Fistule génito-urinaire

Les fistules urogénitales entraînent des dysfonctionnements de plusieurs organes, une perte de capacité de travail à long terme et persistante et provoquent de graves souffrances mentales et physiques chez les patients.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Causes fistules urogénitales

En fonction des facteurs étiologiques, on distingue trois groupes de fistules urogénitales:

• traumatique, résultant d’opérations obstétricales et gynécologiques, d’accouchement spontané, de traumatisme violent;
• inflammatoire, résultant d'une perforation spontanée d'un abcès pelvien dans un organe creux;
• oncologique, survenant à la suite d'une dégradation tumorale ou sous l'influence d'une radiothérapie.

En Europe, les fistules urogénitales sont le plus souvent causées par des complications liées à des interventions chirurgicales gynécologiques. Les fistules urogénitales « africaines », qui surviennent à la suite de diverses blessures obstétricales, constituent un grave problème social, non seulement dans les pays en développement, mais dans le monde entier.

Les fistules urogénitales obstétricales sont généralement associées à une gestion du travail non qualifiée. Elles sont causées par un travail prolongé, un bassin étroit et une faible activité. Dans ce cas, la vessie est comprimée pendant une longue période entre les os du bassin et la tête du fœtus, ce qui entraîne une perturbation du trophisme des voies urinaires et génitales. Les fistules urogénitales surviennent souvent après une césarienne.

Dans le contexte d'une forte baisse de l'incidence des fistules obstétricales, le nombre de patientes présentant des fistules après une chirurgie gynécologique a récemment augmenté. Lee et al. (1988) ont rapporté le cas de 303 femmes atteintes de fistules urogénitales opérées à la Mayo Clinic sur une période de quinze ans. La chirurgie gynécologique était la cause de la formation de fistules dans 82 % des cas, les interventions obstétricales dans 8 %, la radiothérapie dans 6 % et les traumatismes dans 4 %.

L'augmentation de la fréquence de détection des fistules gynécologiques est liée à la croissance de l'activité chirurgicale, à l'élargissement des indications chirurgicales des patients atteints de cancer, au diagnostic tardif des lésions de l'appareil génito-urinaire et à une prise en charge inadéquate. Aux États-Unis, les fistules génito-urinaires représentent environ 0,3 % des complications de toutes les interventions gynécologiques (70 à 80 % de toutes les fistules génito-urinaires détectées). Dans 20 à 30 % des cas, les fistules génito-urinaires surviennent à la suite d'interventions urologiques, colorectales et vasculaires.

En pratique gynécologique, les fistules urogénitales se forment principalement après une hystérectomie pour cancer du col de l'utérus. Aux États-Unis et dans d'autres pays développés, les fistules urogénitales sont plus fréquentes après une hystérectomie abdominale. Selon Lee et al. (1988), 65 % des 303 patientes présentaient des fistules urogénitales suite à une hystérectomie pour tumeurs bénignes. P. Harkki-Siren et al. (1998), après avoir analysé la base de données nationale finlandaise, ont rapporté que les fistules urogénitales vésico-vaginales compliquent l'hystérectomie dans 0,08 % des cas. Selon S. Mulvey et al., le risque de développer des fistules vésico-vaginales est de 0,16 % après une hystérectomie abdominale, de 0,17 % après une hystérectomie vaginale et de 1,2 % après une hystérectomie radicale.

Les fistules urogénitales urétéro-vaginales sont presque toujours considérées comme traumatiques, et la lésion de l'uretère survient généralement lors d'une intervention chirurgicale. Selon V.I. Krasnopolsky et S.N. Buyanova (2001), elles représentent 2 à 5,7 % de l'ensemble des fistules urogénitales. Elles surviennent le plus souvent à la suite d'une hystérectomie abdominale avec ablation des appendices. La section pelvienne des uretères est généralement lésée au niveau du ligament infundibulo-pelvien lors de la ligature des vaisseaux ovariens. Les ligaments cardinaux, où l'uretère passe sous les vaisseaux utérins, constituent un autre site fréquent de lésion urétérale. L'uretère peut également être lésé à l'intersection de l'apex du vagin, à la base de la vessie.

