Épisclérite - Symptômes, diagnostic et traitement

L'épisclérite est une inflammation bénigne des tissus superficiels de la sclère, situés sous la conjonctive. Elle guérit généralement spontanément et ne menace pas la vision. Elle se manifeste par une rougeur de la zone atteinte, une gêne ou une douleur modérée, et un larmoiement. On n'observe généralement ni écoulement purulent aigu ni photophobie importante. On distingue une forme simple, avec une rougeur diffuse ou sectorielle, et une forme nodulaire, avec une zone surélevée de tissu inflammé. [1]

La plupart des épisodes durent quelques semaines et guérissent sans séquelles, mais certaines personnes présentent des rechutes. Il est essentiel pour le médecin de distinguer l'épisclérite de la sclérite, qui est plus profonde, associée à des douleurs intenses et peut menacer la vision. Ce diagnostic différentiel précis détermine la stratégie thérapeutique et l'étendue des examens complémentaires. [2]

Environ un tiers des cas sont associés à des maladies inflammatoires systémiques ou auto-immunes, nécessitant une surveillance accrue et un dépistage ciblé des rechutes ou des présentations atypiques. Dans les autres cas, la cause demeure inconnue et le traitement est symptomatique. [3]

Coder selon la CIM-10 et la CIM-11

Dans la CIM-10, l’épisclérite est classée sous la rubrique H15.1 « Épisclérite », avec des sous-catégories supplémentaires pour la forme indéterminée, la forme nodulaire et un code pour l’épisclérite avec épisodes intermittents de courte durée. La latéralisation peut être précisée à des fins cliniques et statistiques. [4]

Dans la CIM-11, l’épisclérite est codée 9B50 dans la section « Maladies de la sclère ». Cette classification souligne la nature bénigne du processus et sa localisation dans la couche vasculaire superficielle située entre la conjonctive et la sclère. [5]

Tableau 1. Codes CIM pour l'épisclérite

Classificateur	Bloc	Code	Nom
CIM-10	Maladies de la sclère	H15.1	Épisclérite
CIM-10	Épisclérite, non spécifiée	H15.10	épisclérite non spécifiée
CIM-10	L'épisclérite est une affection périodique de courte durée.	H15.11	Épisclérite avec épisodes intermittents de courte durée
CIM-10	épisclérite nodulaire	H15.12	épisclérite nodulaire
CIM-11	Maladies de la sclère	9B50	Épisclérite
[6]

Épidémiologie

L’épisclérite est le plus souvent diagnostiquée chez les adultes de 20 à 50 ans et touche davantage les femmes. Cette affection récidive fréquemment, mais le pronostic visuel reste favorable. Les études de population estiment son incidence à quelques dizaines de cas pour 100 000 personnes par an, la plupart des épisodes étant bénins. [7]

La forme simple est observée chez environ 70 % des patients, et la forme nodulaire chez 30 %. Des récidives surviennent chez environ 30 % des patients, généralement avec une évolution bénigne similaire. Ces données permettent d’expliquer les fréquentes consultations de suivi en l’absence de complications graves. [8]

Une association avec des maladies rhumatismales et inflammatoires systémiques est observée chez 26 à 36 % des patients, ce qui justifie des tactiques de suivi sélectif en cas d’épisodes répétés, de processus bilatéral, de douleur intense ou de présence de symptômes systémiques. [9]

Tableau 2. Repères épidémiologiques

Indicateur	Grade
Âge de détection maximale	20-50 ans
Prédominance du genre	Les femmes plus souvent
Occurrence	Des dizaines de cas pour 100 000 habitants par an
Rechutes	Environ 30 % des patients
Proportion de forme nodulaire	Environ 30%
Association avec les maladies systémiques	26 % à 36 % des cas
[10]

Raisons

Dans la plupart des cas, la cause demeure indéterminée et est considérée comme une réaction immuno-inflammatoire locale du plexus choroïde superficiel. Chez certains patients, le processus est déclenché par des facteurs externes, notamment des microtraumatismes, des irritants de contact et une sécheresse oculaire. [11]

