L'opération de l'amygdalectomie (amygdalectomie)

L'amygdalectomie (ablation des amygdales) nécessite des compétences opérationnelles spéciales, une précision de manipulation, une capacité à opérer avec un réflexe pharyngien accru et souvent avec des saignements abondants. Chaque chirurgien expérimenté a son propre style de fonctionnement et ses propres techniques développées au cours de travaux pratiques. 

Préparation à l'amygdalectomie

Préparation amygdalectomie implique l'étude de l'état de la coagulation sanguine (coagulation, temps de saignement, numération globulaire, y compris la numération plaquettaire, etc.), avec un complexe d'autres tests de laboratoire qui sont standard pour toute intervention chirurgicale, ce qui est un facteur de risque défini pour saignement possible et d'autres complications possibles. En cas de ces paramètres des limites normales, enquêter sur la cause et prendre des mesures pour les ramener à des niveaux normaux.

Anesthésie

Dans l'écrasante majorité des cas chez les adolescents et les adultes, l'amygdalectomie est réalisée sous anesthésie locale. La technologie moderne d'anesthésie générale permet de réaliser cette opération à tout âge. Pour l'anesthésie locale, appliquer une solution à 1% de novocaïne, de trimécaïne ou de lidocaïne. Avant l'opération, un test intradermique est réalisé sur la sensibilité de l'anesthésique utilisé. Avec une sensibilité accrue, l'opération peut être effectuée sous infiltration sous pression de la région proche du mandélique avec une solution de chlorure de sodium isotonique. Si possible, éviter l'anesthésie de l'application, la pulvérisation en particulier, car il bloque les récepteurs tactiles hypopharynx, qui favorise la circulation sanguine dans le larynx et de l'oesophage. L'ajout d'adrénaline dans la solution anesthésique est également indésirable car il provoque un vasospasme temporaire et après le retrait des amygdales crée l'illusion d'un manque de saignement, qui peut se produire déjà dans la chambre dans le cadre de la fin de l'adrénaline.

Anesthésie par infiltration est réalisée à l'aide d'une seringue de 10 ml et une longue aiguille sur un fil, fixée par le doigt du chirurgien à IV (pour empêcher l'aiguille d'entrer dans la gorge à sa décontracté « saute » de la seringue). À chaque injection, injecter 3 ml d'anesthésique, tout en essayant de créer un dépôt de cette substance derrière la capsule de l'amygdale. En outre, il est recommandé d'injecter l'anesthésique dans la zone du pôle inférieur (la zone dans laquelle la projection des amygdales palatines sont coupées) et dans la partie médiane de l'arcade postérieure. L'anesthésie produite avec soin le rend pratiquement indolore et ne se hâte pas d'effectuer une opération sur les deux amygdales palatines et de procéder à l'hémostase ultérieure. Certains auteurs recommandent d'effectuer l'opération « boîte à sec », à cet effet, au lieu d'une cuillère-râpe utilisé pour otseparovki fixes dans la amygdales pince Mikulicz ampoule de gaze, amygdale qui est séparé du tissu sous-jacent et utilisé en même temps pour le séchage du champ opératoire.

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Techniques pour enlever les amygdales

Nous nous étendons ci-dessous sur les règles généralisées de l'amygdalectomie, qui peuvent servir de chirurgiens ORL débutants. Techniquement, l'amygdalectomie comprend plusieurs étapes. 5-7 min après incision de scalpel pointu de l'anesthésie se fait sur toute l'épaisseur de la muqueuse (mais pas plus profond!) Entre l'arceau avant (sur le bord arrière) et les amygdales palatines. Pour ce faire, saisir l'amygdale avec pince à cliquet ou une pince Bryuningsa plus proche du pôle supérieur et son tiré à l'intérieur et vers l'arrière. Ce pli de la technique de membrane muqueuse située entre manille et amygdale redressée et tendue, ce qui facilite l'incision jusqu'à une profondeur souhaitée. Est incisé le long du pli du pôle supérieur de l'amygdale à la racine de la langue, en prenant soin de ne pas « descendre » sur la poignée d'un scalpel pour éviter d'être blessé. En même temps, le pli triangulaire de la muqueuse, situé à l'extrémité inférieure de l'arc palatin antérieur, est disséqué. S'il n'est pas coupé avec un scalpel, puis pour libérer le pôle inférieur, il est coupé avec des ciseaux avant de couper l'amygdale avec une boucle. Une fois produit incision de la muqueuse le long de l'arc antérieur, un effet similaire est produit à l'égard de la muqueuse, située au niveau du pôle supérieur de la transition à plier muqueuse amygdale située entre le bord arrière de la voûte palatine arrière et amygdales; Cette incision conduit également au pôle inférieur de l'amygdale.

