Dyslipidémie
Dernière revue: 23.04.2024
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La dyslipidémie est une augmentation du cholestérol plasmatique et (ou) une diminution des taux de triglycérides ou de HDL, ce qui contribue au développement de l'athérosclérose. La dyslipidémie peut être primaire (génétiquement déterminée) ou secondaire. Le diagnostic est établi en mesurant les niveaux de cholestérol total, de triglycérides et de lipoprotéines dans le plasma sanguin. La dyslipidémie est traitée sur la base d'un régime spécifique, de l'exercice et de la prise de médicaments qui réduisent la teneur en lipides.
Causes dyslipidémies
Dyslipidémie est les principales raisons de développement - des mutations génétiques uniques ou multiples, par conséquent, les patients ont la surproduction ou la libération défectueuse des triglycérides et du cholestérol LDL ou gipoproduktsiya ou une excrétion excessive de HDL. Troubles primaires du métabolisme des lipides est suspectée chez les patients dans le cas où il y a des signes cliniques d'une maladie comme la dyslipidémie, le développement précoce de l'athérosclérose systémique et une maladie coronarienne (60 ans), la famille de l'histoire de CHD ou définir le niveau de cholestérol sérique> 240 mg / dl (> 6,2 mmol / L). Les troubles primaires sont la cause la plus fréquente de développement chez l'enfant et dans un faible pourcentage de cas chez l'adulte. De nombreux noms reflètent encore l'ancienne nomenclature, selon lequel les lipoprotéines sont divisés en chaînes A et B de gel de séparation électrophorétique.
La dyslipidémie chez l'adulte est le plus souvent due à des causes secondaires. Les facteurs les plus importants dans le développement de celui-ci dans les pays développés - un mode de vie sédentaire, trop manger, en particulier l'abus d'aliments gras contenant des graisses saturées, de cholestérol et d'acides gras trans (AGT). Les CCM sont des acides gras polyinsaturés auxquels des atomes d'hydrogène ont été ajoutés; ils sont les plus largement utilisés dans le processus de transformation des aliments et sont athérogènes, graisses saturées. D'autres causes secondaires communs comprennent le diabète sucré, l'abus d'alcool, insuffisance rénale chronique, ou une perte complète de la fonction rénale, hypothyroïdie, la cirrhose biliaire primitive, et d'autres pathologies lekarstvennoindutsirovannuyu maladies cholestatiques du foie (tels les médicaments comme les inhibiteurs thiazidiques, les rétinoïdes, les médicaments antirétroviraux hautement actifs, oestrogènes et progestérone et glucocorticoïdes).
Dyslipidémie se développe souvent sur le fond du diabète, comme les patients diabétiques sont sujettes à l' athérogenèse en combinaison avec des niveaux de LDL hypertriglycéridémie et élevé à des niveaux inférieurs à la fois des fractions de HDL (dyslipidémie diabétique, de l' hypertriglycéridémie, giperapo B). Les patients atteints de diabète de type 2 ont un risque particulièrement élevé de développer une maladie telle que la dyslipidémie. Combinaisons cliniques peuvent inclure l' obésité sévère, et (ou) faible contrôle du diabète, ce qui peut entraîner une augmentation de la circulation sanguine SLC, ce qui conduit à une augmentation de la production VLDL dans le foie. Les triglycérides VLDL riches ensuite transféré à la TG et de cholestérol dans la LDL et HDL, aidant à la formation de TG-riche, petit, de faible densité LDL et HDL TG-riche est émis. Dyslipidémie diabétique est souvent exacerbée lorsqu'un patient a largement dépassé son kallorazha quotidien et réduit l' activité physique, ce qui est caractéristique du style de vie chez les patients atteints de diabète sucré de type 2. Les femmes atteintes de diabète de type 2 peuvent présenter un risque particulier de développer une maladie cardiovasculaire.
Pathogénèse
Il n'y a pas de division naturelle en niveaux de lipides normaux et anormaux, car la mesure même des lipides est un processus long. Il existe une relation linéaire entre les taux de lipides dans le sang et le risque de développer une maladie cardiovasculaire, de sorte que beaucoup de gens qui ont un taux de cholestérol «normal» font des efforts pour le rendre encore plus petit. Par conséquent, il n'y a pas de gamme spécifique de valeurs numériques de niveaux indiquant une condition telle que la dyslipidémie; ce terme est superposé à ces niveaux de lipides sanguins qui sont susceptibles d'une correction thérapeutique ultérieure.
