Pulpite

La pulpite (inflammation de la pulpe dentaire du latin pulpitis) est une réaction vasculaire, lymphatique et locale complexe à un irritant.

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Épidémiologie de la pulpite

La pulpite est une affection fréquente chez le dentiste. Selon divers auteurs, les patients souffrant de pulpite représentent 14 à 30 % ou plus des consultations dentaires, selon la région du pays.

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Quelles sont les causes de la pulpite?

Le facteur étiologique conduisant à une maladie telle que la pulpite est l'irritation (micro-organismes, produits chimiques, température, physique). La réaction inflammatoire se forme sous l'influence de micro-organismes et de leurs toxines pénétrant depuis la cavité carieuse ou remontant depuis le parodonte (relations pulpo-parodontales).

Causes des changements pathologiques et, par conséquent, de la pulpite:

• bactérien:
• traumatique;
• iatrogène;
• chimique;
• idiopathique.

Selon les données de la littérature moderne, la pulpe dentaire réagit différemment au processus carieux. Des signes d'inflammation sont observés lors de lésions carieuses mineures, et dans certains cas, des lésions carieuses profondes ne s'accompagnent pas de réaction inflammatoire, et inversement. Cela peut s'expliquer par le fait que la stimulation de la dentine intratubulaire, entraînant la sclérose des tubules dentinaires, se déroule différemment. Les dépôts de substances minérales se présentent sous la forme de gros cristaux d'hydroxyapatite en forme d'aiguille ou de losange. La zone de dentine sclérotique constitue une sorte de barrière, si efficace qu'un processus inverse de développement de l'inflammation peut se produire. Cependant, si le patient ne traite pas correctement ou mal la carie, la carie se reproduira avec le temps et deviendra irréversible.

Causes de l'hyperémie pulpaire

• Développement du processus carieux, dans lequel la dentine participe au processus destructeur. À mesure que la carie progresse et que des zones de carie de plus en plus larges se forment, le processus pathologique se rapproche de la pulpe. L'introduction de produits de carie par les tubules dentinaires entraîne des modifications des vaisseaux: hyperémie associée à une irritation.
• États transitoires:
  • stresser;
  • atteindre des sommets;
  • plongée,
  • hypertension.

Facteurs bactériens

La pulpite se caractérise par la présence d'une flore microbienne polymorphe avec une prédominance d'associations de streptocoques et d'autres cocci pyogènes (staphylocoques dorés et gris), de bacilles Gram positifs, de flore fusospirochète et de champignons. En règle générale, les streptocoques et les staphylocoques de la pulpe enflammée sont des micro-organismes d'une virulence accrue et dotés d'importantes propriétés sensibilisantes. La souche Fusobacterium nuckatum, représentante de la flore microbienne Gram négatif, essentielle à l'infection canalaire, forme des associations avec divers représentants de la microflore, notamment P. gingivals, T. dentkola, A. actinamycetecomitans, P. intermedia, Eubacterium, Selenomonas et Actinomyces. Facteurs traumatiques

Les lésions traumatiques conduisant à une maladie telle que la pulpite sont classées en lésions aiguës et chroniques. Les lésions aiguës sont des fissures, des fractures de la couronne ou de la racine dentaire, des fractures verticales, des subluxations et des luxations complètes. Les dents fissurées présentent parfois un tableau clinique atypique, ce qui complique un diagnostic précoce.

Les fractures dentaires (surtout si la chambre pulpaire est exposée) favorisent l'infection par des micro-organismes présents dans la cavité buccale. Une hémorragie se produit au niveau de la fracture, puis les micro-organismes pénètrent et colonisent la zone endommagée, entraînant une pulpite et une nécrose totale. Le pronostic est alors défavorable. Cependant, un impact traumatique sur la dent provoque une réaction inflammatoire. Au lieu d'une nécrose, une guérison simple peut survenir, et une calcification accrue est également possible. La subluxation et la luxation complète de la dent (avec ou sans rupture du faisceau vasculo-nerveux) s'accompagnent d'hémorragie, de formation de caillots et d'infection de la zone endommagée, ce qui conduit inévitablement à un traitement endodontique.

