Écoulement prématuré de liquide amniotique

La rupture prématurée des membranes est une rupture spontanée avant le début du travail pendant la grossesse de 22 à 42 semaines. La fréquence de l'écoulement prématuré du liquide amniotique est de 10 à 15%, selon la période de la grossesse.

Le liquide amniotique est un environnement biologiquement actif entourant le fœtus, un intermédiaire entre celui-ci et le corps de la mère, qui pendant toute la grossesse! Et en accouchant remplit une variété de fonctions. Normalement, leur quantité est d'environ 600 ml; les fluctuations dépendent de l'âge gestationnel - de 300 ml (20 semaines) à 1500 ml (40 semaines). A terme la sécrétion de liquide amniotique sont le produit de l'épithélium amniotique, extravasation hors des vaisseaux et des reins decidua du fœtus, et les moyens de paraplatsentarnym dérivés du placenta. Pendant 1 heure, il y a remplacement de 200-300 ml de liquide amniotique, et plein - pendant 3-5 heures.En outre, le liquide amniotique est une partie importante du système de protection, empêchant des effets mécaniques, chimiques et infectieux. En cas de grossesse physiologique, le liquide amniotique conserve sa stérilité. Le liquide amniotique a une activité antimicrobienne, en raison de la production d'interféron par les membranes fœtales, contient du lysozyme, des anticorps contre certains types de bactéries et de virus, des immunoglobulines.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Causes de l'écoulement prématuré du liquide amniotique

Dans l'étiologie de l'écoulement prématuré du liquide amniotique, il y a plusieurs raisons:

• infection (amniotite, ivervicite, vaginite streptococcique ou autre étiologie);
• prolifération utérine (polyhydramnios et / ou grossesses bondées);
• bassin étroit;
• insertion extensible de la tête;
• présentation pelvienne;
• position incorrecte du fœtus;
• malformations du fœtus;
• des changements structuraux dans les tissus (dus à une absorption insuffisante d'acide ascorbique et d'oligo-éléments, en particulier de cuivre);
• traumatisme.

Le facteur le plus fréquent est infectieux. L'infection ascendante cervicale et vaginale mène à la contamination par des bactéries qui libèrent la collagénase, ce qui réduit la force et l'élasticité des membranes.

Une relation directe a été établie entre l'apport de vitamine C dans le corps et le degré de dégradation du collagène entraînant une fuite prématurée du liquide amniotique. Une relation a été trouvée avec le niveau de facteur analogue à l'insuline dans le secret vaginal, avec une augmentation dans laquelle le risque de rupture prématurée des membranes augmente considérablement. Le résultat a confirmé le rôle de l'acide ascorbique, de l'a-tocophérol, du rétinol et du bêta-carotène dans la prévention de l'écoulement prématuré du liquide amniotique. En outre, il est prouvé que la résistance mécanique de la vessie fœtale dépend de la teneur en phospholipide tensioactif (tensioactif amniotique).

Avec le début du travail, l'activité bactéricide du liquide amniotique diminue, ils peuvent retarder le développement des micro-organismes seulement pendant 3-12 heures, et plus tard devenir un terreau pour leur reproduction.

Avec la rupture des membranes, la possibilité de la pénétration de micro-organismes dans le liquide amniotique augmente de manière significative jusqu'au moment de la livraison. Si la durée de la période anhydre dépasse 6 heures, 50% des enfants naissent infectés, plus de 18 heures - l'ensemencement du liquide amniotique augmente brusquement. Le développement de la chorioamnionite et des complications infectieuses post-partum est observé dans 10-15% des cas, malgré la prévention en cours.

La complication la plus fréquente du travail dans l'écoulement prématuré du liquide amniotique est la faiblesse du travail. La faiblesse primaire du travail est observée dans 5,7 fois, et secondaire - 4 fois plus souvent par rapport aux naissances physiologiques. Cela est dû à l'absence d'augmentation de la concentration de prostaglandine après la rupture prématurée des membranes, l'inhibition des processus d'oxydation du peroxyde de lipides, un nombre insuffisant de l'ocytocine, une faible production de prostaglandines cellules choriales en raison de la forte production de progestérone.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Diagnostic de l'écoulement prématuré du liquide amniotique

Lors de l'examen du col de l'utérus dans les miroirs, la sortie du liquide amniotique du canal cervical est visuellement établie. En cas de difficulté de diagnostic, le liquide amniotique et l'urine, la sécrétion accrue de liquide amniotique et de glandes cervicales avant l'accouchement sont différenciées en utilisant un ou plusieurs des tests suivants:

