Diphtérie du pharynx

La diphtérie est une maladie infectieuse aiguë qui se manifeste par des symptômes d'intoxication, un processus inflammatoire dans le pharynx, la gorge, moins souvent dans le larynx, la trachée, le nez et d'autres organes avec la formation de plaque qui fusionne avec le tissu nécrotique des muqueuses affectées.

Dans les formes toxiques, le cœur et le système nerveux périphérique sont touchés.

Le premier à décrire les signes cliniques de la diphtérie fut le médecin syrien Arétée de Canpadocie au Ier siècle après J.-C., et pendant plusieurs siècles, la diphtérie fut appelée « maladie syrienne » ou « ulcères syriens ». Au XVIIe siècle, on l'appelait « garatillo » (nœud coulant), car la maladie se terminait souvent par la mort par suffocation. En Italie, à partir de 1618, la diphtérie était connue sous le nom de « maladie des voies respiratoires » ou « maladie suffocante ». La trachéotomie était déjà utilisée pour sauver des patients. La diphtérie du larynx commença à être appelée « croup » au XVIIIe siècle. En 1826, le médecin français Bretonneau donna une description complète des manifestations cliniques de la diphtérie, qu'il appela « diphtérie », soulignant l'identité des frottis diphtérique et croupeux et prouvant que la suffocation diphtérique est associée à l'étroitesse du larynx de l'enfant. Il développa également la trachéotomie. Son élève A. Trousseau, se basant sur des observations faites lors de l'épidémie de diphtérie à Paris en 1846, baptisa cette maladie « diphtérie », soulignant ainsi l'importance des phénomènes généraux de cette maladie infectieuse aiguë. En 1883, E. Klebs découvrit l'agent pathogène de la diphtérie dans des coupes de frottis diphtérique, et en 1884, F. Loffler l'isola en culture pure. En 1888, P. Roux et N. Jersen obtinrent une toxine spécifique, et en 1890, II Orlovsky découvrit une antitoxine dans le sang d'un malade, et enfin, en 1892, Ya. Yu. Bardakh et E. Bering obtinrent indépendamment un sérum antidiphtérique antitoxique, qui joua un rôle énorme dans la prévention de cette maladie.

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Épidémiologie de la diphtérie pharyngée

La source de l'agent infectieux est une personne atteinte de diphtérie ou porteuse de Corynebacterium diphtheriae, une bactérie toxigène. L'infection se transmet par des gouttelettes en suspension dans l'air: lors de la toux, des éternuements ou de la parole, l'agent pathogène pénètre dans l'environnement avec des gouttelettes de salive, d'expectorations et de mucus. L'agent pathogène est très résistant dans l'environnement extérieur, de sorte que l'infection peut se produire par le biais de divers objets contaminés par le patient (linge, vaisselle, jouets, etc.). Le patient devient contagieux dans les derniers jours de la période d'incubation et le reste pendant toute la durée de la maladie, jusqu'à sa libération.

Au cours des 3 à 4 dernières décennies, grâce à la mise en œuvre de vaccinations préventives de masse, l'incidence de la diphtérie et la fréquence du portage bactérien toxigène sur le territoire de l'ex-URSS et en Russie ont fortement diminué, mais des foyers isolés de cette maladie se produisent encore.

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Cause de la diphtérie du pharynx

L'agent responsable de la diphtérie est Corynebacterium diphtheriae, qui produit une toxine à l'effet neurotrope prononcé, affectant également la muqueuse et la couche sous-muqueuse de divers organes creux. Il existe également des bacilles diphtériques non toxinogènes, sans danger pour l'homme.

Pathogénèse et anatomie pathologique

La porte d'entrée des agents pathogènes est généralement les voies respiratoires supérieures, mais ils peuvent pénétrer par la peau, les organes génitaux, les yeux, etc. Au site d'introduction de la corynébactérie diphtérique, un foyer inflammatoire fibrineux apparaît, d'où la toxine libérée par l'agent pathogène pénètre dans l'organisme. Ce processus touche les ganglions lymphatiques voisins, qui grossissent. Dans la forme toxique, un œdème du tissu sous-cutané apparaît. Après avoir contracté la diphtérie, une immunité spécifique se développe.

Symptômes de la diphtérie du pharynx

La période d'incubation est de 2 à 10 jours, le plus souvent 5 jours. Selon la localisation du processus, on observe une grande variété de formes cliniques de la maladie. On distingue généralement la diphtérie du pharynx, du nez, du larynx, de la trachée, des bronches, des yeux, des organes génitaux externes, etc.

La diphtérie du pharynx est la forme la plus courante de la maladie. Elle peut être localisée, généralisée et toxique.

