Le traitement de l'asthme bronchique chez les enfants

Le traitement de l'asthme bronchique est:

• Mener des activités d'élimination visant à réduire ou à éliminer les effets des allergènes responsables.
• Pharmacothérapie.
• Immunothérapie spécifique aux allergènes.
• Formation des patients et de leurs familles.

Indications d'hospitalisation pour l'asthme bronchique

• Exacerbation sévère:
  • difficulté à respirer au repos, compulsion, refus de manger chez les nourrissons, agitation, somnolence ou confusion de la conscience, bradycardie ou essoufflement (plus de 30 par minute);
  • sifflement fort ou leur absence;
  • fréquence cardiaque (fréquence cardiaque) supérieure à 120 par minute (chez les nourrissons de plus de 160 par minute);
  • Le PSV représente moins de 60% de la valeur individuelle correcte ou optimale, même après le traitement initial;
  • épuisement de l'enfant.
• Absence de réaction évidente au bronchodilatateur rapide et préservé pendant au moins 3 heures.
• Manque d'amélioration après le début du traitement avec des glucocorticostéroïdes pendant 2 à 6 heures.
• Nouvelle détérioration de la condition.
• Exacerbations menaçant le pronostic vital de l'asthme bronchique dans l'anamnèse ou l'hospitalisation dans l'unité de soins intensifs, l'intubation pour l'exacerbation de l'asthme bronchique.
• Mal-être social.

Pharmacothérapie pour l'asthme bronchique

Il existe deux grands groupes de médicaments utilisés pour traiter l'asthme chez les enfants:

• moyens de traitement basique (support, anti-inflammatoire);
• symptomatique.

Les préparations du traitement de base de l'asthme bronchique comprennent:

• Préparations à effet anti-inflammatoire et / ou prophylactique (glucocorticoïdes, médicaments antileucotriènes, cromones, anti-IgE-napropaty);
• bronchodilatateurs à action prolongée (bêta2-adrénomimétiques à action prolongée, préparations de théophylline à libération lente).

La plus grande efficacité clinique et pathogénique est actuellement démontrée lors de l'utilisation d'IGKS. Toutes les préparations de traitement anti-inflammatoire de base sont prises quotidiennement et pendant longtemps. Ce principe d'utilisation de médicaments anti-inflammatoires (de base) vous permet de maîtriser la maladie et de la maintenir au bon niveau. Il convient de noter que le RF au traitement de base de l'asthme chez les enfants en utilisant des préparations combinées contenant IGCC (salmétérol + fluticasone (Seretid) et budésonide + formotérol (Symbicort)) avec 12 heures d'intervalle. Seul le schéma posologique stable est enregistré. D'autres régimes chez les enfants ne sont pas autorisés.

Moyens qui soulagent les symptômes de l'asthme bronchique:

• inhalation bêta2-adrénomimétiques à action brève (les bronchodilatateurs les plus efficaces);
• médicaments anticholinergiques;
• préparations de théophylline à libération immédiate;
• beta2-adrenomimetics à action brève orale.

Ces médicaments sont également appelés «premiers secours»; les utiliser est nécessaire pour éliminer l'obstruction bronchique et les symptômes aigus concomitants (respiration sifflante, oppression thoracique, toux). Ce mode d'utilisation de la drogue (c'est-à-dire seulement lorsqu'il est nécessaire d'éliminer les symptômes émergents de l'asthme) est appelé "mode à la demande".

Les préparations pour le traitement de l'asthme bronchique sont administrées de diverses manières: par la bouche, par voie parentérale et par inhalation. Ce dernier est préférable. Lors du choix d'un dispositif pour l'inhalation, l'efficacité de l'administration du médicament, le rapport coût / efficacité, la facilité d'utilisation et l'âge du patient sont pris en compte. Les enfants utilisent trois types de dispositifs pour l'inhalation: les nébuliseurs, les aérosols-doseurs et les inhalateurs à poudre.

Moyens de livraison pour l'asthme bronchique (priorités d'âge)

Moyens	Groupe d'âge recommandé	Commentaires
Inhalateur aérosol doseur (DAD)	> 5ans	Il est difficile de coordonner le moment d'inspiration et de pression sur la valve du ballon, surtout pour les enfants. Environ 80% de la dose se dépose dans l'oropharynx, il est nécessaire de rincer la bouche après chaque inhalation
DAI. Activé par l'inspiration	> 5 ans	L'utilisation de ce dispositif d'administration est indiquée pour les patients qui ne sont pas capables de coordonner l'inspiration et la pression sur la valve du DAI conventionnel. Ne peut pas être utilisé avec des entretoises existantes autres que l'optimiseur pour ce type d'inhalateur
Inhalateur de poudre	> 5ans	Avec la bonne technique d'utilisation, l'efficacité de l'inhalation peut être plus élevée qu'avec l'utilisation de DAI. Il est nécessaire de rincer la cavité buccale après chaque utilisation pour réduire l'absorption systémique
Spacey	> 4 ans <4 ans lorsqu'il est appliqué Masque facial	L'utilisation de l'espaceur réduit la décantation de la drogue dans l'oropharynx, permet l'utilisation de DAI avec une plus grande efficacité, dans le cas d'un masque (complet avec un strayer), peut être utilisé chez les enfants de moins de 4 ans
Nébuliseur	<2 années Les patients de tout âge qui ne peuvent pas utiliser un spacer ou un spacer / masque facial	Le véhicule de livraison optimal pour une utilisation dans les services spécialisés et les unités de soins intensifs, ainsi que dans les soins d'urgence, étant donné que le patient et le médecin doivent fournir le moins d'effort possible

