Pelvio-péritonite

La pelviopéritonite (inflammation du péritoine du petit bassin) est presque toujours secondaire et se développe comme une complication d'une inflammation de l'utérus ou de ses annexes. Dans certains cas, la pelviopéritonite peut être causée par une perforation de l'utérus (lors d'un avortement, d'un curetage diagnostique), une appendicite aiguë, une torsion du pédicule d'un kyste ovarien et d'autres maladies et processus pathologiques du petit bassin.

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Causes pelvio-péritonite

En pratique chirurgicale et gynécologique, le terme « péritonite » désigne une inflammation aiguë du péritoine. La péritonite est une complication grave de diverses maladies aiguës des organes de la cavité abdominale, souvent mortelle. La péritonite gynécologique complète le plus souvent des processus destructeurs des organes génitaux internes tels que:

• fusion de la paroi du pyosalpinx, pyovar ou formation tubo-ovarienne purulente;
• diverses opérations gynécologiques;
• avortements criminels, y compris ceux compliqués par une perforation de la paroi utérine;
• nécrose d'une tumeur ovarienne due à une torsion de sa tige ou à une rupture de la capsule tumorale.

Les principales causes de la péritonite pelvienne sont:

1. Infection bactérienne du péritoine par infection des parties inférieures à travers l'utérus et les trompes de Fallope dans la cavité abdominale (infection ascendante dans la gonorrhée aiguë).
2. La transition du processus inflammatoire des appendices (avec formation tubo-ovarienne inflammatoire existante) vers le péritoine pelvien. Les lésions purulentes des appendices sont caractéristiques de l'évolution la plus sévère de la pelvipéritonite et de ses complications, car, contrairement à la forme aiguë spécifique, un processus purulent chronique est déjà présent. La pelviopéritonite avec lésions purulentes des appendices est récurrente: lorsque l'inflammation s'atténue, des adhérences persistent entre le péritoine du petit bassin et la formation de l'appendice (pelvipéritonite adhésive chronique), et lors de l'exacerbation suivante, de plus en plus de sections du péritoine pelvien sont touchées.

Une place particulière dans la clinique est occupée par la péritonite pelvienne aiguë - la progression du processus avec une inflammation spécifique ou une forte activation de l'infection dans le contexte d'un foyer purulent chronique existant dans les appendices utérins à la suite de la dégradation des réactions immunitaires compensatoires.

La pelviopéritonite aiguë est en fait l'une des formes de péritonite (péritonite locale ou limitée). Elle provoque des manifestations cliniques sévères, avec des formations inflammatoires purulentes des appendices, et peut à tout moment entraîner des complications graves, telles que l'ouverture de l'abcès de l'appendice aux organes voisins, un choc bactérien et, plus rarement, une péritonite diffuse. Leur développement dépend de l'agressivité de la flore, de l'état du système immunitaire, de la prévalence et de la profondeur des lésions inflammatoires du péritoine pelvien.

La pelviopéritonite résultant d'une gonorrhée ascendante ne doit pas non plus être sous-estimée, car avec un traitement inadéquat, elle peut être compliquée par la formation d'abcès pelviens et le développement d'une péritonite.

Il n'existe pas à ce jour de classification unique de la péritonite. Selon la prévalence du processus inflammatoire, on distingue les formes suivantes de péritonite:

1. Local (limité et illimité).
2. Répandu (diffus, diffus et général).

La péritonite locale limitée désigne un infiltrat inflammatoire ou un abcès dans un organe de la cavité abdominale. En pratique gynécologique, une telle formation purulente peut être un pyosalpinx, un pyovar ou un abcès tubo-ovarien. Dans la péritonite locale limitée, le processus est localisé dans une poche du péritoine. En gynécologie, la péritonite locale limitée inclut la pelviopéritonite, qui peut être fermée en raison du développement d'adhérences entre les anses intestinales, l'épiploon et les organes pelviens, ou ouverte, avec une libre communication de la région pelvienne avec les parties sus-jacentes de la cavité abdominale.

En cas de péritonite diffuse étendue, le processus couvre 2 à 5 zones anatomiques de la cavité abdominale; en cas de péritonite diffuse, plus de 5 mais moins de 9; en général, il existe une lésion totale de la membrane séreuse des organes et des parois de la cavité abdominale. De nombreux chirurgiens et gynécologues modernes combinent les deux dernières options en une seule: la péritonite diffuse étendue.

