Adénome de la prostate - Aperçu des informations

L'adénome de la prostate est un processus de prolifération des glandes para-urétrales, qui débute à l'âge adulte et conduit à l'apparition de troubles de la miction.

Pour désigner la maladie « adénome de la prostate » à différents stades d'accumulation des connaissances à son sujet, les définitions suivantes ont été utilisées: maladie de la prostate, hypertrophie bénigne de la prostate, tumeur de la prostate, prostatopathie adénomateuse dyshormonale, adénome des glandes para-urétrales, hypertrophie bénigne de la prostate, hyperplasie nodulaire de la prostate, adénome de la prostate.

L'adénome prostatique est la maladie urologique la plus fréquente chez les personnes âgées et séniles. Il s'agit d'une augmentation de la taille de la prostate, qui touche 30 à 40 % des hommes de plus de 50 ans. Le développement de l'hyperplasie bénigne de la prostate est principalement dû à un déséquilibre hormonal lié au vieillissement: la diminution de la production d'androgènes par les testicules entraîne une augmentation de la production d'hormone gonadotrope par l'hypophyse, ce qui stimule la prolifération des glandes para-urétrales. Dans ce cas, la partie initiale (prostatique) de l'urètre s'allonge et son diamètre diminue en raison de la saillie de la partie postérieure dans la lumière, ce qui crée une résistance à l'écoulement de l'urine depuis la vessie. La rétention urinaire chronique progresse et, par conséquent, la dilatation des uretères, du bassinet et des calices. Le trouble urodynamique qui en résulte est aggravé par le développement d'une pyélonéphrite chronique et d'une insuffisance rénale. La mortalité due à une maladie comme l'adénome de la prostate est principalement due à trois facteurs: l'urémie, la septicémie et les complications chirurgicales. Les seuls facteurs de risque de développement d'une maladie comme l'adénome de la prostate sont le vieillissement et le taux d'androgènes dans le sang. Le rôle d'autres facteurs dans le développement de l'HBP, tels que l'activité sexuelle, le statut social et matrimonial, la consommation de tabac et d'alcool, l'appartenance à un groupe sanguin, les maladies cardiaques, le diabète et la cirrhose du foie, n'a pas encore été confirmé.

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Épidémiologie

L'adénome de la prostate est la maladie la plus fréquente chez les hommes âgés et peut se manifester dès 40-50 ans. L'importance sociale et la pertinence du problème sont soulignées par les études démographiques de l'OMS, qui indiquent une augmentation significative de la population mondiale de plus de 60 ans, y compris chez les hommes, dépassant largement la croissance démographique globale. Cette tendance mondiale est également caractéristique de notre pays. Les données statistiques sur la fréquence de la maladie reposent sur des études cliniques et pathomorphologiques.

La prévalence augmente de 11,3 % à 40-49 ans à 81,4 % à 80 ans. Après 80 ans, l'adénome de la prostate survient chez 95,5 % des hommes. Lors des examens préventifs chez les hommes de plus de 50 ans, l'adénome de la prostate est détecté chez 10 à 15 % des patients. L'échographie, quant à elle, est pratiquée chez 30 à 40 % des patients de la même tranche d'âge. La présence de signes morphologiques, ainsi que leur augmentation, déterminée par palpation ou échographie, ne sont pas toujours corrélées à l'importance des manifestations cliniques de la maladie et de l'obstruction sous-vésicale.

D'après les observations cliniques, une relation directe a été établie entre la fréquence des symptômes prononcés et l'âge des patients. L'étude des signes, l'utilisation de l'échographie ultrasonore et de l'échographie transrectale ont permis d'établir que des symptômes cliniques sont observés chez 33 % des hommes âgés de 40 à 49 ans, et 43 % entre 60 et 69 ans.