La preuve du bénéfice d'une telle correction est suffisamment convaincante pour des taux de LDL légèrement élevés et moins convaincante pour la tâche d'abaisser les taux élevés de triglycérides et d'augmenter les faibles niveaux de HDL; en partie parce que les taux élevés de triglycérides et les faibles taux de HDL-C sont des facteurs de risque plus importants pour le développement de la pathologie cardiovasculaire chez les femmes que chez les hommes.
Symptômes dyslipidémies
La dyslipidémie elle-même n'a pas ses propres symptômes, mais elle peut entraîner l'apparition de symptômes cliniques de maladie cardiovasculaire, y compris la cardiopathie ischémique et l'athérosclérose oblitérante des vaisseaux des membres inférieurs. Un taux élevé de triglycérides [> 1 000 mg / dL (> 11,3 mmol / l)] peut être à l'origine d'une pancréatite aiguë.
Des taux élevés de LDL peuvent conduire à la paupière xanthomatose, formation de trouble de la cornée et xanthome tendon, détectable sur Achille, le coude et les tendons du genou et des articulations autour metacarpophalngeal. Chez les patients homozygotes avec le développement de l'hypercholestérolémie familiale, des signes cliniques supplémentaires sous la forme de xanthomes plantaires ou cutanés peuvent également survenir. Les patients avec une augmentation marquée des taux de triglycérides peuvent être éruption ksantomatoznye sur la peau du tronc, le dos, les coudes, les fesses, les genoux, les avant-bras et les pieds. Les patients avec une dysbetalepoproteinemia assez rare peuvent avoir des xanthomes palmaires et plantaires.
Une hypertriglycéridémie exprimée [> 2000 mg / dl (> 22,6 mmol / l)] peut entraîner l'apparition de dépôts de crème blanche (lipemia retinalis) sur les artères et les veines de la rétine. L'élévation soudaine des taux de lipides dans le sang se manifeste aussi cliniquement par l'apparition d'inclusions blanches «laitières» dans le plasma sanguin.
Formes
La dyslipidémie est traditionnellement classée selon le modèle d'augmentation de la taille des lipides et des lipoprotéines (classification de Fredrickson). Dyslipidémie divise l'unité primaire et secondaire et exécute une fonction d'augmenter uniquement le cholestérol (hypercholestérolémie pure ou isolée) ou en fonction de l'augmentation et le cholestérol et les triglycérides (la hyperlipidémie mixte ou combiné). Le système de classification ci - dessus n'a pas d' incidence des anomalies des lipoprotéines spécifiques (par exemple, diminuer ou augmenter LDL HDL), ce qui peut conduire à une maladie nosologique, malgré des taux normaux de cholestérol et de triglycérides dans le plasma sanguin.
Diagnostics dyslipidémies
La dyslipidémie est établie en fonction de la mesure des taux sériques de lipides, bien qu'une telle étude puisse ne pas être nécessaire en raison de la présence d'un tableau clinique caractéristique chez les patients. Les mesures de routine (spectre lipidique) comprennent la détermination du taux de cholestérol total (OX), de triglycérides, de HDL et de LDL.
Mesure directe du cholestérol total, des triglycérides et des HDL dans le plasma sanguin; Des valeurs quantitatives des niveaux de cholestérol total et de triglycérides reflètent le taux de cholestérol et de triglycérides dans les lipoprotéines en circulation, y compris les chylomicrons, les VLDL, IDL, LDL et HDL. Le niveau d'oscillation des valeurs OX est d'environ 10%, et TG-jusqu'à 25% dans la mesure quotidienne, même en l'absence d'une forme nosologique de la maladie. OX et HDL peuvent être mesurés et non à jeun, cependant, chez la plupart des patients, pour obtenir les résultats les plus corrects, l'étude doit être effectuée strictement sur un estomac vide.
Toutes les mesures doivent être effectuées chez les patients en bonne santé (en dehors des maladies inflammatoires aiguës), comme dans les conditions d'inflammation aiguë, les niveaux de triglycérides augmentent, et les chutes de cholestérol. Le spectre lipidique reste valide pendant les 24 premières heures suivant le développement de l'IM aigu, puis des changements se produisent.
