Défauts de la mâchoire inférieure: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Selon l'étiologie, tous les défauts de la mâchoire inférieure sont divisés en deux groupes principaux: le coup de feu et le non feu. Le premier groupe de défauts est caractéristique principalement pour la guerre.

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Quelles sont les causes des défauts de la mâchoire inférieure?

En temps de paix, on observe généralement des armes à feu autres que celles de la mâchoire inférieure. Ils proviennent de la résection ou désarticulation de la mâchoire (dans le cadre d'une tumeur bénigne ou maligne), son allongement à éliminer hypoplasie, après avoir subi une ostéomyélite ou séquestrectomie trop grand et peu rentable, après une blessure accidentelle et m. P.

Le tableau clinique défaut mandibulaires dépend de l'emplacement et de la longueur, la présence de la mâchoire cicatricielle entre les fragments concrétions, présence de fragments de dents sur les os et les dents antagonistes sur la mâchoire supérieure, la peau intacte sur des sites adjacents et t. D. Par développé classification VF Rudko, distinguer les types suivants de défauts de la mâchoire inférieure:

1. défauts dans la partie médiane du corps;
2. les défauts des parties latérales du corps;
3. défauts combinés des divisions moyennes et latérales du corps;
4. défauts dans la branche et l'angle;
5. sous-total et défauts corporels totaux;
6. absence d'une branche et d'une partie du corps;
7. défauts multiples.

BL Pavlov défauts de la mâchoire inférieure se divise en 3 classes et 8 sous-classes:

• I classe - défauts terminaux (avec un fragment d'os libre);
• II classe - défauts au niveau de la mâchoire (avec deux fragments d'os libres);
• Classe III - défauts doubles (bilatéraux) de la mâchoire (avec trois fragments d'os libres).

Dans les classes I et II, l'auteur distingue trois sous-classes: avec préservation du service du menton, avec perte partielle (au milieu) et perte complète; et en troisième année - deux sous-classes: avec et sans préservation du service du menton.

Ces classifications ne tiennent pas compte de la présence des dents sur des fragments mâchoire contraction ruminale entre les fragments et autres. D. Par conséquent, ils ne peuvent pas aider le chirurgien dans le choix du procédé de formation du lit pour les semis, les fragments de fixation buccale méthode après la chirurgie et d' autres. A cet égard, les classifications favorablement que orthopédique proposé dentaire, attache une grande importance à la présence de fragments de dents sur la mâchoire inférieure, car cela permet de résoudre le problème de la fixation des fragments d'os et fourni repos mâchoire de greffe dans posleo période de transition.

Selon la classification de KS Yadrovoy, les défauts par balle sont divisés en trois groupes:

1. avec déplacement instable des fragments (sans cicatrice raccourcie ou avec un léger raccourcissement);
2. avec un déplacement persistant de fragments (avec une cicatrice raccourcie);
3. fractures mal fusionnées avec perte de substance osseuse de la mâchoire inférieure (avec raccourcissement de la mâchoire).

Chacun de ces groupes est divisé, à son tour, en sous-groupes suivants:

1. défaut unique de la partie antérieure du corps de la mâchoire inférieure;
2. défaut unique de la partie latérale du corps de la mâchoire inférieure;
3. un seul défaut de la branche ou de la branche avec une partie du corps de la mâchoire inférieure;
4. double défaut de la mâchoire inférieure.

Dans cette classification, proche de la classification de VF Rudko, la présence ou l'absence de dents sur des fragments du corps de la mâchoire n'est également pas reflétée.

Pour établir une classification complète des défauts de la mâchoire inférieure, qui ne serait pas volumineux et pratique pour l'application dans la pratique, est tout simplement impossible. Par conséquent, le diagnostic ne doit indiquer que les principales caractéristiques du défaut: son origine, sa localisation et son étendue (en centimètres ou avec l'orientation des dents). En ce qui concerne les autres caractéristiques de la mandibule de défaut apparaissant dans les différentes classifications et ayant sans aucun doute d'une grande importance, ils doivent préciser, mais pas dans le diagnostic et dans la description de l'état local: cicatricielles fragments de mélange les uns avec les autres, cicatrice contracture à court fragment (branche la mâchoire), la présence d'un processus de ostéomyélitique tampon, la quantité et la résistance des dents sur chaque tuile et la mâchoire supérieure (dentition, détaillée dans le texte), la présence de défauts de la peau dans la région du corps et les branches chelyu déformations cicatricielles de la langue, du vestibule et du fond de la cavité buccale. Les défauts de la mâchoire, résultant de blessures par balle, sont souvent associés à des cicatrices de la langue et du fond de la bouche, ce qui rend la parole très difficile. Le chirurgien doit étudier l'état des tissus mous dans la zone du défaut de la mâchoire inférieure afin de déterminer à l'avance si elles sont suffisantes pour créer une boîte à greffes à part entière.

