Glucostéroïdes

Le glucostérome survient chez 25 à 30 % des patients présentant des signes d'hypercorticisme total. Parmi les autres tumeurs corticales, c'est aussi la plus fréquente. Les patients de ce groupe sont considérés comme les plus sévères. Près de la moitié des patients présentent une tumeur maligne. Si les adénomes bénins prédominent chez les femmes (4 à 5 fois plus souvent que chez les hommes), les tumeurs malignes sont également fréquentes chez les deux sexes. L'aggravation des symptômes et le développement de la maladie ne dépendent pas de la taille de la tumeur; seule son activité hormonale importe.

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Pathogénèse

Les glucostéromes sont généralement solitaires et unilatéraux, et peuvent rarement être bilatéraux. Leur taille varie de 2-3 à 20-30 cm de diamètre, voire plus; leur poids fluctue en conséquence: de quelques grammes à 2-3 kg. Il existe une corrélation entre la taille, le poids et le mode de croissance de la tumeur. Si son poids atteint 100 g et son diamètre 5 cm, elle est généralement bénigne; les tumeurs plus volumineuses et plus lourdes sont malignes. Les corticostéromes bénins et malins sont présents à peu près à la même fréquence. Certaines tumeurs occupent une position intermédiaire en termes de mode de croissance.

Les adénomes corticosurrénaux (glucostéromes) sont souvent arrondis, recouverts d'une fine capsule fibreuse bien vascularisée, à travers laquelle transparaissent des zones ocre-jaune de cortex surrénal atrophié. Ils sont généralement mous, brillants à la coupe, souvent de grande taille et d'aspect panaché: les zones ocre-jaune alternent avec le rouge-brun. Même dans les petites tumeurs, on peut observer une nécrose et des calcifications. Les zones indemnes de tumeur de la glande surrénale présentent des modifications atrophiques prononcées du cortex.

Au microscope, les zones ocre-jaune sont formées de spongiocytes de toutes tailles, dont le cytoplasme est riche en lipides, notamment liés au cholestérol. Ces cellules forment des cordons et des alvéoles, plus rarement des zones de structure solide. Les zones rouge-brun sont formées de cellules compactes au cytoplasme fortement oxyphile, pauvre ou dépourvu de lipides. Les signes morphologiques de prolifération active des cellules tumorales sont généralement absents, mais la croissance tumorale, la présence de cellules multinucléées, etc., indiquent une division active, apparemment amitotique. On observe également des spécimens, notamment chez les patients présentant des taux sanguins d'androgènes élevés, présentant un mélange de cellules similaires à celles de la zone réticulaire. Elles contiennent de la lipofuscine et forment des structures ressemblant à la zone réticulaire du cortex. Dans certaines tumeurs, on observe des zones formées d'éléments de la zone glomérulaire. Ces patients développent également des phénomènes d'hyperaldostéronisme. Très rarement, les adénomes sont entièrement constitués de cellules au cytoplasme oxyphile contenant des quantités variables de lipofuscine. La présence de ce pigment donne à la tumeur une couleur noire. On dit alors qu'ils sont noirs.

Les tumeurs malignes sont généralement volumineuses, pesant de 100 g à 3 kg ou plus, molles, recouvertes d'une fine capsule richement vascularisée. Sous celle-ci, on observe des îlots de cortex surrénal atrophié. En coupe, elles présentent un aspect varié avec de nombreuses zones de nécrose, des hémorragies récentes et anciennes, des calcifications, des zones kystiques au contenu hémorragique et une structure à larges lobes. Les lobules sont séparés par des couches de tissu fibreux. Au microscope, les cancers se distinguent par un polymorphisme important, tant au niveau de la structure que des caractéristiques cytologiques.

Dans la glande surrénale contenant la tumeur et dans la glande surrénale controlatérale, des modifications atrophiques marquées sont observées. Le cortex est principalement constitué de cellules légères, la capsule est épaissie et souvent œdémateuse. Dans les zones tumorales, le cortex est presque complètement atrophié, seuls des éléments isolés de la zone glomérulaire étant préservés.

Les changements pathologiques dans les organes internes, les os du squelette, la peau, les muscles, etc. sont similaires aux changements observés dans la maladie d'Itsenko-Cushing.

Dans de rares cas, les adénomes sécrétant du cortisol du cortex surrénalien sont associés à des adénomes hypophysaires producteurs d'ACTH ou à une hyperplasie focale des cellules hypophysaires productrices d'ACTH.