Médicaments anti-inflammatoires (basiques) pour le traitement de l'asthme bronchique

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Glucocorticoïdes inhalés et agents combinés les contenant

À l'heure actuelle des corticostéroïdes par inhalation - médicaments les plus efficaces pour lutter contre l'asthme, ils sont recommandés pour le traitement de l'asthme persistant de toute gravité. Chez les enfants d'âge scolaire de soutien thérapie ICS peut contrôler les symptômes de l'asthme, réduire la fréquence des exacerbations et hospitalisations, d'améliorer la qualité de vie, d'améliorer la fonction respiratoire externe, réduit hyperréactivité bronchique et réduire bronchoconstriction pendant l'exercice. IGKS chez les enfants d'âge préscolaire. Souffrant d'asthme bronchique, conduit à une amélioration cliniquement significative de la condition. Y compris des dizaines de toux de jour et de nuit, une respiration sifflante et une respiration sifflante, l'activité physique, l'utilisation de médicaments d'urgence et l'utilisation des ressources du système de santé. Beclomethasone est utilisé chez les enfants. Fluticasone. Budésonide. L'utilisation de ces médicaments à faibles doses est sûre: lors de la nomination de doses plus élevées, il est nécessaire de se souvenir de la possibilité de développer des effets secondaires. Distinguer entre les doses faibles, moyennes et élevées de médicaments utilisés pour le traitement de base.

Doses quotidiennes d'équipotence calculées de glucocorticoïdes inhalés

Le médicament

Faibles doses quotidiennes, μg

Doses quotidiennes moyennes, μg

Doses quotidiennes élevées, μg

Doses pour les enfants de moins de 12 ans

Dipropionate de béclométhasone 1 '	100-200	> 200-400	> 400
Budesonid '	100-200	> 200-400	> 400
Fluticasone	100-200	> 200-500	> 500

Doses pour les enfants de plus de 12 ans

Dipropionate de béclométhasone	200 500	> 500-1000	> 1000-2000
Budesonide	200-400	> 400-800	> 800-1600
Fluticasone	100-250	> 250-500	> 500-1000

IGCC partie des médicaments combinés dans le traitement de l'asthme [salmétérol + fluticasone (Seretid) et formotérol + budésonide (Symbicort)]. Un grand nombre d'études cliniques ont montré que la combinaison des bêta2-agonistes à action prolongée et les corticostéroïdes inhalés dans une faible dose était plus efficace que l'augmentation de la dose de ce dernier. Le traitement combiné de salmétérol et de fluticasone (en simple inhalateur) contribue à un meilleur contrôle de l'asthme que bêta2-agonistes à action prolongée et les corticostéroïdes inhalés dans les inhalateurs séparés. Dans le contexte du traitement à long terme salmétérol et de fluticasone presque tous les deuxième patient peut obtenir un contrôle complet de l'asthme (selon l'étude, qui comprenait des patients âgés de 12 ans et plus). Il y a une amélioration significative de l'efficacité du traitement: PSV, VEMS, fréquence des exacerbations, qualité de vie. Dans le cas où l'utilisation de faibles doses de IHKS chez les enfants ne permet pas de contrôler l'asthme bronchique. Recommandé la transition à l'utilisation d'une combinaison de médicaments, ce qui peut être une bonne alternative à l'augmentation de la dose de IGKS. Cela a été montré dans un nouvel essai prospectif, multicentrique, à double insu, randomisé dans des groupes parallèles de 12 semaines. Qui a comparé l'efficacité d'une combinaison de salmétérol et de fluticasone 50/100 ug dose 2 fois par jour, 2 fois plus forte dose de propionate de fluticasone (200 mg 2 fois par jour pour les enfants 4-11 ans 303 avec des symptômes de l'asthme persistant malgré un traitement antérieur faibles doses de IGKS). Il a été constaté que l'utilisation régulière d'une combinaison de fluticasone / salmétérol (Seretide) prévient les symptômes et réalise le contrôle de l'asthme est aussi efficace que le double de la dose de corticoïdes inhalés. Traitement Seretide est accompagnée d'une plus forte amélioration de la fonction pulmonaire et de diminuer le besoin de médicaments pour soulager les symptômes de l'asthme avec une bonne tolérance: dans un groupe de croissance Seretide matin PSV 46% plus élevé et le nombre d'enfants avec une absence totale de la nécessité d'une « thérapie de sauvetage » est 53% plus dans le groupe du propionate de fluticasone. En utilisant une combinaison de formotérol / budésonide dans la composition de l'inhalateur permet un meilleur contrôle des symptômes de l'asthme par rapport à un budésonide chez les patients qui ont déjà omis de fournir des symptômes de contrôle IGCC.