• nitrazine. Quelques gouttes de liquide prélevées dans le vagin sont appliquées sur une bande de papier nitrazine. S'il y a un liquide amniotique, le papier est peint en bleu foncé;
• Fougère test - le phénomène de la formation du motif de la feuille de fougère (arborisation). Un coton-tige est prélevé du canal cervical externe du canal cervical, une fine couche est appliquée sur une lame propre, après quoi le médicament est séché à l'air pendant 5-7 minutes. Le médicament est examiné au microscope à faible grossissement. La détermination de la cristallisation sous la forme d'une fougère foliaire ou d'une structure arborescente est une confirmation de la présence de liquide amniotique. La "feuille de fougère", qui se forme au cours de l'arborisation du liquide amniotique, a plus de branches que dans l'arborisation de la glaire cervicale. Le test des fougères est considéré comme plus précis que la nitrazine;
• cytologique. Déterminer des cellules de liquide amniotique dans un frottis vaginal produit moins de faux résultats qu'un test à la nitrazine, et peut être le plus précis pour la confirmation d'un diagnostic;
• Détermination du pH en utilisant une bandelette réactive. Le liquide amniotique a une réaction alcaline (pH 7,0-7,5), et la teneur vaginale est normale - acide (pH 4,0-4,4). Un coton-tige stérile est prélevé sur la partie de la gorge externe du col de l'utérus, appliquée sur la bandelette réactive. La coloration de la bande en bleu-vert (pH 6,5) ou en bleu (pH 7,0) indique la présence de liquide amniotique dans le matériau d'essai. Des résultats faussement positifs sont possibles lorsqu'ils sont contaminés par du sang, de l'urine ou des antiseptiques;
• recherche de frottis de teneur en humidité par la méthode de LS Zeyvang. Sur la lame, on ajoute 1 à 2 gouttes de contenu vaginal et on ajoute 1 à 2 gouttes d'une solution aqueuse à 1% d'éosine, puis on les observe dans un microscope optique à faible grossissement. Dans le cas de rupture des membranes dans le liquide de test parmi contenu rose vif cellules épithéliales vaginales et érythrocytes congestion déterminées cellules épidermiques pas souillé du fœtus énucléés, qui n'acceptent pas revêtement vernix en raison de l'encre;
• échographie. Si une quantité suffisante de liquide amniotique est déterminée, le diagnostic de rupture prématurée des membranes est incertain. Dans le cas de la définition de la malnutrition et s'il y a au moins un test positif pour le liquide amniotique, un diagnostic d'écoulement prématuré du liquide amniotique est établi.

Travail spontané (sans essayer son induction) pendant la grossesse à terme se produit dans 70% des femmes enceintes au cours des premières 24 heures à partir du moment de la détection de rupture des membranes, et 90% -. Dans les 48 premières heures prise en charge non dans ces cas, en l'absence de manifestations kpinicheskih d'infection et L'antibioprophylaxie en temps opportun n'augmente pas la fréquence des complications purulentes et inflammatoires chez les parturientes et les nouveau-nés.

[15], [16]

Prise en charge des femmes enceintes présentant une libération prématurée de liquide amniotique

Il est nécessaire d'hospitaliser au niveau de soins médicaux de l'hôpital de sage-femme III de 22 à 34 semaines de grossesse. Avant le transfert d'un hôpital de maternité enceintes dans les établissements de niveau III soins de niveau III est effectué l'examen obstétrique externe, l'examen du col dans les miroirs, et l'auscultation du cœur du fœtus. Lorsque la rupture prématurée confirmé des membranes doit commencer la prophylaxie du syndrome de détresse respiratoire: administrée par voie intramusculaire Dexamethasone 6 mg toutes les 12 heures pour un cours - 24 mg (A) ou betamethasone 12 mg toutes les 24 heures pour un cours - 24 mg de (A).

À partir de la 35e semaine de grossesse, l'accouchement peut être effectué dans des établissements de niveau II, au besoin, avec un appel d'un fournisseur de soins de santé de haut niveau.

Les principales étapes de l'examen hospitalier lors de l'admission:

• l'établissement d'un âge gestationnel;
• détermination du temps approximatif de rupture des membranes en fonction de l'histoire;
• diagnostic de la présence du travail par des méthodes d'examen externe;
• l'examen du col de l'utérus dans les miroirs (l'examen vaginal en l'absence du travail et les contre-indications à la gestion expectative de la grossesse n'est pas passé);
• confirmation du diagnostic par des méthodes de laboratoire dans les cas douteux;
• L'échographie avec la définition du volume de liquide amniotique;
• examen bactérioscopique des pertes vaginales avec coloration de Gram.

Prise en charge des femmes enceintes présentant une rupture prématurée des membranes

Selon la période de la grossesse, la pathologie concomitante, la situation obstétrique et l'histoire obstétrico-gynécologique, les tactiques individuelles de référence sont choisies.

Dans tous les cas, le patient et sa famille devraient recevoir des informations détaillées sur l'état de la grossesse et du fœtus, les avantages du danger possible d'une forme de gestion supplémentaire de la grossesse avec la réception du consentement écrit du patient.

Les tactiques attendues (sans induction de l'activité de travail) peuvent être choisies:

• chez les femmes enceintes présentant un faible risque prévisible de périnatalité et d'obstétrique;
• avec une condition satisfaisante du fœtus;
• en l'absence de signes cliniques et de laboratoire de chorioamnionitis (augmentation de la température du corps au-dessus de 38 ° C, l'odeur particulière du liquide amniotique, la fréquence cardiaque fœtale au cours de 170 min à 1, la présence de deux ou plusieurs des symptômes donne un motif de réglage de diagnostic chorioamnionitis);
• en l'absence de complications après la sortie du liquide amniotique (prolapsus du cordon ombilical, décollement placentaire et présence d'autres indications d'accouchement urgent).

