Méningite chronique

La méningite chronique est une maladie inflammatoire qui, contrairement à la forme aiguë, évolue progressivement sur plusieurs semaines (parfois plus d'un mois). Les symptômes de la maladie sont similaires à ceux de la méningite aiguë : les patients ont des maux de tête, une forte fièvre et parfois des troubles neurologiques. Il existe également des modifications pathologiques caractéristiques du liquide céphalo-rachidien.

Épidémiologie

L'une des épidémies de méningite les plus prononcées s'est produite en 2009 dans les zones épidémiquement dangereuses d'Afrique de l'Ouest - dans la région de la "ceinture de la méningite" située au sud du Sahara, entre le Sénégal et l'Éthiopie. La flambée a touché des pays comme le Nigeria, le Mali, le Niger : près de 15 000 cas ont été enregistrés. Des épidémies similaires dans ces régions se produisent régulièrement, environ tous les 6 ans, et l'agent causal de la maladie est le plus souvent une infection à méningocoque.

La méningite, y compris chronique, se caractérise par un risque de décès assez élevé. Des complications se développent souvent, immédiates et à distance.

Dans les pays européens, la maladie est enregistrée beaucoup moins souvent - environ 1 cas pour cent mille habitants. Les enfants sont plus susceptibles de tomber malades (environ 85 % des cas), bien qu'en général, les personnes de tout âge puissent tomber malades. La méningite est particulièrement fréquente chez les nourrissons.

La pathologie a été décrite pour la première fois par Hippocrate. Les premières épidémies de méningite officiellement enregistrées se sont produites au 19e siècle en Suisse, en Amérique du Nord, puis en Afrique et en Russie. À cette époque, la létalité de la maladie était supérieure à 90 %. Ce chiffre n'a chuté de manière significative qu'après l'invention et l'introduction dans la pratique d'un vaccin spécifique. La découverte des antibiotiques a également contribué à la réduction de la mortalité. Au XXe siècle, les flambées épidémiques étaient de moins en moins enregistrées. Mais même maintenant, les méningites aiguës et chroniques sont considérées comme des maladies mortelles qui nécessitent un diagnostic et un traitement immédiats.

Causes méningite chronique

[9]

l'agent causal de la maladie de Lyme (Borrelia Burgdorferi);

infection fongique (y compris Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti [1]

protozoaires (par exemple, Toxoplasma gondii);

les virus (en particulier les entérovirus).

La méningite chronique est souvent diagnostiquée chez les patients infectés par le VIH, en particulier dans le contexte de l'ajout d'une infection bactérienne et fongique. [2]De plus, la maladie peut avoir une étiologie non infectieuse. Ainsi, la méningite chronique est parfois retrouvée chez les patients atteints de sarcoïdose, [3]de lupus érythémateux disséminé, de [4]polyarthrite rhumatoïde, du syndrome de Sjogren, de la maladie de Behcet, de lymphome, de leucémie.[5]

Des méningites chroniques fongiques peuvent se développer après injection de corticoïdes dans l'espace péridural en violation des règles d'asepsie : de telles injections sont pratiquées pour soulager la douleur chez les patients atteints de sciatique. Dans ce cas, les signes de la maladie apparaissent plusieurs mois après l'introduction.[6], [7]

L'aspergillose cérébrale survient chez environ 10 à 20 % des patients atteints d'une maladie invasive et résulte de la propagation hématogène de l'organisme ou de la propagation directe de la rhinosinusite.[8]

Dans certains cas, des personnes reçoivent un diagnostic de méningite chronique, mais aucune infection n'est décelée au cours des études. Dans une telle situation, on parle de méningite chronique idiopathique. Il est à noter que ce type de maladie ne répond pas bien au traitement, mais disparaît souvent d'elle-même - l'auto-guérison se produit.

Facteurs de risque

Les facteurs provoquant le développement de la méningite chronique peuvent être presque toutes les pathologies infectieuses qui provoquent un processus inflammatoire. Un système immunitaire affaibli augmente encore le risque.