Les causes systémiques comprennent la polyarthrite rhumatoïde, les maladies inflammatoires de l'intestin, le lupus érythémateux systémique, la spondylarthrite ankylosante, l'arthrite réactionnelle, la périartérite noueuse, la granulomatose avec polyangéite et plusieurs autres vascularites. Le cas échéant, le traitement doit tenir compte de l'activité de la maladie sous-jacente. [12]

Les facteurs infectieux sont moins fréquents et comprennent la syphilis, la borréliose, le virus de l'herpès simplex, le virus du zona et d'autres agents. Une origine infectieuse est suspectée en présence d'une évolution atypique, de douleurs intenses, d'une durée prolongée et de symptômes systémiques associés. [13]

Facteurs de risque

Les facteurs de risque comprennent le sexe féminin, un âge jeune ou moyen, la présence de maladies systémiques auto-immunes et inflammatoires, et des affections concomitantes de la surface oculaire telles que la rosacée et la kératoconjonctivite sèche. Chez certains patients, cette affection est associée à une blépharite et à un dysfonctionnement des glandes de Meibomius. [14]

Les épisodes récurrents sont plus fréquents chez les patients atteints de maladies systémiques du tissu conjonctif; des examens de laboratoire ciblés sont donc indiqués en cas de rechute ou d’atteinte bilatérale. Le port de lentilles de contact n’est généralement pas une cause directe, mais peut aggraver les symptômes en provoquant sécheresse et inflammation du bord des paupières.[15]

Pathogénèse

Le processus sous-jacent est une inflammation non granulomateuse du plexus choroïde de l'épisclère, impliquant des lymphocytes, des plasmocytes et des macrophages. La libération de médiateurs inflammatoires entraîne une vasodilatation, une perméabilité accrue et une migration leucocytaire, ce qui se manifeste cliniquement par une rougeur localisée et une sensibilité à la palpation. [16]

Les lésions sclérotiques des couches profondes ne sont pas caractéristiques de l'épisclérite, ce qui explique l'absence de douleur intense et de menace pour la vision. La forme nodulaire est associée à une évolution plus longue mais reste superficielle, contrairement à la sclérite. [17]

Symptômes

Les symptômes typiques comprennent l’apparition soudaine d’une rougeur localisée ou diffuse dans un œil, une gêne et parfois une douleur modérée et un larmoiement. La vision est généralement normale et il n’y a pas de photophobie prononcée ni d’écoulement purulent; la présence de ces symptômes suggère une autre pathologie sous-jacente. [18]

Dans sa forme nodulaire, un nodule surélevé et douloureux apparaît, mobile sur la sclère sous-jacente. Les symptômes s’aggravent souvent le matin et s’atténuent progressivement sur plusieurs jours, la guérison complète survenant généralement en 2 à 3 semaines. [19]

Classification, formes et stades

On distingue une forme simple, caractérisée par une rougeur diffuse ou sectorielle, et une forme nodulaire, avec un ganglion inflammatoire localisé. La forme simple est plus fréquente et guérit spontanément plus rapidement. La forme nodulaire dure plus longtemps et peut nécessiter un traitement anti-inflammatoire local. [20]

Tableau 3. Classification et signes cliniques

Formulaire	Caractéristiques principales	Couler	Effets sur la vision
Diffuse simple	Rougeur étendue mais superficielle	Court, se résolvant spontanément	En règle générale, sans réduction
Secteur simple	rougeur localisée	Courte période, rechutes possibles	Aucune réduction
Nodulaire	Un nodule surélevé et douloureux, mobile au-dessus de la sclère	Fondu plus long et plus lent	Habituellement sans réduction
[21]

Complications et conséquences

L’épisclérite est une affection bénigne, mais des récidives fréquentes peuvent entraîner des modifications superficielles de la cornée adjacentes à la lésion, ainsi que, dans de rares cas, des réactions inflammatoires secondaires au niveau du segment antérieur. La plupart des complications ne sont pas liées à l’épisclérite elle-même, mais à l’utilisation prolongée de corticoïdes topiques. [22]

