Perforation de l'ulcère gastrique et duodénal

Selon I. I. Neimark (1988), la perforation de l'ulcère est observée chez 3% des malades avec l'ulcère peptique de l'estomac et 12 l'ulcère duodénal. Selon d'autres données - chez 6-20% des patients. Selon les études, la prédominance de la fréquence de perforation, en fonction de la localisation de l'ulcère dans l'estomac ou le duodénum n'a pas été notée. F.I. Komarov (1995) indique une fréquence élevée de perforations de l'ulcère duodénal. Plus souvent, des ulcères perforés de la paroi antérieure de l'estomac prépilorique et du bulbe du duodénum. Perforation (perforation) de l'ulcère survient plus souvent chez les personnes âgées de 19 à 45 ans. Dans la vieillesse, la perforation de l'ulcère est rare, mais si elle se produit, elle est difficile et avec des complications. Chez les hommes, la perforation de l'ulcère est plus fréquente que chez les femmes.

La perforation de l'ulcère se déroule généralement typiquement dans la cavité abdominale libre. Perforation ultérieure moins souvent observée de l'ulcère, perforation dans le tissu rétropéritonéal.

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Perforation typique de l'ulcère (dans la cavité abdominale libre)

Dans le tableau clinique de la perforation typique de l'ulcère (dans la cavité péritonéale libre), on distingue trois périodes: le choc douloureux, le bien-être imaginaire (faux) et la péritonite.

La période de choc douloureux a les symptômes cliniques suivants:

• soudain, il y a une douleur extrêmement forte et sévère dans l'abdomen. Cette douleur survient lorsque l'ulcère est testé et que le contenu de l'estomac ou du duodénum pénètre dans la cavité abdominale. Dans les premières heures, la douleur est localisée dans le haut de l'abdomen, mais se propage ensuite sur le flanc droit (plus souvent) ou gauche de l'abdomen. À l'avenir, la douleur devient diffuse dans tout l'abdomen. En tapotant sur le ventre, en tournant dans le lit, en toussant, la douleur augmente brusquement;
• au moment de l'apparition de la douleur et alors que le tableau clinique de la perforation continue de se développer, le patient prend une position forcée - sur le dos ou sur le côté avec les jambes ramenées à l'abdomen;
• il y a un symptôme le plus important - la tension «voûtée» (prononcée) de la paroi abdominale antérieure, d'abord dans la moitié supérieure de l'abdomen, à l'avenir la tension devient généralisée. L'estomac est un peu rétracté, ne participe pas à la respiration. Selon l'expression figurative de G. Mondor, «la tension des muscles de la paroi abdominale antérieure est un signe de toutes les catastrophes abdominales. La tension des muscles abdominaux est réflexe et est associée à une irritation du péritoine ";
• est caractérisé par le symptôme de Shchetkin-Blumberg, qui est vérifié comme suit. Les doigts de la main droite, doucement et platement peu profonds doivent être pressés sur la paroi abdominale avant, attendez 3-5 secondes, puis retirez rapidement la main. Cette méthode provoque une légère commotion du péritoine, et en présence de péritonite avec retrait rapide de la main, la douleur augmente brusquement. Le symptôme de Schetkina-Blumberg est extrêmement caractéristique de l'inflammation aiguë du péritoine. Il est à noter qu'avec un effort prononcé de la paroi abdominale antérieure, ce symptôme n'est pas nécessaire à vérifier. Cependant, ce symptôme acquiert une grande valeur diagnostique dans le cas où le signe cardinal d'un ulcère perforé est que la tension des muscles abdominaux est absente ou très faiblement exprimée. Cela se produit chez les personnes âgées et les personnes souffrant d'obésité sévère et de dépôts graisseux excessifs dans l'abdomen;
• avec la percussion de l'abdomen supérieur a révélé le symptôme - la tympanite de Jeber au-dessus de la région de foie. Cela est dû à l'accumulation de gaz (libérée par l'estomac) sous le dôme droit du diaphragme, ce qui est confirmé par les rayons X et la radiographie de la cavité abdominale;
• peut être déterminée par un symptôme frénicus positif - une douleur prononcée en appuyant entre les jambes m. Sternocleidomastoideus (habituellement juste) en raison de l'irritation du nerf diaphragmatique;
• le visage du patient est pâle avec une teinte cendrée-cyanotique, de la sueur sur le front; les mains et les pieds sont froids;
• environ 20% des patients ont un seul vomissement. Il faut souligner que le vomissement est un peu caractéristique d'un ulcère perforé;
• le pouls est rare, la bradycardie est réflexive;
• la respiration est superficielle, intermittente, rapide.