La quantité la plus fréquemment mesurée de LDL, reflétant la quantité de cholestérol non contenue dans HDL et VLDL; le taux de VLDL est calculé à partir de la teneur en triglycérides (TG / 5), c'est-à-dire LDL = OX [HDL + (TG / 5)] (formule de Friedland). Le cholestérol contenu dans les VLDL est calculé en fonction du taux de triglycérides (TG / 5), car la concentration de cholestérol dans les particules de VLDL est généralement égale à 1/5 de la teneur totale en lipides de cette particule. Ce calcul n'est correct que lorsque le taux de triglycérides est <400 mg / dL et que le patient est examiné à jeun parce que manger augmente la teneur en triglycérides dans le sang. Calculer la quantité de LDL est possible si vous mesurez la quantité de cholestérol contenue dans le CSPP et les apolipoprotéines (en évitant les HDL et les chylomicrons).
LDL peut également être mesurée directement dans le plasma sanguin en utilisant la méthode d'ultracentrifugation, de sorte séparés chylomicrons et VLDL fractions de HDL et LDL, et par une méthode de dosage immuno-enzymatique. La mesure directe dans le plasma peut être utile chez certains patients présentant des taux élevés de triglycérides pour déterminer si la LDL est également élevée, mais une telle recherche directe n'est pas systématique dans la pratique clinique. La détermination du rôle de l'apo B est dans le processus d'apprentissage, comme ses niveaux reflètent tous les non-HDL-cholestérol (r. E. Le cholestérol contenu dans les VLDL, les restes de VLDL, LPPP et LDL), et peuvent être de meilleurs facteurs prédictifs du risque de maladie coronarienne que un seul LDL.
Le spectre lipidique à long terme doit être déterminé chez tous les adultes> 20 ans et répété par la suite tous les 5 ans. La mesure des taux de lipides devrait être complétée par la détermination de la présence d'autres facteurs de risque cardiovasculaire tels que le diabète, le tabagisme, l'hypertension et la présence d'antécédents familiaux de maladie coronarienne chez les hommes, 1 er parenté de degré à 55 ans ou chez les femmes, 1 ère parenté degrés jusqu'à 65 ans.
Un certain âge, après lequel les patients n'auraient pas besoin de plus de dépistage, n'est pas présent, mais, évidemment, le besoin de dépistage disparaît lorsque les patients atteignent l'âge de 80 ans, en particulier s'ils ont une cardiopathie ischémique.
But Examen dépistage indiqué chez les patients de 20 ans ayant des facteurs de risque de l'athérosclérose comme le diabète, l'hypertension, le tabagisme et l'obésité, les formes héréditaires de la maladie coronarienne dans la famille immédiate, ancêtres ou frères et sœurs ou dans le cas des taux de cholestérol augmente de plus de 240 mg / dl ( > 6,2 mmol / l), ou dyslipidémie de la part de la famille. Si des informations sur la parenté ne sont pas disponibles comme dans le cas de l'adoption des enfants, le dépistage est effectué à la discrétion du médecin traitant.
Les patients présentant des formes héréditaires de la maladie coronarienne et des niveaux normaux (ou presque normale) de lipides chez les patients ayant une riche histoire familiale de maladies cardiovasculaires ou des niveaux LDL, réfractaires au traitement médical, doivent être mesurés encore les niveaux d'apolipoprotéine [Lp (a)]. Les niveaux de Lp (a) peuvent également être mesurés directement dans le plasma sanguin de patients atteints de limites des niveaux de LDL élevé pour résoudre le problème de la correction médicale. Chez ces mêmes patients, le taux de protéine C-réactive et d'homocystéine peut être déterminé.
Méthodes de laboratoire de causes secondaires qui déclenchent cette condition que la dyslipidémie, y compris la définition de la glycémie à jeun, enzymes hépatiques, la créatinine, taux de TSH et de protéines d'urine - à mettre en œuvre la majorité des patients atteints de dyslipidémie identifiés et dans le cas de la dynamique négative inexpliquée des composants individuels lipidogrammes.
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Traitement dyslipidémies
La dyslipidémie est traitée en prescrivant tous les patients atteints de cardiopathie ischémique (prophylaxie secondaire) et, dans certains cas, de patients sans cardiopathie ischémique (prévention primaire). Les lignes directrices élaborées par la Commission sur le traitement de l'athérosclérose chez les adultes (ATP III), agissant dans le cadre du Programme national d'éducation (NCEP), est l'édition scientifique et pratique qui fait autorité, qui définit les indications directement pour le traitement des patients adultes. Dans le guide, les recommandations sont réduites à une diminution des niveaux élevés de LDL et la mise en œuvre de la prévention secondaire, visant à traiter les niveaux élevés de TG, les faibles niveaux de HDL et le syndrome métabolique. Dans un (tableau Sheffield) le traitement manuel alternatif est utilisé le rapport OH: HDL en combinaison avec des facteurs de vérification CHD de risque pour la prévention du risque cardiovasculaire, mais cette approche ne conduit pas à l'effet escompté du traitement prophylactique.