L’utilisation prolongée ou non contrôlée de glucocorticoïdes sous forme de gouttes peut entraîner une augmentation de la pression intraoculaire et la formation de cataractes; c’est pourquoi ces médicaments sont prescrits en cures courtes sous surveillance ophtalmologique. [23]

Quand consulter un médecin

Des douleurs intenses, une photophobie, une baisse de l’acuité visuelle, des sécrétions abondantes, un traumatisme ou une exposition à des produits chimiques, ainsi qu’une atteinte bilatérale accompagnée de symptômes systémiques nécessitent une consultation immédiate. Ces signes augmentent la probabilité d’un autre diagnostic ou d’une cause systémique. [24]

Des épisodes répétés, une évolution prolongée de plus de 3 semaines, une forme nodulaire et la présence de symptômes articulaires, cutanés ou intestinaux sont des raisons de rechercher une maladie systémique associée en collaboration avec des spécialistes. [25]

Diagnostic

L’examen initial comprend le recueil des symptômes, l’évaluation de la nature de la rougeur, la recherche de douleur et de photophobie, la vérification de l’acuité visuelle et un examen à la lampe à fente. En cas d’épisclérite, la conjonctive et l’épisclère sont rouge vif ou roses, la vascularisation est superficielle et une sensibilité est perceptible à la palpation douce. [26]

Un test clé consiste en l’instillation de phényléphrine à une concentration de 2,5 %, suivie d’une évaluation après 10 à 15 minutes: si les vaisseaux superficiels sont atteints, on observe un blanchiment et une diminution de la rougeur, tandis qu’en cas de sclérite, les vaisseaux profonds ne blanchissent pas. Ce test simple permet de différencier les atteintes superficielles des atteintes profondes. [27]

Lors d'un épisode unique typique, les examens de laboratoire ne sont pas nécessaires. En cas de rechute, d'atteinte bilatérale ou de symptômes systémiques, une numération formule sanguine complète, la vitesse de sédimentation érythrocytaire, la protéine C-réactive, des tests sérologiques de la syphilis, un test de dépistage des antigènes du groupe B du complexe HLA, un bilan du métabolisme de l'acide urique et, si indiqué, une radiographie pulmonaire peuvent être réalisés. Le choix des examens est déterminé par le tableau clinique. [28]

Des examens complémentaires de la surface oculaire sont réalisés selon les indications: test à la fluorescéine pour exclure des défauts de l’épithélium cornéen, tonométrie en cas de prescription de stéroïdes et surveillance photographique des modifications. La visualisation des structures profondes est nécessaire en cas de suspicion de sclérite ou d’autres pathologies, mais pas en cas d’épisclérite typique. [29]

Tableau 4. Algorithme de diagnostic

Étape	Cible	Que recherchons-nous?
Examen à la lampe à fente	Confirmation de la nature superficielle	Hyperémie localisée ou diffuse sans cyanose profonde
Test à la phényléphrine à 2,5 %	À distinguer de la sclérite	Pâleur des vaisseaux superficiels dans l'épisclérite
Fluorescéine	Exclure les défauts de l'épithélium cornéen	Test négatif dans un contexte sans complications
Tonométrie pendant le traitement par stéroïdes	Sécurité	Contrôle de la pression intraoculaire
Tests de laboratoire pour les rechutes	Rechercher une cause systémique	Marqueurs inflammatoires, auto-immuns et infectieux
[30]

Diagnostic différentiel

La sclérite se caractérise par une douleur profonde, souvent lancinante, une coloration bleutée de la sclère et une absence de blanchiment vasculaire après administration de phényléphrine; la cornée périphérique est souvent atteinte. Elle nécessite un traitement plus agressif et une évaluation de l’activité systémique. [31]