Une personne peut être infectée par une maladie infectieuse d'un patient ou d'un bactérioporteur (porteur de virus) - une personne apparemment en bonne santé qui est contagieuse pour les autres. L'infection peut être transmise par des gouttelettes en suspension dans l'air ou par contact domestique dans les conditions quotidiennes habituelles - par exemple, lors de l'utilisation de couverts partagés, des baisers, ainsi que lors de la cohabitation (camp, caserne, auberge, etc.).

Le risque de développer une méningite chronique augmente considérablement chez les enfants dont la protection immunitaire est immature (petite enfance), chez les personnes voyageant dans des régions épidémiquement dangereuses, chez les patients présentant des états d'immunodéficience. Le tabagisme et l'abus d'alcool ont également un effet néfaste.

Pathogénèse

Dans le mécanisme pathogénique du développement de la méningite chronique, les processus infectieux-toxiques jouent un rôle de premier plan. Ils sont causés par une bactériémie à grande échelle avec une décomposition prononcée des bactéries et la libération de produits toxiques dans le sang. L'exposition aux endotoxines est due à la libération de toxines des parois cellulaires de l'agent pathogène, ce qui entraîne une violation de l'hémodynamique, de la microcirculation, entraîne des troubles métaboliques intenses: le manque d'oxygène et l'acidose augmentent progressivement, l'hypokaliémie est aggravée. Les systèmes de coagulation et d'anticoagulation du sang en souffrent. Au premier stade du processus pathologique, une hypercoagulation est observée avec une augmentation du taux de fibrinogène et d'autres facteurs de coagulation, et au deuxième stade, la fibrine tombe dans les petits vaisseaux et des caillots sanguins se forment. Avec une nouvelle diminution du taux de fibrinogène dans le sang, la probabilité d'hémorragies, de saignements dans divers organes et tissus du corps augmente.

L'entrée de l'agent pathogène dans les membranes du cerveau devient le début du développement des symptômes et de l'image pathomorphologique de la méningite chronique. Premièrement, le processus inflammatoire affecte la membrane molle et arachnoïdienne, puis il peut se déplacer vers la substance du cerveau. Le type d'inflammation est principalement séreux et, s'il n'est pas traité, il se transforme en une forme purulente. Une caractéristique de la méningite chronique est une lésion progressivement croissante des racines de la colonne vertébrale et des nerfs crâniens.

Symptômes méningite chronique

Les principaux symptômes de la méningite chronique sont des douleurs persistantes dans la tête (éventuellement en combinaison avec une tension des muscles occipitaux et une hydrocéphalie), une radiculopathie avec neuropathie des nerfs crâniens, des troubles de la personnalité, des troubles de la mémoire et des performances mentales, ainsi que d'autres troubles cognitifs. Ces manifestations peuvent se produire simultanément ou séparément les unes des autres.

En raison de l'excitation des terminaisons nerveuses des membranes du cerveau, une douleur intense à la tête est complétée par une douleur au cou et au dos. Une hydrocéphalie et une augmentation de la pression intracrânienne peuvent se développer, ce qui, à son tour, provoque une augmentation des maux de tête, des vomissements, de l'apathie, de la somnolence et de l'irritabilité. On note un œdème des nerfs optiques, une détérioration de la fonction visuelle, une parésie du regard vers le haut. Il peut y avoir des dommages au nerf facial.

Aux troubles vasculaires s'ajoutent des troubles cognitifs, des troubles du comportement et des convulsions. Des accidents vasculaires cérébraux aigus et une myélopathie peuvent se développer.

Avec le développement de la méningite basale dans le contexte d'une détérioration de la vision, on observe une faiblesse des muscles mimiques, une détérioration de l'ouïe et de l'odorat, une sensibilité altérée, une faiblesse des muscles masticateurs.

Avec l'aggravation du processus inflammatoire, des complications peuvent se développer sous forme d'œdème et de gonflement du cerveau, de choc infectieux-toxique avec le développement de DIC.