Les tactiques thérapeutiques chez les enfants ne sont pas développées. Adhérer strictement à un régime spécifique pendant l'enfance - tâche difficile, et d'ailleurs, il n'y a pas de preuves scientifiques fiables que la réduction des taux de lipides chez les enfants est une méthode efficace de prévention des maladies cardiovasculaires chez le même patient à l'avenir. En outre, la question de la nomination d'une thérapie hypolipidémiante et de son efficacité pendant longtemps (pendant des années) est assez controversée. Pourtant, l'American Pediatric Academy (AAR) recommande que cette thérapie soit utilisée chez certains enfants atteints de LDL élevé.
Le schéma de traitement spécifique dépend de l'anomalie établie du métabolisme des lipides, bien qu'il y ait souvent un schéma mixte de troubles du métabolisme des lipides. Et chez certains patients, des anomalies uniques du métabolisme des lipides peuvent nécessiter une approche thérapeutique intégrée, y compris l'utilisation de plusieurs types de traitement; dans d'autres cas, l'utilisation de la même méthode thérapeutique avec plusieurs types de troubles du métabolisme lipidique peut être très efficace. Les mesures thérapeutiques doivent toujours inclure le traitement de l'hypertension et le diabète sucré, le sevrage tabagique, et chez les patients chez lesquels le risque d'infarctus du myocarde ou de décès cardiovasculaire au cours de la prochaine période de 10 ans, 10% ou plus (selon l'évaluation du tableau. Framingema, tableau. 1596 et 1597), la nomination obligatoire de petites doses d'aspirine.
En général, les schémas thérapeutiques pour les deux sexes sont les mêmes.
Niveaux élevés de LDL
La ligne directrice ATP III recommande un traitement chez les adultes présentant une LDL élevée et des antécédents de maladie coronarienne.
Les conditions cliniques, appartiennent au groupe de risque d'événements cardiaques à l'avenir, semblables à la maladie des critères de risque de l'artère la plus coronaire (équivalents CHD, comme le diabète sucré, l'anévrisme de l'aorte abdominale, l'athérosclérose de l'athérosclérose vasculaire et la carotide périphérique, qui se manifeste par des symptômes cliniques) sur la base duquel le patient; ou la présence de 2 facteurs de risque pour le développement de l'IHD. Selon les recommandations énoncées dans le guide ATP III, ces patients doivent avoir un LDL inférieur à 100 mg / dl, mais il est évident que, dans la pratique, l'objectif du traitement est encore plus rigide - maintenir LDL inférieur à 70 mg / dl, à savoir ces chiffres sont optimaux pour les patients avec un risque très élevé (par exemple, une maladie de l'artère coronaire établie et le diabète et d'autres facteurs de risque mal contrôlés, en présence d'un syndrome métabolique ou syndrome coronaire aigu). Lors de l'affectation thérapie médicamenteuse, il est souhaitable de doser les préparations prévues réduction des taux de LDL d'au moins 30 à 40%.
L'AAR recommande la mise en place d'une diététique chez les enfants ayant un taux de LDL supérieur à 110 mg / dl. Un traitement médicamenteux est recommandé chez les enfants de plus de 10 ans en cas de réponse thérapeutique insuffisante au régime alimentaire et d'un taux de LDL persistant de 190 mg / dL et plus, sans antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires héréditaires. La conduite thérapeutique de la drogue, il est également recommandé pour les enfants âgés de plus de 10 ans avec des niveaux de LDL 160 mg / dL et au-dessus et la présence simultanée d'antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire ou ayant deux ou plusieurs facteurs de risque pour le développement de cette pathologie. Les facteurs de risque dans l'enfance, en plus des antécédents familiaux et du diabète, comprennent le tabagisme, l'hypertension artérielle, de faibles taux de HDL-C (<35 mg / dl), l'obésité et l'hypodynamie.
L'approche thérapeutique consiste à modifier le mode de vie habituel (en tenant compte de l'alimentation et du besoin d'activité physique), à prendre des médicaments, des compléments alimentaires, de la physiothérapie et d'autres procédures, ainsi que des méthodes expérimentales de traitement. Beaucoup de ce qui précède sont également efficaces pour le traitement d'autres troubles du métabolisme des lipides. Une activité physique suffisante a un effet direct direct sur l'abaissement des taux de LDL chez certains patients, ce qui est également utile pour le contrôle idéal du poids corporel.
