Épilepsie : diagnostic

La méthode de diagnostic de l'épilepsie la plus informative est une histoire approfondie et des informations détaillées sur les manifestations des crises. Lors des examens physique et neurologique, une attention particulière doit être accordée à l'identification des symptômes neurologiques pouvant indiquer l'étiologie et la localisation du foyer épileptique. Cependant, dans l'épilepsie, l'histoire est plus importante que l'examen physique.

Des analyses de sang en laboratoire sont effectuées pour déterminer les causes infectieuses ou biochimiques des crises, ainsi que les valeurs de référence pour le sang blanc et rouge, la numération plaquettaire, les listes de fonctions et les reins avant de prescrire des médicaments antiépileptiques. Une ponction lombaire peut être nécessaire pour écarter le risque de méningite.

Des études de neuroimagerie peuvent nécessiter une étude de neuroimagerie pour modifier les modifications cérébrales susceptibles de provoquer des crises d'épilepsie (tumeurs, hématomes, angiomes caverneux, malformations artérioveineuses, abcès, dysplasie ou accidents vasculaires cérébraux prolongés, par exemple). L'IRM est plus informative dans les crises d'épilepsie que la tomodensitométrie, car elle permet de détecter des changements structurels cachés, notamment la sclérose mésotemporale, qui se manifeste par une atrophie de l'hippocampe et une augmentation de l'intensité du signal de celle-ci sur les images pondérées en T2.

La sclérose mésothemporale (SMT) est souvent observée chez les patients atteints d'épilepsie du lobe temporal. À cet égard, la question est largement débattue - qu’il s’agisse de la cause ou de la conséquence des saisies. Bien que chez les animaux de laboratoire, le MTS se développe après des crises temporelles répétées, il n’existe que quelques observations humaines avec une IRM en dynamique, confirmant la possibilité de l’apparition et du développement de signes MTS avec des crises répétées. En revanche, l’hypoxie et l’ischémie peuvent provoquer des modifications de l’hippocampe, similaires à celles observées dans le MTS, avant la survenue de crises. Dans tous les cas, le MTS est un marqueur de neuro-imagerie très utile pour l’épilepsie temporale, qui permet d’établir la localisation du foyer épileptique. Ceci, toutefois, ne peut servir de preuve que toutes les crises d'épilepsie chez ce patient sont générées dans cette zone particulière.

L'EEG a une valeur diagnostique particulièrement importante dans l'épilepsie. L'EEG est un enregistrement des fluctuations dans le temps des potentiels électriques entre deux points. Habituellement, l’EEG est enregistré à l’aide de 8 à 32 paires d’électrodes placées sur différentes parties de la tête. L'enregistrement de l'activité électrique a généralement lieu dans les 15 à 30 minutes. Idéalement, l'EEG est souhaitable pour enregistrer à la fois pendant l'éveil et pendant le sommeil, car l'activité épileptique ne peut se produire que dans un état de somnolence ou de sommeil superficiel. Les spécialistes en EEG interprètent ses données en prêtant attention à la tension totale, à la symétrie de l'activité des zones cérébrales concernées, au spectre de fréquences, à la présence de certains rythmes, par exemple, un rythme alpha avec une fréquence de 8-12 / s à l'arrière du cerveau, la présence de changements focaux ou paroxysmaux. Les changements focaux peuvent être détectés sous la forme d'ondes lentes (par exemple, l'activité delta avec une fréquence de 0-3 / s ou l'activité thêta avec une fréquence de 4-7 / s) ou sous la forme d'une diminution de la tension EEG. L'activité paroxystique peut se manifester par la présence de pics, d'ondes aiguës, de complexes d'ondes de pic, de modifications accompagnant les crises d'épilepsie.

Habituellement, un EEG est rarement possible de décoller pendant une crise. Par conséquent, dans les cas où la saisie doit être corrigée pour clarifier la localisation du foyer épileptique lors de la planification d'une intervention, un enregistrement EEG à long terme est nécessaire. Les enregistrements vidéo et audio peuvent être synchronisés avec l'EEG afin de révéler la correspondance entre les phénomènes comportementaux et l'activité électrique. Dans certains cas, avant une intervention chirurgicale, il est nécessaire de recourir à un enregistrement EEG invasif utilisant des électrodes intracrâniennes.

Les données EEG prises seules ne peuvent pas servir de base au diagnostic de l'épilepsie. L'EEG n'est qu'une étude supplémentaire confirmant les données de l'historique. Il convient de garder à l’esprit que certains individus présentent des pics pathologiques sur l’EEG, mais jamais de convulsions, et qu’ils ne peuvent donc pas être diagnostiqués comme épileptiques. Au contraire, chez les patients épileptiques dans la période intercritique, l'EEG peut être normal.