Ainsi, seulement 50 % des hommes présentant des signes morphologiques présentent une hypertrophie palpable de la prostate. Par la suite, seulement la moitié d'entre eux présentent des manifestations cliniques nécessitant un traitement. L'étude de ce problème accorde une attention particulière aux facteurs de risque de développement d'un adénome de la prostate. Les plus importants sont l'âge et l'état fonctionnel normal des testicules. Chez les hommes castrés avant la puberté, l'adénome ne se développe pas; seules quelques observations ont noté l'apparition de la maladie après castration à la puberté. La réduction pharmacologique du taux de testostérone aux valeurs post-castration entraîne également une diminution de la taille de la prostate en cas d'adénome.

L'adénome de la prostate (glande prostatique) et le degré d'activité sexuelle des hommes ne sont pas liés. Il est actuellement reconnu que l'adénome de la prostate est plus fréquent chez les personnes de race noire, comme le prouvent les études épidémiologiques menées dans diverses régions du monde. En revanche, la prévalence plus faible observée chez les habitants des pays de l'Est, principalement au Japon et en Chine, est liée aux particularités de leur alimentation, riche en phytostérols, qui ont un effet préventif.

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Symptômes adénomes de la prostate

L'adénome de la prostate se divise en trois stades (selon le degré d'atteinte urodynamique). Au premier stade (compensation), la miction est difficile à démarrer et s'accompagne d'efforts. On observe souvent une sensation de vidange incomplète de la vessie, une pollakiurie diurne et nocturne, le jet urinaire devient lent et intermittent. En cas d'hypothermie, de consommation de boissons alcoolisées, d'aliments épicés, de prise de certains médicaments, de stagnation sanguine dans les organes pelviens (en cas de station assise prolongée, par exemple), les patients peuvent présenter une rétention urinaire aiguë. Le deuxième stade (décompensation) se manifeste par un retard important du début de la miction, un jet urinaire lent et vertical, une prolongation de la miction pouvant atteindre plusieurs minutes, une sensation de vidange incomplète de la vessie et des fuites urinaires involontaires en fin de miction. Durant cette période de la maladie, on détecte des résidus urinaires dans la vessie (50 ml ou plus).

Il existe un risque de développer une pyélonéphrite et souvent une ischurie aiguë. Au troisième stade de la maladie (décompensation complète), une atonie et une distension excessive de la vessie se développent. Une vessie trop remplie peut entraîner une incontinence urinaire (écoulement involontaire de l'urine goutte à goutte), appelée ischurie paradoxale. La pyélonéphrite qui survient au deuxième stade de la maladie progresse et conduit au développement d'une insuffisance rénale chronique. Des saignements provenant des veines dilatées de la partie prostatique de l'urètre et du col de la vessie sont fréquents.

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Étapes

L'adénome de la prostate a une évolution clinique dans laquelle on distingue trois stades (compensation, sous-compensation et décompensation):

• au stade I de la maladie, les patients présentent des troubles de la miction avec vidange complète;
• au stade II, la fonction de la vessie est considérablement altérée et des urines résiduelles apparaissent;
• Au stade III, une décompensation complète de la fonction vésicale et une ischurie paradoxale se développent.

L'inconvénient de cette classification est l'absence d'indications de modifications anatomiques et fonctionnelles des voies urinaires supérieures et des reins. Les troubles de la miction, dépendant de la gravité de l'obstruction infravésicale, associés aux signes et complications qui les accompagnent, constituent le tableau clinique de la maladie. Dans ce cas, l'adénome de la prostate peut ne pas correspondre au degré des troubles de la miction et à la gravité des symptômes cliniques. Il est important de noter que l'évolution clinique des patients est si diversifiée que plusieurs stades peuvent être distingués, mais certaines caractéristiques de la transition d'un stade à l'autre ne peuvent être prises en compte. Par conséquent, pour des raisons de continuité et de pertinence clinique, il est jugé justifié de conserver la classification classique, composée de trois stades. La classification clinique moderne repose sur les caractéristiques de l'état fonctionnel des voies urinaires supérieures et des reins.

L'adénome de la prostate au stade 1 se caractérise par une vidange complète résultant de modifications compensatoires du détrusor, de son hypertrophie et de l'absence de modifications significatives de l'état fonctionnel des reins et des voies urinaires supérieures.

