Défaillance d'organes multiples

Pour la première fois, une défaillance multiviscérale a été décrite chez des patients chirurgicaux; plus tard, il a été isolé dans un syndrome séparé (Baue A., 1975, 1980). De l'avis de VA Gologorgsky et de ses collègues. (1985), AV Konycheva (1988), J. Zahringer et al. (1985), la défaillance multiviscérale peut être considérée comme une rupture de la réaction d'adaptation des organes et la nature non spécifique des changements qui se manifestent dans l'uniformité des perturbations, quel que soit le facteur étiologique étiologique et le processus pathologique.

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Comment se développe la défaillance multi-organes?

La défaillance de plusieurs organes s'accompagne de perturbations métaboliques importantes.

Le catabolisme des protéines musculaires (ou «autocannibalisme») est particulièrement prononcé au stade terminal de la maladie. Cela est dû à une violation de la disposition des substrats énergétiques conventionnels - les glucides et les graisses chez les patients dans un état critique à la formation des pénuries d'énergie irréversibles et le développement de proteinzavisimogo métabolisme énergétique, qui est basée sur l'activation de la protéolyse et l'effondrement des protéines structurales des organes vitaux, le tissu musculaire.

Substances sécrétées par des toxines microbiennes et virales activés, les macrophages, les mastocytes, les leucocytes (leucotriènes, les enzymes lysosomiales, les radicaux oxygène, divers BAV) sont capables d'induire des dommages cellulaires et de tissus. Une place particulière dans la pathogenèse de l'insuffisance polyorganique est donnée à l'oxydation radicalaire, l'un des mécanismes universels de la dégradation cellulaire.

Cumul matériel sur le rôle de premier plan des troubles du système immunitaire et des processus septiques dans la défaillance de plusieurs organes, et parmi les agents d'importance fondamentale de la septicémie sont des bactéries Gram-négatives pénétrantes du tractus gastro-intestinal chez les patients avec le sang et les organes, et a donc proposé que l'appareil gastro-intestinal est une sorte de défaillance générateur de multiviscérale.

Caractéristiques du développement d'une défaillance multiviscérale

Caractéristiques générales des patients dans un état critique - infection, traumatisme, inflammation, hypoperfusion tissulaire et hypermétabolisme Résumé - développement d'une défaillance multiviscérale.

Tout traumatisme entraîne le développement de processus physiopathologiques multifocaux. Les médiateurs occupent une place prépondérante dans l'origine des dommages cellulaires dans les organes et les tissus. Leur libération dépend de la gravité de la blessure et du choc, de l'activation de diverses cascades de médiateurs au cours des blessures post-traumatiques (post-opératoires). Le degré de dommage qui survient au cours des 24 premières heures après un traumatisme affecte le résultat d'une défaillance multiviscérale. Les médiateurs inflammatoires - indicateurs de lésions organiques - servent à affiner ce pronostic.

Dans le cas d'une défaillance multiviscérale, l'importance principale est:

• toxines bactériennes,
• médiateurs de l'inflammation,
• des dommages à l'endothélium,
• perturbation de l'homéostasie,
• des dommages à la microcirculation.

À la suite de l'hypoxie et de la reperfusion, l'agrégation et l'adhésion des neutrophiles se produisent, ainsi que l'activation de l'endothélium. Les neutrophiles utilisent leurs médiateurs: radicaux oxygénés, myéloperoxydase, hypochlorite, protéases. Ils détruisent tous la membrane cellulaire dans les organes et les tissus et exacerbent l'hypoxie tissulaire.

Dans la phase initiale de la blessure et le choc est l'activation du système du complément, la coagulation, la fibrinolyse, le système kallicréine-kinine. Blessure tissulaire active le complément par la voie alternative, et les bactéries - le classique et alternative. Complément activé améliore la production de cytokines pro-inflammatoires [TNF, l'IL-1, facteur d'activation des plaquettes (PAF)] macrophages. Complexe d'attaque membranaire du complément (C5b-C9) est la production de médiateurs de l'inflammation secondaire PGE2, thromboxane et leucotriènes. La concentration de C5b-et SCA C9 le premier jour après la blessure est plus élevé chez les patients présentant une défaillance multiviscérale se développe. Libération de radicaux libres et des protéases histamine complexe C5b-C9, de la thrombine entraîne une augmentation de l'expression de la P- et la L-sélectine et une adhésion accrue des neutrophiles à l'endothélium qui contribue à une augmentation supplémentaire de la lésion tissulaire et exacerbe la gravité de l'insuffisance d'organes.