La diphtérie localisée du pharynx se caractérise par de légers symptômes d'intoxication. Selon divers auteurs, la fréquence de ce type de diphtérie au cours de la première moitié du XXe siècle était de 70 à 80 %. La maladie débute par un malaise général, une faiblesse, un manque d'appétit et une augmentation de la température corporelle jusqu'à 38 °C. Selon la gravité du processus local, la diphtérie localisée du pharynx est divisée en formes membraneuse, insulaire et catarrhale.

Dans la forme membraneuse, on observe une légère augmentation des ganglions lymphatiques amygdaliens (cervicaux supérieurs), modérément douloureux à la palpation. La muqueuse du pharynx est légèrement ou modérément hyperémique, principalement au niveau des amygdales. Ces dernières sont hypertrophiées, également légèrement hyperémiques, et la déglutition est peu ou pas douloureuse. Un enduit apparaît sur les amygdales, qui, dans les premières heures de la maladie, ressemble à une épaisse toile d'araignée. À la fin du premier ou du deuxième jour, l'enduit prend les propriétés caractéristiques de la diphtérie: il devient blanc grisâtre ou gris sale, plus rarement jaune, avec une surface lisse et brillante et des bords bien définis. Il se situe principalement sur les surfaces convexes des amygdales, dépasse de la surface de la muqueuse, est étroitement fusionné au tissu sous-jacent, est difficilement excrété et remplacé par un léger saignement ponctuel (symptôme de rosée sanglante). Il présente toujours un caractère fibrineux.

Dans la forme insulaire, une plaque étroitement fusionnée au tissu sous-jacent est trouvée sur les amygdales légèrement hyperémiques.

La forme catarrhale de la diphtérie localisée du pharynx se manifeste par une hypertrophie modérée des amygdales et une légère hyperémie de la muqueuse qui les recouvre. Dans ce cas, les symptômes d'intoxication générale sont légers ou absents, et la température corporelle est basse. Cette forme de diphtérie est souvent confondue avec une amygdalite catarrhale vulgaire et n'est reconnue que sur la base d'un examen bactériologique d'un frottis prélevé à la surface des amygdales ou lors de la progression des manifestations cliniques de la diphtérie.

Après l'administration d'un sérum antidiphtérique pour la diphtérie localisée du pharynx, l'état général du patient s'améliore rapidement en 24 heures, la température corporelle revient à la normale, la plaque se détache et le pharynx est nettoyé en 2 à 3 jours. Sans l'utilisation de sérum, la diphtérie localisée du pharynx peut progresser: la plaque augmente et cette forme clinique peut évoluer vers une forme généralisée ou toxique. Une guérison spontanée peut survenir dans les formes les plus légères de diphtérie du pharynx (catarrhale et insulaire). Dans la forme membraneuse, des complications surviennent souvent en l'absence de traitement (troubles cardiovasculaires légers, parésie isolée de nature toxique, comme une parésie du voile du palais, et parfois une polyradiculonévrite légère).

La diphtérie généralisée du pharynx représentait 3 à 5 % de toutes les lésions pharyngées au siècle dernier. Les symptômes d'intoxication générale sont plus prononcés que dans la diphtérie localisée du pharynx: la faiblesse générale s'aggrave avec l'apparition de signes d'apathie, la perte d'appétit, les douleurs spontanées et à la déglutition sont modérées, la muqueuse pharyngée est plus hyperémique que dans la diphtérie localisée du pharynx, son œdème est plus important. Des plaques filmogènes caractéristiques s'étendent à d'autres parties du pharynx, au pharynx et à la luette.

Dans les cas non traités ou en cas d'administration tardive de sérum, les complications caractéristiques de la diphtérie sont plus fréquentes. Actuellement, la diphtérie généralisée du pharynx est rare.

La diphtérie toxique du pharynx se développe parfois à partir d'une diphtérie localisée du pharynx, mais le plus souvent, elle survient dès le début, avec des signes prononcés d'intoxication générale. Elle touche le plus souvent les enfants âgés de 3 à 7 ans. Les formes les plus graves surviennent à cet âge. Le croup diphtérique associé à la diphtérie toxique du pharynx survient principalement chez les enfants âgés de 1 à 3 ans, mais son apparition n'est pas exclue à un âge plus avancé, voire chez l'adulte.