Imitation de l'épilepsie

Certains états peuvent manifester des mouvements pathologiques, des sensations, une perte de réactivité, mais ils ne sont pas associés à une décharge électrique pathologique dans le cerveau. Ainsi, une syncope peut être considérée à tort comme une crise d'épilepsie, bien que, dans un cas typique, elle ne soit pas accompagnée d'une période de crises aussi longue. Une forte diminution de la perfusion cérébrale peut provoquer des symptômes similaires à ceux de l'épilepsie. L’hypoglycémie ou l’hypoxie peut causer de la confusion, comme lors de crises épileptiques. De plus, chez certains patients, le diagnostic différentiel des crises convulsives accompagnées de crises de migraine sévères peut être difficile. L'amnésie globale transitoire se manifeste par une perte soudaine et spontanée de la capacité de mémoriser de nouvelles informations. Elle se distingue des crises partielles complexes par la durée (plusieurs heures) ou par l'intégrité de toutes les autres fonctions cognitives. Les troubles du sommeil tels que la narcolepsie, la cataplexie ou une somnolence diurne excessive peuvent également ressembler à des crises d'épilepsie. Les troubles extrapyramidaux, tels que tremblements, tics, postures dystoniques, chorée, sont parfois confondus avec de simples crises partielles motrices.

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Conditions qui imitent l'épilepsie

Il existe de nombreux tableaux cliniques et classifications, mais ils ne peuvent être considérés comme satisfaisants. En particulier, il a été démontré que la schizophrénie est plus fréquente chez les patients épileptiques que chez les patients présentant d'autres troubles neurologiques chroniques, tels que la migraine, par exemple. Théoriquement, ils peuvent tous être associés à la commission de crimes. La littérature décrit les états suivants:

1. Hallucinations et / ou troubles émotionnels sévères dus à une crise: pendant l'aura ou pendant l'un des autres troubles de la conscience.
2. Conditions hallucinatoires paranoïaques après des crises de grand mal, d’une durée de deux à trois semaines et accompagnées de stupéfaction.
3. Épisodes transitoires de type schizophrénie se terminant par eux-mêmes et observés entre les crises. Ils peuvent varier considérablement d'un cas à l'autre: certains patients conservent pleinement un degré de conscience élevé, alors que chez d'autres, la conscience est «assombrie». Certains ont de l'amnésie et d'autres s'en souviennent bien. Dans certains cas, une EEG anormale est notée, tandis que dans d'autres, l'EEG se normalise (et devient anormal avec la cessation de la psychose). Certains effets sont dus à la thérapie.
4. Psychose chronique de type schizophrénie, identique à la schizophrénie paranoïde. Décrit en relation avec une longue histoire d'épilepsie (généralement temporale), durant plus de 14 ans.
5. Troubles affectifs. Il semble que ces troubles soient plus fréquents chez les personnes atteintes d'épilepsie temporale. Ils sont généralement courts et complets par eux-mêmes. Des psychoses affectives et schizo-affectives se produisent également. Néanmoins, il convient de rappeler que les taux de suicide sont élevés chez les personnes atteintes d'épilepsie.
6. Évanouissement
7. Troubles du sommeil (narcolepsie, cataplexie, somnolence diurne excessive)
8. Attaques ischémiques
9. Troubles du rythme cardiaque
10. GIP
11. Fluke
12. Migraine avec confusion
13. Transit Global Amnesia
14. Vestibulopathie
15. Hyperkinésie de levure, tics, dystonie
16. Attaques de panique
17. Crises non épileptiques (crises psychogéniques, pseudo-convulsions)

Les conditions psychogènes sont également difficiles à distinguer des crises d'épilepsie. Ces affections comprennent les attaques de panique, l’hyperventilation, le syndrome de perte de contrôle épisodique (accès de colère, trouble explosif intermittent), ainsi que les crises psychogéniques, qui peuvent être particulièrement difficiles à distinguer des crises épileptiques véritables. Dans les crises de retenue du souffle (attaques respiratoires affectives), l'enfant en état de colère ou de peur retient sa respiration, devient bleu, perd conscience, après quoi des contractions sont possibles. Les terreurs nocturnes se caractérisent par un réveil soudain incomplet à partir d'un état de sommeil avec un cri perçant et de la confusion. Bien que les crises d'apnée et les peurs nocturnes rendent les parents méfiants, ce sont des conditions bénignes. Les crises psychogéniques sont également appelées crises psychosomatiques, pseudo-convulsions ou crises non épileptiques. Ils sont provoqués par un conflit subconscient. Dans la plupart des cas, une crise non épileptique n'est pas une simulation consciente d'une crise, mais une réponse psychosomatique subconsciente au stress. Le traitement des crises psychogéniques consiste en un conseil psychologique et une thérapie comportementale et non en un traitement antiépileptique. Une surveillance vidéo électroencéphalographique est généralement nécessaire pour confirmer le diagnostic de convulsions psychogènes, car les modifications habituellement observées au cours d’une crise épileptique sont absentes lors de crises épileptiques. Comme les crises qui imitent les crises épileptiques peuvent être difficiles à distinguer des crises épileptiques réelles, certains patients chez lesquels l'épilepsie a été diagnostiquée par erreur ont été mal traités pendant de nombreuses années par la prise d'antiépileptiques. L'obtention d'informations détaillées sur la nature de l'attaque est essentielle au diagnostic de pseudo-ajustement. Dans le même temps, une attention particulière doit être accordée à la nature des prodromes, aux stéréotypes, à la durée des attaques, à la situation dans laquelle ils se produisent, aux facteurs provoquants, au comportement du patient lors des attaques.

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