Lifting endoscopique des sourcils et du milieu du visage

Évaluation préopératoire

La sélection des patients est aussi importante que pour les autres chirurgies plastiques du visage. L'évaluation du patient doit commencer par une anamnèse et un examen physique approfondis. L'examen anamnestique révèle généralement des plaintes de paupières tombantes et une apparence fatiguée. Des rides de la glabelle sont également fréquentes. Les injections de toxine botulique sont très efficaces; cependant, une approche endoscopique avec résection partielle des muscles qui corrugent les sourcils et les muscles procerus donne un résultat plus durable. L'examen périorbitaire révèle une ptose des sourcils, une ostéochondrose et un coussinet adipeux des joues, ainsi qu'une bande sclérale entre la pupille et le bord de la paupière inférieure. Cette dernière est souvent observée chez les patients ayant subi une blépharoplastie inférieure très agressive. La suspension médiofaciale réduit la traction vers le bas des paupières inférieures et les élève efficacement, réduisant ainsi la bande sclérale entre leur bord et la pupille. Cette intervention améliore également le contour bucco-mandibulaire. Si c'était la seule plainte du patient, nous ne suggérerions pas de réaliser un lifting du milieu du visage au lieu d'une rhytidectomie; cependant, nous avons constaté une amélioration significative du contour bucco-mandibulaire après cette procédure.

Le candidat idéal pour ce type de chirurgie doit être en bonne santé physique et mentale et ne présenter aucune maladie systémique non contrôlée. Un dépistage préopératoire est systématiquement effectué afin d'identifier les maladies et affections susceptibles d'altérer le résultat de l'intervention. L'éducation du patient, moyen efficace de réduire l'anxiété et de fixer des objectifs chirurgicaux réalistes, doit commencer dès la consultation initiale. Les candidats à un lifting médiofacial méritent une attention particulière. Cette intervention est associée à une période d'œdème postopératoire plus longue (46 semaines) liée à la dissection sous-périostée. Ces patients nécessitent une attention accrue avant et après l'intervention afin de garantir une cicatrisation normale des zones de dissection profonde.

• Évaluation des sourcils

Lors de l'examen du patient pour déceler des changements liés à l'âge dans le tiers supérieur du visage, il doit se placer devant un miroir. Le front et les yeux sont examinés, la tête du patient étant alignée avec le plan horizontal de Francfort. Le patient ferme les yeux et relâche le front pendant 15 à 20 secondes. Il ouvre ensuite les yeux uniquement pour regarder droit devant lui sans lever les sourcils. Cela permet d'évaluer la hauteur des sourcils au repos, sans effet de contraction musculaire excessive. La forme et la position du sourcil par rapport à l'orbite sont ensuite évaluées et comparées aux valeurs classiques. Généralement, avec le vieillissement de la partie supérieure du visage, le coussinet adipeux du sourcil, qui devrait servir de doublure au bord de l'orbite, s'abaisse et, à des degrés divers, se déplace sur la paupière supérieure. Ce phénomène est perceptible chez la plupart de ces patients, même au repos, et indique la nécessité de déplacer les sourcils. Une erreur fréquente consiste à ignorer la position du sourcil et à l'attribuer simplement à un dermatochalasis de la paupière supérieure. Lors d'une blépharoplastie supérieure sans mouvement ni fixation des sourcils, les espaces naturels entre les canthi latéraux et les plis palpébraux, ainsi que les plis palpébraux et les sourcils, sont raccourcis, parfois de manière notable, créant une apparence irrégulière. Il est important de diagnostiquer une ptose des sourcils si elle survient, car une blépharoplastie réalisée sans mouvement ni stabilisation primaire des sourcils peut aggraver le problème et entraîner une ptose supplémentaire. Il est conseillé de respecter une distance d'environ 1,5 cm entre le sourcil et la peau du sillon palpébral supérieur.

