Le diagnostic de l'ostéoporose chez les enfants

Diagnostic de laboratoire de l'ostéoporose chez les enfants

Pour l'évaluation biochimique de la densité minérale osseuse, les méthodes de recherche suivantes sont disponibles:

• caractéristique du métabolisme phosphore-calcium;
• la définition des marqueurs biochimiques du remodelage osseux.

Lors de l'évaluation des paramètres biochimiques des méthodes de routine nécessaires d'investigation - Détermination de la teneur en calcium (fraction ionisée) et de phosphore dans le sang de l'excrétion quotidienne de calcium et de phosphore dans l'urine et l'excrétion urinaire du calcium par rapport à la concentration de jeûne de créatinine dans le même échantillon d'urine.

Un grand nombre d'études sur l'ostéoporose chez les enfants, montre que la plupart des paramètres biochimiques de routine du métabolisme du calcium-phosphore ne change pas ou modifier légèrement et brièvement, même chez les patients souffrant d'ostéoporose sévère avec fractures.

Des méthodes hautement spécifiques et sensibles pour le diagnostic de l'ostéoporose sont la détermination du taux d'hormone parathyroïdienne, de calcitonine, de métabolites actifs de la vitamine D dans le sang. Ces méthodes ont des indications strictes pour leur utilisation et en médecine pratique ne sont pas encore largement utilisés. L'hormone parathyroïdienne est diagnostiquée avec une suspicion d'hyperparathyroïdie (primaire ou secondaire) comme cause de l'ostéoporose; métabolites actifs de la vitamine D - pour le diagnostic de l'ostéomalacie génétique vitamine D-dépendant du rachitisme.

Pour déterminer l'état du remodelage osseux dans le sang et l'urine, étudiez les marqueurs biochimiques hautement sensibles du métabolisme osseux. Dans une situation pathologique, ils reflètent la prédominance d'altération de la formation osseuse ou de la résorption osseuse. Les marqueurs osseux comprennent la phosphatase alcaline générale (principalement l'isoenzyme osseuse), le propeptide de collagène de type I humain, l'ostéocalcine. Le dernier indicateur est considéré comme le plus informatif. Les marqueurs de la résorption osseuse - tartrate-résistante sang de la phosphatase acide, l' hydroxyproline, le collagène contre-groupe {reticulations): pyridinoline et la désoxypyridinoline dans l'urine d'un estomac vide; Télopeptide H-terminal de l'urine. Les marqueurs les plus précis et les plus importants de la résorption osseuse sont la pyridinoline et l'urine de désoxypyridinoline.

Marqueurs biochimiques du remodelage osseux

Indicateurs de l'activité de formation osseuse	Indicateurs de l'activité de résorption osseuse
Activité de la phosphatase alcaline (sang): phosphatase alcaline totale, phosphatase alcaline osseuse	Oxiproline (urine)
	Coupes transversales de collagène: pyridinoline (urine); désoxypyridinoline (urine)
Ostéocalcine (sang)	Télopeptide H-terminal (urine)
	Résistant au tartrate
Propeptide de collagène de type I humain (sang)	Phosphatase acide (sang)

Détermination des marqueurs biochimiques du métabolisme osseux est important non seulement pour caractériser le métabolisme osseux, mais aussi pour choisir un médicament qui augmente la densité minérale osseuse, le suivi de l'efficacité de la thérapie, la prévention optimale de l'ostéoporose.

Diagnostic instrumental de l'ostéoporose chez l'enfant

La méthode la plus accessible de diagnostic instrumental de l'ostéoporose est une évaluation visuelle des radiographies des os (avec ostéoporose glucocorticoïde - os de la colonne vertébrale).

Signes radiographiques caractéristiques d'une diminution de la densité minérale osseuse:

• augmentation de la "transparence", changement du schéma trabéculaire (disparition des trabécules transverses, strie trabéculaire verticale grossière);
• amincissement et contraste accru des plaques d'extrémité;
• diminution de la hauteur des corps vertébraux, leur déformation en forme de coin ou "poisson" (avec des formes sévères d'ostéoporose).

