Anesthésie en chirurgie esthétique (plastique)

Les opérations en chirurgie esthétique sont classées comme simples ou complexes. La durée des opérations peut varier considérablement: de plusieurs minutes à plusieurs (7-8) heures. Les opérations sont menées à la fois en milieu hospitalier et ambulatoire, et la part des chirurgies ambulatoires est d'environ 35%, selon le Centre de chirurgie plastique et reconstructive.

La plupart des patients en chirurgie esthétique appartiennent à la classe I-II en condition physique, et le risque d'anesthésie et de chirurgie est habituellement dans la gamme IA-PB (ASA I-II). L'examen préopératoire est effectué conformément aux normes généralement acceptées et comprend nécessairement des tests de laboratoire de routine, l'électrocardiographie et l'examen anesthésiste.

Une évaluation critique de l'état psychologique du patient, comme cela est, entre autres, affectent le choix de la méthode d'anesthésie, bien que dans la plupart des cas, les patients dans la clinique de la chirurgie esthétique préfèrent être dans un état de sommeil induite par le médicament, même pendant les opérations ambulatoires mineures.

La compréhension mutuelle et la confiance mutuelle entre l'anesthésiste et le patient sont d'une grande importance pour le choix de la méthode d'anesthésie et l'évaluation de la qualité de l'anesthésie du patient.

Comme vous le savez, le choix de telle ou telle méthode d'anesthésie est influencé par plusieurs facteurs:

• le traumatisme de l'opération;
• la zone du corps sur laquelle l'intervention est effectuée;
• la durée de l'opération;
• la position du patient sur la table d'opération;
• le degré d'influence de l'opération et de l'anesthésie sur la circulation sanguine, la respiration et d'autres systèmes vitaux du patient;
• mener des opérations en ambulatoire ou en milieu hospitalier.

Anesthésie locale par infiltration

L'anesthésie locale par infiltration est la méthode d'anesthésie la plus simple et la plus sûre, elle a moins d'impact sur les activités des fonctions vitales du patient que les autres types d'anesthésie.

En outre, l'anesthésie locale réduit les impulsions afférentes, empêche le développement de réactions pathologiques associées à la douleur et au traumatisme tissulaire pendant la chirurgie.

L'infiltration de tissus avec une solution d'anesthésique local peut être utilisée dans différentes versions: seule, avec administration intraveineuse de sédatifs, et en tant que composant analgésique de l'anesthésie générale.

L'introduction des premières parties d'un anesthésique local provoque des sensations douloureuses ou désagréables. Par conséquent, les analgésiques narcotiques ou les sédatifs sont utilisés pour la prémédication ou la sédation intraveineuse pendant la période d'anesthésie.

En tant qu'anesthésique topique, les solutions les plus couramment utilisées sont la lidocaïne à une concentration de 0,25-0,5% (dose maximale de 2000 mg de solution à 0,25% et 400 mg de solution à 0,5%).

L'utilisation de 0,25% de bupivacaïne pour l'analgésie post-opératoire plus possible, mais est limitée en raison de sa forte toxicité (dose maximale - 175 mg, en ajoutant de l'épinéphrine à une dilution de 1: 200 000 à 225 mg).

L'ajout d'adrénaline à des solutions anesthésiques locales augmente significativement la durée de l'anesthésie locale, ralentit l'entrée du médicament dans le sang circulant et, par conséquent, réduit les effets de l'action résorbante.

Même lorsque les doses recommandées d'anesthésiques injectables locaux sont dépassées, les manifestations de leur toxicité sont rares. Ainsi, selon C.Gumicio et al, lidocaïne lorsqu'elle est administrée à une dose de 8,5 mg / kg (pour un adulte moyen - 600 mg). La lidocaïne avec la concentration plasmatique de l'épinéphrine ne dépasse pas 1 m kg / ml.

On sait qu'un effet toxique est observé à une concentration de 5 μg / ml et plus. Il convient de garder à l'esprit que les doses habituelles utilisées pour les adultes peuvent être toxiques pour les enfants.

L'anesthésie locale avec l'administration intraveineuse de sédatifs et sans eux peut être utilisée pour des opérations esthétiques sur le visage, de petites opérations correctives sur les glandes mammaires et les extrémités, la liposuccion de petit volume.

Comme un composant analgésique de l'anesthésie générale, l'introduction d'anesthésiques locaux est conseillé d'utiliser dans les opérations esthétiques complexes sur la tête et la rhinoplastie, mammaplastie de volume, les opérations sur la paroi abdominale antérieure. La quantité de médicament administrée ne doit pas dépasser les doses maximales admissibles.