Dans la phase initiale de traumatisme grave, un grand nombre de cellules sont activées qui synthétisent des neurotransmetteurs qui agissent de manière toxique sur les tissus. Le résultat de l'action des médiateurs est une réaction inflammatoire systémique. Dans de nombreux cas, l'inflammation systémique entraîne une hypoxie et une altération de la fonction des organes avec le développement d'une défaillance multiviscérale. Les lésions d'hypoxie et de reperfusion provoquent une nécrose des entérocytes et augmentent la perméabilité de la paroi intestinale. Dans le petit et gros intestin (déjà dans les premiers stades de choc), il y a une translocation des bactéries et de leurs toxines de la lumière de l'intestin dans la circulation sanguine. L'hypoxie de la paroi intestinale entraîne l'activation du tissu lymphoïde associé à l'intestin. Dans la circulation systémique reçoit un grand nombre de médiateurs inflammatoires (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, le lysozyme, l'histamine, difenziny) provoquant une insuffisance vasculaire. Sa principale raison est l'oxyde d'azote (NO). L'augmentation de la production de NO se produit avec l'hypoxie due à l'induction de NO synthase dans les poumons, le foie, la rate et les intestins. Une place importante dans la régulation du flux sanguin des organes est occupée par le système rénine-angiotensine. L'angiotensine II est un médiateur qui augmente la résistance vasculaire globale et diminue le flux sanguin mésentérique. Il existe une corrélation positive entre la teneur en phospholipase A2 (PLA2), le développement du SDRA et la létalité. Les lésions ischémiques de la muqueuse intestinale en état de choc s'accompagnent d'une translocation de bactéries et d'une augmentation de la PLA2. La muqueuse intestinale contient une grande quantité de PLA2, qui est hyperactivée par hypoperfusion d'organe. Sous l'action des pro-inflammatoires lipides synthétisés PLA2 lizifosfolipidy (précurseurs du PAF) et l'acide arachidonique (le substrat pour la synthèse des eicosanoïdes) résultat - et l'accélération des processus d'amplification des dommages aux tissus.

Déjà dans les premiers stades du système de coagulation est impliqué dans la pathogenèse de défaillance multiviscérale. L'activation de la formation interne et externe de la thrombine, ce qui stimule l'expression de la P-sélectine sur les cellules endothéliales, transforme le fibrinogène en monomères de fibrine et favorise la formation de celui-ci un dépôt de thrombus de fibrine dans la lumière des alvéoles, l'augmentation de la perméabilité vasculaire et de l'extravasation de protéines plasmatiques dans l'espace interstitiel d'un tissu pulmonaire conduit à développement du SDRA. L'activation de la coagulation par la voie extrinsèque se produit avec la participation du facteur tissulaire et la coagulation VII. Le facteur tissulaire se trouve dans de nombreux tissus, y compris le cerveau, les macrophages, endothélium, pulmonaires interstitium alvéoles pulmonaires. Le dépôt de fibrine, associé à l'inhibition de l'activité fibrinolytique (augmentation de la concentration de l'inhibiteur de l'activateur du plasminogène), est considérée comme la cause de l'atélectasie, la ventilation de rapport de troubles (perfusion) des dommages morphologiques des structures alvéolaires du poumon. Hypercoagulabilité contribue au développement de la coagulation intravasculaire disséminée, le dépôt de fibrine dans la ligne réduit le flux sanguin des tissus microvasculaire et accélère le développement de multiples défaillances d'organes. Haute activité procoagulante est caractéristique des patients atteints de traumatismes et de la septicémie, ce qui provoque des dommages au circuit médiateur dysfonctionnement d'organe, en particulier à la lumière CFA - médiateur toxique, ce qui conduit à la mise au point de défaillance de plusieurs organes en raison d'une perméabilité vasculaire accrue.

L'activation du système de coagulation et l'inhibition de la fibrinolyse provoquent une hypoperfusion grave des organes. Les aspects négatifs de ce phénomène sont corrigés à l'aide de la protéine C activée. Elle a un effet anti-inflammatoire, anticoagulant et abribrinolytique. La protéine C activée joue dégradation des facteurs de coagulation Va et Villa, ce qui conduit à un procédé de réduction et de thrombus inhibant la synthèse de la thrombine par l'inhibition de l'inhibiteur d'activateur de plasminogène de l'activation de la fibrinolyse. L'action de la protéine C activée conduit à la préservation des fonctions endothéliales en raison d'une diminution de l'interaction des leucocytes et des sélectines sur l'endothélium. La synthèse des cytokines (en particulier TNF) par les monocytes diminue. L'endothélium est protégé de l'apoptose. La protéine C activée a un effet anti-inflammatoire sur les neutrophiles et les cellules endothéliales.

Chez les patients dans un état critique (en raison d'une immunodéficience secondaire sévère), une susceptibilité accrue à l'infection est notée. Il existe une corrélation entre l'état grave du patient et le développement de complications infectieuses généralisées. L'état critique du patient est toujours, pour des raisons objectives, accompagné d'un grand nombre de complications infectieuses. Les perturbations du système immunitaire dans des conditions critiques contribuent simultanément à l'apparition de l'infection et à la défaillance de plusieurs organes.