L'étape suivante est la séparation de l'amygdale de l'arc. A cet effet, extrémité en forme de crochet de la cuillère-râpe, qui est introduit dans l'article précédemment fabriqués entre l'arc avant et les amygdales palatines, l'approfondissement et mise en mouvement « soft » et vers le bas le long de l'arc doucement pressé contre amygdale, il est séparé de l'arceau avant. Il convient de noter que le droit de faire la coupe et non forcée otseparovyvanie manille éviter amygdales précipiter l'arc, ce qui est fréquent chez les chirurgiens inexpérimentés à la proue de la cohésion capsule cicatrice amygdales. Dans ces cas, ne devrait pas forcer otseparovku manille à l'aide râpe amygdales en forme de crochet, car elle conduit inévitablement à la rupture de l'arc. Lors de la détection de la couture rumen pédoncules avec cicatrice amygdale disséqué avec des ciseaux, en appui contre l'amygdale, boule de gaze de la cavité opératoire précédemment drainé. Une manipulation similaire est également effectuée par rapport à l'arcade arrière. L'étape la plus importante dans cette partie de la chirurgie est la libération capsulaire du pôle supérieur de l'amygdale, parce que tout autre ne présente pas de difficultés techniques particulières. Dans une structure typique d'amygdales sélection polaire supérieure a effectué son pré-établie à partir d'un évidement otseparovkoy accroché râpe et après mise bas avec une cuillère-râpe. Certaines difficultés de séparation du pôle supérieur se posent lorsque nadmindalikovoy fosse, qui abrite les amygdales de tranche. Dans ce cas, la cuillère est introduit râpe haut dans la paroi latérale du pharynx entre les arcs palatins renflement latéralement, en dedans et en mouvement ratissage et la tranche vers le bas enlevé mentionné ci-dessus. De plus, les clips de verrouillage amygdale 1 ou 2, en le tirant vers le bas un peu en dedans et vyseparovyvayut de sa niche avec une cuillère-râpe, en avançant progressivement la cuillère entre elle et la paroi de l'évidement et en le poussant dans la direction médiale. À ce stade, aucune urgence n'est requise. De plus, la présence d'un saignement vyseparovku de nuisance doit être suspendue et à sécher le créneau vacant de la balle de gaze sèche, pris en sandwich au moyen de supports clipper Mikulic. Pour éviter l'aspiration des boules de gaze ou de coton, etc., amygdales sectionné. Tous les sites « libres » dans la cavité buccale et pharynx solidement serrés avec des serrures. Vous ne pouvez pas, par exemple, de couper les amygdales de boucle, fixer son seul effort d'une pince à main Bryunigsa qui ne se verrouille pas. Si nécessaire, le vaisseau saignant est clampé par la pince de Pehan ou Kocher, si nécessaire, ligaturé ou soumis à une diathermocoagulation. Une sélection supplémentaire est terminée amygdale vers le bas, comprenant un soi pôle inférieur, de sorte qu'il reste seulement sur une muqueuse de volet fixe. Après cela, afin d'obtenir hémostatique, certains auteurs recommandent otseparovannuyu (mais pas encore supprimé) les amygdales Repositionner la surface arrière dans sa niche et pressés pendant 2-3 minutes. L'explication de cette acceptation est basée sur l'hypothèse que les mises en évidence des substances biologiquement actives qui favorisent la coagulation du sang et favorisent la formation de thrombus plus rapide sur l'amygdale à distance de la surface (à savoir la face arrière de celui-ci faisant face à la cavité).