Blessures chroniques - bruxisme, lésions occlusales chroniques, lésions non carieuses telles que l'érosion de l'émail provoquent souvent une pulpite.

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Facteurs iatrogènes

Ces problèmes incluent une restauration et une préparation inadéquates, notamment un séchage excessif, une déshydratation de la dentine, une force de pression supérieure à 220 g lors de la préparation de l'émail, les effets toxiques des matériaux d'obturation et des ciments, une perturbation de l'adhérence marginale et, par conséquent, une microperméabilité bactérienne. Cette microperméabilité marginale peut provoquer une pulpite dentaire. L'utilisation d'une fraise vibrante émoussée entraîne également de graves modifications de la couche odontoblastique (perturbation de l'agencement cellulaire, migration de leurs noyaux), ce qui peut ensuite affecter l'état de la pulpe. De plus, lors d'un traitement orthodontique, un impact excessif sur les dents, dépassant leurs capacités compensatoires, entraîne des lésions. Des études récentes montrent que les ciments composites et verre ionomère modernes ont des effets néfastes sur les dents. Cette question est controversée, mais de nombreux chercheurs recommandent l'utilisation de limes isolantes avant la restauration composite et le meulage des dents pour les structures orthopédiques. La pulpe réagit à ces irritants par une inflammation aiguë, généralement réversible. Il se produit généralement un fort échauffement des tissus, une nécrose de coagulation se développe et un abcès intrapulpaire peut se former. Lors des interventions parodontales (curetage), l'intégrité des vaisseaux des branches deltoïdes de la pulpe est détruite, ce qui est associé à des modifications nécrobiotiques dans la zone radiculaire (pulpite ascendante).

Facteurs chimiques

Au sein de la communauté scientifique dentaire, des travaux de recherche sont consacrés à l'étude de l'influence des agents toxiques de divers matériaux et substances utilisés en dentisterie sur la pulpite. Ces substances peuvent inclure un grand nombre de matériaux d'obturation et de revêtement (matériaux composites de restauration), de ciments (phosphate de zinc, verre ionomère, matériaux pour l'obturation temporaire des cavités carieuses), d'acides pour le mordançage total des systèmes de collage, ainsi que de substances telles que l'alcool, l'éther et les phénols. Malheureusement, la quasi-totalité d'entre eux ont un effet sur la dent (de l'hyperémie à la nécrose).

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Facteurs idiopathiques

Très souvent, la pulpite se développe pour diverses raisons inconnues. Par exemple, une résorption radiculaire interne: son apparition est généralement découverte par hasard lors d'une radiographie. Pendant la phase aiguë du zona (herpès zoster), des sensations douloureuses similaires à une pulpite peuvent survenir. Des formes atypiques de névralgie du trijumeau peuvent également ressembler à une pulpite.

Comment se développe la pulpite?

La pulpite se développe selon les lois générales de la physiologie: en réponse à un facteur dommageable, des réactions biochimiques, histochimiques et ultrastructurales complexes des tissus vasculaires se produisent. Il convient tout d'abord de noter que le degré de réaction inflammatoire est déterminé par le niveau de réactivité de l'organisme (une réactivité altérée est présente chez les patients atteints de maladies générales, d'hypo- et d'avitaminose, d'anémie), et par l'influence du système nerveux (stress). Dans la pulpite aiguë, le déclencheur initial est l'alternance. Au début de la phase cellulaire de l'inflammation, les polynucléaires neutrophiles prédominent dans la lésion, puis les monocytes (macrophages) et les plasmocytes. La pulpite débute par une réaction vasculaire: un rétrécissement à court terme des artérioles se produit, puis leur dilatation (ainsi que celle des capillaires et des veinules), le flux sanguin augmente, la pression intracapillaire augmente et un œdème apparaît.