Les extrémités des fragments de la mâchoire peuvent être des épines sclérosées, tranchantes ou en dents de scie (avec un pont, comme si elles étaient pontées). Ces épines sont couvertes de cicatrices grossières, qui peuvent être difficiles à séparer de l'os, sans endommager la muqueuse buccale. Il y a des preuves qu'une fausse articulation de la mâchoire avec un défaut osseux détermine histologiquement la zone de boues osseuses nouvellement formées, qui sont, pour ainsi dire, une continuation des vieilles bouquets d'éponges. Le néoplasme de ces canaux est métaplasique et en partie ostéoblastique. Ce processus n'est pas suffisamment exprimé, de sorte que le callus osseux entre des fragments, même relativement proches, s'arrête dans son développement, ce qui conduit finalement à la non-fragmentation et à la formation de l'articulation dite "fausse".

Le défaut de la mâchoire inférieure provoque un dysfonctionnement sévère de la mastication, de la déglutition et de la parole. Avec un défaut dans la mâchoire de la mâchoire inférieure, le patient souffre d'un rabougrissement constant de la langue, une incapacité à dormir sur son dos.

Si le défaut de l'os est combiné avec un défaut dans les tissus environnants, il y a une salivation constante.

S'il y a un défaut dans le menton, les deux fragments sont déplacés vers l'intérieur et vers le haut; dans le cas d'un défaut dans la partie latérale du corps de la mâchoire, un fragment court (sans dents) est tiré vers le haut, vers l'avant et vers l'intérieur, et un long fragment est tiré vers le haut et vers le bas. Dans ce cas, le menton est déplacé vers le côté douloureux, et l'angle de la mâchoire inférieure de ce côté s'enfonce vers l'intérieur.

Traitement des défauts de la mâchoire inférieure

Traitement des défauts de la mâchoire inférieure est, en règle générale, une tâche chirurgicale complexe, qui a été résolu depuis plus de 100 ans par des chirurgiens et des orthopédistes exceptionnels de divers pays.

Remplacement orthopédique des défauts

Le remplacement orthopédique des défauts de la mâchoire inférieure a été utilisé pour la première fois par Larrey en 1838, faisant une prothèse en argent pour la région du menton. Jusqu'à présent, dans les cas où le traitement chirurgical est différé ou semble impossible, les orthopédistes utilisent différents types de prothèses et de pneus renforcés sur les dents ou les gencives.

En ce qui concerne l'exérèse de corps étrangers entre les fragments de la mâchoire inférieure dans l'aspect historique, il commence par un caoutchouc de prothèse et d'entretoises métalliques, appliquer uniquement à l'immobilisation, de remplir le défaut. Par la suite utilisé à cet effet d'autres explants alloplastique: métal (y compris l'or) plaque, produits acryliques, par exemple AOD-7, le polyéthylène et les éponges de polyvinyle prothèse vitaliuma, polikrilata, alliage chrome-molybdène-cobalt, du tantale et d'autres métaux.

De tels explants peuvent être entre les fragments de la mâchoire inférieure seulement temporairement, car ils ne peuvent pas fusionner avec des fragments d'os. En outre, les complications se produisent souvent sous la forme de perforations et de fistules sur la muqueuse ou la peau, c'est pourquoi les explants doivent être enlevés. Par conséquent, les matériaux alloplastique ne sont utilisés que pour le remplacement temporaire des défauts mandibulaires afin de maintenir le lit pour une greffe ultérieure de l'os (lorsqu'il ne peut pas effectuer simultanément avec résection mandibulaire) et pour éviter une déformation importante dans la partie réséqué post-opératoire de la mâchoire.

Le développement de la greffe osseuse défauts mandibulaires peut identifier un certain nombre de périodes, au cours desquelles les chirurgiens cherchaient des méthodes qui ont permis de sauver le patient de la transplantation autologue d'os nécessaire pour remplacer le défaut de la mâchoire, par exemple du traumatisme supplémentaire au « site donneur » - .. Poitrine, crête de l'ilium, etc. Ceux-ci incluent les méthodes de xéno- et alloplasty, aussi bien que les méthodes les plus épargnantes d'autosteoplasty de la mâchoire inférieure. Voici les principaux.

Remplacement xénoplastique des défauts

Substitution Ksenoplasticheskoe défauts mandibulaires soulage le patient d'une opération supplémentaire - tirant sa matière osseuse à partir des bords, etc. Ce genre de matières plastiques ont commencé à utiliser au début du XIXe siècle, mais de sa grande demande a été abandonnée en raison de l'incompatibilité biologique matériau xéno-plastique .. .

Pour surmonter cet obstacle, certains auteurs proposent de pré-traiter la xénogénicité avec l'éthylènediamine, après quoi tous les composants organiques de l'os se dissolvent et la partie restante consiste uniquement en sels inorganiques cristallins et amorphes.

Alloplastie

L'alloplastie de la mâchoire inférieure est utilisée depuis longtemps; par exemple, Lexer a fait deux opérations de ce genre en 1908. Mais toutes se sont généralement soldées par un échec complet, non seulement en raison d'une incompatibilité tissulaire, mais aussi de grandes difficultés à effectuer une transplantation osseuse immédiate d'une personne à l'autre. Par conséquent, les chirurgiens ont commencé à recourir à diverses méthodes de traitement chimique et de conservation des fragments de la mâchoire inférieure d'un cadavre humain ("os purum" - "os propre" et "os novum" - "os nouveau").

