Conflit rhésus materno-fœtal: probabilité, quand il se produit, quel est son danger, que faire?

Le système des antigènes sanguins fait partie de l'immunité humorale. Ainsi, les membranes plasmiques des érythrocytes contiennent des antigènes corpusculaires glycoprotéiques, parmi lesquels près de cinquante sont responsables du conflit Rhésus pendant la grossesse, le plus souvent causé par l'agglutinogène D ou le facteur Rhésus (Rh).

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Épidémiologie

On estime que pas plus de 15 % de la population européenne a un facteur Rh négatif, c'est-à-dire qu'environ une femme enceinte sur dix est Rh-.

Parmi les Basques d'Espagne, la prévalence du sang Rh négatif atteint 35%; parmi les Africains - 4%; parmi les résidents d'Asie centrale - 2 à 4%; parmi la population d'Asie du Sud-Est et de la région Asie-Pacifique - moins de 1%.

Selon les données officielles, le Ph- est présent chez 16 à 17 % des Blancs, 7 à 8 % des Afro-Américains et 2 à 3 % des Amérindiens aux États-Unis. Parallèlement, comme l'affirment les experts de l'American Pregnancy Association, les grossesses Rh incompatibles, entraînant une iso-immunisation (allo-immunisation) et un conflit Rh-, représentent près de 20 % de toutes les grossesses aux États-Unis. Dans 13 mariages sur 100, des enfants naissent de mères Rh- et de pères Rh+; un bébé sur mille naît avec une maladie hémolytique fœtale.

En Europe, environ 13 % des nouveau-nés présentent un risque d’incompatibilité Rh et la moitié d’entre eux présentent des complications, mais avec un traitement préventif, ce nombre ne dépasse pas 1 %.

Le risque de conflit de groupe sanguin ABO pendant la grossesse est estimé différemment selon les sources: de 2 % à 16 %.

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Causes Conflit de rhésus

Les conditions d'apparition d'une incompatibilité Rh entre la mère et le fœtus, c'est-à-dire les causes du conflit Rh pendant la grossesse, sont liées au fait que la femme enceinte a un groupe sanguin Rh négatif (Rh-), tandis que le futur enfant, comme le père, a un groupe sanguin Rh positif (Rh+).

Bien que la majorité de la population soit Rh+, certaines personnes sont simplement dépourvues de cet agglutinogène D hautement immunogène (groupe de différenciation CD240D) dans leur sang. Il s'agit d'un caractère récessif hérité de l'allèle d du gène RHD, qui code pour la protéine transmembranaire RhD des globules rouges.

La présence de l'antigène D dans le sang du futur enfant entraîne une incompatibilité fœtale-maternelle: un conflit Rhésus. La transmission du facteur Rhésus sanguin par l'enfant et la probabilité d'un conflit Rhésus sont présentées plus clairement dans le tableau suivant:

Facteur Rh de la mère	Facteur Rh du père	Facteur Rh de l'enfant	Probabilité de conflit Rhésus
Ph+	Ph+	Ph+ (75%) ou Ph- (25%)	Absent
Ph-	Ph+	Dans 50 % des grossesses Ph+, dans 50 % Ph-	50%
Ph+	Ph-	Ph+ ou Ph-	Absent
Ph-	Ph-	Dans 100 % des grossesses Ph-	Absent

Le facteur Rhésus est l'un des facteurs les plus importants pour le groupe sanguin ABO et revêt une importance primordiale, et pas seulement en obstétrique. Un conflit Rhésus peut survenir lors d'une transfusion sanguine: lorsqu'un patient Rhésus- reçoit du sang d'un donneur Rhésus+. Cela entraîne la production d'anticorps dirigés contre les antigènes érythrocytaires et entraîne une augmentation de la réactivité de l'immunité humorale (sensibilisation), ce qui, lors d'une transfusion ultérieure de plasma sanguin, provoque une agglutination des globules rouges et est source de choc hémotransfusionnel.

