Caractéristiques de l'âge du traitement d'intoxication aiguë

Les particularités du traitement intensif de l'empoisonnement aigu chez les enfants

Les caractéristiques de la réanimation et des soins intensifs chez les enfants sont associées à des différences quantitatives et qualitatives dans l'organisme des adultes et des enfants. Ces différences sont plus apparentes dans la petite enfance (jusqu'à 5 ans) et en raison des caractéristiques essentielles des processus métaboliques (en échange notamment sel), augmentation de la perméabilité de la membrane (BBB et endothéliale des vaisseaux sanguins), régulation nerveuse et humorale du système cardio-vasculaire, et les organes excréteurs (foie, reins).

Une opinion commune sur le corps de l'enfant « imparfait » et sa faible tolérance au poison comme la cause d'une évolution clinique lourde d'intoxication chez les enfants est fondamentalement mauvais. L'influence du facteur âge sur la résistance et la capacité d'adaptation de l'organisme en cas d'intoxication aiguë n'a pas été suffisamment étudiée à l'heure actuelle. Néanmoins, sur la base de toxicometry clinique lorsque l'on compare les paramètres hémodynamiques de base (de temps, le volume minute, la résistance vasculaire systémique) dans les anciens et les adultes les enfants de 1-3 ans avec la même concentration de barbituriques dans le sang des enfants dont il a la grande résistance du système cardio-vasculaire à l'action de substances toxiques , que chez les adultes. Une étude du système nerveux autonome dans ces groupes de patients a montré que chez les adultes et les enfants, il y a un sens des changements dans la forme de l'homéostasie végétative exprimé hypersympathicotonia causée par une activité accrue de la division sympathique du système nerveux autonome et l'inhibition parasympathique. Cependant, chez les enfants, le degré de tension des mécanismes d'adaptation compensatoires était moins prononcé que chez les adultes. Ce phénomène peut s'expliquer par les caractéristiques anatomiques et physiologiques du système nerveux cardiovasculaire et autonome des jeunes enfants.

Il est bien connu de la tolérance accrue de l'organisme dans la période néonatale précoce du développement de nombreux poisons ont des effets stimulants sur le système nerveux central (strychnine) ou l'acquisition d'une toxicité résultant de « synthèse létale » en raison du développement insuffisant chez les enfants de certains systèmes enzymatiques (agents organophosphorés, l'alcool méthylique, l'éthylène glycol, et autre). On sait sur la clairance rénale plus élevée chez les enfants de la plupart des poisons solubles dans l'eau.

Opinion sur le cours plus grave de l'empoisonnement chez les enfants est née d'un certain nombre de circonstances. Tout d'abord, 60-73% des empoisonnements chez les enfants est causée par la drogue, plus de la moitié qui représentaient des substances psychotropes, ont un effet déprimant sur le système nerveux central fonction autonome, la tolérance que chez les jeunes enfants est nettement réduite. Les enfants sont généralement privés de tolérance spécifique et non spécifique aux substances d'action narcotique acquises par les adultes (alcool, drogues, etc.), de sorte que le tableau clinique de l'empoisonnement se développe beaucoup plus vite avec la prédominance de la stupeur et du coma.

Deuxièmement, il est nécessaire de prendre en compte le caractère plus intensif des réactions somatogènes au «traumatisme chimique», en fonction de la réactivité accrue de l'organisme de l'enfant et du développement plus rapide de certaines complications, par exemple un œdème cérébral toxique.

La nature des mesures thérapeutiques en cas d'intoxication aiguë chez l'enfant ne diffère pas en principe de la méthode complexe de lutte contre l'empoisonnement chez l'adulte. En règle générale, l'attention du médecin est dirigée vers l'élimination la plus rapide et la plus efficace du toxique à l'aide de méthodes de désintoxication naturelle, de désintoxication artificielle et de thérapie spécifique à l'aide d'antidotes et de traitement des violations des fonctions des organes et systèmes vitaux.