Les fistules urogénitales urétro-vaginales sont moins fréquentes que les fistules vésico-vaginales (ratio de 1:8,5); elles représentent 10 à 15 % du nombre total de fistules urogénitales. Elles surviennent le plus souvent à la suite d'interventions chirurgicales pour diverticules urétraux, de prolapsus vaginaux antérieurs (cystocèle) et d'opérations de fronde pour incontinence urinaire d'effort.

Plus rarement, elles sont causées par un traumatisme, un accouchement spontané difficile, une césarienne ou une radiothérapie. En termes de pronostic, les fistules urogénitales urétro-vaginales sont plus graves, car le processus pathologique implique souvent non seulement l'urètre, mais aussi le sphincter, qui assure la miction volontaire.

Français L'introduction généralisée des opérations laparoscopiques en gynécologie est associée à un risque élevé de lésions des uretères et de la vessie suite à la coagulation ou au clippage des vaisseaux. La formation de fistules vésico-vaginales ou urétérovaginales avec une évolution lente et des manifestations cliniques tardives (souvent après la sortie de l'hôpital) peut s'expliquer par l'augmentation du volume des interventions endoscopiques. Selon P. Harkki-Siren et al. (1998), les hystérectomies laparoscopiques sont compliquées par des fistules vésico-vaginales dans 0,22 % des cas. Selon Deprest et al. (1995), des lésions des uretères sont survenues dans 19 (0,42 %) des 4502 hystérectomies laparoscopiques.

Dans le développement des fistules génitales d'origine inflammatoire, le principal facteur étiologique est considéré comme étant l'inflammation purulente et non les modifications inflammatoires secondaires du tractus fistuleux.

La forme la plus grave de fistules urogénitales est la fistule urogénitale dite oncologique, qui survient en cas de cancer du col de l'utérus suite à la croissance tumorale dans la cloison vésico-vaginale. L'espérance de vie moyenne de ces patientes est de 5 mois. Grâce aux examens préventifs, cette forme de fistule urogénitale devient chaque année plus rare.

[ 4 ], [ 5 ]

Formes

La classification anatomique suivante des fistules urogénitales est la plus couramment utilisée:

• fistules urogénitales vésico-vaginales;
• fistules urogénitales urétro-vaginales;
• fistules urogénitales vésico-utérines;
• fistules urogénitales vésico-cervicales;
• fistules urogénitales urétérovaginales;
• fistules urogénitales urétérales-utérines;
• combinées (vésico-urétéro-vaginales, vésico-urétérales-utérines, vésico-vaginales-rectales).

Les fistules urogénitales vésico-vaginales sont les plus courantes, représentant 54 à 79 % de toutes les fistules urogénitales.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnostics fistules urogénitales

Le diagnostic des fistules urogénitales ne pose généralement pas de grandes difficultés.

Elle repose sur les plaintes des patients, les données de l'anamnèse, l'examen clinique, l'échographie, les examens endo-urologiques et radiologiques (cystoscopie, urographie excrétrice, vaginographie, cystographie ascendante, scanner). Il ne fait aucun doute qu'un diagnostic correct des fistules urogénitales est la clé du succès du traitement.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Traitement fistules urogénitales

Le traitement conservateur des fistules urogénitales est inefficace. Dans certains cas, un drainage vésical prolongé (de dix jours à six semaines) conduit à la fermeture de la fistule. Plus souvent, il s'agit de fistules vésico-vaginales localisées et diagnostiquées à temps.