Cependant, lors de l'analyse d'images radiographiques à l'œil nu, il est pratiquement impossible de quantifier la densité minérale du tissu osseux. La déminéralisation de l'os peut être détectée par radiographie dans le cas d'une diminution de la densité d'au moins 30%. Les études radiographiques sont d'une grande importance dans l'évaluation des déformations et des changements de compression dans les vertèbres.

Les méthodes quantitatives d'évaluation de la masse osseuse sont plus précises (densitométrie, d'après le mot anglais density - "density"). La densitométrie peut détecter la perte osseuse dans les premiers stades avec une précision de 2-5%. Il existe des méthodes par ultrasons, ainsi que par rayons X et isotopes (densitométrie mono- et bi-énergie, absorptiométrie mono- et bi-photon, tomodensitométrie quantitative).

Les méthodes de densitométrie osseuse à rayons X sont basées sur le transfert de rayons X d'une source externe à travers l'os jusqu'au détecteur. Un faisceau étroit de rayons X est envoyé à la zone mesurée de l'os. L'intensité du faisceau transmis à travers l'os est enregistrée par le système de détection.

Les principaux indicateurs qui déterminent la densité minérale osseuse:

• teneur en minéraux de l'os, exprimée en grammes de minéraux dans la zone d'étude;
• la densité minérale osseuse, qui est calculée sur le diamètre de l'os et exprimée en g / cm ²;
• Z-test, exprimée en pourcentage de l'âge normal et le sexe, et l'écart type (écart - type) de normes non théoriques médias (SD, ou Sigma).

Les deux premiers critères sont des valeurs absolues de la densité osseuse de la zone étudiée, le critère Z est la valeur relative. Les enfants et les adolescents utilisent uniquement cet indicateur relatif de densitométrie.

Chez les patients adultes, en plus du Z-comptage critère T-score, qui est exprimé en pourcentage de la masse osseuse chez les individus de sexe et de race appropriée à l'âge de 40 ans (lorsque la teneur en minéraux des os est considérée comme optimale), ainsi que les valeurs d'écart-type. Cet indicateur est le principal pour évaluer le degré de déminéralisation osseuse par les critères de l'OMS chez l'adulte.

Les deux critères (Z- et T-) sont exprimés en nombres avec les signes (+) ou (-). La valeur de sigma de -1 à -2,5 est interprétée comme une ostéopénie, ce qui nécessite un traitement préventif et un suivi obligatoires, car il existe un risque réel de fracture.

Avec une diminution de la densité osseuse à des valeurs dépassant l'écart type de plus de 2,5, le risque de fractures augmente - la condition est traitée comme l'ostéoporose. En présence d'une fracture (fracture) et d'un test Z dépassant l'écart-type de plus de 2,5 (par exemple, -2,6, -3,1, etc.), une ostéoporose sévère est notée.

Catégories diagnostiques «instrumentales» pour la réduction de la densité minérale osseuse

T-score ou T-test	Diagnostic	Risque de fractures
De +2.0 à -0.9	BMD normale	Faible
De-1.0 à -2.49	Ostéopénie	Modéré
-2,5 ou moins sans fractures	Ostéoporose	Élevé
-2,5 ou moins avec des fractures	Ostéoporose sévère	Très élevé

Tous les instruments calculent les critères Z et T en termes de pourcentage et de valeurs d'écart-type à partir des paramètres sigma standard.

Selon des études plus récentes sur la DMO chez les enfants (2003), d'autres critères densitométriques pour l'estimation de la densité osseuse ont été suggérés. Pour établir une "faible densité osseuse en fonction de l'âge" ou "en dessous des paramètres attendus pour le groupe d'âge", il convient que le critère Z soit inférieur à -2,0 SD (par exemple, -2,1, -2,6 SD, etc.).