Selon la nature de l'exsudat, on distingue la pelvipéritonite séreuse-fibrineuse et la pelvipéritonite purulente. Dans le premier cas, le développement rapide du processus adhésif et la délimitation de l'inflammation sont caractéristiques. Dans la pelvipéritonite purulente, du pus s'accumule dans l'espace rétro-utérin. La quantité de pus encapsulé peut être importante et on parle alors d'« abcès rétro-utérin ».

Il convient de noter que, dans la plupart des cas, une détermination précise de l'étendue du processus inflammatoire n'est possible que par laparotomie et revêt une importance pronostique. Elle impose également un volume chirurgical et un drainage adéquats de la cavité abdominale. Cependant, dans tous les cas, il est nécessaire de différencier péritonite locale et étendue, car les stratégies thérapeutiques peuvent différer fondamentalement pour ces affections.

La pelviopéritonite peut résulter de la propagation de l'infection au péritoine du petit bassin en cas de salpingite séreuse ou purulente, et accompagne presque toujours le développement d'un pyosalpinx, d'un pyovarium ou d'un abcès tubo-ovarien. Elle peut se présenter sous les formes suivantes: séreuse, fibrineuse et purulente, la forme fibrineuse-purulente pouvant évoluer vers une forme purulente.

La réaction inflammatoire au stade aigu de la pelviopéritonite se caractérise par des troubles de la microcirculation, une augmentation de la perméabilité vasculaire, un exsudat séreux et la libération d'albumine, de fibrinogène et d'éléments figurés du lit vasculaire (leucodiapédèse). L'histamine, les kinines, la sérotonine et les acides organiques s'accumulent dans la lésion, et la concentration en ions hydrogène et hydroxyles augmente. La diminution de l'effet délétère de l'agent infectieux se caractérise par une diminution des troubles de la microcirculation, une diminution de l'exsudation et la formation d'adhérences limitant le processus pathologique au petit bassin. Avec l'action néfaste continue de la flore microbienne, les modifications dystrophiques du mésothélium s'intensifient, l'exsudation et la leucodiapédèse augmentent: la pelviopéritonite séreuse devient purulente. Lorsqu'une pelviopéritonite purulente survient, le processus est ralenti, voire inexistant: une péritonite diffuse se développe.

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Symptômes pelvio-péritonite

Les symptômes de la phase aiguë de la pelviopéritonite sont similaires à ceux de la phase initiale de la péritonite diffuse. Cependant, en cas de pelviopéritonite, ces signes sont moins prononcés et les manifestations locales prévalent généralement sur les manifestations générales. Chez la patiente dont le processus inflammatoire est localisé au niveau des appendices utérins, l'état général se dégrade brutalement. Les douleurs abdominales basses s'intensifient. La température corporelle monte brusquement à 38-39 °C. Des nausées apparaissent, parfois des vomissements simples ou doubles. Un examen objectif révèle un pouls rapide, légèrement en avance sur la réaction thermique. La langue reste humide, parfois recouverte d'un enduit blanchâtre. L'abdomen est légèrement gonflé dans la partie inférieure, avec une certaine tension des muscles de la paroi abdominale, et des symptômes positifs d'irritation péritonéale sont également observés. Le péristaltisme intestinal devient plus lent, mais la paroi abdominale participe toujours à la respiration. Le toucher vaginal chez les patientes atteintes de pelviopéritonite est difficile en raison de douleurs et de tensions intenses dans la partie inférieure de l'abdomen. Une douleur intense, apparaissant au moindre déplacement du col de l'utérus, indique sans aucun doute l'implication du péritoine dans le processus inflammatoire. Chez certaines patientes, un aplatissement, voire un surplomb des voûtes vaginales, peut être observé, indiquant la présence d'exsudat dans le petit bassin.

Un bilan sanguin clinique pour la pelviopéritonite doit être effectué plusieurs fois par jour, et dès le début de la maladie, toutes les heures. Contrairement à la péritonite, la pelviopéritonite se caractérise par une leucocytose modérée, un léger déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche, une légère diminution du nombre de lymphocytes et une augmentation de la VS.