Les troubles circulatoires débutent par une hyperémie vasculaire, considérée comme le stade initial de l'inflammation. La dilatation des artérioles et des capillaires, l'augmentation du flux sanguin et l'exsudation entraînent la transition vers le stade de pulpite aiguë. Apparaissent ensuite un exsudat purulent, la formation d'abcès, puis un empyème. La perte de viabilité pulpaire est également favorisée par la rigidité des parois de la cavité dentaire.

L'existence de diverses formes de pulpite aiguë reflète les variantes du processus inflammatoire. En règle générale, la pulpite aiguë est une réaction hyperergique (de nature inflammatoire immunitaire). Ceci est confirmé par la possibilité de sensibilisation par des micro-organismes et leurs produits métaboliques, ainsi que par la vitesse de propagation des réactions exsudatives-nécrotiques conduisant à un état irréversible de la pulpe. Dans la pathogenèse des réactions d'hypersensibilité immédiate, la place prépondérante est occupée par les complexes immuns qui activent le système du complément avec libération de médiateurs inflammatoires et de dérivés du complément favorisant les lésions de la paroi vasculaire.

La pulpite aiguë séreuse-hyoïdienne et purulente se caractérise par une infiltration leucocytaire focale ou diffuse (éléments lymphoïdes et histiocytaires). Des modifications fibreuses de la substance fondamentale (nécrose fibrinoïde localisée autour des vaisseaux) et des zones de désintégration tissulaire complète sont visibles.

L'issue du processus aigu est la restauration (régénération), la nécrose ou le passage à une pulpite chronique. Dans la forme chronique de pulpite, des modifications morphologiques se produisent dans toutes les couches de la dent (dans l'épithélium recouvrant le « polype » pulpaire dans le cas d'une pulpite hypertrophique, dans le tissu pulpaire lui-même, dans les vaisseaux et dans les fibres nerveuses). Lorsque le processus inflammatoire devient chronique, les lymphocytes, les macrophages et les plasmocytes prédominent dans la lésion. Des lymphocytes T et B apparaissent dans la lésion pathologique, responsables du développement de la réaction d'immunité humorale et cellulaire. Les lymphocytes et les macrophages sont capables de détruire les tissus et la réponse immunitaire sera encore plus destructrice pour la pulpe. Dans la pulpite fibreuse, une modification de la composition cellulaire de la pulpe se produit; une fibrose est souvent observée dans la pulpe radiculaire, pouvant être limitée à une zone ou s'étendre à l'ensemble du tissu pulpaire. La pulpite hypertrophique est caractérisée par des processus prolifératifs au sein de la pulpe.

Le polype pulpaire est souvent recouvert d'un revêtement épithélial, mais sa structure diffère de celle de l'épithélium gingival. Un signe fréquent est la présence de foyers d'ulcération dans la couche superficielle du polype, avec exposition du tissu pulpaire prolifératif sous-jacent. Avec le développement du processus inflammatoire, on observe la formation d'infiltrats, puis l'apparition de micro-abcès. Le tissu pulpaire présente des zones de carie cellulaire, avec une accumulation limitée de leucocytes en périphérie de la lésion. La pulpite gangréneuse chronique se caractérise par une prolifération de tissu de granulation, et une carie pulpaire coronaire. De multiples foyers de micronécrose sont observés. Dans les parties sous-jacentes de la pulpe, sa structure est préservée, sa composition cellulaire est dégradée et des modifications dystrophiques des fibres de collagène sont observées. La pulpite chronique aggravée se caractérise par l'apparition, sur fond de sclérose, d'une désorganisation aiguë des éléments cellulaires et tissulaires de la pulpe. Il convient de noter que les modifications pulpaires peuvent être influencées par des facteurs tels que l'âge, car les zones de sclérose et d'hyalinose peuvent être une réorganisation naturelle du tissu pulpaire. Un œdème et une accumulation de glycosaminoglycanes, ainsi que des zones de désorganisation des fibres de collagène, sont observés dans les parois des vaisseaux sanguins.