Le changement du régime habituel et la nature de la nutrition et de l'activité physique devraient en tout cas être considérés comme les éléments initiaux de la thérapie, chaque fois qu'elle est effectuée.
Le régime thérapeutique comprend une réduction de la teneur en graisses saturées et en cholestérol; augmenter la teneur en graisses monoinsaturées, en fibres alimentaires et en hydrates de carbone courants et atteindre un poids corporel idéal. A ces fins, il est souvent très utile de consulter un diététicien, notamment chez les patients âgés dyslipidémiques.
La durée de la période consacrée au changement de mode de vie habituel, utilisée avant le début de la thérapie hypolipidémiante, est assez controversée. Chez les patients présentant un risque cardiovasculaire moyen ou faible, il est prudent d'allouer de 3 à 6 mois. Habituellement, 2-3 visites chez le médecin sont suffisantes pour 2-3 mois afin d'évaluer la motivation et de déterminer le degré d'adhérence du patient au cadre diététique établi.
La pharmacothérapie est la prochaine étape qui est utilisée lorsque le changement d'un seul mode de vie est inefficace. Cependant, pour les patients avec une LDL significativement élevée [> 200 mg / dl (> 5,2 mmol / l)] et un risque cardiovasculaire élevé, un traitement médicamenteux doit être associé au régime alimentaire et à l'exercice physique dès le début du traitement.
Les statines sont les médicaments de choix pour corriger le niveau de LDL, ils réduisent évidemment le risque de mortalité cardiovasculaire. Les statines inhibent l'hydroxyméthylglutaryl CoA réductase, une enzyme clé dans la synthèse du cholestérol, en régulant les récepteurs LDL et en augmentant la clairance des LDL. Les médicaments de ce groupe réduisent jusqu'à 60% les taux de LDL et provoquent une légère augmentation des HDL et une diminution modérée des taux de TG. Les statines contribuent également à la réduction de l'inflammation intra-artérielle et (ou) systémique en stimulant la production d'oxyde nitrique endothélial; ils peuvent également réduire le dépôt de LDL dans les macrophages endothéliaux et la teneur en cholestérol dans les membranes cellulaires dans le développement de processus d'inflammation chronique systémique. Cet effet anti-inflammatoire se manifeste comme athérogène même en l'absence d'élévation des lipides. Les effets secondaires sont non spécifiques, mais se manifestent par une augmentation des enzymes hépatiques et le développement d'une myosite ou d'une rhabdomyolyse.
Le développement de l'intoxication musculaire et sans augmentation des enzymes est décrit. Le développement des effets secondaires est plus typique pour les personnes âgées et les personnes âgées qui ont combiné la pathologie polyorganique et recevoir une thérapie multimédia. Chez certains patients, le remplacement dans le traitement d'une autre réduction de la dose statine ou statine élimine tous les problèmes associés aux effets secondaires du médicament. Toxicité musculaire est le plus prononcé lorsque certains des statines utilisées conjointement avec des médicaments inhibiteurs de cytochrome RZA4 (par exemple, en liaison avec antibiotikamimakrolidami, cyclosporines du groupe antifongiques azoles), et avec des fibrates, en particulier le gemfibrozil. Statines Propriétés sont communes à tous les groupes de médicaments et diffèrent peu de chaque médicament particulier, mais son choix dépend de l'état du patient, et le niveau d'expérience du personnel de LDL.
Les séquestrants des acides biliaires (FFA) bloquer la réabsorption des acides biliaires dans l'intestin, ont une forte régulation inverse effet sur les récepteurs de LDL hépatiques, ce qui facilite la capture de cholestérol circulant pour la synthèse de la bile. Les préparations de ce groupe contribuent à réduire la mortalité cardiovasculaire. Pour activer l'abaissement chélateurs des acides biliaires LDL généralement utilisés conjointement avec des médicaments ou des statines et de l'acide nicotinique sont des médicaments de choix pour l'affectation chez les enfants et les femmes, la planification de la grossesse. Ces médicaments sont un groupe suffisamment efficace de médicaments hypolipidémiants, mais leur utilisation est limitée en raison des effets secondaires causés par eux comme flatulences, des nausées, des crampes et la constipation. En outre, ils peuvent également augmenter le niveau de TG, de sorte que leur rendez-vous est contre-indiqué chez les patients présentant une hypertriglycéridémie. La cholestyramine et le colestipol, mais pas kolezevelam incompatible (inhiber l'absorption) avec l'utilisation simultanée d'autres médicaments - tout thiazide connu, rblokatorami, la warfarine, la digoxine et la thyroxine - leurs effets peuvent être lissées lors de l'attribution SLC pendant 4 heures avant ou 1 heure après leur réception .