Dans les cas douteux, il est conseillé de recourir à la laparoscopie diagnostique et, si le diagnostic est confirmé, d'introduire un micro-irrigateur pour antibiotiques. La laparoscopie dynamique est recommandée pour le diagnostic et le suivi de l'efficacité du traitement.

La péritonite généralisée, y compris la péritonite gynécologique, est une pathologie extrêmement grave caractérisée par une intoxication endogène précoce. Sans entrer dans les détails des mécanismes pathogéniques complexes et mal compris du développement de l'intoxication lors de la péritonite, il convient de noter qu'à la suite d'une exposition à des substances biologiquement actives, les patients développent des troubles vasculaires généralisés prononcés, principalement au niveau de la microcirculation du lit vasculaire. L'insuffisance d'apport sanguin aux organes et aux tissus entraîne une hypoxie tissulaire générale, une perturbation des processus métaboliques et l'apparition rapide de modifications destructrices au niveau des reins, du pancréas, du foie et de l'intestin grêle. La perturbation de la fonction de barrière intestinale aggrave encore l'intoxication.

Étapes

En 1971, KS Simonyan a proposé une classification de la péritonite reflétant la dynamique du processus pathologique. Cette classification est restée pertinente à ce jour. L'auteur a identifié trois phases de la péritonite: phase 1 (réactive), phase 2 (toxique) et phase 3 (terminale).

En phase réactive, les mécanismes compensatoires sont préservés. Il n'y a pas de troubles du métabolisme cellulaire. Il n'y a aucun signe d'hypoxie. L'état général est encore relativement satisfaisant. Les patients sont quelque peu euphoriques et excités. Une parésie intestinale modérée est observée, avec un péristaltisme lent. La tachycardie est légèrement en avance sur la réaction thermique du corps. Dans le sang, on observe une leucocytose modérée avec un léger décalage de la formule vers la gauche.

La phase toxique de la péritonite s'accompagne d'une intoxication croissante. L'état général du patient se dégrade: léthargie, changement de couleur de la peau, vomissements et hoquet apparaissent. Les processus métaboliques sont perturbés, l'équilibre électrolytique est modifié, une hypoprotéinémie et une dysprotéinémie se développent. Le péristaltisme intestinal est absent, l'abdomen est ballonné. La leucocytose augmente avec un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche, et une granularité toxique des neutrophiles apparaît.

En phase terminale, les changements sont plus profonds. Les symptômes d'atteinte du système nerveux central prédominent. L'état des patients est extrêmement grave, avec une inhibition et une adynamie sévères. Le pouls est arythmique, la dyspnée est importante et la tension artérielle est basse. La fonction motrice intestinale est totalement altérée.

La dynamique des processus pathologiques dans la péritonite est extrêmement rapide: 48 à 72 heures peuvent s'écouler de la phase réactive à la phase terminale.

Les symptômes de la péritonite chez les patientes gynécologiques diffèrent légèrement de ceux observés chez les patientes présentant une pathologie chirurgicale. Il convient tout d'abord de noter l'absence possible de manifestations marquées de la péritonite, tant générales que locales. Les manifestations locales de la péritonite comprennent les symptômes suivants: douleurs abdominales, tension protectrice des muscles de la paroi abdominale et autres symptômes d'irritation péritonéale, ainsi qu'une parésie intestinale. Dans les formes gynécologiques de péritonite, le signe le plus caractéristique est une parésie intestinale persistante, malgré le recours à un bloc péridural ou un bloc ganglionnaire périphérique.

Les symptômes généraux les plus caractéristiques de la péritonite sont: une forte fièvre, une respiration rapide et superficielle, des vomissements, un comportement agité ou une euphorie, une tachycardie, des sueurs froides, ainsi que des modifications de certains paramètres de laboratoire, qui comprennent une leucocytose prononcée dans le sang périphérique avec un déplacement brutal de la formule leucocytaire vers la gauche et une granularité toxique des neutrophiles, une augmentation de l'indice d'intoxication leucocytaire de plus de 4, une augmentation du taux de phosphatase alcaline et une forte diminution du nombre de plaquettes.

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Complications et conséquences

Le plus souvent, chez les patients présentant des formations tubo-ovariennes purulentes sur fond de péritonite pelvienne aiguë, une perforation des organes adjacents se produit avec formation de fistules génitales ou formation d'abcès interintestinaux ou sous-diaphragmatiques (33,7%).

