Hypertrophie des amygdales palatines

L'hypertrophie des amygdales palatines (amygdalite hypertrophique), comme l'hypertrophie des amygdales pharyngées, survient le plus souvent pendant l'enfance, comme une manifestation de la constitution lymphatique générale. Dans la plupart des cas, les amygdales hypertrophiées ne présentent pas de modifications inflammatoires.

Code CIM-10

Maladies chirurgicales des amygdales et des végétations adénoïdes.

• J31.1 Hypertrophie des amygdales (amygdales hypertrophiées).
• J35.3 Hypertrophie des amygdales avec hypertrophie des végétations adénoïdes.
• J35.8 Autres maladies chroniques des amygdales et des végétations adénoïdes,
• J35.9 Maladie chronique des amygdales et des végétations adénoïdes, sans précision.

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Épidémiologie de l'hypertrophie des amygdales palatines

On l'observe principalement dans la petite enfance dans le contexte d'une immunodéficience physiologique liée à l'âge.

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Causes de l'hypertrophie des amygdales palatines

L'hypertrophie des amygdales palatines est considérée comme une maladie immunoréactinique, l'une des manifestations de la mobilisation des capacités compensatoires de l'anneau lymphoïde pharyngé lors de l'adaptation de l'organisme à des conditions de vie en constante évolution. Ceci est facilité par le refroidissement constant des amygdales et l'hypertrophie des végétations adénoïdes provoquée par la respiration buccale, notamment en hiver: le mucus infecté provenant du nasopharynx irrite les amygdales palatines en cas d'adénoïdite récurrente. L'hyperplasie est favorisée par des maladies inflammatoires répétées du nasopharynx et de l'oropharynx, des maladies infectieuses infantiles, la malnutrition, de mauvaises conditions de vie et d'autres facteurs réduisant les fonctions protectrices de l'organisme. Parmi les facteurs importants figurent les anomalies constitutionnelles lymphatico-hypoplasiques, les troubles endocriniens, notamment l'hypofonctionnement du cortex surrénalien, l'hypovitaminose et l'exposition prolongée à de faibles doses de rayonnement. La base de l'hypertrophie du tissu lymphoïde des amygdales est une augmentation du nombre de cellules lymphoïdes, en particulier une prolifération excessive de lymphocytes T immatures.

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Pathogénèse de l'hypertrophie des amygdales palatines

De nombreux facteurs conduisent à l’hypertrophie des amygdales palatines.

• Les enfants de moins de 3 ans présentent un déficit en lymphocytes T auxiliaires, ce qui empêche la différenciation adéquate des lymphocytes B en plasmocytes et, par conséquent, la production d'anticorps complets. Les troubles du système immunitaire dus à des maladies infectieuses fréquentes, sur fond d'immunodéficience physiologique chez les jeunes enfants, et à une stimulation antigénique bactérienne et virale constante entraînent une augmentation compensatoire du tissu lymphoïde. La période critique pour le développement de la réactivité immunologique de l'enfant est considérée comme l'âge de 4 à 6 ans, correspondant au plus grand nombre de vaccinations préventives.
• L'hypertrophie des amygdales palatines est définie comme une manifestation d'une prédisposition immunopathologique particulière du corps de l'enfant sous la forme d'une diathèse lymphatique (lymphatisme), qui repose sur une tendance héréditaire à l'insuffisance du système lymphoïde.
• La véritable hypertrophie du tissu lymphoïde des amygdales est considérée comme le signe principal de la diathèse lymphatique, qui provoque une augmentation du nombre de cellules lymphatiques, qui diffèrent par leur structure et leur fonction.
• L'importance principale dans la formation de l'hypertrophie des amygdales palatines est donnée aux réactions allergiques survenant dans le tissu lymphoïde des amygdales, ce qui est confirmé par la détection dans les fragments retirés des amygdales hypertrophiées d'un grand nombre de mastocytes à différents stades de dégranulation, de plasmatisation du tissu lymphoïde et de grandes accumulations d'éosinophiles.

L'hypertrophie des amygdales palatines est un processus réversible; chez les adolescents, l'involution du tissu lymphoïde liée à l'âge commence.

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Symptômes de l'hypertrophie des amygdales palatines

L'hypertrophie des amygdales palatines est souvent associée à une hypertrophie de l'ensemble de l'anneau lymphoïde pharyngé, en particulier à une hypertrophie de l'amygdale pharyngée.

Les amygdales palatines fortement hypertrophiées présentent un aspect différent. Elles peuvent être pédonculées, faiblement adjacentes aux arcades palatines, avec une surface lisse et des lacunes libres. Le plus souvent, les amygdales palatines hypertrophiées sont de consistance dense et élastique; dans certains cas, elles sont aplaties, de consistance molle, avec un pôle inférieur développé, sans signe d'inflammation ni d'adhérence aux arcades palatines, de couleur jaunâtre pâle ou rose vif, bordées par les arcades palatines et présentant un pli triangulaire en dessous, et présentant des lacunes de structure normale, non élargies.

