Épiglottite

L'épiglottite aiguë est une maladie du larynx causée par Haemophilus influenzae de type b, entraînant une insuffisance respiratoire aiguë (insuffisance respiratoire aiguë de type obstructif); inflammation à progression rapide de l'épiglotte et des tissus environnants du laryngopharynx, caractérisée par des symptômes croissants de difficulté respiratoire en raison d'un gonflement de l'épiglotte et des plis aryépiglottiques.

Épidémiologie

La source et le réservoir de l'infection sont les humains. La maladie se transmet par des gouttelettes en suspension dans l'air. L'agent pathogène est excrété par le nasopharynx chez 80 % des personnes en bonne santé. Le portage sain peut durer de quelques jours à plusieurs mois. Le plus souvent, les enfants âgés de six mois à quatre ans tombent malades, plus rarement les nouveau-nés, les enfants plus âgés et les adultes. En Russie, la fréquence du portage de l'Haemophilus influenzae de type B chez les enfants en temps normal ne dépasse pas 5 %; en période d'épidémie, elle augmente fortement.

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Causes épiglottite

Le principal agent causal de l'épiglottite chez l'enfant (jusqu'à 90 %) est Haemophilus influenzae (type B). Outre Haemophilus influenzae, les agents pathogènes suivants ont été identifiés (chez eux, la maladie se manifeste sous une forme plus bénigne): Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus parainfluensae (bacille de Pfeiffer). Ce dernier appartient au genre Haemophilus, qui regroupe 16 espèces de bactéries, dont 8 sont pathogènes pour l'homme. Les plus dangereuses sont Haemophilus influenzae, qui provoque des lésions des voies respiratoires, de la peau, des yeux, de l'épiglotte, des endocardites, des méningites, de l'arthrite et Haemophilus ducteyi.

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Facteurs de risque

Facteurs de risque de développement d’une épiglottite aiguë chez l’enfant:

• âge de 6 mois à 4 ans,
• sexe masculin (les garçons tombent malades 1,5 à 2 fois plus souvent que les filles),
• allergisation antérieure,
• encéphalopathie périnatale,
• vaccinations préventives qui coïncident dans le temps avec le début de la maladie,
• lymphogranulomatose concomitante (et chimiothérapie associée), drépanocytose, agammaglobulinémie,
• état post-splénectomie.

Les enfants âgés de 2 à 12 ans sont plus susceptibles de tomber malades, et les adultes sont moins susceptibles de tomber malades.

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Symptômes épiglottite

L'épiglottite aiguë débute souvent par une infection respiratoire, un léger mal de gorge, des troubles de la phonation, des difficultés à avaler et de la fièvre. Les symptômes de l'épiglottite aiguë peuvent rapidement évoluer vers une obstruction complète du larynx, qui se développe dans les 4 à 6 heures suivant son apparition. Dans ce cas, l'enfant est assis, le menton en avant; la colonne cervicale est en extension maximale; la langue sort de la cavité buccale; la salivation est abondante. La toux est rare.

Les signes caractéristiques comprennent une augmentation soudaine de la température, un mal de gorge intense, une obstruction des voies respiratoires évoluant rapidement et une salivation accrue. Une acrocyanose, des sueurs et une peau pâle avec une teinte grisâtre sont également présents. L'enfant est en position semi-assise forcée. La tête est dans une position caractéristique de « reniflement », « aspirant » de l'air avec la bouche. La respiration est sténosée, tous les muscles accessoires sont sollicités, la voix est rauque, la toux est rare, assez sonore, mais sèche et improductive. L'enfant ne peut pas avaler. Lorsqu'il tente de l'allonger sur le dos, l'insuffisance respiratoire s'aggrave. Des vomissements sont possibles, notamment des vomissements de marc de café. Les bruits cardiaques sont étouffés, la tachycardie est présente, le pouls est faible. À l'examen, le pharynx est hyperhémique, rempli d'une grande quantité de mucus épais et visqueux et de salive; une épiglotte rouge cerise hypertrophiée est parfois visible.

L'anxiété est remplacée par une forte augmentation de la cyanose et un coma hypoxique se développe avec une issue fatale.

La manifestation de la maladie et une obstruction sévère des voies respiratoires sont les signes distinctifs de l’épiglottite.

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Formes

Il existe des formes œdémateuses, infiltrantes et abcédées d'épiglottite aiguë. Ces formes peuvent conduire au développement d'une septicémie. Dans le contexte d'une affection septique, une méningite hémophilique se développe souvent. À mesure que les symptômes de l'épiglottite aiguë s'atténuent, une sténose du larynx et de l'espace sous-glottique, ainsi qu'une laryngotrachéobronchite purulente, apparaissent.

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Diagnostics épiglottite

Le diagnostic de l'épiglottite aiguë chez l'enfant repose sur les données de l'anamnèse, le tableau clinique de la maladie, la visualisation de l'épiglotte, le diagnostic étiologique des hémocultures et un frottis de l'oropharynx.

À l'inspiration et à l'expiration, on entend des sons à prédominance grave. Un stridor important, une rétraction au-dessus et au-dessous du sternum, avec des signes de cyanose, indiquent un risque d'obstruction complète des voies respiratoires.

A l'examen du pharynx: infiltration cerise foncée de la racine de la langue, épiglotte gonflée et enflammée.

Laryngoscopie: œdème des cartilages aryténoïdes, inflammation des structures supraglottiques des tissus environnants. Dans certains cas, l'examen peut provoquer un laryngospasme chez l'enfant, nécessitant une intervention immédiate. Le diagnostic est établi par un examen direct du pharynx et du larynx.