Dans la littérature étrangère, il y a des discussions sur la préférabilité de l'utilisation d'ipecacuan ou d'apomorphine pour l'induction artificielle des vomissements chez les enfants. Dans notre pays, ces substances ne sont pas utilisées en relation avec le danger évident de complications d'aspiration. En outre, l'apomorphine déprime le centre respiratoire chez les jeunes enfants. Par conséquent, parmi les méthodes pour purifier le tractus gastro-intestinal, le plus populaire est le lavage gastrique. Un lavage gastrique est considéré comme approprié si l'enfant présente des manifestations cliniques d'intoxication caractéristiques de la phase toxicogène.

Les jeunes enfants avant le lavage doivent être fixés (emmaillotés). Chez les enfants avec l'oppression des réflexes pharyngiens et dans le coma, la procédure est réalisée après l'intubation préalable de la trachée.

Pour laver l'estomac, utilisez de l'eau potable à température ambiante.

En cas d'empoisonnement avec des liquides cautérisants, un lavage gastrique à travers la sonde est obligatoire dans les premières heures après la prise du poison. La présence de sang dans l'eau de lavage ne constitue pas une contre-indication à cette procédure. Dans ces cas, la sonde avant l'insertion dans l'estomac de paraffine liquide abondamment lubrifiés (sur toute la longueur), 0,1 ml est administré par voie sous- cutanée pour chaque année de la vie d'une solution à 1% ou trimépéridine omnopona. Neutralisation de l'acide dans l'estomac avec une solution alcaline n'est pas efficace, et l'utilisation de l'hydrogénocarbonate de sodium à cet effet aggrave de manière significative l'état de l'enfant en raison d'une expansion significative de l'estomac formé par le dioxyde de carbone. Laxatif en cas d'intoxication par les poisons de cautérisation ne pénètrent pas en 4-5 fois par jour, donner une huile végétale (pour les enfants jusqu'à 3 ans - 1 cuillère à café, de 3 à 7 ans - cuillère à dessert, plus de 7 ans - une cuillère à soupe).

Lorsque les cristaux de KMnO4 sont empoisonnés, une solution à 1% d'acide ascorbique est utilisée pour purifier les lèvres muqueuses, la cavité buccale et la langue du revêtement brun-noir.

En cas d'empoisonnement avec de l'essence, du kérosène et d'autres produits pétroliers, avant de se laver dans l'estomac, il faut introduire 20-50 ml d'huile de vaseline (ou 3 ml pour 1 kg de poids corporel), puis rincer selon le schéma habituel.

Pour l'adsorption des substances dans le tractus gastro-intestinal avant et après le lavage de l'estomac, le charbon actif (ou autres adsorbants) est utilisé à raison de 1 g / kg de poids corporel chez les enfants de moins de 5 ans et de 0,5 g / kg

Une grande importance dans le traitement de l'empoisonnement chez les enfants a un nettoyage intestinal. À cette fin, utiliser des laxatifs - solution saline à une dose de 0,5 g / kg ou d'empoisonnement avec des substances liposolubles huile de vaseline (3 ml / kg). En outre, les lavements de nettoyage sont utilisés pour soulager l'intestin.

Pour éliminer les substances toxiques de la circulation sanguine chez les enfants, la méthode de la diurèse forcée est fréquente.Comme chez les adultes, cette méthode est montrée pour la plupart des empoisonnements avec des poisons solubles dans l'eau, lorsque leur excrétion est principalement effectuée par les reins.

Selon la gravité de la maladie, la diurèse forcée se présente sous la forme d'une charge aqueuse orale ou d'une administration intraveineuse de solutions.

À l'empoisonnement du degré facile la charge de l'eau par voie orale chez les enfants passe du calcul de 5-6 ml / (kghh). En cas d'empoisonnement moyen, la quantité de liquide est augmentée à 7,5 ml / (kghh). La charge en eau est réalisée pendant la phase toxicogène de l'empoisonnement. A cet effet, des solutions de 5-10% de glucose, électrolytes, ainsi que l'eau potable, jus, eau minérale et d'autres. Si un enfant se dégage de réception de fluide réagit négativement au personnel et t. D., charge de l'eau portée par gavage. Pour ce faire, une fine sonde est insérée dans l'estomac, fixée avec un pansement adhésif et par petites quantités (30-50 ml), la quantité de liquide nécessaire est introduite. Si le patient est dans un état grave est fourni, la diurèse effectuée par perfusion intraveineuse à un débit de 8 à 10 (12) ml / (kghch). Des hémodiluants à courte durée d'action (solution de chlorure de sodium isotonique à 0,9%, solution de Ringer, solutions de glucose à 5-10%) sont utilisés. Le rapport de non-électrolytes et d'électrolytes administrés chez les enfants moins de 1 an - 3 1, 1 à 5 ans - 2 1 5 ans et plus - 11. Si hémodilution utilisé ne fournit pas augmentation suffisante de la production d'urine, l'utilisation des diurétiques - furosémide 1-3 mg / kg , mannitol - 1-2 g de matière sèche pour 1 kg de poids corporel. Il est nécessaire de surveiller le contenu des électrolytes et l'introduction continue d'une solution d'électrolytes par voie intraveineuse, dans une quantité égale à la diurèse horaire.