Une conjonctivite aiguë se manifeste par une rougeur diffuse, des démangeaisons, des sécrétions et des lésions affectant les deux yeux; la douleur localisée est généralement absente. L’inflammation phlycténulaire et le ptérygion simulent une hyperémie sectorielle, mais présentent des caractéristiques cliniques et anamnestiques spécifiques. L’iritis s’accompagne de photophobie, de douleur et de cellules dans la chambre antérieure. [32]

Tableau 5. Caractéristiques distinctives de l'« œil rouge »

État	Douleur	Couleur des récipients	Pâleur après l'administration de phényléphrine	Décharge	Vision
Épisclérite	Légère à modérée	rouge vif ou rose	Oui	En règle générale, non.	Enregistré
Sclérite	Fort, rayonnant	Rouge-violet	Non	Non	Réduction possible
Conjonctivite	démangeaisons légères	Hyperémie diffuse	Partiellement	Souvent	Enregistré
Irit	photophobie modérée	Injection ciliaire	Absent	Non	Réduction possible
[33]

Traitement

La plupart des épisodes ne nécessitent qu'une explication et des mesures simples sans médicament. Les compresses froides et les larmes artificielles atténuent l'inconfort en hydratant et en rafraîchissant la surface oculaire. Limiter le port de lentilles de contact pendant les périodes symptomatiques, ainsi qu'une bonne hygiène des paupières en cas de blépharite, contribuent à réduire l'irritation. [34]

En cas d’inconfort important, un traitement court par corticoïdes topiques de faible ou moyenne puissance peut être envisagé sous la supervision d’un ophtalmologiste. On peut citer par exemple le fluorométholone à 0,1 % ou l’étobonate de lotéprednol à 0,5 % pendant 1 à 2 semaines, suivi d’une diminution progressive de la fréquence des instillations et d’une surveillance de la pression intraoculaire. Les traitements prolongés sont déconseillés en raison du risque d’augmentation de la pression et de développement d’une cataracte. [35]

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) systémiques à court terme, tels que l'ibuprofène ou le naproxène, constituent un traitement alternatif ou complémentaire, en l'absence de contre-indications gastriques ou cardiovasculaires. Le choix de l'analgésique et la durée du traitement sont déterminés par l'intensité de la douleur, la durée de l'épisode et les facteurs de risque associés. Les antiacides sont utilisés conformément aux instructions. [36]

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens topiques ont une efficacité limitée et provoquent une sensation de brûlure chez certains patients. Compte tenu de leur faible impact sur l'évolution de la maladie et de l'existence d'alternatives plus confortables, leur utilisation n'est généralement pas recommandée en première intention. [37]

La forme nodulaire est plus prolongée et nécessite souvent un traitement court par corticoïdes topiques, parfois associé à des antalgiques systémiques. En cas de rosacée ou de kératoconjonctivite sèche concomitante, le traitement de l’affection sous-jacente réduit la fréquence des récidives. Les épisodes récurrents associés à une maladie systémique nécessitent une consultation chez un rhumatologue. [38]

En cas de suspicion d'infection, les corticoïdes topiques sont prescrits avec prudence et uniquement après avis médical, car ils peuvent aggraver l'évolution de certaines infections. Dans ce cas, l'accent est mis sur le traitement étiotrope, et l'étendue des examens et des prescriptions est déterminée en fonction des résultats. [39]

L’utilisation régulière de gouttes vasoconstrictrices à visée « blanchissante » n’est pas recommandée en raison du phénomène de vasodilatation inverse et d’une augmentation des rougeurs après l’arrêt du traitement. Cette pratique n’améliore pas les résultats et peut engendrer un cercle vicieux. [40]

Le traitement par glucocorticoïdes s’accompagne toujours d’un suivi: surveillance de la pression intraoculaire 1 à 2 semaines après le début du traitement, évaluation de l’évolution des rougeurs et des symptômes, et arrêt progressif du médicament. En cas de « réponse aux stéroïdes » avec augmentation de la pression, le traitement doit être adapté et, si nécessaire, une consultation avec un ophtalmologiste spécialisé en glaucome est requise. [41]