Introduction intraveineuse de remèdes alimentaires

En chirurgie plastique, la sédation intraveineuse associée à l'anesthésie locale n'est pas une procédure simple. Cette méthode est la plus appropriée pour les patients calmes et équilibrés sans co-morbidités graves.

La sédation intraveineuse permet d'assurer l'immobilité et le calme du patient pendant l'opération sous anesthésie locale, réduit les sensations désagréables associées à la présence en salle d'opération et à l'introduction d'un anesthésique local.

Le plus souvent dans la salle d'opération, utilisez des benzodiazépines. Le midazolam a certains avantages. Il est 2 fois plus actif que le diazépam en effet sédatif-hypnotique, il commence à agir plus vite et provoque une amnésie plus prononcée, un réveil précoce et complet et un effet sédatif moins prolongé après l'opération. En outre, le diazépam provoque des douleurs et une irritation de la veine lorsqu'il est injecté.

L'antagoniste des benzodiazépines, le flumazénil, permet d'éliminer tous les effets des benzodiazépines, ce qui est particulièrement important pour les patients ambulatoires. Cependant, le prix élevé du flum-zényl limitera, semble-t-il, son utilisation en pratique clinique.

L'utilisation combinée de benzodiazépines avec des analgésiques narcotiques améliore significativement le confort des patients lors d'anesthésie locale. Midazolam largement utilisé (2-5 mg par voie intraveineuse) suivie par l'introduction de fentanyl (25-50 mg par voie intraveineuse). Cependant, cette combinaison peut provoquer une dépression significative de la respiration et une forte probabilité d'hypopnée et d'apnée. L'utilisation à la place de l'agoniste-antagoniste du fentanyl butorphanol (stadol, moradol) à une dose de 0,03-0,06 mg / kg provoque une dépression de la respiration à un degré beaucoup moindre. Lorsqu'un effet sédatif plus prononcé est requis, des barbituriques peuvent être utilisés.

La combinaison de benzodiazepines avec de la kétamine est une autre bonne combinaison pour fournir une courte période d'analgésie profonde pendant l'infiltration de la zone d'opération avec un anesthésique local.

L'avantage de la kétamine est qu'elle provoque moins de relaxation des muscles, ce qui empêche la langue de se tordre et assure la perméabilité des voies respiratoires supérieures. Cette propriété de la kétamine permet d'effectuer des opérations avec un haut niveau de sécurité sur la tête et le cou d'un patient avec une utilisation supplémentaire de l'anesthésie locale.

L'introduction de la kétamine peut provoquer des complications chez certains patients, donc une contre-indication à son utilisation peut être l'angine de poitrine, insuffisance cardiaque, hypertension, accidents vasculaires cérébraux, les troubles convulsifs, les troubles mentaux, les maladies de la glande thyroïde avec son hyperfonctionnement, augmentation de la pression intra-oculaire.

Le midazolam atténue significativement les réactions cardiovasculaires et psychosomatiques à l'administration de kétamine. Pour l'induction, la dose de midazolam est de 0,03-0,075 mg / kg et la kétamine de 0,5-1 mg / kg. Si nécessaire, il est possible d'administrer de la kétamine par perfusion continue - 10-20 mg / (kg-min). Pour prévenir la salivation et prévenir d'autres réactions indésirables, il est nécessaire d'utiliser l'atropine.

Les patients sont invités à avertir de possibles rêves après l'opération. Si vous utilisez de la kétamine est hautement indésirable, l'analgésie peut être effectuée avec des analgésiques narcotiques.

Le médicament de choix comme hypnotique devient de plus en plus propofol (Diprivan - Zeneca). Ses principaux avantages sont: un réveil rapide et complet, même après de longues interventions, le bien-être et la bonne humeur des patients, une fréquence plus faible de nausées et de vomissements qu'après l'utilisation d'autres médicaments. Inconvénients de propofol sont la douleur lorsqu'il est administré et abaissant la pression artérielle. La douleur lors de l'introduction d'hypnotiques est réduite après une injection intraveineuse préalable de lidocaïne ou d'analgésique narcotique. La réduction de la pression artérielle peut être évitée en faisant varier l'effet de l'action.

Avec de longues opérations, les avantages d'un propofol très coûteux sont parfois "en concurrence" avec les coûts de l'anesthésie entière. Par conséquent, dans de telles situations, il est conseillé d'utiliser le midazolam comme base pour l'anesthésie, mais de le maintenir avec de l'oxyde nitreux et l'administration continue de propofol à petites doses.

Malgré les coûts élevés, il est nécessaire de prendre en compte que le propofol réduit la durée du suivi postopératoire et le nombre de personnel médical nécessaire pour cela. Son utilisation offre la possibilité d'une décharge rapide et, ce qui est très important, laisse une bonne impression sur le patient de l'anesthésie.