Influence d'IGCC sur la croissance

L'asthme bronchique non contrôlé ou sévère ralentit la croissance des enfants et réduit la croissance totale à l'âge adulte. Aucun des essais contrôlés à long terme n'a montré d'effet statistiquement ou cliniquement significatif sur la croissance du traitement par ICSS à une dose de 100-200 μg / jour. La décélération de la croissance linéaire est possible avec l'administration à long terme de n'importe quelle IGCC dans une dose élevée. Cependant, les enfants atteints d'asthme bronchique qui reçoivent IGKS atteindre une croissance normale, bien que parfois plus tard que les autres enfants.

Effet sur le tissu osseux

Aucune des études n'a montré une augmentation statistiquement significative du risque de fractures osseuses chez les enfants recevant une IGCC.

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Influence sur le système hypothalamo-hypophyso-surrénalien

Le traitement de IGKS à une dose <200 mcg / jour (en termes de budésonide) ne s'accompagne d'aucune dépression significative du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Pour des doses plus élevées, les changements cliniquement pertinents sont également inhabituels.

Candidose de la bouche

Le muguet cliniquement prononcé est rarement noté, il est probablement associé à un traitement antibiotique concomitant, à de fortes doses de glucocorticoïdes inhalés et à une forte incidence d'inhalation. L'utilisation d'espaceurs et de rince-bouche réduit l'incidence de la candidose.

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D'autres effets secondaires

Dans le contexte d'un traitement anti-inflammatoire de base régulier, il n'y avait pas d'augmentation du risque de cataracte et de tuberculose.

Antagonistes des récepteurs des leucotriènes

Les médicaments antileucotriènes fournissent une protection partielle contre le bronchospasme causé par l'effort physique, dans les quelques heures qui suivent l'admission. Ajout d'un traitement médicamenteux antileucotriène en cas de manque d'efficacité de faibles doses de corticostéroïdes inhalés fournit une amélioration clinique modérée, y compris une diminution statistiquement significative de la fréquence des exacerbations. L'efficacité clinique du traitement médicaments antileucotriènes a été démontré chez les enfants âgés de plus de 5 ans, avec tous les gravités de l'asthme, mais le plus souvent ces produits sont inférieurs à faibles doses de corticoïdes inhalés. Médicaments antileucotriènes (de zafirlukast, montelukast) peuvent être utilisés pour améliorer le traitement chez les enfants atteints d'asthme bronchique srednetyazholoy dans les cas où la maladie est insuffisamment contrôlé à l'aide de faibles doses de corticoïdes inhalés. Dans l'application des antagonistes des récepteurs des leucotriènes en monothérapie chez les patients souffrant d'asthme sévère et srednetyazholoy a noté une légère amélioration de la fonction pulmonaire (chez les enfants de 6 ans et plus) et le contrôle de l'asthme (chez les enfants de 2 ans et plus). Le zafirlukast a une efficacité modérée par rapport à la fonction de la respiration externe chez les enfants de 12 ans et plus atteints d'asthme bronchique modéré et sévère.

Cromones

Les Cromons ont un faible effet anti-inflammatoire et ont une efficacité inférieure même à de faibles doses d'IGKS. L'acide cromoglycique est moins efficace que IGKS pour les symptômes cliniques, la fonction respiratoire externe, l'effort physique de l'asthme bronchique, l'hyperréactivité des voies respiratoires. Le traitement à long terme par l'acide cromoglycique dans l'asthme bronchique chez les enfants ne diffère pas significativement du placebo. Nedocromed, prescrit avant l'exercice, peut réduire la gravité et la durée de la bronchoconstriction causée par celui-ci. Nedocromil, ainsi que l'acide cromoglycic, est moins efficace que IGKS. Les cromons sont contre-indiqués dans l'aggravation de l'asthme bronchique, lorsqu'un traitement intensif avec des bronchodilatateurs d'action rapide est nécessaire. Le rôle des cromones dans le traitement de base de l'asthme bronchique chez les enfants est limité, en particulier à l'âge préscolaire, en raison de l'absence de preuve de leur efficacité. La méta-analyse réalisée en 2000 n'a pas permis de conclure sans ambiguïté sur l'efficacité de l'acide cromoglycique comme traitement de base de l'asthme bronchique chez l'enfant. Les préparations de ce groupe ne servent pas pour le début du traitement de l'asthme modéré et sévère. L'utilisation de cromones comme un traitement de base est possible chez les patients avec un contrôle complet des symptômes de l'asthme bronchique. Cromons ne devrait pas être combiné avec beta2-adrenomimetics à longue durée d'action, puisque l'utilisation de ces médicaments sans IGSC augmente le risque de décès par l'asthme.

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Préparations anti-IgE

Les anticorps dirigés contre les IgE sont une classe de médicaments fondamentalement nouvelle actuellement utilisée pour améliorer le contrôle de l'asthme bronchique atopique persistant sévère. Omalizumab, le plus étudié, le premier et le seul médicament recommandé pour une utilisation dans ce groupe, approuvé pour le traitement de l'asthme non contrôlé chez les adultes et les enfants de plus de 12 ans dans divers pays à travers le monde. Le coût élevé du traitement par omalizumab et la nécessité des visites mensuelles chez le médecin pour l'administration injectable justifiée chez les patients qui ont besoin d'hospitalisations répétées, des soins médicaux d'urgence, en appliquant des doses élevées de glucocorticoïdes inhalés et / ou systémiques.