La radiographie n'est pratiquée qu'en cas de doute diagnostique et à condition que l'enfant soit accompagné d'un médecin connaissant la méthode d'intubation. Les signes diagnostiques sont une ombre épiglottique avec une augmentation du volume des tissus mous gonflés, et un bord arrondi et épaissi des plis aryépiglottiques.

Diagnostic différentiel

Des diagnostics différentiels sont réalisés avec les maladies suivantes:

• laryngotrachéite aiguë sténosante (syndrome du faux croup),
• abcès rétropharyngé,
• abcès de la racine de la langue,
• Licence,
• lésions thermiques et chimiques de la muqueuse oropharyngée,
• corps étranger du larynx,
• hémangiome sous-glottique,
• papillomatose laryngée,
• tumeurs multiples des tissus mous de l'oropharynx,
• bronchiolite,
• coqueluche.

Traitement épiglottite

Les enfants atteints d'épiglottite nécessitent une hospitalisation d'urgence. Le transport s'effectue uniquement en position assise. Si nécessaire, une intubation trachéale est nécessaire. L'amoxicilline/acide clavulanique [40 mg/kg x jour] ou la ceftriaxone [100-200 mg/kg x jour] sont administrées par voie parentérale. La mesure extrême est la trachéotomie.

Les principales directions du traitement de l'épiglottite aiguë:

• maintenir la perméabilité des voies respiratoires supérieures,
• antibiothérapie rationnelle,
• thérapie par perfusion,
• thérapie immunocorrectrice.

Il est important de souligner le danger de l'inhalation de mélanges humidifiés chauds. Les indications d'hospitalisation du patient en unité de soins intensifs sont une anxiété croissante, une dyspnée progressive, une hyperthermie réfractaire et une hypercapnie. Une tentative d'intubation trachéale par les urgentistes peut être fatale; il est donc nécessaire d'emmener le patient vers l'unité de soins intensifs pédiatriques la plus proche. Cependant, des problèmes d'intubation trachéale sont également possibles en unité de soins intensifs. Il est nécessaire de se préparer à imposer une microtrachéotomie pour une ventilation pulmonaire à haute fréquence.

Il est dangereux de placer le patient en position horizontale, car cela peut entraîner une obstruction des voies respiratoires par une épiglotte enfoncée. L'intubation trachéale doit être réalisée en position semi-assise. L'utilisation d'anesthésiques par inhalation, en particulier l'halothane, pour l'anesthésie présente un certain danger. L'inhalation de sévoflurane et un accès rapide à une veine périphérique sont plus rationnels. Le midazolam à une dose de 0,3 à 0,5 mg/kg et l'oxybutyrate de sodium à une dose de 100 mg/kg sont utilisés pour la sédation.

La ponction de la veine centrale est réalisée après restauration de la perméabilité des voies respiratoires.

Thérapie antibactérienne

Utiliser les céphalosporines de deuxième génération: céfuroxime 150 mg/kg x jour, céfotaxime 150 mg/kg x jour, céftriaxone 100 mg/kg x jour, céftazidime 100 mg/kg x jour en association avec les aminosides nithromycine 7,5 mg/kg x jour. Utiliser les carbapénèmes: méropénème (méronème) 60 mg/kg x jour en trois prises. La durée du traitement antibactérien est d'au moins 7 à 10 jours, avec un apport hydrique suffisant dans le lit vasculaire et un apport suffisant en calories et en matières grasses.

À mesure que les échanges gazeux pulmonaires s'améliorent et que l'état général du patient se stabilise, l'objectif du traitement doit être de répondre aux besoins énergétiques et plastiques à l'aide d'une nutrition parentérale ou mixte (nutrition parentérale-entérale).

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Thérapie immunocorrectrice

• immunoglobuline humaine normale pour administration intraveineuse jusqu'à 1 g/kg pendant 3 jours,
• pentaglobine 5 ml/kg une fois.

Lors du traitement d'une pneumonie communautaire, le choix des antibiotiques doit être différencié, en fonction de l'âge, de la gravité de la maladie et de la présence de maladies concomitantes. Le choix d'un antibiotique pour un patient atteint de pneumonie nosocomiale tient compte de la nature de la microflore du service (service de soins généraux ou unité de soins intensifs), du recours à la ventilation artificielle et du moment d'apparition de la pneumonie sous ventilation.

Pneumonie communautaire

Médicaments de choix

• amoxicilline + acide clavulanique ou ampicilline + sulbactam en association avec des macrolides (pour les cas bénins),
• céphalosporines de génération III-IV + macrolides par voie intraveineuse + rifampicine (dans les cas graves)

Médicaments alternatifs

• fluoroquinolones intraveineuses, carbapénèmes

Pneumonie nosocomiale

Médicaments de choix

• Amoxicilline + acide clavulanique, ampicilline + sulbactam,
• Céphalosporines de génération II-III

Médicaments alternatifs

• fluoroquinolones, céfépime + aminosides, vancomycine.

Thérapie antioxydante (acide ascorbique, vitamine E)

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Traitement des complications

Dans l'embolie pulmonaire non cardiogénique, on utilise la ventilation artificielle, les antimousses (alcool éthylique), l'administration intraveineuse de salurétiques et l'aminophylline.

En cas de pyopneumothorax, un drainage pleural est installé. En cas de dystrophie myocardique, des médicaments à action cardiotrope sont prescrits: dobutamine 10-20 µg/kg x min, dopamine 5-20 µg/kg x min.