Utilisation expérimentale et clinique « os pur » Malevich E. (1959) selon la méthode modifiée de A. A. Kravchenko a conduit l'auteur à conclure que seulement lorsque la résection sous-périostée mandibule (pour tumeur bénigne) sans ouvrir la cavité de substitution cornée le défaut osseux résultant avec un «os propre» peut aboutir au succès. La liaison de ces conditions, et la complexité (en plusieurs étapes) et la longueur de la pièce greffes « os propres » prédéterminés que cette méthode n'a pas trouvé une large application.

Chacune des méthodes de conservation existantes a ses avantages et ses inconvénients. Des fragments d'os conservés sont utilisés pour certaines indications.

La substitution de grands défauts (plus de 25 cm) de la mandibule par des allogreffes d'os et de cartilage conservés à froid s'est avérée peu prometteuse, selon certains auteurs. Comme le montrent les résultats d'études expérimentales et cliniques, les allogreffes conservées au froid ne peuvent pas être utilisées pour la plaque osseuse secondaire si un défaut de 2 cm ou plus est substitué au remplacement. Dans le même temps, d'autres auteurs jugent opportun d'utiliser des tissus osseux et cartilagineux conservés à basse et très basse température pour des opérations de reconstruction sur le visage, ainsi qu'un bon résultat clinique et esthétique.

Une place particulière parmi les méthodes d'alloplastie de la mâchoire inférieure au cours des dernières années est l'utilisation d' allogreffes lyophilisées, en particulier prises à partir de la mâchoire inférieure du cadavre. Ce matériau peut être stocké longtemps à température ambiante, son transport est simple, la réponse de l'organisme à la transplantation d'une telle greffe est moins prononcée, etc.

L'essence de la méthode de lyophilisation réside dans la sublimation de l'eau d'un tissu pré-congelé dans le vide. La déshydratation du tissu est réalisée en maintenant l'équilibre de la concentration de vapeur d'eau dans les tissus et dans l'espace environnant. Avec un tel séchage du tissu, la dénaturation des protéines, des enzymes et d'autres substances instables n'y a pas lieu. L'humidité résiduelle du matériau séché dépend en grande partie de la méthode de lyophilisation et de l'équipement, et affecte de manière très significative la qualité de la greffe, et par conséquent, le résultat de la greffe.

Dans le même temps, des recherches récentes sur d'autres moyens de résoudre le problème du «don» de matières plastiques solides pour les opérations de reconstruction et de reconstruction dans les zones de l'homme et du visage ont été menées récemment; par exemple, VA Belchenko et co-auteurs. (1996) ont montré l'utilisation réussie de plaques de titane perforées comme endoprothèses pour des défauts post-traumatiques étendus dans le tissu osseux du cerveau et du crâne facial .

AI Nerobeev et al. (1997) constatent que chez les patients avec remplacement des personnes âgées à une greffe osseuse peuvent être des implants en titane et chez les patients plus jeunes doivent être considérés comme une disposition temporaire préservant la fonction du reste (après résection) de la mâchoire inférieure à la cicatrisation des plaies et que la formation du lit de greffe pour plus tard plastique d'os. Des implants en titane structure de grille, réalisée sous la forme de la mâchoire, permet maintenir simultanément la greffe osseuse, la mise en AutoBone goulotte d'implant en titane.

E. U. Makhamov, S. Yu. Abdulaev (1996), comparant les résultats du remplacement des défauts mandibulaires par des auto-, allogreffes et implants de la céramique de verre, indiquent l'avantage de l'utilisation de ce dernier.

De plus, ces dernières années, est un développement actif de nouveaux matériaux d' implants à base de hydroxyapatite (VK Leontiev, 1996; V. Bezrukov, A. Grigoryan, 1996), ce qui peut représenterait une alternative à l' os autologues et allogéniques .

Le succès de l'application de diverses formes d'hydroxylapatite et de matériaux basés sur celles-ci dépendra des taux de développement d'indications différenciées pour leur utilisation dans l'expérience et dans la clinique; par exemple, AS Grigoryan et al. (1996) dans des expériences sur des animaux ont prouvé la grande promesse d'utiliser une nouvelle composition avec du collagène structuré, de la poudre et des granulés d'hydroxylapatite (MP-2) en chirurgie maxillo-faciale.

Hydroxyapatite, en moyenne composition est généralement présentée en tant que Ca ₁₀ (PO ₄ ) ₆ (OH) ₂, a trouvé une application pour le remplacement de défauts de tissus durs, des corps solides ou des parties (articulations, les os, les implants) dans le cadre des matériaux biologiques composites ou stimulateur de l'ostéogenèse (VK Leont'ev, 1996). Cependant, "ces dernières années, un certain nombre de questions controversées se sont accumulées, y compris celles liées à une expérience négative avec l'utilisation de ce matériel.