Histologiquement, la prévalence de l'hyperplasie du tissu lymphoïde est déterminée par une augmentation de la surface des follicules et du nombre de mitoses en l'absence de macrophages et de plasmocytes.

En cas d'hypertrophie sévère, les amygdales palatines constituent un obstacle important à la respiration et à la déglutition, ce qui entraîne une dysphonie sévère, une dysphagie et une respiration bruyante. La formation de la parole est difficile, avec une élocution nasale et pâteuse, et une prononciation incorrecte de certaines consonnes peut être prononcée. Le développement de la dysphonie s'explique par une modification de la forme des cavités de résonance (canal supplémentaire), ainsi que par une mobilité limitée du voile du palais, notamment en cas d'hypertrophie intramurale des amygdales palatines, lorsqu'une masse importante de celles-ci est dissimulée profondément dans les arcades. Les symptômes caractéristiques sont un sommeil agité dû à l'hypoxie, des ronflements pendant le sommeil, des crises d'apnée obstructive dues au relâchement des muscles pharyngés et une toux nocturne. Le dysfonctionnement tubaire entraîne une altération de l'audition et le développement d'une otite moyenne exsudative.

Classification de l'hypertrophie des amygdales palatines

Il existe trois degrés d'hypertrophie des amygdales palatines. Au premier degré, les amygdales palatines occupent le tiers externe de la distance entre l'arcade palatine et la ligne médiane du pharynx; au deuxième degré, elles occupent les deux tiers de cette distance; et au troisième degré, les amygdales se touchent, voire se chevauchent.

Selon les caractéristiques étiopathogénétiques, on distingue trois formes d'hypertrophie des amygdales palatines: hypertrophique, inflammatoire et hypertrophique-allergique.

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Dépistage

Examen de la cavité buccale par pharyngoscopie à n'importe quelle étape des soins médicaux.

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Diagnostic de l'hypertrophie des amygdales palatines

L'anamnèse montre des troubles persistants de la respiration et de la déglutition en l'absence d'amygdalite et d'infections virales respiratoires récidivantes.

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Examen physique

Échographie de la région du pharynx.

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Recherche en laboratoire

Détermination de la composition spécifique de la microflore avec étude de sa sensibilité aux médicaments utilisés, analyses cliniques de sang et d'urine et étude de la composition acido-basique du sang.

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Recherche instrumentale

Pharyngoscopie, endoscopie rigide et fibrosindoscopie.

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Diagnostic différentiel de l'hypertrophie des amygdales palatines

L'hypertrophie des amygdales palatines est possible en cas de tuberculose, de granulomes infectieux du pharynx, de tumeurs des amygdales, de leucémie et de lymphogranulomatose.

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Indications de consultation avec d'autres spécialistes

Lors de la préparation à une amygdalectomie partielle, un examen par un thérapeute est nécessaire.

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Indications d'hospitalisation

Non, car l’amygdalotomie est généralement réalisée en ambulatoire.

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Traitement non médicamenteux de l'hypertrophie des amygdales palatines

Tube UF sur les amygdales, ozonothérapie. Traitements en sanatorium et spa: climatothérapie (stations thermales de boues climatiques en saison chaude), combinaison de traitements locaux des amygdales palatines et de traitements généraux utilisant les facteurs physiques naturels de la station: échographie sur la projection des amygdales palatines à l'aide de l'appareil ENT-3; hydrothérapie sous vide des amygdales palatines avec des minéraux, des préparations à base de plantes et d'animaux aux propriétés antiseptiques; gargarismes; irrigation des amygdales à l'eau de mer ou minérale; inhalation d'eaux minérales gazeuses, de boues, de phytoncides, de décoctions de sauge et de camomille, d'huiles végétales; péloïdothérapie: applications de boue sur la zone sous-maxillaire et le collet; électrophorèse de boues sur la zone sous-maxillaire; ultraphonophorèse à la boue sur la projection des amygdales palatines, laser endopharyngé; oxygénation du pharynx: cocktails d'oxygène, UHF et micro-ondes sur les ganglions lymphatiques sous-maxillaires.

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Traitement médicamenteux de l'hypertrophie des amygdales palatines

Dans les formes légères d'hypertrophie des amygdales palatines, on utilise des agents astringents et cautérisants: rinçage avec une solution de tanin (1:1000), antiseptiques, lubrification avec une solution de nitrate d'argent à 2-5 %. Des médicaments lymphatiques sont prescrits en interne: umckalor, lymphomyosot, tonsilgon, tonsilotren.

Traitement chirurgical de l'hypertrophie des amygdales palatines

Dans la plupart des cas, les parties hypertrophiées des amygdales palatines sont retirées simultanément avec les végétations adénoïdes. L'amygdalotomie est réalisée à l'aide d'un amygdalotome de Mathieu.