En cas de choix d'une tactique d'attente dans un hôpital obstétrical, il est nécessaire d'effectuer:

• mesurer la température corporelle d'une femme enceinte deux fois par jour;
• détermination du nombre de leucocytes dans le sang périphérique, en fonction de l'évolution clinique, mais pas moins d'une fois par jour;
• examen bactérioscopique des pertes vaginales une fois tous les trois jours (en comptant le nombre de globules blancs dans le frottis);
• observation du fœtus par auscultation deux fois par jour et, si nécessaire, enregistrement du CTG au moins une fois par jour à partir de la 32e semaine de grossesse;
• avertir la femme enceinte de la nécessité d'un test indépendant des mouvements fœtaux et du contact avec le médecin de garde en cas de modification de l'activité motrice du foetus (trop lent ou violent);
• administration préventive de pénicillines semi-synthétiques ou de céphalospores de 2ème génération en doses thérapeutiques moyennes à partir du moment de l'hospitalisation pendant 5-7 jours en l'absence de signes d'infection chez la femme enceinte.

Dans la période de grossesse 22-25 semaines:

• la surveillance de l'état de la femme enceinte et du fœtus sans examen obstétrique interne est effectuée au niveau de soins médicaux de niveau III de l'hôpital de sages-femmes;
• antibiothérapie à partir du moment de l'admission dans un hôpital obstétrical.

Dans la période de grossesse 26-34 semaines:

• la surveillance de l'état de la femme enceinte et du fœtus sans examen obstétrique interne est effectuée au niveau de soins médicaux de niveau III de l'hôpital de sages-femmes;
• antibiothérapie du moment de l'admission à l'hôpital obstétrical;
• prévention du syndrome de détresse respiratoire du fœtus par injection intramusculaire de dexaméthasone 6 mg toutes les 12 heures (par cure de 24 mg) ou de bétaméthasone 12 mg toutes les 24 heures (par cure de 24 mg). Les cours de prévention répétés ne sont pas disponibles.

Dans la période de grossesse 35-36 semaines:

• tactique possible ou active;
• avec un état satisfaisant de la femme enceinte et du fœtus et l'absence d'indications pour l'accouchement opératoire, la surveillance est réalisée sans examen obstétrique interne dans les établissements de santé de niveau II-III de soins médicaux;
• la thérapie antibactérienne est commencée après 18 heures de période anhydre;
• en l'absence de développement de l'activité spontanée du travail, un examen obstétrical interne est effectué 24 heures plus tard;
• avec le col de l'utérus mature, l'induction du travail commence le matin (pas plus tôt que 6:00) avec de l'oxytocine ou de l'andostine andndine;
• avec le col de l'utérus immature se préparant à l'accouchement par injection intravaginale de prostaglandine E2;
• en présence d'indications, la rhinorrhée est réalisée par césarienne.

Dans la période de grossesse 37-42 semaines:

• en l'absence de développement de l'activité spontanée du travail, un examen obstétrical interne est effectué 24 heures plus tard;
• avec le col de l'utérus mature, l'induction du travail le matin (pas plus tôt que 6:00) oxytopin ou prostaglandine E2;
• le col de l'utérus immature se prépare à l'accouchement par injection intravaginale de prostaglandine E2;
• en présence d'indications, l'accouchement est prescrit par césarienne.

Tactiques de prise en charge des femmes enceintes en présence de complications infectieuses

En cas de développement d'une chorioamnionite, l'avortement est indiqué.

Dans le régime de traitement, la génération de céphalosporines II-III et le métronidazole (ou l'ornidazole) sont prescrits 30 minutes avant l'administration des céphalosporines.

La méthode d'accouchement est déterminée par la période de la grossesse, l'état de la grossesse et du fœtus, la situation obstétricale.

Dans le cas d'un accouchement chirurgical, une antibiothérapie intensive est effectuée dans le schéma thérapeutique pendant au moins 7 jours.

Ainsi, la rupture prématurée des membranes est accompagnée d'un certain nombre de complications graves qui nécessitent des tactiques d'amélioration naissance et à la protection prénatale du fœtus dans cet état, la prévention de la maladie inflammatoire dans puerpérale et du nouveau-né, ainsi que l'attention particulière à la gestion de la période néonatale précoce.

Code de la CIM-10

Selon la Classification internationale des maladies de la 10e révision (CIM-10), le code pour la rupture prématurée des membranes est 042:

• 042.0 Rupture prématurée des membranes dans les 24 heures précédant le début du travail;
• 042 1 Rupture prématurée des membranes, début du travail après 24 heures de période anhydre;
• 042.2 Rupture prématurée des membranes, retard de travail associé à la thérapie;
• 042.9 Rupture prématurée des membranes, non spécifiée.