• Évaluation du milieu du visage

Au milieu et à la fin de la quarantaine, le vieillissement entraîne une ptose des tissus faciaux. Les éminences zygomatiques se déplacent vers le bas et vers le milieu, ce qui expose les marges orbitaires latérales et approfondit les sillons nasogéniens et nasaux. La graisse sous le muscle orbiculaire de l'œil descend également, révélant les marges orbitaires inférieures et la graisse orbitaire, ce qui entraîne la formation d'un double contour. La suspension endoscopique médiofaciale repositionne efficacement ces tissus et contrecarre le processus de vieillissement. Cette intervention réduit l'affaissement des joues et élimine partiellement les sillons nasogéniens, sans toutefois modifier le contour du cou.

Technique chirurgicale (front et sourcils)

Une fois les candidats sélectionnés pour un lifting endoscopique des sourcils et du front, une injection de toxine botulique au niveau de la partie centrale du sourcil et de la glabelle, deux semaines avant l'intervention, est recommandée. Cette technique offre non seulement un excellent résultat esthétique, mais restaure et fixe également le périoste, tiré vers le bas par le muscle abaisseur des sourcils. Une résection partielle des muscles corrugateurs peut également être réalisée pendant l'intervention.

L'intervention débute dans la zone à traiter avant l'anesthésie. Le patient est examiné en position assise et la position des sourcils est évaluée. L'ampleur souhaitée du lifting frontal médial est déterminée. Malgré son nom, le lifting frontal endoscopique ne se traduit pas toujours par un lifting frontal médial. Cette intervention peut être utile pour les patients nécessitant une correction d'un sourcil ridé et souhaitant conserver la même position. Pour maintenir la position moyenne préopératoire des sourcils médiaux, l'incision médiale pour la chirurgie endoscopique doit être surélevée d'environ 8 mm. Par conséquent, si un lifting frontal médial de 2 ou 4 mm est nécessaire, l'incision médiale devra être avancée d'environ 10 ou 12 mm respectivement. Les vecteurs de tension prévus sont identifiés et marqués sur le front et la région temporale du patient. Chez la femme, ils sont généralement dirigés vers le haut et latéralement, tandis que chez l'homme, l'accent est mis sur un vecteur plus latéral que vers le haut. Les marquages sont réalisés en position debout, où la gravité est maximale. Si une blépharoplastie concomitante est prévue, le bord inférieur de l'incision correspondant au pli palpébral existant est marqué simultanément. D'autres marquages préopératoires incluent les encoches orbitaires supérieures des deux côtés, les rides de la glabelle et les branches frontales du nerf facial.

Le patient est ensuite transféré au bloc opératoire, où le matériel est préparé. Un analgésique intraveineux est administré, suivi d'une anesthésie locale par infiltration. Après 15 à 20 minutes, pendant lesquelles l'anesthésie et le vasospasme se produisent, deux ou trois incisions verticales de 11,5 cm de longueur sont pratiquées à environ 1,5 cm en arrière de la ligne frontale antérieure, sur la ligne médiane et en paramédial, correspondant aux vecteurs de tension souhaités. Le nombre d'incisions est déterminé par les vecteurs de tension et la nécessité d'une fixation centrale. Les incisions sont pratiquées avec une lame n° 15 à travers toutes les couches, jusqu'à l'os crânien. Le périoste est ensuite soigneusement soulevé dans la zone d'incision à l'aide d'un élévateur à queue, sans déchirure. La continuité complète du périoste autour de l'incision est importante, car elle sera vitale pour la pose des sutures de suspension. Le périoste est ensuite séparé sans arrachement à l'aide de dissecteurs endoscopiques, dans le plan sous-périosté, vers le bas jusqu'à un niveau situé 1,5 cm au-dessus, latéralement aux lignes temporales et approximativement jusqu'à la suture coronale du crâne en arrière. À ce stade, un endoscope à 30 degrés muni d'une chemise est inséré et la dissection se poursuit vers le bas sous contrôle visuel. La cavité optique visualisée doit être presque exsangue, avec un excellent contraste entre l'os sous-jacent et le périoste sus-jacent.