À ce stade, les patients constatent une modification de la dynamique de la miction: elle devient moins abondante, moins intense et plus fréquente. La nycturie peut survenir jusqu'à deux fois, voire plus. Pendant la journée, la miction peut ne pas être plus fréquente, mais elle ne survient pas immédiatement, mais après un certain temps d'attente, surtout le matin. Plus tard, les mictions diurnes deviennent plus fréquentes, le volume d'urine excrété en une seule fois diminuant. L'apparition d'impulsions impératives est caractéristique, le patient ne pouvant retarder le début de la miction jusqu'à l'incontinence urinaire. L'urine est excrétée en un jet lent, parfois presque vertical, et ne forme pas, comme d'habitude, une courbe parabolique caractéristique. Parallèlement, pour faciliter la vidange, les patients contractent souvent les muscles de la paroi abdominale antérieure au début et à la fin de la miction.

Adénome de la prostate (glande prostatique) de stade I: le principal symptôme de ce stade est une vidange efficace due à l'hypertrophie compensatrice des muscles. Il n'y a pas d'urine résiduelle ou sa quantité est négligeable.

L'état fonctionnel des reins et des voies urinaires supérieures ne subit pas de dommages significatifs et reste compensé (stade latent ou compensatoire de l'insuffisance rénale chronique). À ce stade, l'état du patient peut rester stable sans progression pendant de nombreuses années grâce aux capacités de réserve de la vessie, des voies urinaires supérieures et des reins.

L'épuisement des réserves de compensation entraîne le passage au stade suivant: l'adénome de la prostate de stade 2. Il se caractérise par des stades intermédiaires de dysfonctionnement des voies urinaires supérieures et des reins. Le patient ne vide pas complètement ses urines en urinant; 100 à 200 ml d'urine résiduelle apparaissent, dont le volume augmente.

Des modifications dystrophiques se développent dans le détrusor, le privant de sa capacité à évacuer activement l'urine lors des contractions et se dilatant. Pour vider la vessie, les patients sont contraints de contracter les muscles abdominaux tout au long de la miction, ce qui contribue à l'augmentation de la pression intravésicale. La miction est intermittente, multiphasique, avec des périodes de repos de plusieurs minutes. En raison de l'augmentation de la pression vésicale, de la compression mécanique des orifices urétéraux par du tissu hyperplasique et des faisceaux musculaires en forme de boucle, ainsi que de la perte d'élasticité des structures musculaires du détrusor, on observe une altération du transport de l'urine le long des voies urinaires supérieures et leur dilatation. Dans ce contexte, la fonction rénale continue de décliner (stade compensé ou intermittent d'insuffisance rénale). Une dégradation progressive de la fonction rénale se manifeste par une soif, une sécheresse, une sensation d'amertume dans la bouche, une polyurie, etc.

La défaillance des mécanismes de compensation entraîne le passage de la maladie au stade III final, caractérisé par une décompensation complète de la fonction vésicale, des voies urinaires supérieures et une insuffisance rénale intermittente ou terminale. La vessie perd sa capacité de contraction et sa vidange est inefficace, même en présence de forces extravésicales. La paroi vésicale est étirée, surchargée d'urine, ce qui peut être constaté visuellement ou par palpation dans le bas-ventre. De forme sphérique, son bord supérieur donne l'impression d'une tumeur atteignant le niveau du nombril ou plus haut. Le patient ressent un besoin constant d'uriner. Dans ce cas, l'urine est émise très fréquemment, non pas en jet, mais par gouttes ou par petites quantités.

La rétention chronique prolongée d'un volume important d'urine entraîne un affaiblissement progressif de l'envie d'uriner et des douleurs dues au développement d'une atonie vésicale. Suite à ce débordement, les patients constatent des périodes de pertes urinaires involontaires constantes, nocturnes puis diurnes, sous forme de gouttes. On observe ainsi un paradoxe associant rétention urinaire et incontinence, appelé ischurie paradoxale.