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Méthylxanthines à action prolongée

La théophylline est significativement plus efficace que le placebo pour contrôler les symptômes de l'asthme bronchique et améliorer la fonction pulmonaire, même à des doses inférieures à la plage thérapeutique habituellement recommandée. Cependant, l'utilisation de la théophylline dans le traitement de l'asthme chez les enfants est problématique en raison de la possibilité d'une forte émergence rapide (arythmie cardiaque, et la mort) et différés (troubles du comportement, des troubles d'apprentissage et d'autres.) Les effets secondaires. À cet égard, l'utilisation de théophyllines n'est possible que sous un contrôle pharmacodynamique strict. (Dans la plupart des directives cliniques qui existent pour le traitement de l'asthme bronchique, dans les différents états américains, les théophyllines ne sont généralement pas autorisées chez les enfants.)

Bêta- _2- adrénomimétiques à action prolongée

Classification des béta ₂ adrénomimétiques:

• à action rapide, à action rapide (salbutamol);
• à longue durée d'action:
• haute vitesse (formotérol);
• avec un début d'action plus lent (salmétérol).

Le salbutamol est le «gold standard» pour le soulagement des symptômes de l'asthme en mode «au besoin».

Beta2-adrenomimetics inhalé de longue durée

Les préparations de ce groupe sont efficaces pour maintenir le contrôle de l'asthme bronchique. Sur une base permanente, ils ne sont utilisés qu'en association avec IGKS et sont prescrits lorsque les doses initiales standard de l'IGCC utilisées ne permettent pas d'atteindre le contrôle de la maladie. L'effet de ces médicaments persiste pendant 12 heures.formotérol sous forme d'inhalations a son effet thérapeutique (relaxation des muscles lisses des bronches) après 3 minutes, l'effet maximal se produit 30-60 minutes après l'inhalation. Le salmétérol commence à agir relativement lentement, un effet significatif est noté 10-20 minutes après l'inhalation d'une dose unique de 50 mcg, et un effet comparable à celui du salbutamol intervient 30 minutes plus tard. En raison de la lenteur de l'action, le salmétérol ne doit pas être prescrit pour le soulagement des symptômes aigus de l'asthme bronchique. Puisque l'action du formotérol se développe plus rapidement que le salmétérol, elle nous permet d'utiliser le formotérol non seulement pour la prévention, mais aussi pour le soulagement des symptômes. Cependant, selon les recommandations de GIN A (2006), les bêta2-adrénomimétiques à longue durée d'action ne sont utilisés que chez les patients recevant déjà un traitement d'entretien régulier de l'IHKS.

Les enfants tolèrent les bêta2-adrénomimétiques inhalés à action prolongée, même en cas d'utilisation prolongée, et leurs effets secondaires sont comparables à ceux des bêta2-adrénomimétiques à courte durée d'action (s'ils sont appliqués sur demande). Les préparations de ce groupe ne sont prescrites qu'en conjonction avec le traitement de base de IHKS, car une monothérapie avec des bêta2-adrénomimétiques à action prolongée sans IGKS augmente la probabilité de décès des patients! En raison de données contradictoires sur l'effet sur les exacerbations de l'asthme bronchique, ces remèdes ne sont pas les médicaments de choix pour les patients nécessitant la nomination de deux moyens de traitement d'entretien et plus.

Bêta2-adrénomimétique orale de longue durée

Les médicaments de ce groupe comprennent des formes posologiques de salbutamol à action prolongée. Ces médicaments peuvent aider à contrôler les symptômes nocturnes de l'asthme bronchique. Ils peuvent être utilisés en plus de l'IGSC si ces derniers ne permettent pas un contrôle adéquat des symptômes nocturnes à des doses standard. Les effets secondaires possibles comprennent la stimulation cardiovasculaire, l'anxiété et les tremblements. En pratique clinique pédiatrique, ces médicaments sont rarement utilisés.

Médicaments anticholinergiques

Les anticholinergiques par inhalation ne sont pas recommandés pour une utilisation à long terme (traitement de base) chez les enfants souffrant d'asthme bronchique.

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Glucocorticoïdes systémiques

Malgré le fait que les corticostéroïdes systémiques sont efficaces contre l'asthme, vous devez tenir compte des effets indésirables au cours du traitement à long terme, tels que l'inhibition du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien, une augmentation du poids corporel, le diabète de stéroïdes, la cataracte, l'hypertension, un retard de croissance, immunosuppression, l'ostéoporose, troubles mentaux. Étant donné le risque d'effets secondaires avec l'utilisation à long terme de corticostéroïdes oraux utilisés que chez les enfants souffrant d'asthme en cas d'exacerbations sévères, contre les infections virales, et en son absence.

Immunothérapie spécifique aux allergènes

L'immunothérapie spécifique aux allergènes réduit la sévérité des symptômes et le besoin de médicaments, réduit l'hyperréactivité bronchique spécifique à l'allergène et non spécifique. Est conduit par un allergologue.

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Moyens de traitement d'urgence (préparations de "premiers soins")

Les bêta2-adrénomimétiques inhalés d'action rapide (à courte durée d'action) sont les plus efficaces des bronchodilatateurs existants, ils servent de médicaments de choix pour le traitement du bronchospasme aigu. Ce groupe de médicaments comprend le salbutamol, le fénotérol et la terbutaline.