Évolution clinique de la diphtérie du pharynx

La diphtérie toxique du pharynx atteint généralement son plein développement entre le deuxième et le troisième jour, et les symptômes peuvent progresser pendant un à deux jours supplémentaires, malgré l'administration de fortes doses de sérum antidiphtérique, après quoi les symptômes commencent à s'atténuer. Elle débute brutalement avec une température corporelle élevée (39-40 °C); des vomissements répétés peuvent être observés. Le pouls est rapide, filiforme, la respiration est rapide et superficielle, le visage est pâle. On observe une faiblesse générale, une léthargie, une apathie, plus rarement une agitation et un délire. Les ganglions lymphatiques amygdaliens sont significativement hypertrophiés et douloureux; un œdème du tissu sous-cutané apparaît autour d'eux, s'étendant parfois sur une distance importante (jusqu'aux mamelons, vers le haut du dos, vers le haut des joues). L'œdème est mou, pâteux, indolore, et forme 2 à 3 plis épais, voire plus, sur le cou. La peau au-dessus de l'œdème reste inchangée.

L'un des signes les plus précoces et les plus caractéristiques de la diphtérie toxique du pharynx est le gonflement des tissus mous du pharynx, rarement aussi prononcé en cas de pharyngite et d'amygdalite vulgaires. Parfois, avec ce gonflement, les tissus des amygdales et du palais mou se ferment, ne laissant quasiment aucun espace libre; la respiration devient bruyante, rappelant le ronflement du sommeil, la voix est nasale et d'un timbre altéré, et l'alimentation est très difficile. L'hyperémie de la muqueuse pharyngée est souvent congestive, avec une teinte bleuâtre prononcée, mais peut aussi être plus vive. La plaque, fine comme une toile d'araignée au cours des premières heures, devient ensuite plus dense, gris sale, et s'étend rapidement au-delà de l'amygdale jusqu'au palais mou et au palais dur, les parois latérales du pharynx. Souvent, le processus s'étend au nasopharynx; dans ce cas, la bouche est ouverte, la respiration devient ronflante et un écoulement séreux vitreux abondant du nez apparaît, irritant la peau dans la zone du vestibule nasal et de la lèvre supérieure.

La diphtérie toxique du pharynx, selon l'étendue de l'œdème sous-cutané (qui sert de critère de classification), dont l'ampleur est corrélée à la gravité de la maladie, est divisée en trois degrés selon la propagation de l'œdème: I – au deuxième pli cervical, II – à la clavicule et III – sous la clavicule. Les signes les plus graves d'intoxication générale, atteignant un état soporifique, sont observés dans la diphtérie toxique du pharynx de grade III.

Selon la gravité du syndrome d'intoxication et le degré d'expression des modifications pathomorphologiques, la diphtérie toxique du pharynx est divisée en formes subtoxiques, hypertoxiques et hémorragiques.

Dans la forme subtoxique, les symptômes décrits ci-dessus apparaissent sous une forme atténuée. La diphtérie hypertoxique débute brutalement par une fièvre élevée, des vomissements répétés, un délire et des convulsions. Parallèlement, les manifestations locales de la diphtérie peuvent être modérées. Dans cette forme, les phénomènes d'intoxication générale prévalent sur les modifications morphologiques; on observe une adynamie, une altération de la conscience, une faiblesse cardiaque marquée avec troubles hémodynamiques, une stupeur, puis un coma. La mort survient dans les 2 à 3 premiers jours.

La forme hémorragique se caractérise par l'ajout de phénomènes hémorragiques au tableau clinique de la diphtérie toxique (généralement stade III). Les plaques prennent une teinte hémorragique, sont imprégnées de sang lysé, et des hémorragies sous-cutanées, nasales, pharyngées, œsophagiennes, gastriques, intestinales, utérines et autres apparaissent. En règle générale, dans cette forme, la maladie est mortelle, même en dépit d'un traitement rapide et adapté.

Les complications de la diphtérie pharyngée surviennent principalement sous sa forme toxique. Il s'agit notamment de myocardite (faiblesse de l'activité cardiaque, modifications de l'ECG, du PCG, etc.), de mono- et polynévrite, se manifestant par une paralysie périodique du voile du palais (élocution nasale ouverte, pénétration d'aliments liquides dans le nez), des muscles oculaires (strabisme, diplopie), des muscles des membres et du tronc, ainsi que d'un syndrome néphrotoxique (protéines dans les urines, urémie, œdème rénal). Souvent, dans les formes sévères de diphtérie, une pneumonie se développe, généralement d'origine streptococcique.

Chez l'adulte, la diphtérie évolue souvent de manière atypique et ressemble à une amygdalite lacunaire, ce qui induit souvent le médecin traitant en erreur et complique le diagnostic. Chez l'adulte, une forme toxique de diphtérie peut également survenir.

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Diagnostic de la diphtérie du pharynx

Le diagnostic repose sur le tableau clinique (manifestations générales et locales). Dans tous les cas d'angine vulgaire, un examen bactériologique est réalisé pour rechercher la présence de la diphtérie corynébactérie dans les frottis et les radiographies. Sa détection, même dans le cas d'une angine banale typique (possiblement porteuse de bactéries), conduit à interpréter cette dernière comme une diphtérie pharyngée, avec toutes les mesures anti-épidémiques et thérapeutiques qui en découlent. Un prélèvement pharyngé est effectué à l'aide d'un coton-tige stérile, à la limite entre la zone affectée et la muqueuse saine, à jeun ou deux heures après un repas. Une fois la diphtérie corynébactérie isolée, sa toxigénicité est déterminée.