Classification des pulpites

Dans la 10e révision des diagnostics et des maladies (1997), l'OMS, sous le code K04 au chapitre (V « Maladies de l'appareil digestif », a proposé une classification recommandée depuis 1998 dans notre pays par StAR.

La classification de la maladie est basée sur le principe nosologique,

• K04. Maladies de la pulpe et des tissus périapicaux.
• Par 04.0 Pulpite.
• K04.1 Nécrose.
• K04.2 Dégénérescence.
• K04.3 Formation anormale de tissus durs.
• K04.4 Parodontite apicale aiguë d'origine pulpaire.
• K04.5 Parodontite apicale chronique.
• K04.6 Abcès périapical avec cavité.
• K04.7 Abcès terminal sans cavité.
• K04.8 Kyste radiculaire.
• K04.9 Autres maladies non précisées de la pulpe et des tissus périapicaux.

Jusqu'à récemment, une classification des pulpites basée sur une base pathomorphologique était utilisée. Afin de corréler ses sous-sections avec la classification de l'OMS, on peut considérer que les pulpites focales et diffuses correspondent aux formes aiguës (K04.01) et purulentes (K04.02), les formes chroniques [fibreuses, hypertrophiques (prolifératives), gangréneuses] correspondent respectivement aux formes chroniques (K04.03), ulcéreuses chroniques (K04.04), hyperplasiques chroniques ou polypes pulpaires (K04.05). La nouvelle section K04.02 Dégénérescence (denticules, pétrification) reflète les changements cliniques et morphologiques fréquents qui conduisent à une modification du protocole de traitement traditionnel des dentistes. En clinique, les pulpites d'origine incertaine sont rencontrées et la position K04.09 Pulpite, non spécifiée ou K04.9 est incluse dans la classification. D'autres maladies non spécifiées des tissus périapicaux peuvent être considérées comme utiles du point de vue de la doctrine de la nosologie. Tous les stades d'inflammation désignés jusqu'à K04.02 « purulent » (abcès pulpaire) peuvent être réversibles ou irréversibles, ce qui doit bien sûr être confirmé par un diagnostic et un traitement ultérieur, avec ou sans préservation pulpaire. Cependant, la position « Exacerbation d'une pulpite chronique » incluse dans les classifications généralement acceptées dans notre pays n'a pas trouvé sa place dans la CIM-10. Un dentiste peut différencier ce type d'inflammation par des données anamnestiques, des signes cliniques et des paramètres pathomorphologiques. Dans ce cas, des processus altérants prédominent dans la pulpe.

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Comment reconnaître une pulpite?

Les données anamnestiques constituent un élément important de l'examen clinique, permettant d'obtenir les informations nécessaires à l'établissement d'un diagnostic correct. Le médecin doit s'habituer à étudier l'état de santé général du patient. Ces données peuvent permettre de construire une chaîne logique. Il est nécessaire de constituer l'anamnèse, de poser des questions sur les maladies cardiaques, les troubles endocriniens, les maladies des organes internes, comme les reins, les interventions chirurgicales et les médicaments pris. Pour clarifier le diagnostic, des analyses sanguines pour le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et l'hépatite seront nécessaires. Le patient peut nécessiter une prise en charge par plusieurs médecins.

Pour diagnostiquer une maladie telle que la pulpite, le recueil de données anamnestiques est très utile. Lors du diagnostic, toutes les nuances de la douleur spontanée, sa nature (spontanée ou provoquée par des irritants; pulsatile, aiguë, sourde, douloureuse, périodique) et le moment des premières sensations douloureuses sont précisés. Lors de l'examen, le médecin cherche à déterminer ce qui a précédé la crise douloureuse, sa durée et la durée des légers intervalles lors desquels la douleur a repris, et si le patient peut identifier la dent en cause. La réactivité du patient est d'une importance diagnostique majeure; des exacerbations fréquentes peuvent survenir en cas de changement des conditions de travail et de stress.