Pour retirer ces amygdales, différentes méthodes mécaniques et physiques ont été développées à différentes époques. La méthode mécanique pour retirer une amygdale palatine hypertrophiée est la tonsillotomie, qui utilise le tonsillotome de Mathieu. Il s'agit d'un appareil spécial composé d'un couteau annulaire, d'un double « harpon » pour fixer l'amygdale palatine, d'une poignée fixe pour l'index et de deux poignées mobiles pour les index et les majeurs. La tension de ces poignées actionne le couteau des tonsillotomes, sectionnant ainsi l'amygdale palatine.

L'amygdalite à l'aide du tonsillotome Mathieu se déroule de la manière suivante. Après anesthésie, une pince munie d'une crémaillère est enfilée dans un bistouri annulaire et la partie libre de l'amygdale est fermement pincée avec celui-ci. L'anneau du bistouri est enfilé sur l'amygdale aussi profondément que possible et un harpon est inséré dans son corps. L'amygdale est ensuite sectionnée d'un mouvement rapide. Si l'amygdale est fusionnée avec les arcades amygdaliennes, celles-ci sont d'abord séparées du corps de l'amygdale afin de ne pas être endommagées lors de l'amygdalite, puis la procédure est suivie comme décrit précédemment. Le saignement lors de cette intervention est minime et s'arrête rapidement par une simple pression d'un coton sur la plaie.

Des auteurs français ont mis au point une méthode consistant à mordre ou à inciser l'amygdale palatine, utilisée en remplacement de la tonsillotomie lorsque celle-ci est impossible en raison de la petite taille des amygdales et que l'amygdalectomie est déconseillée, par exemple chez les jeunes enfants. L'opération consiste à mordre l'amygdale par sections à l'aide d'un conchotome rond, en accordant une attention particulière à l'ablation du pôle supérieur, car c'est là, selon de nombreux cliniciens, que se concentrent la plupart des éléments pathologiques, constituant ainsi la base d'une infection chronique.

Outre les méthodes d'amygdalite décrites ci-dessus, d'autres méthodes de traitement destructif de l'amygdalite chronique et d'ablation de l'excès de tissu amygdalien ont été développées à différentes époques. Ainsi, au début du XXe siècle, l'oto-rhino-laryngologiste français E. Escat (1908) a mis au point une méthode d'électrotomie des amygdales palatines utilisant une boucle chauffante reliée à une source de courant électrique. La boucle était placée sur le corps de l'amygdale; lorsque le courant électrique était appliqué, elle devenait rouge et, par compression progressive, l'amygdale était brûlée. Plus tard, cette méthode a été utilisée aux États-Unis, à la seule différence que le principe de la diathermocoagulation était utilisé comme facteur destructeur, basé sur la capacité du courant haute fréquence à chauffer le tissu à une température provoquant une coagulation irréversible des protéines. La compression progressive de la boucle provoquait la brûlure du tissu amygdalien et sa séparation du tissu principal.

Le principe de la diathermocoagulation a été utilisé pour obtenir une coagulation profonde des amygdales palatines sur toute leur surface. Malgré les avantages apparents de cette méthode (absence de sang, capacité à régénérer le tissu lymphoïde restant) par rapport à celles mentionnées ci-dessus, elle présente plusieurs inconvénients majeurs: la profondeur exacte de la coagulation est inconnue, son dosage est difficile, le risque de coagulation des grosses artères, avec saignement érosif ultérieur, est élevé et l'ablation radicale de l'amygdale entière est impossible. Sous le tissu coagulé, subsistent toujours des lacunes « actives » contenant des micro-organismes et leurs produits d'activité. Des kystes se forment à partir des espaces lacunaires fermés qui en résultent, etc. La cryochirurgie des amygdales palatines, qui s'est largement répandue à la fin du XXe siècle, repose sur le même principe.

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Gestion ultérieure

Hygiène bucco-dentaire, gargarismes avec des antiseptiques, assainissement dentaire en temps opportun.

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Prévention de l'hypertrophie des amygdales palatines

Élimination rapide des végétations adénoïdes, après quoi l'effet irritant du mucus infecté du nasopharynx sur les amygdales palatines s'arrête en cas d'adénoïdite fréquemment récurrente, la respiration nasale libre et les mécanismes de protection de la cavité nasale sont restaurés, l'enfant arrête de respirer par la bouche, les amygdales ne sont pas exposées à un refroidissement et à une infection constants et la sensibilisation du corps est réduite.

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Prévision

Après une amygdalotomie, la respiration, la déglutition et la parole intelligibles sont rétablies chez les jeunes enfants. En cas d'hypertrophie modérée des amygdales palatines, généralement après l'âge de 10 ans, ces « amygdales physiologiquement hypertrophiées » connaissent une régression. Cette régression est parfois retardée; on observe alors même chez l'adulte des amygdales relativement volumineuses, sans phénomènes inflammatoires. Si l'hypertrophie des amygdales se développe suite à des processus inflammatoires répétés, le développement et le plissement du tissu conjonctif entraînent une diminution et une atrophie des amygdales.

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