Les anticholinergiques jouent un rôle limité dans le traitement de l'asthme bronchique chez les enfants. Le bromure d'ipratropium méta-analyse en combinaison avec des agonistes bêta-2 dans l'exacerbation de l'asthme bronchique montré que l'utilisation du médicament anticholinergique accompagnent statistiquement significative, bien qu'une amélioration modérée de la fonction pulmonaire et réduit le risque d'hospitalisation.

Préparations d'aide d'urgence pour l'asthme bronchique

Le médicament	Dose	Effets secondaires	Commentaires
Bêta2-adrénomimétique
Salbutamol (DAI)	1 dose - 100 mcg; 1-2 inhalations jusqu'à 4 fois par jour	Tachycardie, tremblements, maux de tête, irritabilité	Recommandé uniquement en "mode à la demande"
Salbutamol (nébuliseur)	2,5 mg / 2,5 mL
Phénotérol (DAI)	1 dose - 100 mcg; 1-2 inhalations jusqu'à 4 fois par jour
Fenoterol (solution pour le traitement par nébuliseur)	1 mg / ml
Médicaments anticholinergiques
Bromure d'ipratropium (DPI) à partir de 4 ans	1 dose - 20 mcg; 2-3 inhalations jusqu'à 4 fois par jour	Léger dessèchement et goût désagréable dans la bouche	Principalement utilisé chez les enfants de moins de 2 ans
Bromure d'ipratropium (solution pour nébulisation) depuis la naissance	250 μg / ml
Préparations combinées
Phénotérol + bromure d'ipratropia (DAI)	2 inhalations jusqu'à 4 fois par jour	Tachycardie, tremblement des muscles squelettiques, céphalées, irritabilité, légère sécheresse et goût désagréable dans la bouche	Caractérisé par les effets secondaires indiqués pour chacune des combinaisons de médicaments
Fenoterol + bromure d'ipratropium (solution pour traitement de nébulisation)	1-2 ml
Théophylline à action brève
Aminophylline (euphylline) sous n'importe quelle forme posologique	150 mg; > 3 ans à 12-24 mg / kg par jour	Nausées, vomissements, maux de tête, tachycardie, troubles du rythme cardiaque	À l'heure actuelle, l'utilisation de l'aminophylline pour le soulagement des symptômes de l'asthme chez les enfants n'est pas justifiée

Évaluation du niveau de contrôle de l'asthme bronchique

L'évaluation de l'état de chaque patient comprend la détermination de la quantité de traitement en cours, le degré de mise en œuvre des recommandations du médecin et le niveau de contrôle de l'asthme bronchique.

Le contrôle de l'asthme bronchique est un concept complexe, comprenant, selon les recommandations du GINA, un ensemble des indicateurs suivants:

• nombre minimum ou absence (moins de 2 épisodes par semaine) des symptômes quotidiens de l'asthme bronchique;
• absence de restrictions dans l'activité quotidienne et l'effort physique;
• absence de symptômes nocturnes et de réveils dus à l'asthme bronchique;
• besoin minimum ou absence de besoin (moins de 2 épisodes par semaine) en bronchodilatateurs à action brève;
• fonction pulmonaire normale ou presque normale;
• absence d'exacerbations de l'asthme bronchique.

Selon GINA (2006), trois niveaux sont distingués: l'asthme bronchique contrôlé, partiellement contrôlé et incontrôlé.

Actuellement, plusieurs outils d'évaluation intégrée ont été développés. L' un d'eux - le test pour le contrôle de l' asthme chez les enfants (asthme chez les enfants le contrôle du test) - un questionnaire validé, permettant au médecin et le patient (parent) d'évaluer rapidement la gravité des manifestations de l' asthme et de la nécessité d'augmenter la capacité de traitement.

Les données de la littérature existante sur le traitement de l'asthme bronchique chez les enfants âgés de 5 ans et moins ne permettent pas de donner des recommandations détaillées. IGKS - médicaments ayant les effets les plus avérés dans ce groupe d'âge; De faibles doses d'IHRS sont recommandées dans la deuxième étape comme moyen de traitement d'entretien initial.

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Traitement de l'asthme bronchique, visant à maintenir le contrôle

Le choix du médicament dépend du niveau actuel de contrôle de l'asthme et de la thérapie actuelle. Donc, si le traitement ne permet pas de contrôler l'asthme bronchique, il est nécessaire d'augmenter la quantité de traitement (passer à un stade supérieur) jusqu'à ce que le contrôle soit atteint. Si elle persiste pendant 3 mois ou plus, une réduction du volume de traitement d'entretien est possible afin d'atteindre le volume minimum et les doses les plus faibles de médicaments suffisants pour maintenir le contrôle. En cas de contrôle de l'asthme partiel devrait envisager la possibilité d'augmenter le volume du traitement en raison d'approches plus efficaces pour le traitement (à savoir la possibilité de doses croissantes ou l'ajout d'autres médicaments), la sécurité, le coût et la satisfaction du patient atteint le niveau de contrôle.