Dans la pulpite séreuse diffuse, l'inflammation se propage à la pulpe coronaire et radiculaire en 24 heures. Le médecin doit donc se fier au signe anamnétique le plus important: le moment d'apparition de la douleur primaire. Les accès douloureux durent plus de 24 heures, alternant avec des intervalles indolores « légers » – une pulpite purulente – nécessitant un traitement approprié. En se basant uniquement sur les données anamnestiques (crises douloureuses aiguës apparues après une gêne antérieure, réactions douloureuses faibles ou absentes au niveau de la dent), il est possible d'établir un diagnostic d'exacerbation de pulpite chronique.

Un recueil approfondi de l'anamnèse, effectué en tenant compte du type de système nerveux et du niveau intellectuel du patient, constitue la base d'un diagnostic correct de pulpite. Dans certains cas, le recueil de l'anamnèse est difficile; le médecin s'appuie alors sur les plaintes spécifiques du patient et les manifestations cliniques de la maladie, devenant ainsi l'organisateur absolu du traitement.

Examen physique

Lors de l'examen, le médecin peut recourir à l'EOD de la pulpe dentaire, un paramètre essentiel pour le contrôle dynamique de la maladie. Cette méthode permet de mesurer les valeurs de chaque dent séparément et de les comparer lors d'examens répétés; ceci est particulièrement utile en cas de lésions traumatiques et pour l'observation des patients après un traitement pulpaire préservatif. Une pulpe saine réagit à un courant électrique compris entre 2 et 6 μA. En cas de phénomènes inflammatoires pulpaires, les valeurs d'excitabilité électrique diminuent progressivement en fonction du degré et de la phase de la pulpite. En cas d'hyperémie pulpaire, les valeurs d'EOD ne changent pas. Cependant, lors du développement d'une réaction inflammatoire pulpaire aiguë sur une molaire, des valeurs de 20 à 35 μA peuvent être observées sur un tubercule, se situant dans la plage normale sur les autres. Avec la propagation de l'inflammation à l'ensemble de la pulpe, une diminution du seuil de sensibilité du test EOD sera observée sur tous les tubercules. En cas de processus purulent, les valeurs d'EOD sont comprises entre 30 et 50 μA. Une dent atteinte de pulpite fibreuse chronique réagit à un courant inférieur à 50 μA, en cas de nécrose pulpaire les valeurs seront plus proches de 100 μA.

Plusieurs mesures sont généralement prises sur chaque dent, après quoi la valeur moyenne est déterminée.

Les résultats sont influencés par divers facteurs, ce qui peut entraîner des erreurs de mesure. Il est nécessaire d'éviter tout contact avec le métal, d'installer correctement le capteur, d'isoler la dent de la salive et de donner des instructions claires au patient sur les réactions à adopter; travailler avec des gants (pour couper le circuit électrique). Une nécrose pulpaire humide (colliquation) ou partielle peut indiquer une mort pulpaire complète, bien que ce soit faux.

Des informations objectives sur l'état du flux sanguin pulpaire peuvent être obtenues grâce à des méthodes de recherche non invasives: la rhéodentographie et la débitmétrie laser Doppler (LDF). Ces procédures permettent d'évaluer les variations de l'apport sanguin pulpaire en réponse à divers effets sur les tissus dentaires durs, notamment les substances vasoactives, le processus carieux et l'inflammation pulpaire, ainsi que les forces mécaniques orthodontiques. Lors de l'interprétation des résultats des grammaires LDF, il est nécessaire de prendre en compte une diminution significative (en %) du signal LDF avec l'âge. L'application d'une digue en caoutchouc réduit significativement le signal enregistré sur une dent intacte. L'exposition prolongée aux forces orthodontiques (lits pulpaires) réduit également le signal enregistré. Outre les méthodes standard (chloréthyl, radiotransparence de la région périapicale et douleurs), la LDF permet également d'évaluer la sensibilité pour diagnostiquer la vitalité pulpaire. Le niveau de signal des dents présentant une pulpe nécrotique est significativement plus faible que celui des dents témoins intactes. Sur toutes les dents présentant une carie profonde avant traitement, le flux sanguin est plus élevé que sur les dents témoins intactes. Sur le rhéodentogramme, l'amplitude des oscillations pulsées des vaisseaux pulpaires est dix fois inférieure à celle d'une dent intacte symétrique; de nombreuses ondes supplémentaires sont enregistrées dans la partie descendante.