À photon unique et densitomètres monoénergétiques sont commodes pour le dépistage, le suivi du traitement, mais ils peuvent déterminer la densité minérale osseuse que dans les parties périphériques du squelette (par exemple, rayon). Avec l'aide de cette méthode, il est impossible d'estimer la masse osseuse dans la partie proximale du fémur, les vertèbres. Les possibilités des densitomètres osseux à deux photons et à double énergie sont beaucoup plus larges.

Les densitomètres mono- et biénergétiques (rayons X) ont un avantage sur les densitomètres photoniques, car ils n'exigent pas le remplacement de la source d'isotopes, ont un pouvoir de résolution élevé et ont une charge de rayonnement plus faible.

La tomodensitométrie quantitative permet de définir et de mesurer les couches osseuses corticales et spongieuses afin de présenter la densité osseuse réelle. La précision de la méthode est élevée, mais la charge radiale dépasse considérablement celle des méthodes ci-dessus.

La densitométrie osseuse ultrasonique est basée sur la mesure de la vitesse de propagation des ondes ultrasonores dans l'os. Fondamentalement, il est utilisé comme une méthode de dépistage.

Quel type de zone osseuse un pédiatre devrait-il choisir pour l'étude densitométrique la plus informative? Les recommandations strictes n'existent pas. Le choix du site de mesure dépend d'un certain nombre de facteurs. La perte de masse osseuse se produit dans toutes les parties du squelette, mais elle est inégale. Il est conseillé d'examiner les os présentant un risque plus élevé de fracture. Plus souvent, la densitométrie aux rayons X est effectuée dans la région des parties proximales des fémurs et du rachis lombaire. Ceci est dû au fait que la perte osseuse est hétérogène et qu'il existe des différences entre les deux points de la définition, nécessitant deux études en même temps.

Comme le traitement glucocorticostéroïde a une plus grande influence sur la DMO de la hanche ou l'avant-bras, pour le diagnostic précoce de l'ostéoporose et d'évaluer l'efficacité de son traitement est conseillé d'utiliser un dvuhenerge-matic vertèbres lombaires densitométrie aux rayons X. Malgré l'utilisation en pratique clinique, la densitométrie des os de l'avant-bras n'est pas considérée comme une méthode universellement acceptée, dont les données sont suffisantes pour le diagnostic final de l'ostéoporose.

La densitométrie révèle le facteur de risque le plus fiable pour les fractures - DMO réduite. C'est pourquoi sa définition devrait être incluse dans la liste des études instrumentales soupçonnées d'ostéoporose, et il est préférable d'utiliser la densitométrie à double énergie des os de la colonne vertébrale.

Selon les recommandations internationales, la définition de la DMO (colonne vertébrale, fémur proximal) par densitométrie osseuse doit être effectuée par tous les patients adultes devant suivre un traitement avec une dose de glucose supérieure à 7,5 mg / jour pendant plus de 6 mois. Pour les patients qui ne reçoivent pas de traitement contre l'ostéoporose, la densitométrie doit être répétée tous les 6 mois, et pour ceux recevant ce traitement - au moins une fois par an. Avec quelques changements, ces recommandations peuvent être transférées au contingent des enfants.

Avec l'accumulation de matériel de recherche sur l'ostéoporose, il est devenu clair qu'il existe des situations où le traitement de l'ostéoporose entraîne une augmentation de la DMO, mais l'incidence des fractures demeure la même. Ou inversement, la DMO n'augmente pas, malgré un traitement spécifique, alors que l'incidence des fractures diminue significativement. On suppose que cela peut être dû à un changement dans la qualité (microarchitectonique) de l'os, qui ne peut pas être testé avec des techniques modernes. C'est pourquoi certains auteurs appellent la densitométrie une méthode «de substitution» pour déterminer le facteur de risque de fracture, malgré la spécificité et la sensibilité de cette étude.