Le stade du traitement visant à contrôler l'asthme bronchique (basé sur les lignes directrices du GINA, 2006)

La plupart des médicaments utilisés dans l'asthme bronchique sont caractérisés par une relation bénéfice / risque plutôt favorable par rapport aux moyens de traitement d'autres maladies chroniques. Chaque étape comprend des options de traitement qui peuvent servir d'alternatives dans le choix du traitement de soutien pour l'asthme bronchique, bien qu'ils ne soient pas les mêmes en termes d'efficacité. Le volume de traitement augmente du stade 2 au stade 5; bien qu'à l'étape 5, le choix du traitement dépend également de la disponibilité et de la sécurité des médicaments. La majorité des patients présentant des symptômes d'asthme persistant qui ne reçoivent pas un traitement d'entretien préalable devrait commencer à partir de l'étape 2. Si les manifestations cliniques de l'asthme à l'examen initial est très prononcé et le point à l'absence de contrôle, le traitement est initié à l'étape 3.

Correspondance des stades de traitement aux caractéristiques cliniques de l'asthme bronchique

Les étapes du traitement	Caractéristiques cliniques des patients
Étape 1	Symptômes à court terme (jusqu'à plusieurs heures) de l'asthme bronchique pendant la journée (toux, respiration sifflante, essoufflement <2 fois par semaine) ou symptômes nocturnes plus rares. Dans la période interictale il n'y a aucune manifestation de l'asthme et des réveils nocturnes, la fonction des poumons est dans les limites normales. PSV <80% des valeurs correctes
Étape 2	Les symptômes de l'asthme bronchique le plus souvent 1 fois par semaine, mais moins souvent 1 fois 8 jours. Les exacerbations peuvent perturber l'activité du patient et le sommeil nocturne. Les symptômes nocturnes sont plus souvent que 2 fois par mois. Paramètres fonctionnels de la respiration externe dans les limites de la norme d'âge. Dans la période interictale, il n'y a pas de symptômes d'asthme bronchique et de réveils nocturnes, la tolérance de l'activité physique n'est pas réduite. PSV> 80% des valeurs correctes
Étape 3	Les symptômes de l'asthme bronchique sont notés quotidiennement. Les exacerbations perturbent l'activité physique de l'enfant et le sommeil nocturne. Les symptômes nocturnes surviennent plus d'une fois par semaine. Dans la période interictale, les symptômes épisodiques sont notés, les changements dans la fonction de la respiration externe persistent. La tolérabilité de l'activité physique peut être réduite. PSV 60-80% des valeurs appropriées
Étape 4	Fréquent (plusieurs fois par semaine ou tous les jours, plusieurs fois par jour) l'apparition de symptômes d'asthme bronchique, de fréquentes crises nocturnes d'asphyxie. Exacerbations fréquentes de la maladie (1 tous les 1-2 mois). Restriction de l'activité physique et altération prononcée de la fonction de la respiration externe. En période de rémission, les manifestations cliniques et fonctionnelles de l'obstruction bronchique persistent. PSV <60% des valeurs requises
Étape 5	Symptômes quotidiens et nocturnes quotidiens, plusieurs fois par jour. Restriction sévère de l'activité physique. Violations prononcées de la fonction pulmonaire. Exacerbations fréquentes (1 fois par mois et plus souvent). En période de rémission, des manifestations cliniques et fonctionnelles marquées de l'obstruction bronchique persistent. PSV <60% des valeurs requises

À chaque étape du traitement, les patients doivent utiliser des médicaments pour soulager rapidement les symptômes de l'asthme bronchique (bronchodilatateurs rapides).

Cependant, leur utilisation régulière est l'un des signes d'un asthme bronchique incontrôlé, indiquant la nécessité d'augmenter la quantité de traitement d'entretien. C'est pourquoi la réduction ou l'absence de la nécessité d'une thérapie d'urgence est un objectif important et un critère de l'efficacité du traitement.

Étape 1 - l'utilisation de médicaments pour soulager les symptômes au besoin, est seulement pour les patients qui n'ont pas reçu de traitement d'entretien. En cas d'apparition plus fréquente des symptômes ou d'aggravation occasionnelle, les patients reçoivent un traitement d'entretien régulier (voir l'étape 2 ou plus) en plus des médicaments pour soulager les symptômes au besoin.

Les étapes 2 à 5 comprennent une combinaison du médicament pour soulager les symptômes (au besoin) avec un traitement d'entretien régulier. Comme thérapie de soutien initiale pour l'asthme bronchique chez les patients de tout âge au stade 2, IGHS est recommandé à faible dose. Les alternatives sont les médicaments anticholinergiques inhalés, les bêta2-adrénergiques oraux à action brève ou la théophylline à courte durée d'action. Cependant, ces médicaments sont caractérisés par un début d'action plus lent et une incidence plus élevée d'effets secondaires.