De plus, une incompatibilité peut survenir en cas de conflit de groupe sanguin ABO. Ce système d'antigènes érythrocytaires prend en compte la présence d'anticorps, qui sont des alloagglutinines endogènes: les antigènes G-globulines A (α-agglutinine) ou B (β-agglutinine). Ils peuvent être produits au cours de toute grossesse, y compris la première. Contrairement à la formation d'anticorps Rh lors d'un conflit Rhésus, ils ne nécessitent pas de stimulus lors d'une seconde grossesse conflictuelle, c'est-à-dire un facteur de sensibilisation pour l'organisme.

Ce tableau des groupes sanguins ABO donne une idée de l'hérédité du groupe sanguin d'un enfant et des combinaisons de groupes sanguins maternels et paternels responsables d'incompatibilités entre la mère et le fœtus. Rappelons que le groupe sanguin zéro (0) correspond aux groupes I traditionnels, A - II, B - III et AB - IV.

Groupe sanguin de la mère	Groupe sanguin du père	Groupe sanguin de l'enfant	Probabilité de conflit
0	0	0	Absent
UN	0	A ou 0	Absent
DANS	0	B ou 0	Absent
AB	0	A ou B	Absent
0	UN	0 ou A	Pas plus de 50%
UN	UN	0 ou A	Absent
DANS	UN	0, A, B ou AB	Pas plus de 50%
AB	UN	A, B ou AB	Absent
0	DANS	0 ou B	Pas plus de 50%
UN	DANS	0, A, B ou AB	Pas plus de 50%
DANS	DANS	0 ou B	Absent
AB	DANS	0, B ou AB	Absent
0	AB	A ou B	Grand
UN	AB	A, B ou AB	Pas plus de 50%
DANS	AB	A, B ou AB	Pas plus de 50%
AB	AB	A, B ou AB	Absent

De plus, il s’avère que jusqu’à 30 % des patients ayant un Rh négatif ne présentent aucun signe d’incompatibilité iso-sérologique, même lorsqu’un volume important de sang Rh positif pénètre dans leur circulation sanguine.

Le risque de sensibilisation Rh après la première grossesse est réduit par l'incompatibilité simultanée du groupe sanguin ABO (de près de 5 %), ce qui, comme le suggèrent les hématologues, peut être le résultat d'une utilisation rapide de globules rouges incompatibles et d'un affaiblissement ultérieur de l'effet global sur l'antigène D.

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Facteurs de risque

Français Outre le facteur Rh négatif de la mère et le facteur Rh positif du fœtus, ainsi que son groupe sanguin zéro et les groupes sanguins A ou B du père, les obstétriciens et les gynécologues nomment des facteurs de risque pour le développement d'une sensibilisation et l'apparition ultérieure d'un conflit Rh comme des fausses couches antérieures, une grossesse extra-utérine (extra-utérine) ou congelée; un conflit Rh se développant après un avortement, après un décollement placentaire; un conflit Rh après l'accouchement, ainsi qu'après un accouchement par césarienne; après des procédures de diagnostic prénatal invasives (ponction du sac amniotique et collecte de liquide amniotique pour examen, etc.).

Il existe un risque important de conflit Rh si la femme enceinte a des antécédents de transfusion de plasma sanguin Rh+, ainsi que de traumatisme abdominal contondant (ecchymoses graves).

Selon les observations cliniques, les hémorragies intra-utérines amniotiques sont observées dans 15 à 50 % des grossesses, et leur fréquence augmente à mesure que la grossesse progresse et survient dans la plupart des cas lors de l'accouchement.

La situation est compliquée par le volume important de l’hémorragie transplacentaire et le très haut degré d’immunoréactivité de la mère.

