Insulinome - Diagnostic

Le diagnostic de l'insulinome repose sur l'examen et l'anamnèse du patient. L'anamnèse permet de déterminer le moment de la crise et son lien avec l'alimentation. L'apparition d'une hypoglycémie matinale, ainsi que le saut d'un repas, en cas de stress physique et mental chez les femmes à la veille des règles, plaide en faveur d' un insulinome. L'un des symptômes constants caractéristiques est la sensation de faim, bien que cette dernière soit loin d'être un signe obligatoire de la maladie. De plus, l'idée répandue d'une augmentation de l'appétit chez ces patients est fausse. Elle est due au fait que les patients constatent généralement eux-mêmes un effet rapide et prononcé de la prise alimentaire, ce qui prévient ou arrête une crise qui vient de débuter. De ce fait, ils transportent de la farine et des sucreries comme « médicaments », bien qu'ils ne ressentent pas de besoin particulier de nourriture. L'examen physique ne joue pas un rôle particulier dans le diagnostic de l'insulinome en raison de la petite taille des tumeurs.

Parmi les méthodes de diagnostic fonctionnel de ce type de tumeur, divers tests occupent une place importante. La triade classique de Wipple, qui peut être déterminée en clinique par un test de jeûne, n'a rien perdu de son importance. En 1938, Wipple a postulé que si un patient présente des crises d'hypoglycémie à jeun, que sa glycémie chute en dessous de 50 mg % (2,7 mmol/l), et que la crise est stoppée par l'administration intraveineuse de glucose, il faut s'attendre à une tumeur insulinosécrétrice. En effet, chez une personne en bonne santé, le jeûne nocturne et prolongé réduit modérément la glycémie et, fait particulièrement caractéristique, réduit significativement le taux d'insuline dans le sang. Cette dernière peut être pratiquement indétectable. Lorsqu'une tumeur produit constamment une quantité excessive d'insuline, dont la sécrétion échappe aux mécanismes de régulation physiologique, le jeûne crée les conditions propices au développement d'une hypoglycémie, car il n'y a pas d'apport de glucose par l'intestin et la glycogénolyse hépatique est bloquée par l'insuline tumorale. Une crise d'hypoglycémie, avec chute de la glycémie en dessous de 2,7 mmol/l, survient chez la plupart des patients 12 à 16 heures après le début du jeûne. Chez certains patients, la période précédant l'apparition des manifestations hypoglycémiques peut aller de quelques heures à plusieurs jours. Dans de très rares cas, un test à jeun ne permet pas de confirmer la triade de Wipple, malgré une tumeur pancréatique morphologiquement confirmée. Un test à jeun peut être réalisé à l'aide d'un biostatateur. Ainsi, pour maintenir une glycémie à au moins 4,4 mmol/l, la consommation de glucose chez les personnes normales ne doit pas dépasser 0,59 mg/kg-min, tandis que chez les patients atteints d'insulinome, elle ne doit pas être inférieure à 1,58 mg/kg-min. Cependant, il est impossible d'évaluer cliniquement un tel test.

En raison de l'effet direct de l'hypoglycémie sur le système nerveux central, l'EEG présente un intérêt considérable. Il n'a aucune valeur diagnostique en période intercritique. Cette méthode est particulièrement importante en cas d'hypoglycémie aiguë. Au début, le rythme alpha de l'EEG s'accélère et s'amplifie. À mesure que la crise se développe, pendant la période d'étourdissement, les ondes alpha ralentissent et s'atténuent, laissant place à des ondes A lentes, signe d'une diminution de la conscience. Après injection intraveineuse d'une solution glucosée, le rythme alpha se rétablit rapidement. Il est conseillé d'utiliser un électroencéphalogramme lors d'un test à jeun, car les ondes A peuvent être enregistrées même en l'absence de manifestations cliniques évidentes d'hypoglycémie, ce qui permet d'éviter ses manifestations sévères. Depuis 1961, un test au tolbutamide (rastinone) est introduit en pratique clinique pour le diagnostic différentiel de l'insulinome. Ce dernier, administré par voie intraveineuse aux patients atteints de néoplasmes bêta fonctionnels, réduit la glycémie de plus de 50 % en 20 à 30 minutes, tandis que chez les patients présentant une hypoglycémie d'origine différente, elle diminue de moins de 50 %. Pendant toute la durée du test (1,5 heure), la glycémie doit être enregistrée toutes les 15 minutes. Le test est réalisé sous contrôle EEG pour la détection précoce des manifestations hypoglycémiques du système nerveux central. En cas de présence de ces manifestations, le test est interrompu par une perfusion intraveineuse de solution glucosée. Un autre test stimulant pour le diagnostic de l'insulinome est le test à la L-leucine, administré par voie orale à raison de 0,2 g pour 1 kg de poids corporel du patient. L'effet maximal est observé après 30 à 45 minutes. L'évaluation et la réalisation technique de ce test sont similaires à celles de la charge de rastinon. Les deux tests sont contre-indiqués chez les patients dont la glycémie initiale est inférieure à 2,3 mmol/l.

Le diagnostic de l'insulinome repose sur l'utilisation d'autres tests, par exemple avec le glucose, le glucagon, l'arginine, le cortisol, l'adrénaline, le gluconate de calcium, mais ils sont moins spécifiques.