Les fistules urogénitales sont principalement traitées chirurgicalement. La chirurgie plastique vise à normaliser la fonction urinaire et à rétablir une miction volontaire de manière naturelle. Seuls les patients présentant une récidive d'une tumeur maligne ne peuvent pas bénéficier d'une correction chirurgicale. Selon WG Davila et al. (2006), avant de tenter de fermer une fistule, il est nécessaire d'exclure une récidive tumorale en réalisant une biopsie du tissu affecté.

Malheureusement, il est rarement possible de préparer les patientes souffrant de fistules vésico-vaginales à une fistuloplastie en moins de 8 semaines. Cette intervention est associée à un processus inflammatoire sévère du moignon vaginal et de la zone fistuleuse. Ces troubles sont causés non seulement par des troubles trophiques des tissus de la cloison vésico-vaginale, dus à des erreurs de technique chirurgicale, mais aussi par l'utilisation de sutures obsolètes (soie, lavsan, etc.). La suture de la mère provoque une réaction périfocale qui aggrave le processus inflammatoire du moignon vaginal ou de la zone fistuleuse. Selon C.R. Chappie (2003), les fistules doivent être opérées deux semaines après leur apparition ou trois mois plus tard.

La complexité de l'opération augmente durant cette période et les chances de succès diminuent. Actuellement, le délai optimal pour la fistuloplastie des fistules puervo-vaginales est estimé à 3-4 mois à compter de leur formation. Le développement des traitements antibactériens, l'amélioration du matériel de suture et des techniques chirurgicales encouragent de nombreux chirurgiens à tenter de fermer les fistules plus tôt, ce qui permet d'éviter un inconfort à long terme pour les patientes. AM Weber et al. (2004) recommandent un traitement chirurgical précoce uniquement dans les cas simples (en l'absence d'inflammation aiguë).

Les principes du traitement chirurgical des fistules vésico-vaginales ont été développés il y a plus de cent ans et décrits par Sims et Trendelenburg. Ils reposent sur l'excision des berges cicatricielles de la fistule et une large mobilisation des tissus du vagin et de la vessie. Ils sont ensuite suturés séparément, avec un déplacement obligatoire des sutures et un drainage prolongé de la vessie pour éviter toute rupture de suture.

Une intervention chirurgicale planifiée n'est possible qu'après une longue préparation préopératoire (traitement anti-inflammatoire local, si nécessaire, antibiothérapie ). Elle comprend l'ablation des tissus nécrotiques, des ligatures fibrineuses, des calculs secondaires et de ligature; le lavage vaginal avec des solutions antiseptiques et l'insertion de tampons contenant divers agents antiseptiques et anti-inflammatoires; l'utilisation d'enzymes protéolytiques pour accélérer le nettoyage des tissus, l'application de solutions antiseptiques et de stimulateurs des processus de régénération de la vessie; le traitement de la peau du périnée et des cuisses avec un savon désinfectant, suivi d'une lubrification avec des crèmes indifférentes pour éliminer la dermatite.

Si nécessaire, des crèmes hormonales sont utilisées. Lorsque la fistule est située directement à proximité des embouchures des uretères, un cathétérisme est réalisé avant l'intervention chirurgicale. Une désinfection est nécessaire, mais malheureusement, elle n'est jamais complète, en raison de la présence d'une fistule qui entretient l'infection urinaire. La nécessité d'une préparation préopératoire minutieuse est due au fait que la chirurgie plastique en cas de processus inflammatoire persistant est susceptible de développer des complications postopératoires et des récidives.

La fistuloplastie est réalisée par différentes approches chirurgicales. CR Chappie (2003) estime que le choix de l'approche dépend des compétences et des préférences du chirurgien, mais que la taille et la localisation de la fistule jouent un rôle majeur. Pour les opérations des fistules vésico-vaginales, l'approche transvaginale est la plus physiologique, mais d'autres approches (transvésicale, transabdominale, laparoscopique) sont également valables, chacune ayant ses propres indications et contre-indications. Ainsi, la chirurgie plastique des fistules vésico-vaginales par voie transvésicale est absolument indiquée pour:

• fistules situées près des embouchures des uretères, dont le cathétérisme préalable est impossible;
• atteinte des orifices urétéraux dans le processus cicatriciel ou leur déplacement dans la lumière de la fistule;
• fistules urétérovésico-vaginales combinées;
• association d'une fistule vésico-vaginale avec obstruction des uretères pelviens;
• sténose radiale du vagin.