Adénome de la prostate (glande prostatique) stade III: les patients présentent une dilatation prononcée des voies urinaires supérieures et une altération progressive des fonctions partielles du parenchyme rénal due à une uropathie obstructive. Sans prise en charge médicale, l'insuffisance rénale chronique passe au stade terminal, l'azotémie augmente, l'équilibre hydroélectrolytique est perturbé et le patient décède d'urémie.

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Diagnostics adénomes de la prostate

L'adénome de la prostate est détecté en fonction de:

• données de recherche subjectives;
• toucher rectal, qui permet de déterminer la taille et la consistance de la prostate;
• l'échographie, qui fournit des informations sur l'état non seulement de la prostate, mais aussi des reins et des voies urinaires;
• méthodes fonctionnelles pour déterminer l'urodynamique (débit urinaire, temps de miction, etc.) - réalisation d'urofluorométrie;
• tests de laboratoire - détection de l'antigène prostatique spécifique (PSA), qui ne doit normalement pas dépasser 3-4 ng/ml;
• Données issues d'examens radiologiques: urographie excrétrice avec cystographie tardive, cystographie à l'oxygène, cystographie avec produit de contraste et double contraste selon Kneise-Schober. Ces examens permettent de déterminer la présence ou l'absence d'une obstruction de l'écoulement urinaire des voies urinaires supérieures, de visualiser la vésicule biliaire, de diagnostiquer des calculs et des diverticules vésicaux, de déterminer l'urine résiduelle et d'effectuer un diagnostic différentiel avec une sclérose du col vésical.
• résultats d'un examen endoscopique réalisé pour identifier une prostate hyperplasique, établir les sources de saignement de la vessie, identifier les diverticules et les calculs vésicaux, diagnostiquer un lobe moyen élargi et développer des tactiques de traitement.

Dans les situations douteuses, une biopsie périnéale ou transrectale de la prostate, une tomodensitométrie et une imagerie par résonance magnétique sont réalisées.

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Traitement adénomes de la prostate

La seule méthode de traitement acceptée mondialement permettant de se débarrasser d'une maladie telle que l'adénome de la prostate est la chirurgie. Cependant, ces dernières années, le traitement conservateur est de plus en plus utilisé, notamment aux stades initiaux de la maladie ou en cas de contre-indications absolues à la chirurgie. Dès les premiers signes d'obstruction urinaire, des inhibiteurs adrénergiques sont utilisés pour prévenir les spasmes des muscles lisses du col vésical: prazorine (1 mg/jour), alfuzosine (5 mg/jour), omnic (0,4 mg/jour) et cardura (2 mg/jour). Les médicaments de ce groupe sont efficaces chez 70 % des patients. Les restrictions d'utilisation de ces médicaments sont dues à la réapparition des troubles urodynamiques 1 à 2 mois après l'arrêt du traitement (des cycles répétés sont nécessaires) et à des effets secondaires tels qu'une baisse de la tension artérielle (déconseillé en cas d'athérosclérose sévère, d'accident vasculaire cérébral et de tendance à l'hypotension). L'adénome de la prostate est traité à l'aide de préparations à base de plantes contenant de l'extrait d'écorce de prunier africain (tadenan 50-100 mg/jour), de l'extrait lipido-stéroïdien de palmier nain américain (permixon 320 mg/jour), etc. Ces agents, utilisés en cures de 3 à 6 mois, non seulement améliorent l'hémodynamique, mais entraînent également une diminution de la taille de la prostate sans réduire la libido et la puissance (contrairement au finastéride, un inhibiteur de la 5-a réductase).

Pour décider d'une chirurgie hépatique chirurgicale, une combinaison de trois éléments est nécessaire: l'hyperplasie prostatique, le dysfonctionnement urinaire et l'obstruction intravésicale.