À l'heure actuelle, la question de l'inclusion dans l'insuffisance multiorganique de la déficience du système immunitaire (immunodéficience secondaire) est envisagée.

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Les symptômes d'une défaillance multiviscérale

Les symptômes cliniques de défaillance multiviscérale et d'aggravation du pronostic de la maladie sont le plus souvent causés par des troubles cardiovasculaires, respiratoires, rénaux et hépatiques combinés.

Il y a plusieurs étapes de la défaillance de plusieurs organes: latente, explicite, décompensée et terminale. Cependant, le diagnostic rapide d'une défaillance multiviscérale est très difficile: seulement avec une étude spéciale ou une analyse rétrospective, il s'avère que même dans les premiers stades de la maladie, les patients avaient une déficience cachée de nombreux organes. Le diagnostic tardif d'une défaillance multiviscérale est dû non seulement au degré variable d'atteinte des organes et systèmes individuels, mais aussi à la sensibilité insuffisante des techniques utilisées pour évaluer leur fonctionnement.

Est-ce que le syndrome de défaillance multiviscérale chez les enfants atteints de maladies infectieuses? On peut faire valoir qu'elle se manifeste dans les formes les plus graves de maladies. Chez les enfants atteints de formes bénignes de maladies infectieuses, les symptômes cliniques des lésions des organes individuels ne sont généralement pas déterminés. Cependant, des tests d'instrumentation et de laboratoire ne sont souvent pas détectés ou compensés subcompensated défaillance d'organes multiples, qui peut être considéré comme des étapes préliminaires de défaillance multiviscérale, prêt à l'échec total de la capacité de compensation de l'organisme. Définition en temps opportun et détaillée de l'état de fonctionnement des organes et systèmes dans les étapes préliminaires de défaillance de plusieurs organes, et la disponibilité des réserves de leur rémunération contribuerait à sélectionner la gamme optimale des interventions thérapeutiques et leur mode de mise en œuvre, en anticipant le développement de défaillance d'un organe cliniquement manifeste.

Avec une augmentation de la gravité du syndrome toxique chez les enfants progressent perturbations hémodynamiques dans la peau, les reins, le foie, jusqu'à l'apparition de l'ischémie, le blocage circulatoire détectées chez les patients avec des formes de toxicité les plus graves dans le stade terminal de la maladie. En parallèle avec les troubles hémodynamiques dans le sang des enfants accumulent divers métabolites qui ont des propriétés toxiques, ce qui indique une violation de la fonction excrétoire des reins, du foie et du tractus gastro-intestinal. Violation des procédés de détoxification biochimiques dans le foie indique l'accumulation d'ammoniac dans le sang des enfants atteints de toxicose, étant donné que la réaction de traduction ammoniac toxique en urée relativement inoffensif est une des plus stables sur le plan phylogénétique. On peut en dire autant de l'accumulation dans le sang de phénol libre qui, dans le foie, se lie à l'acide glucuronique ou sulfurique et devrait être excrété sous cette forme avec l'urine. L'accumulation dans le sang de peptides de masse moyenne (normalement 90% d'entre eux sont excrétés par les reins) est la preuve d'une insuffisance rénale. De plus, nous avons constaté que la capacité de liaison de l'albumine, qui est le principal sorbant circulation des toxines dans le sang, aussi fortement réduit proportionnellement à la gravité du syndrome toxique, le degré de toxémie.

Par conséquent, le maintien en métabolites sanguins enfants à une hauteur de signes cliniques de toxicité causée non seulement par des facteurs mécaniques liés à la détérioration de la réception (livraison) des toxines dans excréter leur corps, mais aussi avec une seule violation détoxification complexe comprenant l'étape de conversion avant biochimique des métabolites et des procédés pour leur retrait organisme Cependant, le couple de démarrage de l'endotoxémie chez les enfants avec toxicosis nous considérons la réaction de la centralisation de la circulation systémique, ce qui est la cause principale de l'hypoxie circulatoire des organes et des tissus du corps de l'enfant. Sans doute, un certain nombre de fonctionnaires directement impliqués dans la régulation du syndrome d'adaptation décrit par Selye (1955), a un impact direct sur la mise en œuvre et le maintien de la centralisation hémodynamique. Ceux-ci comprennent, en particulier, sont les hormones du système rénine-angiotensine, des glandes surrénales (catécholamines, les corticostéroïdes, l'aldostérone), l'hypophyse (vasopressine), et un certain nombre de substances biologiquement actives impliquées dans la régulation de la circulation et affecter la perméabilité vasculaire: histamine, la sérotonine, les kinines, etc. ., libéré des cellules de dépôt en raison d'une réaction stressante chez les enfants atteints de formes sévères de maladies infectieuses.