Dans le traitement d'un empoisonnement aigu avec les barbituriques, les salicylates, et d'autres produits chimiques, les solutions qui sont acides, ainsi que l'empoisonnement des poisons hémolytiques, représenté alcalinisation plasma en liaison avec la diurèse forcée.

L'acceptation d'une grande quantité de la drogue, une augmentation rapide des symptômes d'empoisonnement, ainsi que l'absence d'un effet positif sur les méthodes de renforcement des processus naturels de détoxification servent d'indication pour l'application de méthodes de désintoxication artificielle chez les enfants.

La chirurgie de substitution du sang (OCT) est l'une des méthodes de désintoxication les plus simples, mais pas très efficaces, utilisée en pédiatrie.

Indications UGC chez les enfants, il est essentiellement des substances causant empoisonnent la perte de sang toxique, - la formation de méthémoglobine et hémolyse massive et les médicaments d'intoxication grave sans la possibilité d'utiliser des méthodes de désintoxication plus intensive - hemosorption et DG.

Pour remplacer le sang, on utilise un sang de donneur compatible avec le rhésus et un groupe, choisi individuellement. Un effet positif est observé après la substitution de 25% de BCC (bcc = 70-75 mlhkilogrammes de poids corporel).

Substitution optimale 1 BCC La vitesse de l'opération doit être de 25 à 30% de BCC par heure. Lorsqu'on utilise du sang de donneur contenant du citrate de sodium, on injecte par voie intraveineuse 10 ml de solution d'hydrogénocarbonate de sodium à 4% et 1-2 ml de solution de gluconate de calcium à 10% pour 100 ml de sang transfusé. Selon les indications prescrites antihistaminiques, hormones, inhalation d'oxygène. Parmi les méthodes de désintoxication artificielle, l'opération d'hémosorption, largement utilisée dans le traitement de nombreux types d'empoisonnement chez les enfants, est reconnue comme la plus efficace. Les principales contre-indications pour la réalisation HS chez les enfants - une diminution de la pression artérielle, en particulier avec une diminution de la résistance périphérique totale.

Ces dernières années, pour le traitement de l'empoisonnement avec des dialyseurs, les enfants ont plus souvent utilisé DG avec l'utilisation de l'appareil "rein artificiel". Les indications pour son utilisation ne diffèrent pas de celles pour les adultes. En outre, une phase anurique de l'arthrose, qui résulte d'un empoisonnement, sert d'indication absolue de la maladie de Huntington.

Pour augmenter l'effet global de détoxification, l'utilisation combinée des méthodes ci-dessus est possible.

Dans le traitement de l'intoxication aiguë chez les enfants, une pharmacothérapie antidotale spécifique est effectuée selon les mêmes règles que chez les adultes, à savoir, différentiellement selon le stade et la gravité de la maladie. Au stade toxicologique de l'empoisonnement, l'antidote est basé sur des indications conventionnelles avec une stricte adhérence à la posologie liée à l'âge des médicaments.

La thérapie par perfusion et d'autres mesures symptomatiques n'ont pas non plus de caractéristiques spécifiques, à l'exception de corrections évidentes à l'âge et au poids corporel du patient. Le traitement des enfants présentant une intoxication aiguë doit être effectué dans les unités de soins intensifs du profil pédiatrique.