Recherche en laboratoire

Tests de laboratoire effectués pour la pulpite:

• test sanguin clinique;
• test sanguin biochimique;
• analyse pour le SIDA, le RW et l'hépatite;
• PCR;
• étude de l'état immunologique général et humoral;
• détermination des immunoglobulines dans le liquide buccal du patient.

Méthodes de recherche instrumentale

L'examen clinique commence par un examen externe du patient, en examinant la zone indiquée par le patient lui-même, puis le côté opposé. L'asymétrie faciale et la présence d'œdème sont évaluées. Lors de l'examen des tissus mous, le coefficient de suspicion doit prévaloir, ce qui peut contribuer à un examen plus approfondi et méthodique. L'examen des dents est réalisé à l'aide d'une sonde et d'un miroir. La localisation de la cavité carieuse, l'état du fond et le degré de douleur au sondage sont évalués. La localisation de la cavité carieuse est importante pour le diagnostic de pulpite, car dans les cavités de classe II, l'examen des parois et du fond peut être difficile. L'état du fond de la cavité carieuse est un signe pronostique important. Lors de l'examen, une attention particulière est portée à la couleur de la dentine, à sa consistance, à son intégrité et à la douleur, notamment au niveau de la projection de la corne pulpaire. Des études ont montré que la couleur, la consistance et l'intégrité de la dentine péripulpaire sont directement proportionnelles à l'état de la dent. L'aspect du fond d'une cavité carieuse dépend de la gravité de la maladie: en cas d'hyperémie pulpaire, la dentine est gris clair, dense, sans atteinte à l'intégrité, sensible au sondage du fond dans la zone de projection de la corne pulpaire; en cas d'inflammation plus prononcée, la dentine devient brun-noir, ramollie, avec des zones de perforation, douloureuse au sondage.

Faites attention aux caractéristiques anatomiques et fonctionnelles:

• perturbation de la structure du vestibule de la cavité buccale;
• localisation du frein, des cordons muqueux;
• récession gingivale;
• carie;
• Anomalies dento-alvéolaires: encombrement dentaire, type d'occlusion, présence de ganglions traumatiques, interventions orthodontiques, état après extractions dentaires traumatiques. Il est important d'évaluer la couleur de la dent; l'émail d'une dent dont la pulpe est non viable devient terne et gris. Les dents traumatisées changent de couleur plus intensément.

Une méthode diagnostique importante est l'étude de l'état parodontal, en particulier l'étude de la profondeur de la poche parodontale à l'aide d'une sonde graduée d'étalonnage parodontal proposée par les experts de l'OMS (D = 0,5 mm) avec une pression standard de 240 N/cm. La profondeur est enregistrée avec une précision de 1 mm (Van der Velden). Dans ce cas, la valeur la plus élevée est prise en compte. Il existe une connexion pulpo-parodontale, tandis que les processus pathologiques ont une double origine et nécessitent un traitement endodontique et parodontal.

La percussion est une méthode diagnostique simple et accessible qui permet d'obtenir des informations sur la présence d'une inflammation parodontale. La percussion peut être verticale ou horizontale (les dents présentant une inflammation parodontale prédominante, éventuellement accompagnée d'un abcès, réagissent à la percussion horizontale, contrairement aux dents présentant un processus apical).

La palpation permet d'obtenir des informations sur l'état des tissus mous (douleur, gonflement, fluctuation, compaction, crépitations). Il est nécessaire d'examiner le côté opposé, ce qui permet d'évaluer la fiabilité des résultats obtenus. Dans certains cas, la palpation bimanuelle aide le médecin à établir un diagnostic.