L'ézétimibe (ézétimibe) inhibe l'absorption intestinale du cholestérol, le phytostérol. En général, il n'abaisse les LDL que de 15 à 20% et provoque une légère augmentation des HDL et une diminution modérée des TG. Ézétimibe peut être utilisé en monothérapie chez les patients intolérants aux statines médicaments ou peut être considérée en combinaison avec des statines chez les patients recevant des doses maximales de médicaments dans ce groupe et ont une augmentation persistante du taux de LDL. Les effets secondaires sont rares.
Supplément au traitement sous forme de régime hypolipidémiant comprend l'utilisation de fibres alimentaires et de margarine abordable, contenant des graisses végétales (sitostérol et campestérol) ou des stanols. Dans ce dernier cas, il est possible d'obtenir une diminution des LDL à un maximum de 10% sans aucun effet sur les taux de HDL et de TG par substitution compétitive du cholestérol sur l'épithélium villeux de l'intestin grêle. L'ajout d'ail et de noix comme ingrédient alimentaire qui réduit les niveaux de LDL n'est pas recommandé en raison de l'efficacité minimale apparente de tels suppléments.
Des traitements supplémentaires inclus dans le traitement complexe pour les patients atteints d'hyperlipidémie sévère (LDL <300 mg / dl), réfractaire à un traitement classique, par exemple, pour ce qui est observé dans l'hypercholestérolémie héréditaire. La gamme des activités thérapeutiques comprennent aphérèse (plasmaphérèse) LDL (dans laquelle tous les LDL éliminé par substitution de plasma extracorporelle) de dérivation iléale (bloquant la recapture d'acides biliaires) et le pontage portocave (réduisant de ce fait la synthèse des LDL, et bien que le mécanisme est inconnu). Aphérèse des LDL est une procédure de choix dans la plupart des cas où la dyslipidémie en raison de la plupart des thérapies de pointe est toujours pas possible d'obtenir un effet de LDL-abaissement adéquat. Aphérèse des LDL est également utilisé généralement chez les patients avec le type d'héritage de l'hypercholestérolémie familiale homozygote où il y a une réponse limitée ou aucune réponse n'a été observée dans le traitement médicamenteux.
Parmi les nouvelles méthodes de réduction du cholestérol LDL dans un avenir proche peut être un agoniste du récepteur appliqué, un activé par les proliférateurs de peroxysomes (PPAR) ayant fibratopodobnym de tiazolidindionopodobnym et des propriétés d'activateurs de récepteurs de LDL, des recombinants d'activateur LPL et apo E. Vaccination médicaments anti-cholestérol actuellement développés (pour induire anti- anticorps -LPNP et accélérer la clairance du sérum de LDL) et de l'ingénierie transgénique (transfert de gènes) sont des directions conceptuels de la recherche, à torye aujourd'hui sont à l'étude, mais la mise en œuvre clinique de ce qui est possible dans quelques années.
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Niveaux élevés de triglycérides
Jusqu'à présent , on ne sait pas si avoir un niveau d'élévation des triglycérides influence indépendante sur le développement des maladies cardiovasculaires ainsi qu'une augmentation des triglycérides associés à de multiples anomalies métaboliques qui résultent et le développement de maladies coronariennes (par exemple, le diabète, le syndrome métabolique). Selon le consensus, la réduction des taux élevés de triglycérides est cliniquement justifiée. Il n'y a pas d'objectifs thérapeutiques spécifiques pour corriger l'hypertriglycéridémie, mais des taux de triglycérides <150 mg / dL (1,7 mmol / L) sont généralement considérés comme souhaitables. Il n'y a pas de recommandations spécifiques pour le traitement des triglycérides élevés chez les enfants.
La thérapie initiale comprend des changements de style de vie (exercice dosé, lutte contre l'excès de poids et s'abstenir de manger du sucre raffiné et de l'alcool). Ajouter des plats de poisson riches en 3 acides gras à un régime (2 à 4 fois par semaine) peut être cliniquement efficace, mais la quantité de 3 acides gras dans un poisson est souvent inférieure à celle nécessaire, vous devrez donc recourir à des compléments alimentaires. Chez les patients diabétiques et chez lesquels une dyslipidémie est observée, les taux de glycémie doivent être étroitement surveillés. Si les mesures ci-dessus sont inefficaces, l'utilisation de médicaments hypolipidémiants doit être considérée comme appropriée. Les patients présentant des taux très élevés de triglycérides doivent recevoir un traitement médicamenteux dès le diagnostic afin de réduire le risque de pancréatite aiguë le plus rapidement possible.