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Pathogénèse

Le sang Rh+ provenant du système circulatoire de l'embryon et du fœtus peut pénétrer dans la circulation sanguine de la mère Rh-, ce que les médecins appellent le passage transplacentaire des érythrocytes embryonnaires. La pathogénèse du conflit Rh est que l'absence d'antigène D dans le sang de la mère provoque une réaction à sa présence dans le sang du futur enfant, semblable à une réaction allergique, avec sensibilisation et formation d'anticorps IgG anti-RhD.

L'immunoglobuline principale en conflit Rhésus est l'IgG, qui représente près de 80 % de tous les isotypes d'anticorps sériques responsables d'une réponse immunitaire secondaire. Plus la densité et le déterminant antigénique de l'antigène D à la surface des érythrocytes fœtaux sont élevés, plus la réaction du système immunitaire maternel – l'isoimmunisation (incompatibilité isosérologique ou alloimmunisation) – est prononcée. Lire également l'article: Sensibilisation Rhésus pendant la grossesse

Au cours de la grossesse actuelle et de toutes les grossesses suivantes, les anticorps pénètrent dans le sang du fœtus. Si leur taux est suffisamment élevé, des complexes antigène-anticorps se forment avec les érythrocytes embryonnaires Rhésus positif, entraînant une hémolyse (destruction) des érythrocytes dans le sang de l'enfant. Le fœtus développe une anémie hémolytique fœtale avec conflit Rhésus.

En même temps, un conflit Rhésus lors de la première grossesse ne constitue généralement pas une menace, et la différence entre les facteurs Rhésus des parents ne pose pas de problème pour la santé de l'enfant. Les immunologistes expliquent cela par le fait que, lors de la grossesse, l'organisme de la future mère n'a tout simplement pas le temps de produire les anticorps nécessaires (rappelons l'immunosuppression physiologique inhérente à la grossesse). Cependant, cela ne peut se produire que si les antécédents médicaux de la femme enceinte ne présentent pas certaines circonstances (voir la section « Facteurs de risque »).

Dans la plupart des cas, un conflit Rhésus survient lors de la deuxième grossesse, puis lors de la troisième, etc. Cela est dû au fait que l'iso-immunisation se produit progressivement: le sang d'une femme Rhésus- produit déjà suffisamment d'anticorps pour attaquer les globules rouges de l'enfant. Et les problèmes peuvent s'aggraver à chaque fois. Le risque augmente en cas de grossesse multiple, lorsqu'un conflit Rhésus se développe lors d'une grossesse gémellaire, si le Rhésus+ du père est héréditaire.

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Symptômes Conflit de rhésus

Il convient de noter d'emblée que les symptômes du conflit Rhésus sont absents chez la femme enceinte, c'est-à-dire que l'iso-immunisation de la future mère ne se manifeste pas et que son incompatibilité Rhésus avec le fœtus ne se manifeste pas. De plus, le déroulement physiologique d'une grossesse avec conflit Rhésus est pratiquement identique à celui d'une grossesse avec Rhésus+. Les modifications hormonales caractéristiques de la grossesse se produisent également, la toxicose associée au conflit Rhésus ou le gonflement des tissus mous ne s'accentuent pas, etc.

Cependant, la prise en charge d'une grossesse avec conflit Rhésus exige de la part du gynécologue-obstétricien non seulement un grand professionnalisme, mais aussi une attention maximale à l'état de la future mère et le strict respect de toutes les prescriptions médicales, notamment la réalisation d'analyses sanguines régulières. En effet, la seule preuve objective d'un problème en gestation est l'augmentation des anticorps anti-Rhésus, produits par la future mère contre l'antigène D présent dans le sang du fœtus (voir ci-dessous – section « Diagnostic du conflit Rhésus pendant la grossesse »).

Un conflit Rhésus en début de grossesse (à partir de 6 à 8 semaines) est possible, car la production de sang chez le fœtus commence environ trois semaines après l'implantation de l'embryon dans l'utérus, et l'antigène Rh est identifié sur les membranes des globules rouges à un stade précoce, 40 jours après la conception.