Symptômes glucostéromes

Le tableau clinique de la maladie, caractérisé par des troubles métaboliques et d'autres signes d'hyperproduction de cortisol, peut s'exprimer à des degrés très variables. L'apparence et la gravité de la maladie varient donc considérablement d'un patient à l'autre. Une altération du métabolisme des graisses peut être considérée comme l'un des signes caractéristiques et précoces du glucostérome. La prise de poids s'accompagne généralement d'une redistribution des graisses: un « matronisme » apparaît, une bosse climatérique et les membres deviennent relativement fins. Cependant, l'obésité n'est pas un symptôme systématique de la maladie. Souvent, il n'y a pas de prise de poids, mais seulement une redistribution androgénique du tissu adipeux. Parallèlement, certains patients présentent une perte de poids.

Outre l'obésité (ou la redistribution des graisses), les premiers symptômes incluent des troubles menstruels chez la femme, des maux de tête associés à l'hypertension artérielle, parfois une soif et une polydipsie. La peau devient sèche, s'amincit et prend un aspect marbré. Une folliculite, une pyodermite et des hémorragies à la moindre blessure sont fréquentes. L'un des signes les plus fréquents est l'apparition de vergetures violettes, généralement localisées sur l'abdomen, les aisselles et, plus rarement, sur les épaules et les hanches.

Près de la moitié des patients atteints de glucostéromes présentent un trouble du métabolisme glucidique, allant d'une courbe glycémique diabétique après une surcharge en glucose à un diabète sucré sévère nécessitant l'administration d'insuline ou d'autres hypoglycémiants, ainsi qu'un régime alimentaire. Il convient de noter que l'acidocétose est rare, tout comme l'absence de diminution de l'activité de l'insuline sérique chez ces patients. En règle générale, le trouble du métabolisme glucidique est réversible et, peu après l'ablation de la tumeur, la glycémie revient à la normale.

Parmi les modifications de l'équilibre hydroélectrolytique, l'hypokaliémie est celle qui présente la plus grande importance pratique. Elle touche environ un quart des patients atteints de glucostérome bénin et deux tiers des patients atteints de glucostérome malin. La diminution de la masse musculaire et les modifications dégénératives induites par l'action catabolique des glucocorticoïdes entraînent une faiblesse sévère, aggravée par l'hypokaliémie.

La gravité de l’ostéoporose est corrélée à la quantité d’hormones produites par la tumeur.

Diagnostics glucostéromes

L'aspect caractéristique et les plaintes des patients atteints d'hypercorticisme total suggèrent cette maladie dès le premier examen. Le diagnostic différentiel avec la maladie d'Itsenko-Cushing, le syndrome causé par un glucostérome, et le syndrome d'ACTH ectopique, le plus souvent causé par une tumeur maligne non endocrine, est difficile. Le dosage des hormones dans le sang ou de leurs métabolites dans les urines n'est pas pertinent à cet égard (analyse de la présence de stéroïdes). Une concentration normale ou réduite d'ACTH dans le sang indique très probablement une tumeur des glandes surrénales. Les tests pharmacologiques à l'ACTH, à la métapyrone et à la dexaméthasone sont d'une grande aide au diagnostic différentiel, car ils révèlent l'autonomie de la formation hormonale, caractéristique du processus tumoral. À cet égard, la scintigraphie des glandes surrénales est la plus instructive. L'asymétrie d'absorption du médicament indique la présence d'une tumeur et permet simultanément de diagnostiquer le côté de la lésion. Cet examen est indispensable en cas de glucostérome ectopique, dont le diagnostic est particulièrement difficile.

La violation de l'équilibre eau-électrolyte chez les patients atteints de glucostérome se manifeste par une polyurie, une polydipsie, une hypokaliémie, causées non seulement par une augmentation de la production d'aldostérone (prouvée chez certains), mais également par l'influence des glucocorticoïdes eux-mêmes.

En raison de troubles du métabolisme du calcium chez les patients atteints de glucostérome, ainsi que de la maladie d'Itsenko-Cushing, une ostéoporose se développe, affectant la colonne vertébrale, les os du crâne et les os plats. Des modifications squelettiques similaires ont été observées chez des patients traités par stéroïdes ou par ACTH pendant une longue période, ce qui confirme le lien de causalité entre l'ostéoporose et la production excessive de glucocorticoïdes.