On sait que le symptôme le plus important de la pulpite est la douleur, souvent observée en réponse à des stimuli thermiques. Les données des tests thermiques ne peuvent être évaluées que dans le cadre d'un ensemble de mesures diagnostiques. Pour réaliser un test thermique, l'irritant est appliqué sur la surface sèche et nettoyée de la dent. Il est conseillé de vérifier tous les tests thermiques sur des dents intactes à des fins de comparaison. Le médecin ne doit pas oublier que le seuil de sensibilité est individuel, ce qui se reflète dans les résultats. Les propriétés protectrices des tissus dentaires durs peuvent fausser le résultat du test thermique. Le refroidissement de la dent réduit la circulation sanguine dans la pulpe par vasoconstriction temporaire, mais ne l'arrête pas. Pour réaliser un test « à chaud », on utilise généralement de la gutta-percha préchauffée; en présence d'inflammation, une réaction apparaît, s'intensifiant et pouvant durer jusqu'à 1 minute. Le test à froid est réalisé à l'aide d'un morceau de glace, de dioxyde de carbone (-78 °C) et d'une bille humidifiée avec du difluorodichlorométhane (-50 °C). En cas d'inflammation chronique asymptomatique de la pulpe dentaire, il est nécessaire de provoquer une réaction pulpaire. Des tests thermiques sont également utilisés à cette fin, mais ils sont plus efficaces.

Le tableau clinique d'une pulpite peut être similaire à celui des patients souffrant de fractures verticales; il est donc nécessaire de réaliser un examen diagnostique pour identifier ces fractures. Cliniquement, les patients ressentent des douleurs à la mastication. La ligne d'une fracture verticale n'est pas toujours visible sur une radiographie; la fracture peut donc être identifiée en mordant un coton ou en la marquant avec un colorant alimentaire.

L'examen radiographique des patients pour une pulpite est une méthode informative, mais non définitive. Les images peuvent être conventionnelles (films) ou numériques (visiogrammes). Un visiogramme ne permet de déterminer le numéro de lime que selon la norme ISO n° 15, tandis qu'une radiographie peut même le déterminer selon la norme ISO n° 10. Avec une image bidimensionnelle d'une dent, une interprétation erronée des images est possible et, par conséquent, une erreur de diagnostic. Un médecin présentant un coefficient de suspicion élevé doit évaluer avec prudence les radiographies prises selon une technique parallèle, réduisant les distorsions à 3 %, sous différents angles, car cela permettra de détecter d'autres canaux (racines). Les dents dont la pulpe n'est pas viable ne présentent pas toujours de modifications des tissus périapicales; leur apparition prend du temps. La zone de destruction n'est pas nécessairement située à l'apex; elle peut se situer n'importe où le long de la racine. Les radiographies avec des broches de gutta-percha insérées dans la lésion sont très démonstratives et intéressantes (test de traçage).

Diagnostic différentiel

Le critère diagnostique le plus révélateur pour le diagnostic de pulpite est la douleur (paroxysme douloureux). Le diagnostic différentiel de la pulpite aiguë est réalisé avec des maladies similaires sur ce critère: inflammation du nerf trijumeau, zona, parodontite aiguë, papillite.

L'inflammation locale de la papille gingivale ressemble à une inflammation périapicale en raison de la propagation atypique de l'exsudat, accompagnée de douleurs paroxystiques et d'un sondage douloureux. Généralement, un seul curetage réalisé sous anesthésie locale permet de soulager tous les symptômes.

L'inflammation des sinus (sinusite, principalement sinusite) peut se manifester par une douleur au niveau d'une ou plusieurs dents. Le patient se plaint de douleurs en mordant, d'une sensation de dent « poussée »; froid! Dans ce cas, le test sera positif. Pour clarifier le diagnostic, une radiographie est nécessaire. Il faut également garder à l'esprit que la sinusite s'accompagne d'une douleur accrue lors de l'inclinaison de la tête vers l'avant et que, généralement, la douleur se manifeste au niveau d'un groupe de dents. Les affections de l'articulation temporo-mandibulaire (dysfonctionnement) peuvent également provoquer des douleurs dentaires, généralement au niveau de la mâchoire supérieure. Une palpation minutieuse, des radiographies et une tomographie permettront d'établir un diagnostic correct.