En règle générale, la réponse initiale à l'antigène IgG RhD est lente, parfois après cinq à six mois. Dans ce cas, le conflit Rh est diagnostiqué en fin de grossesse. Cependant, lors des grossesses suivantes, l'effet des antigènes maternels sur les érythrocytes fœtaux commence 4 à 8 semaines plus tôt.

De plus, un spécialiste compétent s'inquiétera certainement du développement d'un conflit Rh à la fin du deuxième trimestre en raison d'un polyhydramnios (augmentation du volume de liquide amniotique), caractéristique de la sensibilisation Rh du fœtus et du développement de l'érythroblastose fœtale.

Habituellement, l'accouchement avec conflit Rhésus (en l'absence de contre-indications dues à d'autres pathologies) se déroule naturellement. Cependant, si l'état de l'enfant est grave, une césarienne programmée est prescrite pour conflit Rhésus (à 37 semaines). Dans les deux cas, l'allaitement est interdit en cas de conflit Rhésus.

Les premiers signes d'un conflit Rh chez le fœtus peuvent être détectés par une échographie visant à évaluer l'état d'organes internes tels que la rate, le foie et le cœur (ils seront hypertrophiés). Le placenta peut également être plus épais et une accumulation de liquide dans la cavité abdominale du fœtus est visualisée à l'échographie.

Complications et conséquences

Bien entendu, les conséquences et complications les plus négatives et les plus dangereuses pour la vie du conflit Rh pendant la grossesse sont ressenties par le corps de l’enfant.

Les conséquences pour l'enfant (tant au cours du développement intra-utérin, néonatal que infantile) se manifestent par des troubles hématologiques à médiation IgG:

• maladie hémolytique du nouveau-né ou érythroblastose fœtale (P55 selon la CIM-10);
• Isoimmunisation Rh du fœtus et du nouveau-né (P55.0 selon la CIM-10);
• Isoimmunisation ABO du fœtus et du nouveau-né (P55.1 selon la CIM-10).

L'anémie se développe en cas de conflit Rh, d'insuffisance cardiaque et d'hydropisie, avec œdème des tissus sous-cutanés de la tête du fœtus, des tissus mous, épanchements pleuraux et péricardiques et ascite. Dans les cas graves, l'hémolyse peut entraîner une hématopoïèse extramédullaire et une clairance réticulo-endothéliale des érythrocytes embryonnaires, avec hépatosplénomégalie et altération de la fonction hépatique (diminution de la production de protéines sanguines).

Un taux légèrement élevé de bilirubine dans le sérum se manifeste par le développement d'une jaunisse chez les nouveau-nés présentant un conflit Rh, mais les taux de bilirubine (un pigment des globules rouges, un produit de leur hémolyse) doivent être constamment surveillés.

Une bilirubine significativement élevée chez les nouveau-nés présentant un conflit Rh peut entraîner une jaunisse nucléaire (P57.0 selon la CIM-10), qui se manifeste non seulement par un jaunissement de la peau et de la sclérotique, une rigidité musculaire, des convulsions, des difficultés d'alimentation, etc.

L'hyperbilirubinémie non conjuguée pendant la période néonatale peut entraîner des lésions cérébrales et un dysfonctionnement partiel. Ceci est dû à l'effet neurotoxique de concentrations élevées de bilirubine dans le sang sur la substance grise du cerveau. Les lésions peuvent être mineures ou mortelles, entraînant une issue fatale.

Le conflit Rhésus pendant la grossesse a des conséquences pour la mère. Premièrement, la production d'anticorps IgG RhD se poursuit tout au long de la vie et a un impact négatif sur toutes les grossesses ultérieures, si le futur enfant présente un facteur Rhésus positif. Cela menace d'aggraver l'érythroblastose fœtale chez le fœtus et le nouveau-né.