L'apport de fibrates réduit le taux de triglycérides d'environ 50%. Ils commencent à stimuler la LPL endothéliale, ce qui entraîne une augmentation des processus d'oxydation des acides gras dans le foie et les muscles et une diminution de la synthèse intra-hépatique des VLDL. Les préparations de ce groupe augmentent également la PVP de près de 20%. Les fibrates peuvent provoquer des effets secondaires du tractus gastro-intestinal, y compris une dyspepsie et des douleurs abdominales. Dans certains cas, ils peuvent provoquer une lithiase biliaire. Les fibrates favorisent le développement de l'intoxication musculaire dans les cas prescrits avec les statines et potentialisent les effets de la warfarine.
L'utilisation de préparations d'acide nicotinique peut également avoir un effet clinique positif.
Les statines peuvent être utilisées chez les patients ayant un taux de triglycérides <500 mg / dl s'il y a aussi une LDL élevée; ils peuvent réduire et LDL, et TG et encore VLDL. Les fibrates sont les médicaments de choix seulement dans le cas d'un taux élevé de triglycérides chez le patient et qui ont une dyslipidémie.
Oméga-3 acides gras à fortes doses [1-6 g / jour d'acide eykosapentanoevoy (EPA) et l'acide dokosaheksaenoevoy (DHA)] peut avoir un effet positif sur la réduction des taux de triglycérides. 3 acides gras EPA et DHA sont contenus comme ingrédients actifs dans des capsules d'huile de poisson ou 3. Les effets secondaires incluent la diarrhée et des éructations et peut être réduite en divisant la dose quotidienne de capsules d'huile de poisson pour recevoir 2 ou 3 fois par jour à l'heure du repas. Le but de 3 acides gras peut être utile dans le traitement d'autres maladies.
Low HDL
Le résultat de mesures thérapeutiques visant à augmenter le taux de HDL peut être une réduction du risque de décès, mais les publications scientifiques sur ce sujet sont peu nombreuses. Dans les directives ATP III, les HDL bas sont définis comme <40 mg / dL (<1,04 mmol / L); les lignes directrices n'indiquent pas explicitement les objectifs thérapeutiques des niveaux de HDL-C, et il est recommandé que l'intervention induite par le médicament soit utilisée pour augmenter les niveaux de HDL seulement après avoir atteint la cible de LDL. Le traitement des taux élevés de LDL et de TG conduit souvent à une normalisation des taux de HDL, de sorte que parfois, à la suite du traitement, les trois objectifs peuvent être atteints simultanément. Il n'y a pas de directives officielles pour traiter un faible taux de HDL chez les enfants.
Les mesures thérapeutiques comprennent l'augmentation de l'effort physique et l'ajout de graisses monoinsaturées à l'alimentation. L'alcool augmente le niveau de HDL, mais son utilisation n'est pas recommandée en tant que thérapeutique en raison des nombreux autres effets secondaires de son apport. La pharmacothérapie est recommandée dans les cas où un changement de mode de vie seul n'est pas suffisant pour atteindre les objectifs.
L'acide nicotinique (niacine) est le médicament le plus efficace pour augmenter le taux de HDL. Le mécanisme de son action est inconnu, mais il a un effet sur l'augmentation des HDL, et sur l'inhibition de la clairance des HDL et peut favoriser la mobilisation du cholestérol des macrophages. La niacine réduit également le niveau de TG et à des doses de 1500 à 2000 mg / jour réduit le LDL. La niacine provoque une poussée de sang (et des rougeurs de la peau), des démangeaisons et des nausées; la prescription de petites doses d'aspirine peut prévenir le développement de ces effets secondaires, et la faible incidence de petites doses divisées en plusieurs doses par jour est souvent la cause d'une diminution significative de la sévérité des effets secondaires. La niacine peut provoquer une augmentation des enzymes hépatiques et rarement une insuffisance hépatique, une résistance à l'insuline, une hyperuricémie et une goutte. Il peut également aider à augmenter les niveaux d'homocystéine. Chez les patients présentant une LDL modérée et des taux de HDL inférieurs à la moyenne, le traitement par la niacine en association avec les statines peut être très efficace pour prévenir les maladies cardiovasculaires.