La péritonite purulente diffuse est actuellement rare - avec perforation importante de l'appendice purulent et afflux massif de l'agent infectieux et est observée, selon nos données, chez 1,9% des patients.

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Diagnostics pelvio-péritonite

Les analyses de sang montrent des changements caractéristiques d'un processus inflammatoire sévère - leucocytose, un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche, un indice d'intoxication leucocytaire élevé et une augmentation de la VS.

Le toucher vaginal dans les premiers jours de la maladie est peu utile en raison de la douleur et de la tension de la paroi abdominale antérieure. Plus tard, un infiltrat est détecté dans le petit bassin, directement derrière l'utérus, faisant saillie du cul-de-sac vaginal postérieur. Une fluctuation indique la formation d'un abcès rétro-utérin. L'utérus n'est pas dilaté, immobile, et son déplacement est très douloureux. Les appendices utérins ne peuvent être identifiés. Les mêmes modifications sont constatées lors d'un toucher rectal. L'échographie permet de détecter du liquide dans l'espace de Douglas.

Les critères échographiques de la pelvipéritonite sont:

• la présence de liquide libre dans la cavité pelvienne, principalement dans la poche de Douglas (contenu écho-négatif, reflétant l'accumulation d'exsudat purulent, qui n'a pas de capsule et change de forme lorsque la position du corps change);
• affaiblissement des ondes péristaltiques.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la pelviopéritonite doit être réalisé en cas de péritonite diffuse. En cas de péritonite diffuse, l'état général des patientes s'aggrave davantage, des symptômes d'irritation péritonéale sont observés sur tout l'abdomen et aucune modification de la région pelvienne n'est observée (selon le toucher vaginal).

La pelviopéritonite se caractérise par une évolution progressive et progressive, avec des rémissions de courte durée. Dans la plupart des cas, avec un traitement approprié et rapide, la pelviopéritonite se termine par une guérison.

La maladie laisse d'importantes rotations cicatricielles et adhésives entre les organes et les parois du petit bassin. Dans les cas compliqués de pelvipéritonite, une péritonite diffuse ou une percée de pus dans les organes creux (intestins, vessie) peuvent se développer.

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Traitement pelvio-péritonite

Une fois le diagnostic posé, commence le traitement de la péritonite, qui s'effectue nécessairement en 3 étapes: préparation préopératoire, intervention chirurgicale et soins intensifs en période postopératoire.

La préparation préopératoire dure entre une heure et demie et deux heures. Durant cette période, l'estomac est décomprimé par sonde nasogastrique; la veine sous-clavière est cathétérisée et une perfusion est réalisée afin d'éliminer l'hypovolémie et l'acidose métabolique, de corriger l'équilibre hydrique, électrolytique et protéique, et de détoxifier l'organisme; des agents cardiologiques sont administrés et une oxygénation adéquate est assurée. Lors de la préparation préopératoire, l'administration intraveineuse d'antibiotiques aux doses maximales est indiquée, en tenant compte des caractéristiques de leurs effets secondaires.

Après une préparation adéquate, l'intervention chirurgicale débute. La cavité abdominale est ouverte par une incision médiane, ce qui permet une révision minutieuse de la cavité abdominale et des organes pelviens, une hygiène et un drainage abondant. L'étendue de l'intervention chirurgicale est déterminée au cas par cas. La principale exigence est l'élimination complète de la source d'infection. La cavité abdominale est lavée avec une solution de furaciline à 1:5000, puis le liquide de lavage est aspiré à l'aide d'une pompe d'aspiration électrique. 150 à 200 ml de solution de novocaïne à 0,25 % sont injectés dans le mésentère de l'intestin grêle. Si nécessaire, l'intestin est déchargé et une décompression fermée à l'aide d'une longue sonde transnasale de Miller-Abbott est privilégiée. L'étape suivante de l'intervention est le drainage de la cavité abdominale. Des sondes en chlorure de vinyle ou en silicone sont installées sous les dômes droit et gauche du diaphragme et dans les deux régions iliaques. Parallèlement, un drain élastique épais est inséré dans la région du cul-de-sac recto-utérin par l'ouverture du dôme vaginal ou du colpotome. L'incision de la paroi abdominale est suturée hermétiquement. L'assainissement de la cavité abdominale se poursuit en postopératoire par perfusion fractionnée de solutions iso-osmolaires additionnées d'antibactériens. 1,5 à 2 litres de dialysat sont injectés goutte à goutte par tous les drains, puis tous les tubes sont obturés pendant 1 à 2 heures, puis ouverts pour l'évacuation. La procédure est répétée 4 à 6 fois par jour. La dialyse dure 3 jours, les drains sont retirés le 4e jour. Il convient de souligner que les patients en phase terminale ou toxique de péritonite nécessitent une dialyse.