Premiers signes

La méningite chronique progressant lentement, les premiers signes de pathologie ne se font pas immédiatement sentir. Le processus infectieux se manifeste par une augmentation progressive de la température, des maux de tête, une faiblesse générale, une perte d'appétit, ainsi que des symptômes d'une réaction inflammatoire en dehors du système nerveux central. Chez les personnes immunodéprimées, la température corporelle peut se situer dans la plage normale.

La méningite chronique doit être exclue en premier si le patient a des maux de tête persistants, une hydrocéphalie, une déficience cognitive progressive, un syndrome radiculaire, une neuropathie crânienne. Avec ces signes, une ponction lombaire doit être effectuée, ou au moins une IRM ou une tomodensitométrie doit être effectuée.

Les premiers symptômes les plus probables de la méningite chronique sont :

• augmentation de la température (performances stables entre 38 et 39 ° C);
• mal de tête;
• troubles psychomoteurs;
• détérioration de la démarche;
• vision double;
• contractions musculaires convulsives;
• problèmes visuels, auditifs, olfactifs;
• signes méningés d'intensité variable;
• violations des muscles faciaux, des réflexes tendineux et périostés, apparition de thèmes spastiques et de paraparésie, rarement - paralysie avec hyper ou hypoesthésie, troubles de la coordination;
• des troubles corticaux sous forme de troubles mentaux, d'amnésie partielle ou complète, d'hallucinations auditives ou visuelles, d'états euphoriques ou dépressifs.

Les symptômes de la méningite chronique peuvent durer des mois, voire des années. Dans certains cas, les patients peuvent remarquer une amélioration visible, après quoi une rechute se produit à nouveau.

Complications et conséquences

Les conséquences de la méningite chronique sont presque impossibles à prévoir. Dans la plupart des cas, ils se développent à long terme, et peuvent se traduire par les troubles suivants :

• complications neurologiques : épilepsie, démence, anomalies neurologiques focales;
• complications systémiques : endocardite, thrombose et thromboembolie, arthrite;
• névralgie, paralysie des nerfs crâniens, hémiparésie controlatérale, lésions des organes de la vision;
• perte auditive, migraine.

Dans de nombreux cas, la probabilité de développer des complications dépend à la fois de la cause sous-jacente de la méningite chronique et de l'état du système immunitaire de la personne. La méningite causée par une infection parasitaire ou fongique est plus difficile à guérir et a tendance à se développer à nouveau (en particulier chez les patients infectés par le VIH). La méningite chronique, qui s'est développée sur fond de leucémie, de lymphome ou de cancer, a un pronostic particulièrement défavorable.

Diagnostics méningite chronique

En cas de suspicion de méningite chronique, il est nécessaire de procéder à une numération globulaire complète et d'effectuer une ponction rachidienne pour étudier le liquide céphalo-rachidien (s'il n'y a pas de contre-indications). Après la ponction lombaire, le sang est examiné pour évaluer le taux de glucose.

Essais supplémentaires :

• chimie sanguine;
• détermination de la formule leucocytaire;
• étude culturale du sang avec PCR.

En l'absence de contre-indications, la ponction lombaire est réalisée le plus tôt possible. Un prélèvement de LCR est envoyé au laboratoire : cette procédure est fondamentale pour le diagnostic de méningite chronique. La norme définit :

• le nombre de cellules, de protéines, de glucose ;
• Coloration de Gram, culture, PCR.

Les signes suivants peuvent indiquer la présence d'une méningite :

• augmentation de la pression;
• turbidité du liquide céphalo-rachidien;
• augmentation du nombre de leucocytes (principalement des polynucléaires neutrophiles);
• augmentation des niveaux de protéines;
• faible valeur du rapport de glucose dans le liquide céphalo-rachidien et le sang.

D'autres matériaux biologiques, tels que des échantillons d'urine ou de crachats, peuvent être prélevés pour la culture bactérienne.

Les diagnostics instrumentaux peuvent inclure la résonance magnétique et la tomodensitométrie, une biopsie de la peau altérée (avec cryptococcose, lupus érythémateux disséminé, maladie de Lyme, trypanosomiase) ou des ganglions lymphatiques hypertrophiés (avec lymphome, tuberculose, sarcoïdose, syphilis secondaire ou infection par le VIH).