Les fibrates augmentent le contenu de HDL. La perfusion de HDL recombinant (par exemple, l'apolipoprotéine A1 Milano, mode de réalisation particulier HDL, dans lequel la cystéine de l'acide aminé substitué à l'arginine à la position 173e, ce qui permet de former un dimère) sont aujourd'hui un traitement prometteur pour l'athérosclérose, mais exigent en outre l'élaboration. Torcetrapib - inhibiteur de la CETP augmente significativement HDL et abaisse le taux de cholestérol LDL, mais son efficacité n'a pas été prouvée dans l'athérosclérose, et ce médicament a également besoin d'une étude plus approfondie.
Niveaux élevés de lipoprotéines (a)
La limite supérieure de la norme pour les lipoprotéines (a) est d'environ 30 mg / dL (0,8 mmol / L), mais les valeurs individuelles parmi les populations africaines et américaines sont plus élevées. À ce jour, il existe très peu de médicaments pouvant affecter les taux élevés de lipoprotéines (a) ou prouver l'efficacité clinique de tels effets. La niacine est le seul médicament qui réduit directement le taux de lipoprotéines (a); lorsqu'il est administré à fortes doses, il peut réduire les lipoprotéines (a) d'environ 20%. La tactique thérapeutique habituelle chez les patients présentant des taux élevés de lipoprotéines (a) est une réduction active des taux de LDL.
Comment la dyslipidémie est-elle traitée?
La dyslipidémie diabétique est traitée avec un changement de style de vie associé à une prescription de statines pour abaisser les taux de LDL et / ou de fibrates afin de réduire les taux de TG. La metformine réduit le niveau de TG, ce qui peut être la raison du choix préféré de ce médicament parmi tous les agents antihyperglycémiques dans la nomination d'un traitement chez un patient diabétique. Certains thiazolidinediones (TZD) contribuent à une augmentation des HDL et LDL (probablement, dans une moindre mesure, ceux qui ont un effet athérogène). Certains TZD réduisent également les TG. Ces médicaments ne doivent pas être sélectionnés comme les principaux médicaments hypolipémiants dans le traitement des troubles du métabolisme lipidique chez les patients diabétiques, mais ils peuvent être utiles en tant que thérapie supplémentaire. Les patients ayant des taux de TG et un contrôle du diabète très élevés autres que la TG optimale peuvent avoir une meilleure réponse à l'insulinothérapie que les hypoglycémiants oraux.
La dyslipidémie chez les patients atteints d'hypothyroïdie, d'une maladie rénale et / ou d'une maladie obstructive du foie implique d'abord une thérapie pour les causes sous-jacentes, puis des anomalies du métabolisme des lipides. Les niveaux modifiés du spectre lipidique chez les patients ayant une fonction thyroïdienne légèrement réduite (niveau de TSH à la limite supérieure de la norme) sont normalisés avec la mise en place d'un traitement hormonal substitutif. Il devrait être considéré comme raisonnable de réduire la dose ou d'arrêter complètement le médicament, ce qui a causé une violation du métabolisme des lipides.
Surveillance des dyslipidémies
Les niveaux de spectre lipidique après le début du traitement doivent être vérifiés périodiquement. Il n'existe pas de données confirmant l'existence d'intervalles de surveillance spécifiques, mais la mesure des taux de lipides 2 à 3 mois après le début ou la modification du traitement et 1 ou 2 fois par an après la stabilisation du taux de lipides est une pratique courante.
Bien que de rares cas de toxicité hépatique et de l'accumulation des muscles des toxines tout en prenant des statines (0,5-2% des cas), il est une des recommandations populaires dans de telles conditions que la mesure de référence de la dyslipidémie des enzymes hépatiques et musculaires au début du traitement. De nombreux spécialistes utilisent au moins une étude supplémentaire des enzymes hépatiques 4-12 semaines après le début du traitement, puis chaque année sur un fond de thérapie. Le traitement par les statines peut être poursuivi jusqu'à ce que les enzymes hépatiques soient plus de trois fois supérieures à la limite supérieure de la norme. Le niveau d'enzymes musculaires n'a pas besoin d'être surveillé régulièrement jusqu'à ce que les patients développent une myalgie ou d'autres symptômes de lésions musculaires.
Médicaments
Prévoir
La dyslipidémie a un pronostic variable, dépend de la dynamique du spectre lipidique et de la présence d'autres facteurs de risque de maladie cardiovasculaire.
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