La période postopératoire du traitement de la péritonite est la dernière et la plus importante. La poursuite du traitement par perfusion doit viser les objectifs suivants:

• élimination de l’hypovolémie par l’administration de solutions colloïdales et de préparations protéiques;
• compensation des pertes en chlorures et en potassium;
• correction de l'acidose;
• assurer les besoins énergétiques du corps;
• traitement antienzymatique et anticoagulant par administration combinée d'héparine et de contrical;
• assurer une diurèse forcée;
• lutter contre l’infection en utilisant des antibiotiques à large spectre;
• prévention et traitement de l'insuffisance fonctionnelle du système cardiovasculaire;
• prévention et élimination de l'hypovitaminose.

L'un des aspects essentiels du traitement de la péritonite est la restauration de la fonction motrice et d'évacuation de l'estomac et des intestins. À cette fin, on utilise l'intubation nasogastrique; un bloc péridural prolongé; l'administration intraveineuse de 2 ml de cérucal 3 fois par jour; des inhibiteurs ganglionnaires tels que le benzohexonium 0,5 ml d'une solution à 2,5 % 4 fois par jour par voie intraveineuse ou intramusculaire; et l'administration sous-cutanée de 1 ml d'une solution à 0,1 % de prosérine.

Pour améliorer l'efficacité du traitement, il est judicieux d'inclure des séances d'UFOAC dans le cadre de mesures thérapeutiques. L'effet de l'UFOAC est renforcé si le traitement est complété par une oxygénation hyperbare (OHB). Tous les types d'infections purulentes-septiques s'accompagnent d'un manque d'oxygène, que l'oxygénation hyperbare corrige efficacement. De plus, l'OHB possède des propriétés bactéricides, bactériostatiques et antiseptiques. L'OHB augmente la P02 tissulaire _au niveau de la lésion, ce qui renforce l'effet des antibiotiques. Le rôle de l'OHB contre les agents pathogènes anaérobies est particulièrement significatif à cet égard. Le schéma thérapeutique optimal d'OHB est une pression de 1,5 à 3 atm (147,1 à 294,3 kPa), une durée de séance de 45 à 60 minutes et une durée de traitement de 6 à 7 séances par jour ou tous les deux jours.

L'UFOAC peut être associée à l'hémosorption extracorporelle (HS). Dans le traitement de la péritonite précoce, l'HS est efficace même utilisée seule. Il a été constaté qu'après une séance d'HS, le bien-être du patient s'améliore, la leucocytose diminue, les manifestations encéphaliques s'atténuent, la respiration se normalise, les taux de bilirubine et de créatinine dans le sang diminuent et la teneur en protéines augmente.

Ces dernières années, des études ont montré que la perfusion de rate de porc, un puissant filtre biologique, permettait de traiter efficacement des affections septiques. Elle absorbe et élimine un grand nombre de micro-organismes et de toxines circulant dans le sang des patients. De plus, la xénoperfusion splénique a un puissant effet immunostimulant.

Ainsi, seul un diagnostic précoce, une utilisation précise de tout l'arsenal de moyens et de méthodes de traitement, une étroite coopération entre gynécologues, chirurgiens et réanimateurs peuvent garantir le succès du traitement d'une pathologie aussi grave que la péritonite.

Le traitement de la pelviopéritonite est généralement conservateur. Le patient a besoin de repos et d'une alimentation équilibrée. L'application régulière d'une poche de glace sur le bas-ventre est recommandée.