Un examen approfondi par un ophtalmologiste est effectué. Il est possible d'identifier une uvéite, une kératoconjonctivite sèche, une iridocyclite, une altération de la fonction visuelle due à une hydrocéphalie.

L'examen général révèle une stomatite aphteuse, un hypopyon ou des lésions ulcéreuses - notamment caractéristiques de la maladie de Behcet.

L'hypertrophie du foie et de la rate peut indiquer la présence d'un lymphome, d'une sarcoïdose, d'une tuberculose, d'une brucellose. De plus, une méningite chronique peut être suspectée s'il existe d'autres sources d'infection sous forme d'otite moyenne purulente, de sinusite, de pathologies pulmonaires chroniques ou de facteurs provoquants sous forme de shunt sanguin intrapulmonaire.

Il est très important de collecter correctement et complètement les informations épidémiologiques. Les données anamnestiques les plus importantes sont :

• la présence de tuberculose ou le contact avec un patient tuberculeux ;
• voyager dans des régions épidémiologiquement défavorables;
• la présence d'états d'immunodéficience ou d'un fort affaiblissement de l'immunité.[10]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est réalisé avec différents types de méningite (virale, tuberculeuse, borréliose, fongique, provoquée par des protozoaires), ainsi que:

• avec méningite aseptique associée à des pathologies systémiques, des processus néoplasiques, une chimiothérapie;
• avec encéphalite virale;
• avec abcès cérébral, hémorragie sous-arachnoïdienne;
• avec des néoblastoses du système nerveux central.

Lors du diagnostic de méningite chronique, ils se basent sur les résultats d'une étude du liquide céphalo-rachidien, ainsi que sur les informations obtenues lors du diagnostic étiologique (ensemencement, réaction en chaîne par polymérase).[11]

Traitement méningite chronique

Selon l'origine de la méningite chronique, le médecin prescrit le traitement adapté :

• si la tuberculose, la syphilis, la maladie de Lyme ou un autre processus bactérien est diagnostiqué, une antibiothérapie est prescrite en fonction de la sensibilité de micro-organismes spécifiques ;
• en cas d'infection fongique, des antifongiques sont prescrits, principalement Amphotéricine B, Flucytosine, Fluconazole, Voriconazole (par voie orale ou par injection);
• si le caractère non infectieux des méningites chroniques est diagnostiqué - en particulier sarcoïdose, syndrome de Behçet - des corticoïdes ou des immunosuppresseurs sont prescrits au long cours;
• si des métastases cancéreuses sont trouvées dans les membranes du cerveau, la radiothérapie de la région de la tête et la chimiothérapie sont combinées.

Dans la méningite chronique provoquée par la cryptococcose, l'amphotéricine B est prescrite en association avec la flucytosine ou le fluconazole.

De plus, un traitement symptomatique est utilisé: selon les indications, des analgésiques, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des diurétiques et des médicaments de désintoxication sont utilisés.[12]

La prévention

Les mesures préventives pour prévenir le développement de la méningite chronique comprennent les recommandations suivantes :

• respect des règles d'hygiène personnelle;
• éviter tout contact étroit avec des personnes malades;
• inclusion dans le régime alimentaire d'aliments riches en vitamines et minéraux;
• pendant les périodes de forte augmentation de l'incidence saisonnière, éviter de rester dans des zones surpeuplées (en particulier à l'intérieur) ;
• boire uniquement de l'eau bouillie ou en bouteille;
• l'utilisation de produits carnés, laitiers et de poisson traités thermiquement;
• éviter de nager dans l'eau stagnante;
• effectuer un nettoyage humide des locaux d'habitation au moins 2 à 3 fois par semaine;
• durcissement général du corps;
• évitement du stress, hypothermie;
• maintenir un mode de vie actif, soutenir l'activité physique;
• traitement rapide de diverses maladies, en particulier d'origine infectieuse;
• arrêter de fumer, de boire de l'alcool et des drogues;
• refus de se soigner soi-même.

Dans de nombreux cas, la méningite chronique peut être prévenue par un diagnostic et un traitement rapides des maladies systémiques.