Le patient est informé du caractère bénin du processus et du risque de récidive. L’autosurveillance des symptômes, une limitation raisonnable des activités visuelles et le respect d’un calendrier de suivi peuvent contribuer à réduire l’anxiété et à éviter la prise de médicaments inutiles. En présence d’une pathologie systémique, la clé pour réduire la fréquence des rechutes réside dans le contrôle de la maladie sous-jacente. [42]

Tableau 6. Stratégies de traitement pour les situations cliniques

Situation	Mesures de base	Soutien médicamenteux	Contrôle
Premier épisode facile	Compresses froides, larmes artificielles	Non requis	Autosurveillance, consulter si aggravation
Symptômes modérés	Même	Un traitement court par corticoïdes topiques légers	Contrôlez votre tension artérielle après 1 à 2 semaines.
Forme nodulaire	Même	Corticostéroïdes locaux, analgésiques systémiques au besoin	Dynamique 1-2 semaines
Rechutes	Mesures de base, correction de la sécheresse	Individuellement, en tenant compte des facteurs de risque	Décision de dépister une maladie systémique
Infection suspectée	Évitez les stéroïdes jusqu'à nouvel ordre.	Thérapie étiotrope basée sur les résultats de l'examen	Selon le diagnostic
[43]

Prévention

Il n’existe pas de prévention spécifique, car dans la plupart des cas la cause est inconnue. La réduction des facteurs déclenchants comprend la surveillance de la sécheresse oculaire, le traitement de la blépharite, le port soigneux de lentilles de contact et la protection des yeux contre le vent et les irritants chimiques. [44]

En présence d’une pathologie inflammatoire systémique, la prévention des rechutes repose sur la surveillance de l’activité de la maladie sous-jacente en concertation avec un spécialiste. Il est important d’éviter l’automédication par vasoconstricteurs et l’utilisation non contrôlée de stéroïdes. [45]

Prévision

Le pronostic de l’épisclérite est favorable: la plupart des épisodes se résorbent en quelques semaines sans altérer l’acuité visuelle. Les récidives sont possibles, mais n’entraînent généralement pas de déficience visuelle permanente. Dans de rares cas, des complications sont associées à un traitement prolongé par corticoïdes; elles peuvent être prévenues par une surveillance appropriée. [46]

En cas de maladies systémiques associées, l’évolution peut être plus fréquemment récurrente; cependant, un diagnostic précoce et une prise en charge conjointe permettent de maîtriser les symptômes et de maintenir une qualité de vie élevée. [47]

FAQ

L’épisclérite est-elle contagieuse?
Non. Il ne s’agit pas d’une infection au sens traditionnel du terme et elle ne se transmet pas d’une personne à l’autre. Les exceptions sont rares et sont associées à des causes infectieuses spécifiques identifiées par un médecin lors d’une évolution atypique. [48]

L’épisclérite est-elle dangereuse pour la vision?
Généralement, non. Cette affection est superficielle et bénigne. La sclérite, en revanche, peut menacer la vision; par conséquent, en cas de douleur intense, de baisse d’acuité visuelle ou de photophobie, un nouvel examen est nécessaire. [49]

Combien de temps dure un épisode?
Généralement de 2 à 3 semaines, plus longtemps pour la forme nodulaire. Certaines personnes peuvent présenter des épisodes répétés au cours des mois ou des années suivantes. [50]

Puis-je porter des lentilles de contact si je présente des symptômes?
Il est préférable de faire une pause pendant les périodes de rougeur et d’inconfort importants, car les lentilles peuvent aggraver l’irritation de la surface oculaire. La reprise du port de lentilles de contact est discutée une fois les symptômes disparus. [51]

Des examens complémentaires sont-ils nécessaires lors du premier épisode?
En cas d’évolution typique et en l’absence de symptômes systémiques, les examens complémentaires ne sont généralement pas requis. En cas de rechutes et d’évolution atypique, le médecin prescrit des examens ciblés afin d’identifier la cause systémique. [52]