Deuxièmement, en raison d'un œdème fœtal survenant au cours des premiers mois de grossesse, une fausse couche survient souvent en raison d'un conflit Rhésus. La mort fœtale intra-utérine (grossesse interrompue due à un conflit Rhésus) est constatée par les obstétriciens dans 8 à 10 % des cas.

Il est d'ailleurs possible de pratiquer une FIV en cas de conflit Rh, cependant, en cas de grossesse, les mêmes problèmes peuvent survenir qu'en cas de conception naturelle.

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Diagnostics Conflit de rhésus

Le test du groupe sanguin et du facteur Rhésus est effectué une seule fois, lors de la première consultation prénatale concernant la grossesse. Si le Rhésus de la femme est négatif, le père de l'enfant doit également effectuer une analyse sanguine pour déterminer précisément le Rhésus.

Le diagnostic du conflit Rhésus pendant la grossesse est réalisé sur la base de nombreux tests de laboratoire du sang de la femme enceinte.

Le test sanguin de Coombs à l'antiglobuline (test de Coombs) est réalisé sur le sang veineux de la femme enceinte. Il détecte les anticorps sériques de la mère dirigés contre l'antigène D fœtal et, s'il est positif, indique une incompatibilité Rhésus. Chez les nouveau-nés présentant une incompatibilité Rhésus, ce test est réalisé immédiatement après la naissance pour détecter une anémie hémolytique.

À quelle semaine faites-vous des tests de dépistage du conflit Rhésus? Lors de la première consultation chez le gynécologue-obstétricien, les femmes enceintes présentant un Rhésus sont inscrites sur un dossier médical spécial et sont orientées vers un test sanguin de dépistage des anticorps en cas de conflit Rhésus. Ce test est généralement effectué entre 7 et 8 semaines.

En déterminant régulièrement les titres en cas de conflit Rhésus, le médecin surveille l'évolution de la sensibilisation Rhésus et son intensité. Si le résultat initial est négatif (l'analyse n'a pas révélé la présence d'anticorps IgG-anti-D), un nouveau test doit être effectué à la 20e semaine de grossesse. Au cours des 10 semaines suivantes, les titres sont déterminés toutes les quatre semaines; de la 30e à la 36e semaine, une fois toutes les deux semaines; pendant le dernier mois, une fois par semaine.

Vous trouverez ci-dessous un tableau des titres d’anticorps IgG RhD pour le conflit Rhésus (avec interprétation standard des indicateurs):

1:4	La sensibilisation rhésus de la femme enceinte est déterminée
Au-dessus de 1:8	Augmenter le niveau de sensibilisation Rh sans nécessiter d'intervention diagnostique invasive
1:16	Risque accru pour la vie du fœtus; un test du liquide amniotique (amniocentèse) est nécessaire
1:32	Développement d'une hémolyse intra-utérine et d'une hydropisie fœtale, risque élevé de mort fœtale; une amniocentèse et une analyse du sang du cordon ombilical pour la bilirubine sont nécessaires.
1:64 et plus	Une surveillance du débit Doppler de l'artère intracrânienne moyenne fœtale est nécessaire; une interruption de grossesse ou un accouchement précoce peuvent être nécessaires.

L'analyse du sang de cordon ombilical permet de déterminer le groupe sanguin et le facteur Rh du fœtus, son hématocrite, ses taux d'hémoglobine, de bilirubine et de ferritine dans le sang, ainsi que la quantité d'albumine, de réticulocytes, de plaquettes et de neutrophiles. Une analyse du liquide amniotique peut être nécessaire pour déterminer sa teneur en bilirubine.

Les diagnostics instrumentaux comprennent la Dopplerographie, la mesure de la vitesse du flux sanguin Doppler (dans le cœur, les artères ombilicales et intracrâniennes du fœtus); la CTG (cardiotocographie) est réalisée pour évaluer le travail du cœur fœtal.