Le zona est une maladie virale accompagnée d'un syndrome douloureux intense. Pour le diagnostic différentiel, l'excitabilité électrique de la pulpe est vérifiée et des tests de température sont effectués. L'apparition d'éléments caractéristiques facilite le diagnostic. Le traitement doit être effectué par un spécialiste.

La douleur chronique d'origine neurogène est difficile à diagnostiquer, tant pour le patient que pour le médecin. Les plaintes concernent une ou plusieurs dents; la douleur survient alors au contact des zones sensibles, atteint rapidement son maximum, puis s'installe une période réfractaire – un intervalle « léger » durant lequel il est impossible de provoquer à nouveau la douleur. Ceci est typique de l'inflammation du nerf trijumeau (absence de douleurs nocturnes et de réactions aux tests de température). Dans ce cas, les interventions endodontiques peuvent ne pas aboutir à un traitement efficace, voire aggraver la situation. L'identification de caries cachées peut aider à choisir la bonne direction de recherche. Une consultation et un traitement par un neurologue sont nécessaires.

Certaines formes de migraine et de maladie cardiaque (angine de poitrine) peuvent provoquer des douleurs (notamment irradiantes), similaires à des douleurs pulpaires. Les douleurs cardiaques irradient le plus souvent vers la mâchoire inférieure gauche.

La pulpite fibreuse chronique se distingue des pathologies présentant des similitudes subjectives, comme les caries profondes. Une anamnèse méthodiquement recueillie permet d'établir un diagnostic précis: durée de la pulpite chronique, résultats de la thermométrie (douleur d'évolution lente, cavité dentaire ouverte). Une pulpite hypertrophique (polype) se distingue de l'hypertrophie gingivale. Un sondage minutieux permet d'établir l'absence de croissance de la cavité dentaire. Souvent, la périostite apicale est totalement asymptomatique, auquel cas elle peut être distinguée d'une formation radiculaire incomplète. Il est nécessaire de prendre en compte les données de l'anamnèse, les résultats de l'examen radiographique et l'âge du patient.

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Indications de consultation avec d'autres spécialistes

Dans certains cas, il est justifié de consulter d'autres spécialistes. Il est évident qu'en cas de difficulté à différencier une névralgie du trijumeau, un dysfonctionnement de l'articulation temporo-mandibulaire ou un zona, une consultation et un traitement par un neurologue, un chirurgien ou un dermatologue sont nécessaires.

Les patients souffrant de pulpite se voient prescrire un traitement complexe ou individuel.

Comment prévenir la pulpite?

Prévention de la pulpite - examen médical de la population pour la détection rapide des lésions carieuses des dents primaires et permanentes, utilisation du refroidissement par eau lors de la préparation dentaire.

Mesures de prévention de la pulpite et de ses complications:

• un examen médical par le médecin traitant et, en fonction des résultats obtenus,
• élaboration d’un plan de mesures préventives et thérapeutiques;
• informer le médecin traitant de votre état de santé avant de commencer les procédures de traitement (sur la présence d'allergies aux médicaments, de maladies chroniques, d'interventions chirurgicales, de blessures).

Périodes approximatives d'incapacité de travail

En cas de pulpite, aucun arrêt de travail n'est délivré. En cas d'évolution sévère de la maladie (exacerbation d'une pulpite chronique, foyers d'inflammation multiples, atteinte simultanée de plusieurs dents), le délai d'arrêt de travail est de 3 à 7 jours.

Examen clinique

Une observation ambulatoire est effectuée deux fois par an. L'observation dynamique aux rayons X permet de surveiller l'évolution du processus au niveau du canal radiculaire et du parodonte. L'élimination rapide des restaurations défectueuses afin d'empêcher la pénétration de micro-organismes dans la cavité dentaire et le canal radiculaire prévient le développement de complications.

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