L'attention est portée sur la zone des faisceaux neurovasculaires supraorbitaires. Il est important d'isoler ces faisceaux avec précaution, car chez 10 % des patients, ils sortent par les foramens véritables plutôt que par les encoches supraorbitaires. En cas de résection des muscles corrugateur et procerus, le faisceau neurovasculaire peut être isolé par dissection mousse à l'aide d'un petit pic parallèle aux fibres. Des sutures percutanées temporaires sont placées sur le sourcil médial et maintenues tendues par un assistant afin de faciliter la dissection dans la poche. Si nécessaire, les muscles corrugateur et procerus sont réséqués et électrocautérisés pour l'hémostase. Une myotomie des muscles orbiculaires de l'œil est ensuite réalisée en pratiquant plusieurs incisions radiales plus profondes que le sourcil à l'aide d'un bistouri électrique Colorado, en préservant les branches frontales du nerf facial. Chez les patients présentant des sourcils asymétriques, nous pratiquons une myotomie du muscle orbiculaire de l'œil du côté du sourcil tombant afin d'augmenter son élévation. Une fois les faisceaux vasculonerveux localisés, la dissection se poursuit médialement, latéralement et vers le bas, le long du rebord orbitaire, afin de séparer le périoste au niveau de l'arcade marginale. De légers mouvements de levier permettent de séparer le périoste, exposant ainsi le coussinet adipeux recouvrant le sourcil. Le périoste doit être séparé au niveau de l'arcade marginale, située sous les sourcils. Le périoste ne peut être soulevé et repositionné sous forme de lambeau bipédiculaire qu'après séparation complète à ce niveau. Chez les patients présentant des sourcils très fournis et des corrugateurs puissants, ceux-ci peuvent être sectionnés et partiellement réséqués. Une fois la poche centrale réalisée, le chirurgien se concentre sur la création des poches temporales des deux côtés. Une fois la séparation terminée, celles-ci seront reliées à la cavité optique centrale. Le récessus temporal se situe au-dessus du muscle temporal et est délimité par le bord céphalique de l'arcade zygomatique en dessous, le bord de l'orbite en avant et la ligne temporale au-dessus.

L'accès aux poches temporales se fait par une incision de 1,52 cm au niveau de la ligne temporale, en respectant les vecteurs de tension ascendants et descendants du périoste, du casque tendineux et du fascia temporal. Afin de maintenir un plan de travail correct, la dissection de la jonction des poches centrale et temporale doit être réalisée de l'extérieur vers l'intérieur. Après la jonction des poches par le haut, la dissection est poursuivie vers le bas en séparant les attaches temporales à l'aide du bord biseauté de l'élévateur endoscopique. Cette dissection est effectuée vers le bas jusqu'à la partie latérale du rebord orbitaire supérieur, où se trouvent des adhérences osseuses denses de tissu conjonctif. Cette extension du tendon conjonctif est séparée nettement en sous-périosté à l'aide d'un dissecteur, de ciseaux ou d'un scalpel endoscopique. Une fois cette dissection terminée, la même opération est effectuée de l'autre côté. Enfin, l'ensemble du complexe fronto-sourcilier est suffisamment mobile et peut être déplacé vers le haut et vers le bas sur l'os.

Une fois le complexe tissulaire complètement soulevé, le fascia temporo-pariétal est suspendu par une incision temporale jusqu'au fascia temporal profond, à l'aide de sutures résorbables résistantes. Une fixation maximale doit être obtenue dans cette zone, car elle ne peut être surcorrigée. Une fois la suspension bilatérale terminée, cette procédure est poursuivie centralement. Il existe de nombreuses approches pour la fixation frontale, notamment les microvis laissées en permanence sous le cuir chevelu, les tunnels corticaux pour suturer la coiffe tendineuse avec du fil de prolène, et les attaches externes par des coussinets de mousse. La méthode de fixation reflète la préférence du chirurgien et doit être basée sur le confort du patient, la facilité d'intervention et le coût. La libération complète de l'ensemble du complexe fronto-sourcilier est plus significative que la méthode de suspension. Cependant, des études récentes en laboratoire montrant que le périoste séparé se réattache complètement en une semaine remettent en question la nécessité d'une suspension à long terme. Dans tous les cas, l'ajustement final de la hauteur du sourcil et le resserrement des sutures sont effectués après que le patient ait été placé en position verticale afin de créer une force gravitationnelle. Les incisions sont refermées par des agrafes cutanées. L’analyse informatique des résultats à long terme s’est avérée favorable et a montré que cette technique a résisté à l’épreuve du temps.

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