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Les particularités du traitement intensif de l'empoisonnement aigu à l'âge avancé

Chez les personnes âgées et séniles, en raison d'une diminution des capacités d'adaptation du corps, l'évolution clinique de l'empoisonnement acquiert certaines caractéristiques qui ont un effet significatif sur l'issue de la maladie et la nature de la thérapie intensive.

Pour les patients de l'âge sénile et sénile se caractérise par le développement lent et lent des principaux syndromes pathologiques de l'empoisonnement aigu, l'adhésion fréquente des maladies intercurrentes et l'exacerbation chronique. Par exemple, la pneumonie chez ces patients est observée 2 fois plus souvent que chez les patients jeunes, et l'insuffisance cardiovasculaire aiguë au stade somatogène de l'empoisonnement («collapsus somatogène secondaire») est plus de 3 fois. En conséquence procède période de récupération plus lent décalage souvent marqué dans les maladies chroniques (par brûlures chimiques de l'œsophage et de l'estomac, de la néphropathie toxique et une dégénérescence du foie).

Dans le même temps, chez les personnes âgées et les personnes âgées, les conditions de stress aiguë en réponse à un traumatisme chimique se produisent moins fréquemment à une date ultérieure. Par exemple, le développement d'un choc exotoxique en cas d'empoisonnement avec des liquides cautérisants n'est noté que chez 10,2% des patients plus âgés (contre 17,6% chez les jeunes).

Une attention particulière devrait être accordée à réduire la tolérance des patients âgés à une variété de substances toxiques, comme en témoigne la forte baisse des niveaux critiques et irréversibles de substances toxiques dans le sang, si bien que l'âge de 70 ans, ils sont jusqu'à 10 fois ou plus, et les seuils les concentrations dans le sang de nombreux poisons ne sont plus très différentes des concentrations critiques.

Par conséquent, le choix des méthodes de traitement pour ces patients nécessite une approche strictement individuelle. Tout d'abord, il s'agit du volume de la perfusion. Fluide surcharge du système cardio-vasculaire chez les personnes âgées est très dangereux en raison du développement rapide de l'hydratation, ol, abdominale et oedème périphérique et d'autres signes d'insuffisance circulatoire. Ceci est dû à une diminution de la contractilité du myocarde, la fonction de filtration a diminué de reins et t. D. De ce fait, ils ont besoin d'effectuer un contrôle plus complet des principaux indicateurs de l'hémodynamique centrale et périphérique, acide-base et de l'état osmotique, le contenu des principaux électrolytes dans le plasma diurèse horaire et le poids corporel .

Traitement par perfusion dans les premières 2-3 heures après l'intoxication est réalisée à un débit de 5-6 ml / min, puis avec l'augmentation de la diurèse et de réduire CVP elle peut être augmentée de 15 à 20 ml / min de manière à rester à l'intérieur HPC 80-90 mm. L'eau Art.

Lors de la sélection des diurétiques furosémide, la préférence est donnée, qui est administré en doses divisées de 50 à 80 mg 3-4 fois à des intervalles de 1 heure, ce qui permet de maintenir un horaire stable (300 à 500 ml / h) et la diurèse par jour (5,4 L). Dans la composition de la solution électrolytique utilisée, il est nécessaire d'introduire un mélange glucosocque et de l'asparaginate de potassium et de magnésium.

Parmi les méthodes de purification extrarénale du corps chez les personnes âgées, le lavage intestinal le plus acceptable, GF veino-veineux, ainsi que PD, qui ne provoque pas de violations notables de l'hémodynamique avec une performance technique appropriée. Le volume de la solution de dialysat administrée simultanément dans la cavité abdominale ne doit pas dépasser 1,0-1,5 litres, et chez les patients comateux, il est nécessaire d'effectuer la respiration artificielle pendant toute la durée de l'opération. Pour empêcher la rétention d'eau dans la cavité abdominale, augmenter la teneur en glucose (de 20 à 30%) dans le liquide de dialysat.

Tous les autres types de désintoxication artificielle sont utilisés comme méthodes de choix avec une concentration de poisons significativement plus faible (environ 10 fois) dans le sang.

La conduite d'un traitement médicamenteux chez des patients âgés nécessite des soins particuliers et la prise en compte de la tolérance individuelle aux médicaments.

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