Néanmoins, la densitométrie osseuse reste l'outil instrumental le plus précieux pour diagnostiquer l'ostéoporose et prévenir les fractures. La classification la plus commune de l'ostéoporose OMS, basée sur l'évaluation du test T densitométrique (pour les enfants - Z-test).

Le logiciel des densitomètres osseux comprend des indices normatifs de la densité du tissu osseux de différentes parties du squelette en fonction du sexe et de l'âge, et des races calculées sur la base d'études de population importantes. En Russie, les programmes densitométriques sont conçus pour examiner les enfants dès l'âge de 5 ans. Il n'est pas possible d'effectuer une densitométrie chez un enfant de moins de 5 ans et, à partir de 5 ans, il n'est autorisé que sur un appareil ayant ce programme d'âge.

Dans un certain nombre d'études pédiatriques, une attention particulière a été accordée à l'analyse des paramètres de la DMO en ce qui concerne l'âge osseux et le stade de la puberté selon Tanner. Avec le recomptage ultérieur des résultats de l'enquête, en tenant compte des indicateurs susmentionnés, des différences significatives ont été obtenues. Cela est dû à l'incohérence fréquente de l'âge biologique et passeport d'un enfant atteint d'ostéoporose.

Il n'y a pas de recommandations unifiées pour les études densitométriques chez les enfants.

Les indications de la densitométrie par absorption de rayons X à double énergie dans l'enfance peuvent être:

• fracture (fracture), survenue en tombant d'une hauteur sans accélération;
• une thérapie avec des glucocorticostéroïdes avec des médicaments pendant plus de 2 mois;
• présence de facteurs de risque pour l'ostéoporose;
• Le contrôle du traitement de l'ostéoporose (au plus tôt 1 an du début du traitement).

Diagnostic différentiel de l'ostéoporose chez les enfants

Le diagnostic différentiel de l'ostéoporose chez les enfants n'est pas très difficile. En présence de symptômes cliniques (voir ci-dessus), des méthodes instrumentales d'investigation (densitométrie, dans le cas extrême - radiographie des os de la colonne vertébrale) sont nécessaires pour confirmer l'ostéoporose, faute de quoi le diagnostic ne peut être confirmé. Avec la détection instrumentale d'une DMO réduite, le diagnostic d'ostéoporose est évident, il suffit de décider si l'ostéoporose est un syndrome ou une maladie majeure.

Chez les jeunes enfants, l'ostéoporose doit être différenciée avec l'ostéomalacie, caractérisée uniquement par une déminéralisation et un ramollissement des os sans modification marquée de la synthèse protéique dans la matrice. La base de l'ostéomalacie est une quantité accrue de tissu ostéoïde non minéralisé.

Un exemple classique de l'ostéomalacie est une lésion du système osseux avec rachitisme minime (pendant la hauteur), beaucoup moins souvent - avec une maladie du groupe des ostéomalacies génétiques. Dans le rachitisme manifestations cliniques comprennent, en fonction de l'âge de la variation de la forme du crâne (craniotabes, aplatissement des os du crâne, la présence des monticules frontal et pariétal), la courbure en forme de O des jambes, une hypotonie musculaire. Les tests de routine en laboratoire révèlent une diminution du niveau de phosphore (moins souvent du calcium), une augmentation du taux de phosphatase alcaline du sang. Pour l'ostéoporose, de tels changements biochimiques ne sont pas caractéristiques.

Avec une diminution significative de la densité minérale osseuse d'origine inconnue, la biopsie du tissu osseux, les études histologiques et histomorphométriques sont d'une grande importance dans le diagnostic différentiel. Cependant, l'utilisation de cette méthode est limitée (en particulier chez les enfants en Russie) à la fois en raison de l'invasivité et du traumatisme, et parce qu'il n'y a pas assez de laboratoires pathomorphologiques avec un équipement spécial pour l'histomorphométrie.

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