Parmi les autres sédatifs utilisés en chirurgie plastique figurent le dropéridol, les benzodiazépines, les antihistaminiques et les phénothiazines.

La principale propriété négative de tous ces médicaments est une longue durée d'action, ce qui leur permet d'être utilisés uniquement pour des opérations à long terme et pour des patients hospitalisés. Par conséquent, une sédation intraveineuse réussie nécessite un choix correct du médicament et une variation de l'effet de l'action en fonction de la réponse du patient.

Méthode sédation intraveineuse en combinaison avec un anesthésique local peut être utilisé avec la plupart des opérations esthétiques, à l'exception des cas où il est impossible de fournir l'auto-ventilation adéquate, ainsi qu'une plus grande perte de sang et les opérations associées à des maladies graves.

Anesthésie générale

Les opérations sur le tronc et sur le visage peuvent être réalisées avec ou sans intubation de la trachée. L'induction dans l'anesthésie et l'intubation de la trachée est réalisée en standard avec l'utilisation des barbituriques.

L'anesthésie peut être maintenue par diverses méthodes. En raison du fait que la chirurgie esthétique est souvent réalisée zone d'opération d'infiltration des solutions anesthésiques locaux avec l'adrénaline, la nécessité pour l'administration d'analgésiques narcotiques peut se limiter à une période d'induction et le temps de la zone d'opération d'infiltration avec un anesthésique local. Les analgésiques narcotiques répétés sont administrés avant l'infiltration de la zone d'opération suivante ou continuellement à petites doses pour soulager la réaction du patient au tube d'intubation.

L'utilisation de l'anesthésie locale peut réduire considérablement la consommation d'analgésiques à la fois pendant l'opération et après sa fin. Cela réduit considérablement la fréquence des nausées et des vomissements dans la période postopératoire.

Le propofol en association avec des analgésiques narcotiques peut être utilisé à la fois pour l'induction et le maintien de l'anesthésie. Ces médicaments peuvent être combinés avec du protoxyde d'azote, du midazolam ou de faibles concentrations d'anesthésiques par inhalation. Propofol avec protoxyde d'azote (en comparaison avec les barbituriques) permet un réveil plus rapide et la possibilité de libre-service du patient. La perfusion intraveineuse de médicaments peut réduire la dose requise et permettre une sortie plus rapide de l'anesthésie.

L'anesthésie générale avec ventilation artificielle est indiquée en chirurgie plastique sur la paroi abdominale antérieure, la plastie mammaire étendue, la liposuccion à grand volume, la rhinoplastie et chez les patients âgés atteints de maladies concomitantes.

Utilisation de solutions contenant de l'adrénaline

Les opérations cosmétiques étendues et la liposuccion de grand volume peuvent être accompagnées d'une perte de sang significative, ce qui nécessite de rétablir l'équilibre hydrique pendant la chirurgie et dans la période postopératoire. Réduire significativement la perte de sang permet l'utilisation de la technique d'infiltration de la zone d'opération avec des solutions contenant de l'adrénaline (1: 200 000). Il est souhaitable pour de nombreuses opérations cosmétiques et devient une condition indispensable pour la liposuccion.

L'utilisation de solutions fraîchement préparées avec de l'adrénaline, une infiltration complète, le temps de vieillissement avant l'action de l'adrénaline (10-15 min) sont des règles importantes pour le travail des chirurgiens.

Lorsque la chirurgie plastique est souvent utilisée infiltration de tissu adipeux sous-cutané avec une grande quantité d'anesthésique local avec de l'adrénaline, par conséquent, le contrôle de la dose totale de l'anesthésique local est obligatoire.

Puisque des solutions contenant de l'adrénaline sont administrées par voie sous-cutanée, un effet vasoconstricteur local est observé après la période d'absorption initiale, ce qui limite la délivrance ultérieure du médicament au sang circulant. Néanmoins, une tachycardie transitoire, parfois accompagnée d'hypertension et d'arythmie, est fréquemment observée. Les tentatives pour traiter la tachycardie, hypertension et troubles du rythme à l'aide de médicaments appropriés peuvent conduire à une action prolongée de ce dernier, qui est maintenue même après l'action de fermeture de l'adrénaline, ce qui, à son tour, bradycardie et hypotension. Si le patient présente des facteurs de risque, tels que des arythmies, des troubles de la circulation coronarienne, des maladies vasculaires cérébrales, de petites doses de β-bloquants d'action ultracourte peuvent être utilisées pour prévenir la tachycardie et l'hypertension. Mais dans de telles situations, il vaut mieux abandonner l'introduction de solutions d'adrénaline, et peut-être de l'opération.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]