Récemment, l’accès laparoscopique aux fistules vésico-vaginales a gagné de plus en plus de partisans.

Pour fermer les fistules vésico-vaginales, de nombreux auteurs utilisent la méthode de Latsko. L'essentiel de l'opération consiste à suturer la lésion vésicale après une large mobilisation de celle-ci et des tissus vaginaux autour de l'orifice de la fistule et l'excision de ses berges. Ensuite, contrairement à la fistuloplastie de Sims, les parois antérieure et postérieure du vagin sont suturées dans la zone fistuleuse. Cette opération permet de préserver une partie du vagin, essentielle au maintien de la fonction sexuelle des patientes. AM Weber et al. (2004) estiment que cette méthode est adaptée à l'élimination des fistules vésico-vaginales simples qui surviennent après une hystérectomie, lorsque la fistule est située près du dôme vaginal.

Le succès de toute intervention, notamment de chirurgie plastique, dépend non seulement d'une préparation préopératoire minutieuse, mais aussi d'une gestion postopératoire adaptée. La vessie est drainée à l'aide d'une sonde urétrale pendant une période de sept jours à trois semaines (selon la complexité de l'intervention). Avant le retrait de la sonde urétrale, certains auteurs recommandent de réaliser une cystographie. Des antibiotiques sont prescrits en tenant compte de la sensibilité de la flore microbienne urinaire.

Pour éviter les spasmes vésicaux postopératoires, plusieurs auteurs recommandent la prescription d'anticholinergiques (oxybutynine, toltérodine). Il est également recommandé d'utiliser des pommades contenant des œstrogènes avant et pendant les deux semaines qui suivent l'intervention. Il est recommandé à tous les patients ayant subi une chirurgie plastique pour une affection telle que les fistules urogénitales de s'abstenir de toute activité sexuelle pendant deux à trois mois.

Selon divers auteurs, la fistuloplastie transvaginale est efficace dans 77 à 99 % des cas, et l'accès transabdominal dans 68 à 100 % des cas. C.R. Chappie (2003) estime que si les principes de base du traitement chirurgical des fistules vésico-vaginales simples sont respectés, le taux de réussite est de 100 %. L'expérience du traitement chirurgical de 802 patientes atteintes de fistules vésico-vaginales est disponible. Après la première intervention pour fistules vésico-vaginales, des résultats positifs ont été obtenus chez 773 patientes (96,4 %), et après la seconde chez 29 autres femmes (99,5 %).

En cas de fistule urétéro-vaginale, le choix de la chirurgie reconstructive dépend de la localisation de la lésion urétérale et de sa proximité avec la vessie. Sachant que, dans la plupart des cas, suite à des interventions gynécologiques, l'uretère est endommagé près de la vessie, il est conseillé de pratiquer une urétérocystonostomie. Selon la littérature, l'efficacité du traitement chirurgical des fistules urétéro-vaginales atteint 93 %.

La correction chirurgicale des fistules urétro-vaginales est complexe. Ceci est dû à la petite taille de l'organe. Après l'excision des tissus cicatriciels, une importante lésion se forme, dont la suture provoque une tension tissulaire et peut entraîner une sténose urétrale. La lésion est fermée avec les propres tissus du patient, un lambeau de vessie. Un lambeau de Martius, de la muqueuse vaginale et un lambeau buccal sont également utilisés. Lorsque la fistule est située dans la partie proximale de l'urètre, la tâche du médecin consiste non seulement à fermer la lésion, mais aussi à restaurer la fonction du sphincter.