Leur présence prolongée dans la circulation sanguine détermine la préservation à long terme comme la centralisation de la circulation sanguine, et donc l'appareil circulatoire « voler » des organes et des tissus du corps. Apparemment, la réaction précoce du stress (essentiellement défensive) de l'organisme dans certaines circonstances (ce qui comprend les caractéristiques anatomiques et physiologiques des enfants, et en particulier infekta - sa virulence) se transforme en détresse - processus pathologique profonde été dans le plan pronostique est extrêmement dangereux pour le bébé.

Normalement, l'utilisation de la plupart des hormones, BAS et métabolites se produit dans le foie. Dans des conditions de pathologie infectieuse, l'augmentation de la production de ces substances, combinée à l'inhibition de la fonction hépatique, conduit à leur accumulation et à la conservation à long terme de concentrations élevées dans le sang. Leur effet pathologique dans le corps est intensifié du fait que le développement de syndromes toxiques chez l'enfant est l'inactivation de leurs inhibiteurs et inactivateurs spécifiques circulant dans le sang.

Par conséquent, dans la pathogénie de défaillance multiviscérale, se produit naturellement chez les enfants toxicosis, l'importance principale sont le stress infectieux, la circulation systémique altérée avec le développement de l'ischémie la plupart des organes et des tissus du corps de l'enfant, l'hypoxie croissante et trouble progressif du métabolisme à l'accumulation des déchets métaboliques, immunosuppression et les capacités de protection barrières biologiques à la microflore et de ses substances toxiques, l'augmentation des concentrations sanguines de diverses toxines, y compris les micro à et leurs toxines, ainsi que les hormones et les substances bioactives. Et la rétention des substances toxiques dans le corps d'un enfant malade est due non seulement à la possibilité d'une détérioration de la livraison des toxines dans les organes excréteurs, mais aussi une violation de détoxifier l'ensemble du complexe, y compris les étapes préliminaires de leur traitement, la conversion biochimique et l'excrétion.

Le troisième lien dans la pathogenèse de la défaillance multiviscérale est apparemment la formation de multiples cercles vicieux, dont le fardeau mutuel conduit à une issue fatale inévitable. En règle générale, la base des cercles vicieux sont des réactions adaptatives, qui finissent par devenir des réactions pathologiques. La décompensation du système cardiovasculaire, des reins et (ou) du foie est également la cause de la plus forte stimulation à long terme des centres végétatifs du cerveau et du système hypophyso-surrénalien. L'épuisement de ce système a été découvert par nous dans l'étude de la pathogenèse de l'insuffisance surrénalienne aiguë chez les enfants atteints de formes sévères de TOC et d'infection à méningocoque. La relation entre la gravité du syndrome toxique et la parésie intestinale, ainsi que le niveau de substances toxiques (par exemple, PSM, accumulant dans les toxicoses) et la déficience fonctionnelle des reins et du foie a été révélée. Par conséquent, avec l'avènement de la décompensation fonctionnelle d'un seul organe du système de détoxification et d'élimination, il se forme un cercle vicieux de formation d'endotoxines et d'approfondissement du processus pathologique. Dans une certaine mesure, le développement d'une déficience en polyorganisme ressemble à une avalanche de neige, impliquant dans son mouvement tout ce qui est en route. Ainsi, dans le corps de l'enfant: un échec dans le travail d'un organe dans une maladie infectieuse grave affecte le travail des autres, comme un effondrement.

Traitement de la défaillance de plusieurs organes

Ainsi, l'échec multiorganique chez les enfants toxicotoxiques est un processus d'auto-approfondissement, une variante d'un cercle vicieux, dont le point de départ est le plus souvent une insuffisance cardiovasculaire et rénale-hépatique aiguë. Avec la survenue d'une défaillance multiviscérale, la probabilité d'un résultat défavorable de la maladie augmente de manière significative. Cependant, un diagnostic rapide et les bonnes tactiques de traitement peuvent réduire les effets indésirables de la défaillance de plusieurs organes et prévenir la mort du patient.

Défaillance multiviscérale chez les enfants atteints toxicosis exige l'inclusion immédiate dans les méthodes de traitement complexes des organes de maintien de la vie fonctionnelle (ventilateur, stimulateur cardiaque, les médicaments cardiaques et vasopresseurs), l'élimination extracorporelle des substances toxiques (plasmaphérèse, dialyse, hémofiltration, hemosorbtion et al.) Pour restaurer les fonctions de leur propre corps la désintoxication et l'élimination, ce qui permettra au corps de maintenir indépendamment l'homéostasie.