Le rôle principal dans l'ensemble des mesures thérapeutiques revient à l'antibiothérapie, réalisée selon les mêmes principes que ceux utilisés pour traiter les formes sévères d'inflammation aiguë des appendices utérins. La détoxification vise un traitement par perfusion-transfusion, comprenant des solutions protéiques, des plasmaphérèses rhéologiquement actives, des solutions salines, du glucose et de l'hémodèse. En cas d'intoxication grave, 2 à 3 litres de liquide sont administrés par jour; en cas de diminution de la diurèse, des diurétiques sont prescrits.

L'ensemble des agents thérapeutiques comprend des médicaments désensibilisants, anti-inflammatoires non spécifiques, analgésiques et des vitamines. Il est conseillé de réaliser des séances d'irradiation ultraviolette du sang autologue.

Un traitement chirurgical est nécessaire en cas de pelviopéritonite survenant sur fond de pyosalpinx, de pyovarium ou d'abcès tubo-ovarien. Dans ces cas, la pelviopéritonite se caractérise par une évolution prolongée et sévère, surtout si elle est due à une association d'infection aérobie et d'anaérobie, et se prête mal à un traitement conservateur.

Le traitement des deux formes de pelvipéritonite diffère radicalement selon la cause de son apparition.

1. En cas de pelvipéritonite ascendante spécifique, le traitement repose sur une préparation préopératoire visant à stopper l'inflammation aiguë, le traitement de base étant un traitement médicamenteux (antibactérien et perfusion) et l'évacuation de l'exsudat purulent (composante chirurgicale du traitement). La méthode d'intervention chirurgicale mineure peut être différente. La méthode la plus simple pour éliminer les sécrétions purulentes est la ponction du cul-de-sac utéro-rectal par le fornix vaginal postérieur. Cependant, la méthode chirurgicale la plus efficace à ce stade devrait être la laparoscopie, indiquée pour toutes les patientes atteintes de pelvipéritonite ascendante, et obligatoire chez les nullipares pour améliorer le pronostic de fertilité. Un volume suffisant pour la laparoscopie est l'évacuation de l'exsudat purulent et son recueil pour examen bactériologique et bactérioscopique, ainsi que l'assainissement et le drainage transvaginal (par l'ouverture du colpotome) du petit bassin. Dans la période postopératoire, un drainage par aspiration-lavage actif est effectué pendant 2 à 3 jours, le traitement antibactérien et par perfusion est poursuivi, des médicaments de résorption sont utilisés avec une rééducation ultérieure pendant 6 mois.
2. En cas de péritonite pelvienne aiguë chez des patientes présentant des formations purulentes des annexes utérines, le traitement conservateur ne peut être envisagé que comme la première étape d'une thérapie complexe visant à stopper le processus inflammatoire aigu et à créer des conditions optimales pour l'intervention chirurgicale. L'une des particularités du traitement de la péritonite pelvienne est la nécessité de prescrire une antibiothérapie en période préopératoire afin d'éviter sa généralisation. L'efficacité de la détoxification et de la préparation à l'intervention est considérablement renforcée par l'évacuation de l'exsudat purulent. Dans ce cas, le drainage ne doit être envisagé que comme un élément de la préparation préopératoire complexe, permettant de réaliser l'intervention en rémission du processus inflammatoire. Les principales interventions de drainage sont la ponction et la colpotomie; cette dernière est recommandée uniquement en cas de drainage par aspiration et lavage ultérieur, ce qui permet une efficacité accrue. Dans les autres cas, une seule ponction suffit.

La durée de la préparation préopératoire chez les patientes présentant des formations tubo-ovariennes purulentes et une péritonite pelvienne dépend de l'effet du traitement:

• En cas d'évolution favorable du processus et de rémission de l'inflammation purulente, un traitement conservateur intensif peut durer 5 à 6 jours, car le stade de rémission du processus purulent est considéré comme optimal pour une intervention chirurgicale. Il est déconseillé de retarder l'intervention chirurgicale chez ces patients, et encore moins de les faire sortir de l'hôpital, car le moment de la réactivation de l'infection est imprévisible et sa gravité sera considérablement plus importante.
• Si le traitement intensif est inefficace, le patient doit subir une intervention chirurgicale dans les 24 premières heures, car le risque de complications potentiellement mortelles augmente.
• Si une dynamique négative apparaît (signes d'infection généralisée - péritonite purulente diffuse ou septicémie), une intervention chirurgicale d'urgence est nécessaire après une préparation préopératoire de 1 à 1,5 heure.