Parmi les paramètres biologiques à analyser en cas de suspicion d'insulinome, l'étude de l'insuline immunoréactive (IRI) occupe une place particulière. Comme l'a montré la pratique, les cas d'insulinome avéré ne présentent pas tous des valeurs élevées. De plus, outre les valeurs normales, on observe également des valeurs basses. Des études plus approfondies ont montré que la sécrétion de proinsuline et de peptide C est plus pertinente, et que les valeurs d'insuline immunoréactive (IRI) sont généralement évaluées simultanément avec la glycémie. Une tentative a été faite pour combiner ces deux paramètres à l'aide du rapport insuline/glucose. Chez les personnes en bonne santé, ce rapport est toujours inférieur à 0,4, tandis que chez la plupart des patients atteints d'insulinome, il est plus élevé et atteint souvent 1. Actuellement, le test de suppression du peptide C est très important. Dans l'heure qui suit, le patient reçoit de l'insuline par voie intraveineuse à un débit de 0,1 U/kg. Si le taux de peptide C diminue de moins de 50 %, on peut supposer la présence d'une tumeur sécrétant de l'insuline. Il n'y a pas si longtemps, son existence ne pouvait être prouvée que lors d'une intervention chirurgicale, par un examen attentif et une palpation du pancréas. Cependant, la grande majorité de ces néoplasmes ne dépassent pas 0,5 à 2 cm de diamètre; ainsi, chez 20 % des patients, la tumeur n'est pas détectable lors de la première, voire de la deuxième et de la troisième intervention chirurgicale (formes occultes). Les insulinomes malins représentent 10 à 15 % des cas, dont un tiers métastasent. Chez 4 à 14 % des patients, les insulinomes sont multiples; environ 2 % des néoplasmes sont situés hors du pancréas (dystopie). L'impossibilité de juger a priori de l'étendue de l'intervention chirurgicale dans chaque cas spécifique oblige le chirurgien à être prêt à tout, de la simple énucléation d'un adénome facilement détectable à la pancréatectomie totale. Pour le diagnostic topique des insulinomes, trois principales méthodes sont actuellement utilisées: l'angiographie, le cathétérisme porte et la tomodensitométrie du pancréas.

Le diagnostic angiographique des insulinomes repose sur l'hypervascularisation de ces néoplasmes et de leurs métastases. La phase artérielle de la tumeur est représentée par la présence d'une artère hypertrophiée alimentant la tumeur et d'un fin réseau vasculaire dans la zone de la lésion. La phase capillaire est caractérisée par une accumulation locale de produit de contraste (symptôme de tache tumorale) dans la zone de la tumeur. La phase veineuse se manifeste par la présence d'une veine drainant la tumeur. Les signes de la phase capillaire sont détectés plus souvent que les autres. Le taux de positivité de la méthode angiographique est de 60 à 90 %. Les plus grandes difficultés surviennent lors de la détection des tumeurs jusqu'à 1 cm de diamètre et lors de la localisation des néoplasmes dans la tête du pancréas.

La difficulté de localisation des insulinomes par tomodensitométrie est due à leur petite taille. Ces tumeurs, situées dans l'épaisseur du pancréas, ne modifient pas leur configuration et ne diffèrent pas du tissu normal de la glande en termes de coefficient d'absorption des rayons X, ce qui les rend négatives. La fiabilité de la méthode est de 50 à 60 %. Récemment, une méthode de cathétérisme du système porte a été proposée pour déterminer le niveau d'IRI dans les veines de différentes parties du pancréas. Sa valeur maximale permet de déterminer la localisation d'une tumeur fonctionnelle. En raison de difficultés techniques, cette méthode est généralement utilisée lorsque les résultats des deux examens précédents sont négatifs.

L'échographie n'a pas été largement utilisée dans le diagnostic des insulinomes en raison du surpoids des patients, le tissu adipeux constituant un obstacle important à la pénétration des ultrasons. Néanmoins, cette méthode peut être utile pour la localisation peropératoire des néoplasmes.

En fin de compte, le diagnostic topique utilisant des méthodes de recherche modernes chez 80 à 95 % des patients atteints d'insulinomes nous permet d'établir la localisation, la taille, la prévalence et la malignité (métastases) du processus tumoral avant la chirurgie.

Le diagnostic différentiel de l'insulinome est réalisé avec les tumeurs non pancréatiques, la nésioblastose et l'hypoglycémie induite artificiellement.

Les tumeurs non pancréatiques hypoglycémiques diffèrent par leur taille. La plupart d'entre elles ont une masse supérieure à 2 000 g et un nombre relativement plus faible, ne dépassant pas 1 000 g. Le tableau clinique et la nature de la glycémie dans ces cas sont presque identiques à ceux des patients atteints d'insulinome. Le plus souvent, des tumeurs hépatiques (syndrome de Nadler-Wolf-Eliott), des tumeurs du cortex surrénalien (syndrome d'Anderson) et divers mésenchymomes (syndrome de Doege-Petter) se développent. Les néoplasmes de cette taille sont facilement détectés par examen physique ou radiographie conventionnelle.

L'hypoglycémie infantile, causée par la transformation totale de l'épithélium canalaire du pancréas en lymphocytes B, occupe une place particulière dans le diagnostic différentiel de l'insulinome. Ce phénomène est appelé nésidioblastose. Cette dernière ne peut être déterminée que morphologiquement. Cliniquement, elle se manifeste par une hypoglycémie sévère, difficile à corriger, ce qui oblige à prendre des mesures urgentes pour réduire la masse du tissu pancréatique. Le volume chirurgical généralement accepté est de 80 à 95 % de résection de la glande.

Le diagnostic d'insulinome peut être très difficile lorsque les patients utilisent secrètement des préparations d'insuline exogène. Il convient d'en tenir compte lors de l'examen des professionnels de santé. Les motifs d'une hypoglycémie artificielle restent dans la plupart des cas flous, même après consultation d'un psychiatre. La principale preuve de l'utilisation d'insuline exogène est la présence d'anticorps anti-insuline dans le sang du patient, ainsi qu'une faible teneur en peptide C et un taux élevé d'IRI total. La sécrétion endogène d'insuline et de peptide C est toujours équimolaire.

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