Dans l'étape 3 désigne la combinaison à faible dose de glucocorticoïdes inhalés avec un bêta2-agonistes inhalés sous une forme à action prolongée d'une combinaison fixe. En raison de l'effet additif du traitement combiné, les patients ont généralement de faibles doses de IGKS; une augmentation de la dose de IHKS n'est nécessaire que pour les patients qui n'ont pas eu le contrôle de l'asthme bronchique après 3-4 mois de traitement. Il est montré que les agonistes bêta2-actions formotérol long, qui se caractérise par un début d'action rapide lorsqu'ils sont utilisés en tant que monothérapie ou dans une combinaison fixe avec le budésonide, pas moins efficaces pour soulager les manifestations aiguës de l'asthme que les agonistes bêta2-courte durée d'action. Cependant, la monothérapie au formotérol pour le soulagement des symptômes n'est pas recommandée, et ce médicament est toujours utilisé uniquement avec IGKS. Chez tous les enfants, en particulier à l'âge de 5 ans et moins, le traitement combiné est étudié dans une moindre mesure que chez les adultes. Cependant, une étude récente a montré que l'ajout de beta2-adrenomimetic à action prolongée est plus efficace que l'augmentation de la dose de IGKS. La deuxième option consiste à augmenter la dose de IGKS à des moyennes. Les patients de tous âges, le support de réception, ou des corticoïdes inhalés à forte dose par dosage de l'inhalateur d'aérosol recommandé l'utilisation d'un élément d'espacement pour améliorer l'administration de médicaments aux voies respiratoires, de réduire le risque d'effets secondaires de l'oropharynx et de l'absorption systémique du médicament. Une autre variante de réalisation pour le traitement de l'étape 3 - la combinaison d'une faible dose de glucocorticostéroïdes inhalés avec antileucotriène médicament qui peut affecter à la place d'une petite dose de theophylline à libération prolongée. Ces options de traitement n'ont pas été étudiées chez les enfants de 5 ans et moins.

Le choix des médicaments à l'étape 4 dépend des nominations précédentes aux étapes 2 et 3. Cependant, l'ordre d'ajout de fonds supplémentaires doit être basé sur la preuve de leur efficacité comparative obtenue dans des études cliniques. Si possible, les patients qui n'ont pas réussi le contrôle de l'asthme bronchique au stade 3 devraient être référés à un spécialiste dans le but d'exclure les diagnostics alternatifs et / ou l'asthme bronchique difficile à traiter. L'approche préférée pour le traitement à l'étape 4 est l'utilisation d'une combinaison de glucocorticoïdes dans une dose moyenne ou élevée avec des bêta2-adrénomimétiques inhalés à action prolongée. L'utilisation à long terme de l'IGSC à fortes doses s'accompagne d'un risque accru d'effets secondaires.

Le traitement de stade 5 est nécessaire pour les patients qui n'atteignent pas l'effet en utilisant de fortes doses d'IGKS en association avec des bêta2-adrénomimétiques à action prolongée et d'autres médicaments pour le traitement d'entretien. L'ajout d'un glucocorticoïde oral à d'autres médicaments pour le traitement d'entretien peut augmenter l'effet, mais il s'accompagne d'effets indésirables graves. Le patient doit être averti du risque d'effets secondaires; il est également nécessaire d'envisager la possibilité de toutes les autres alternatives au traitement de l'asthme bronchique.

Si le contrôle de l'asthme bronchique est réalisé sur fond de traitement basique avec une combinaison d'IGKS et de beta2-adrénomimétique d'action à long terme et est maintenu pendant au moins 3 mois, une diminution progressive de son volume est possible. Il devrait commencer par une réduction de la dose de l'IHCS de pas plus de 50% dans les 3 mois avec un traitement continu avec beta2-adrenomimetic à action prolongée. Tout en maintenant un contrôle complet dans le contexte de l'utilisation de faibles doses de IGKS et de bêta2-agonistes à action prolongée 2 fois par jour, il est nécessaire d'annuler le dernier et de continuer l'utilisation de IGKS. La réalisation du contrôle sur kromonah ne nécessite pas de réduction de leur dose.

Un autre schéma de réduction du volume du traitement de base chez les patients recevant des bêta2-agonistes à longue durée d'action et IGKS implique l'abolition du premier dans la première étape avec la poursuite de la monothérapie glucocorticoïde dans une dose qui était dans une combinaison fixe. Par la suite, la quantité d'IGKS est graduellement réduite de plus de 50% dans les 3 mois, à condition qu'il reste un contrôle complet sur l'asthme bronchique.

Une monothérapie avec des bêta2-agonistes à longue durée d'action sans IGCC est inacceptable. Car il est possible d'augmenter le risque de décès des patients atteints d'asthme bronchique. Le traitement de soutien est interrompu si le contrôle complet de l'asthme bronchique persiste avec une dose minimale de médicament anti-inflammatoire et aucune rechute des symptômes dans l'année.

Avec une diminution du volume de traitement anti-inflammatoire, il est nécessaire de prendre en compte le spectre de sensibilité des patients aux allergènes. Par exemple, avant la saison de la floraison chez les patients souffrant d'asthme bronchique et de sensibilisation au pollen, il est strictement interdit de réduire les doses des médicaments de base utilisés, au contraire, le volume de traitement pour cette période doit être augmenté.