À partir de la 18e semaine, ils commencent à faire des échographies pour conflit Rh - au moins cinq à six fois, et plus si nécessaire, afin de surveiller l'état du fœtus, de ne pas manquer sa détérioration (gonflement accru) et d'éviter une mesure telle que l'interruption prématurée de la grossesse - l'avortement pour conflit Rh.

Plus d'informations dans la documentation - Conflit rhésus pendant la grossesse - Diagnostic

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Traitement Conflit de rhésus

Que signifie le traitement du conflit Rhésus pendant la grossesse? Il s'agit de mesures visant à prévenir les conséquences de l'incompatibilité Rhésus chez la mère et le développement d'une maladie hémolytique chez le fœtus.

La sensibilisation maternelle et la production d'anticorps dus au conflit Rhésus peuvent être stoppées par l'administration d'immunoglobuline Rhésus humaine – RhO(D). Il s'agit d'une immunoglobuline spécialement conçue pour prévenir le conflit Rhésus. Elle est composée d'anticorps IgG issus du plasma sanguin humain et capable de traverser le placenta. Son mécanisme d'action consiste à empêcher le système immunitaire humain de reconnaître cet antigène Rhésus.

Noms commerciaux de ce médicament: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, Resonativ, Gamulin Rh, HypRho-D, etc. Il est administré par voie intramusculaire à la dose de 300 mcg; la durée d'action d'une dose unique est de 2 à 4 semaines. Le médicament est généralement prescrit de la 26e à la 28e semaine à intervalles réguliers tout au long de la deuxième moitié de la grossesse, ainsi que pendant les trois premiers jours suivant l'accouchement. Les effets secondaires possibles incluent: douleur au point d'injection, réactions allergiques, fièvre, maux de tête et diminution du taux de globules rouges dans le sang.

La prévention du conflit Rhésus pendant la grossesse dans un hôpital est effectuée dans les cas où l'examen a montré une augmentation des titres d'anticorps et il est nécessaire de nettoyer le sang de la mère, c'est-à-dire d'effectuer une plasmaphérèse pour le conflit Rhésus.

De plus, en clinique, une transfusion sanguine intra-utérine est pratiquée sur le fœtus en cas de conflit Rhésus. Il s'agit d'une transfusion sanguine de remplacement par la veine ombilicale, considérée comme la méthode de choix en obstétrique depuis trente ans. La période de mise en œuvre s'étend de la 22e à la 34e semaine de grossesse.

Le traitement de la maladie hémolytique du nouveau-né commence immédiatement après la naissance. En savoir plus: Maladie hémolytique du nouveau-né

La prévention

Aujourd'hui, la prévention du conflit Rh qui survient pendant la grossesse consiste en l'utilisation de la même immunoglobuline RhO(D).

Certains pourraient penser qu'il s'agit d'un vaccin contre le conflit Rhésus pendant la grossesse. Mais ce n'est pas le cas. Cette immunoglobuline est prescrite pour prévenir une réponse immunitaire au sang Rhésus positif chez les personnes Rhésus négatif. Ce médicament peut également être utilisé pour traiter le purpura thrombopénique auto-immun.

L'immunoglobuline est administrée aux femmes Rh- immédiatement après un avortement, une fausse couche, une grossesse extra-utérine ou toute autre manipulation liée à la conception et à la menace d'iso-immunisation. Son effet est limité à 4 à 6 semaines.

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Prévoir

Malgré tous les progrès de la médecine moderne, un pronostic positif à 100 % pour la naissance d'enfants en bonne santé chez les couples dont la femme est de groupe sanguin Rhésus négatif et l'homme de groupe sanguin Rhésus positif est impossible. En effet, le conflit Rhésus est une conséquence de la réaction du système immunitaire sanguin, et les érythrocytes non seulement transportent l'oxygène vers les tissus, en éliminent le dioxyde de carbone, fournissent l'adénosine triphosphate (ATP) nécessaire à tous les processus biochimiques de l'organisme, mais exercent également une activité immunomodulatrice.

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