La dernière étape dans l'enlèvement des amygdales est l'excision de l'amygdale au moyen d'une boucle tonzillotoma. A cette fin, la boucle est insérée tonzillotoma pince à cliquet, ce par quoi tenir fermement une tige qui pend sur des amygdales. En buvant sa pince de boucle est placé sur elle et pour promouvoir la paroi latérale du pharynx, le moniteur, la boucle est pas serrée amygdale partie, et ne couvre que le rabat de la muqueuse. Puis serrant lentement le noeud coulant et Kinks écrasent sur ses vaisseaux à sens unique, et l'effort final de l'amygdale est coupé et envoyé pour examen histologique. En outre, l'hémostase est produite. A cet effet, une grosse boule de coton sec, Mikulic de poignée fixe, est insérée dans la fente et la serra sur les parois pendant 3-5 minutes, au cours de laquelle, en règle générale, des saignements de capillaires et des petites artérioles terminés. Certains auteurs pratiquent des niches de traitement balle de gaze avec de l'éthanol, ce qui explique cette méthode, la capacité d'alcool à coaguler les petits vaisseaux.

Complications

Lors de la survenue d'une hémorragie de grands navires, qui se manifeste bien courant pulsatoire du sang, le site de saignement avec les tissus environnants, qui doivent être situés récipient saignement extrémité, une pince de préhension et on le ligature avec un fil de soie (ce qui est moins sûr) ou cousus, délivrer en sortie un clip d'extrémité au-dessus de ligature . Si la source du saignement ne peut être établie ou saigner quelques petits vaisseaux à un moment ou toute la niche du mur, la niche tamponiruyut gaze, roulé en boule de la taille de la niche, trempée dans une solution de novocaïne avec de l'adrénaline, et bien le fixer par couture sur elle arches palatines - un en plus de la fonction, la raison de la nécessité de la conservation attentive du pilier palatine intact. Si l'opération est effectuée de telle sorte que, en même temps que l'amygdale retiré un ou les deux de la voûte palatine et en même temps, il est devenu nécessaire d'arrêter le saignement d'un créneau, vous pouvez utiliser est inséré un clip spécial, dont une extrémité est fixée avec une boule de gaze dans la niche des amygdales, et l'autre est monté sur région sous-maxillaire dans la niche de saignement de projection et pressé contre la peau. Clamp provoque des inconvénients considérables pour le patient, il impose plus de 2 heures. Si la procédure ne conduit pas à hémostatique ci-dessus qui reçoit menaçant, alors recourir à la ligature de l'artère carotide externe.

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Pansement de l'artère carotide externe

Par ligature de l'espace d'exploitation de l'artère carotide externe est généralement dans la fossette de la carotide ou la carotide triangulaire délimitée à l'intérieur et au-dessous du muscle omo-hyoïdien abdomen supérieur, à l'intérieur de haut - ventre postérieur du muscle digastrique servant continuation de la abdominale avant ce muscle tendon intermédiaire reliés entre eux, est fixé à l'os hyoïde, et à l'arrière - le bord avant du muscle sterno.

L'opération est réalisée sous anesthésie locale d'infiltration dans la position du patient couché sur le dos avec la tête tournée dans la direction opposée au côté opéré. L'incision de la peau et des muscles sous-cutanés du cou produite par le bord externe du muscle sterno dans le triangle endormi à partir du sommet de l'angle de la mandibule au milieu du cartilage thyroïde. Sous les rabats découpés de la peau et du muscle sous-cutané du cou, on trouve une veine jugulaire externe qui est soit écartée, soit réséquée entre les deux ligatures. Ensuite, couper à travers le fascia superficiel du cou et isolé à partir du bord avant muscle sterno, qui poussent vers l'extérieur pratique pour ce rétracteur (par exemple, expander Farabeuf).

Aponévrose du muscle sterno est disséqué par zhelebovatomu sonde de bas en haut à travers la plaie. Au niveau de la grande corne de l'os hyoïde, déterminée par palpation, qui est situé au milieu de la plaie, d'établir deux crochet mousse, et après le déplacement de côté vers l'extérieur muscle sterno se trouve dans la partie supérieure du nerf hypoglosse et au-dessous tronc veineux schitoyazychno-faciale qui poussent vers le bas et à l'intérieur. Le triangle formé par le nerf hypoglosse, la veine jugulaire interne et veineuse ledit cylindre à une grande corne de l'os hyoïde, présentent une artère carotide externe pour l'arrêt de celle-ci et les branches collatéraux. Sous l'artère dans une direction oblique il y a un nerf péritonéal. Après vérification de l'artère isolée de son pincement sa pince souple et vérifier l'absence de flux sanguin en face et les artères temporales superficielles. L'absence de pulsations dans ces artères indique une définition correcte de l'artère carotide externe. Après cela, l'artère carotide externe est ligaturée avec deux ligatures.

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