Le traitement chirurgical comprend la prostatectomie ouverte, la résection transurétrale (RTU), la destruction et l'ablation (ablation d'une partie du tissu) de la prostate par laser, ainsi que des méthodes chirurgicales palliatives – cryodestruction de la prostate, cystostomie par trocart, épicystostomie – pour le drainage urinaire au stade 3 de la maladie. Les patients atteints d'une maladie telle qu'un adénome de la prostate doivent faire l'objet d'une surveillance constante. À mesure que les symptômes d'obstruction s'aggravent, que la quantité d'urine résiduelle et la masse augmentent, une décision doit être prise en faveur de l'un ou l'autre type de traitement! Foie.

Les soins postopératoires sont essentiels à la réadaptation des patients gériatriques. Il est nécessaire de surveiller attentivement, surtout dans les premières heures suivant l'intervention, la couleur des urines vésicales afin de détecter précocement une complication telle qu'un saignement (apparition d'urines intensément colorées avec des caillots sur fond de baisse de la tension artérielle et de tachycardie). On peut se faire une idée de la présence de sang dans les urines en appliquant quelques gouttes d'urine sur une compresse: on compare les cercles d'urine (à l'extérieur) et de sang (au centre de la goutte) qui se forment après quelques minutes. Il est important de noter que l'urine brun foncé ou brune n'indique pas un saignement en cours, mais plutôt le lessivage des substances colorantes des caillots précédemment formés par l'urine.

Dans les premiers jours suivant l'opération, le patient peut ressentir de fausses envies d'uriner douloureuses (dues aux points de suture placés sur le col vésical et à l'irritation de la paroi vésicale par le drain). Il convient d'avertir le patient qu'il est interdit de forcer et d'essayer d'uriner malgré ces envies.

En cas de drainage, celui-ci est prolongé dans le service à l'aide de tubes en polymère et relié à des collecteurs d'urine transparents, préalablement remplis d'une petite quantité de solution antiseptique. Il est nécessaire de changer régulièrement les collecteurs d'urine et de surveiller la nature des écoulements, de prendre en compte la quantité d'urine excrétée (séparément – excrétée indépendamment et par drainage) et de la comparer au volume de liquide bu. La vessie est lavée quotidiennement.

Si une épicystostomie est laissée après l'opération, une sonde urétrale permanente est nécessaire, non pas pour drainer la vessie, mais pour améliorer la formation de la partie prostatique de l'urètre, qui est retirée avec la tumeur. Dans ce cas, l'absence d'écoulement par la sonde peut ne présenter aucun danger. Si le patient subit une adénomectomie avec suture vésicale aveugle, il est primordial de garantir le bon fonctionnement de la sonde urétrale permanente et sa fixation.

Pour prévenir les complications thromboemboliques fréquentes chez les patients gériatriques, les tibias sont bandés avec un bandage élastique la veille de l'opération et le patient est activé tôt (après la plupart des opérations urologiques, les patients commencent à marcher le lendemain matin).

En cas de rétention urinaire postopératoire, la vidange de la vessie ne doit pas être retardée de plus de 12 heures, car une distension prolongée, outre son effet négatif sur les voies urinaires supérieures, entraîne une diminution encore plus importante de la contractilité du détrusor et ralentit le rétablissement de la miction spontanée. La prévention de cette complication consiste à permettre au patient d'uriner debout le plus tôt possible, en utilisant des médicaments augmentant les contractions du détrusor: solution de pilocarpine (1 % - 1,0) ou prosérine (0,5 % - 1,0). Le cathétérisme vésical à l'aide d'une sonde en caoutchouc n'est utilisé que dans les cas extrêmes.

Dès le deuxième jour après l'opération, il est nécessaire de commencer la physiothérapie: exercices pour le membre, exercices de respiration, assis, debout, etc.

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La prévention

La prévention de l'hyperplasie de la prostate (chez les hommes d'âge moyen, les personnes âgées et les personnes âgées) repose sur un régime moteur actif. Évitez les aliments épicés, les marinades et l'alcool. La consommation de légumes et de fruits, le comblement des carences vitaminiques en hiver et au printemps, ainsi que des cures de phytothérapie diurétique sont utiles. Des mesures de prévention de la constipation sont nécessaires. Il est conseillé aux patients de dormir sur un lit ferme et de ne pas se couvrir trop chaudement.

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