Une augmentation du volume de traitement en réponse à la perte de contrôle de l'asthme bronchique

La perte de volume pendant le traitement du contrôle de l'asthme bronchique (augmentation de la fréquence et la gravité des symptômes de l'asthme, les besoins bêta2-agonistes inhalés pour 1-2 jours, diminution du débit de pointe ou tolérance à l'exercice aggravation) doit être augmentée. Traitement de volume de l'asthme bronchique est contrôlé dans les 1 an en conformité avec le spectre de sensibilisation provoquer des allergènes importants. Pour l'œdème chez les patients souffrant d'une obstruction bronchique asthmatique aiguë troubles rencontrés en utilisant une combinaison de bêta bronchodilatateur 2 agonistes, les anticholinergiques, méthylxanthines) et les médicaments glucocorticoïde. La préférence est donnée aux formes de délivrance par inhalation, permettant d'obtenir un effet rapide avec un impact total minimal sur le corps du bébé.

Les recommandations existantes pour réduire les doses de divers médicaments de traitement de base peuvent avoir un niveau suffisamment élevé de LE (de préférence B), mais ils sont basés sur des données provenant d'études qui ont évalué que les paramètres cliniques (symptômes, FEV1) sans définir un effet de volume de traitement réduit l'activité inflammatoire et structurelle changements dans l'asthme. Ainsi, les recommandations pour réduire la quantité de thérapie nécessitent des recherches plus poussées visant à évaluer les processus sous-jacents à la maladie, et pas seulement les manifestations cliniques.

La nécessité d'un maintien prolongé du traitement combiné de l'asthme bronchique a été confirmée dans une étude sur l'efficacité de divers schémas pharmacologiques. Au cours de la première année, une étude randomisée en double aveugle a été menée, puis les deux années suivantes - ouvertes, au plus près de la pratique clinique normale. Les patients traités par le salmétérol + fluticasone (Seretid, 50/250 mg deux fois par jour) pendant 3 heures devient moins souvent nécessaire d'augmenter le volume de traitement que les groupes de patients à l'aide de modes de propionate de fluticasone (250 mg 2 fois par jour) et le salmétérol (50 mcg 2 fois par jour). L'utilisation de la thérapie combinée par rapport a diminué de manière significative les crises d'asthme, d'améliorer l'obstruction bronchique et la réduction de l'hyperréactivité bronchique par rapport aux patients ayant reçu chacun des médicaments séparément. Après 3 ans, un contrôle complet de l'asthme a été atteint chez 71% des patients traités par sérotonine et 46% ayant reçu du propionate de fluticasone. Dans toutes les observations, une bonne tolérabilité des médicaments étudiés a été établie. Dans cette étude, les patients adultes premier exemple montre que la réalisation du contrôle de l'asthme chez la majorité des patients avec un traitement à long terme Seretide possible.

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Prise en charge des patients, visant à maîtriser l'asthme bronchique

Le but du traitement de l'asthme bronchique est d'atteindre et de maintenir le contrôle sur les manifestations cliniques de la maladie. Avec l'aide d'un traitement médical développé par un médecin en collaboration avec le patient et les membres de sa famille, cet objectif peut être atteint chez la plupart des patients. Selon le niveau de contrôle actuel, chaque patient reçoit un traitement correspondant à l'une des cinq «étapes de la thérapie»; dans le processus, il est constamment évalué et corrigé sur la base des changements dans le niveau de contrôle de l'asthme.

L'ensemble du cycle de traitement comprend:

• évaluation du niveau de contrôle de l'asthme bronchique;
• traitement visant à l'atteindre;
• traitement pour maintenir le contrôle.

L'éducation des patients

L'éducation est un élément essentiel et important d'un programme intégré pour le traitement des enfants atteints d'asthme bronchique, ce qui implique l'établissement d'un partenariat entre le patient, sa famille et un agent de santé. Une bonne compréhension mutuelle est très importante en tant que base pour une exposition ultérieure au traitement (conformité).

Tâches des programmes éducatifs:

• informer sur la nécessité d'activités d'élimination;
• la formation à l'utilisation des médicaments;
• informer sur les bases de la thérapie;
• formation à la surveillance des symptômes de la maladie, à la pyclofométrie (chez les enfants de plus de 5 ans), tenue d'un journal de maîtrise de soi;
• compilation d'un plan d'action individuel pour l'exacerbation.

Pronostic pour l'asthme bronchique

Chez les enfants avec des épisodes récurrents de respiration sifflante en arrière-plan d'une infection virale aiguë avec aucun signe d'antécédents familiaux de maladies atopie et atopiques, les symptômes disparaissent habituellement dans l'âge préscolaire et l'asthme ne se reproduiront plus, bien qu'il soit possible la préservation des changements minimes dans la fonction pulmonaire et hyperréactivité bronchique. Lorsque la respiration sifflante se produit à un âge précoce (jusqu'à 2 ans), en l'absence d'autres symptômes de l'atopie familiale, la probabilité qu'ils persistent encore plus tard est faible. Chez les jeunes enfants présentant des épisodes fréquents de respiration sifflante, d'asthme bronchique dans les antécédents familiaux et de manifestations d'atopie, le risque de développer un asthme bronchique à l'âge de 6 ans est significativement augmenté. Le sexe masculin est un facteur de risque pour l'apparition de l'asthme bronchique dans la période prépubertaire, mais il y a une forte probabilité que l'asthme bronchique disparaisse à l'âge adulte. Le sexe féminin est un facteur de risque de persistance de l'asthme bronchique à l'âge adulte.