Le diagnostic différentiel de la diphtérie pharyngée est d'une importance capitale, car non seulement la santé du patient, mais aussi celle des autres, dépend de son efficacité. Dans le contexte actuel de vaccination systématique de la population, la diphtérie ne se manifeste généralement pas sous ses formes classiques, mais se « déguise » souvent en amygdalite banale, contribuant ainsi à la propagation massive du corynebacterium diphtérique. La diphtérie se distingue des amygdalites à fausse membrane, notamment diphtéroïdes (un vaste groupe de micro-organismes appartenant au genre Corynebaclerium, similaires par leurs propriétés morphologiques et culturelles à l'agent responsable de la diphtérie; chez l'homme, ils sont le plus souvent isolés de la muqueuse nasale, où ils constituent, avec le staphylocoque blanc, le microbiote dominant) et pneumococciques. de l'angine de Simanovsky-Plaut-Vincent, de l'angine herpétique en phase d'ulcération, de l'angine lacunaire, des modifications pharyngées de la scarlatine au cours des 2-3 premiers jours de la maladie avant l'apparition d'éruptions cutanées exanthémateuses ou avec des modifications du pharynx sous la forme toxique de la scarlatine, de l'angine dans les maladies du sang, des modifications syphilitiques du pharynx, de la mycose du pharynx, etc.

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Traitement de la diphtérie du pharynx

Le traitement de la diphtérie pharyngée est réalisé dans un hôpital spécialisé en maladies infectieuses. Sa principale méthode est l'administration d'un sérum antidiphtérique antitoxique. VP Lebedev (1989) recommande d'administrer le sérum selon la méthode de Bezredka modifiée: 0,1 ml est d'abord injecté par voie sous-cutanée, puis 0,2 ml après 30 minutes et, après 1 à 1 minute par heure, le reste par voie intramusculaire (dans le quadrant supérieur externe de la fesse ou dans les muscles antérieurs de la cuisse). Le sérum est dosé en unités antitoxiques (UA). La quantité de médicament administrée dépend de la gravité de la maladie et du délai écoulé depuis son apparition (dose totale sur 2 à 4 jours): 10 000 à 30 000 UA pour la forme localisée; 100 000 à 350 000 UA pour la forme toxique. Dans les formes toxiques, une thérapie de désintoxication est prescrite (plasma intraveineux, hémodèse associée à une solution de glucose à 10 %, rhéopolyglucine), ainsi que des médicaments améliorant l'activité cardiaque, de la cocarboxylase, des vitamines B et des corticostéroïdes. En cas d'œdème du larynx et du larynx menaçant de suffocation, il est conseillé de pratiquer une intubation trachéale préventive ou une trachéotomie sans attendre l'asphyxie. Actuellement, ces interventions sont extrêmement rares, mais il est nécessaire de créer les conditions nécessaires à leur mise en œuvre en urgence.

Des antibiotiques sont prescrits aux enfants atteints de croup compliqué par une pneumonie, une otite et d’autres complications causées par un microbiote différent.

Prévention de la diphtérie du pharynx

Dans les pays développés, la prévention de la diphtérie est planifiée et mise en œuvre conformément à la réglementation en vigueur concernant la vaccination obligatoire de tous les enfants. Afin d'identifier les excréteurs (porteurs) du corynébactérie diphtérique, les personnes et les enfants (demandeurs) admis dans les institutions pour enfants (orphelinats, internats, institutions spécialisées pour enfants atteints de maladies du système nerveux central, sanatoriums pour enfants intoxiqués par la tuberculose) sont soumis à un examen bactériologique. Concernant les porteurs du corynébactérie diphtérique et les personnes ayant été en contact avec un patient atteint de diphtérie, des mesures sont prises conformément aux instructions pertinentes du ministère de la Santé. Une désinfection finale est effectuée en cas d'épidémie de diphtérie.

Pronostic de la diphtérie du pharynx

L'issue de la diphtérie dépend de la gravité de la maladie, de l'âge du patient, du moment de l'administration du sérum antitoxique et de la pertinence du traitement. À la fin du XXe siècle, la mortalité due à la diphtérie, grâce à la vaccination active de masse, a fortement diminué. Les cas de diphtérie, malgré les traitements modernes spécifiques, antibactériens et thérapeutiques généraux, se présentent sous des formes bénignes et subtoxiques.