La période du bien-être imaginaire (faux) se développe dans quelques heures à partir du moment de la perforation. Il est caractérisé par les symptômes suivants:

• la douleur abdominale diminue (en raison de la paralysie des terminaisons nerveuses) et peut même disparaître, ce qui est perçu par le patient comme une amélioration significative de la condition;
• il y a un état d'euphorie plus ou moins grave;
• il y a des indications objectives de troubles dans la cavité abdominale - la tension de la paroi abdominale antérieure (chez certains patients, ce signe peut être réduit); un symptôme positif de Shchetkin-Blumberg; diminution ou disparition de la matité hépatique; une parésie de l'intestin se développe, qui se manifeste par des flatulences et la disparition des sons péristaltiques intestinaux dans l'abdomen);
• la langue et les lèvres sont sèches;
• La bradycardie est remplacée par la tachycardie, la palpation du pouls détermine son mauvais remplissage, souvent des arythmies;
• la pression artérielle est réduite, les bruits cardiaques sont sourds.

La période de bien-être imaginaire dure environ 8 à 12 heures et est remplacée par une péritonite.

La péritonite est la troisième étape d'une perforation typique de l'estomac ou de l'ulcère duodénal dans la cavité abdominale libre. La péritonite est sévère et caractérisée par les symptômes suivants:

• la soif; vomissement possible;
• le patient est inhibé, dans la phase terminale de la péritonite, la perte de conscience est possible;
• peau humide, collante, terreuse; la température du corps est élevée;
• traits du visage aiguiser, les yeux enfoncés ("visage d'Hippocrate");
• la langue est très sèche, rugueuse (comme une «brosse»), les lèvres sèches, craquelées;
• L'abdomen reste encore fortement tendu à la palpation; dans les endroits inclinés de l'abdomen, l'émoussement du son de percussion est déterminé; développe une parésie de l'intestin, qui se manifeste par des ballonnements et un affaiblissement brusque, puis par la disparition des sons péristaltiques lors de l'auscultation de l'abdomen; Les sensations douloureuses avec péritonite profonde peuvent considérablement affaiblir;
• pouls fréquent, faible remplissage, peut être filiforme, arythmique, la pression artérielle est considérablement réduite, dans le stade terminal de la péritonite, le développement de l'effondrement est possible;
• respiration peu profonde, fréquente;
• la diurèse est significativement réduite, jusqu'à l'anurie.

Perforation de la paroi postérieure de la partie inférieure du duodénum

Ce type de perforation est très rare. Le contenu duodénal ne tombe pas dans la cavité abdominale libre, mais dans la cellulose rétropéritonéale. Cliniquement, cette option se manifeste par des douleurs soudaines et très vives dans la région épigastrique, irradiant dans le dos. À l'avenir, l'intensité de la douleur est affaiblie. Pendant les deux premiers jours abcès rétropéritonéal est formée, dont les caractéristiques principales qui sont la fièvre et frissons, gonflement douloureux du côté droit de la colonne vertébrale au niveau des vertèbres thoraciques X-douzième. Lorsque la palpation dans la zone de ce gonflement, la crépitation est déterminée, et pour l'examen aux rayons X - gaz (la caractéristique diagnostique la plus importante).

Perforation couverte de l'ulcère

Couvert est appelé une perforation, dans lequel le trou perforé après avoir coulé dans la cavité abdominale d'une partie du contenu gastrique est couvert le plus souvent avec l'épiploon ou la paroi d'un autre organe (foie, intestin). Perforation couverte de l'ulcère de l'estomac se produit dans 2-15% de toutes les perforations. Couvrir le trou perforé n'est possible que si les conditions suivantes sont présentes:

• petit diamètre du trou de perforation;
• léger remplissage de l'estomac au moment de la perforation;
• la proximité de l'ouverture perforante vers le foie, l'épiploon, l'intestin, la vésicule biliaire.

Dans le tableau clinique de la perforation occluse, trois phases sont distinguées: perforation de l'ulcère, rémission des symptômes cliniques, phase de complications.

La première phase - la perforation de l'ulcère - commence soudainement, avec une douleur intense («poignard») dans l'épigastre, qui peut également s'accompagner d'un effondrement. La tension musculaire de la paroi abdominale antérieure se développe, mais elle a généralement un caractère local (dans l'épigastre ou dans la moitié supérieure de l'abdomen).

Puis la deuxième phase se développe - la rémission des symptômes cliniques. L'ouverture perforante est couverte, les phénomènes aigus de la première phase disparaissent, la douleur et la tension des muscles de la paroi abdominale antérieure diminuent. Cependant, beaucoup de patients dans cette phase peuvent avoir le syndrome de douleur, bien que son intensité soit significativement affaiblie. La caractéristique est l'absence de gaz libre dans la cavité abdominale.

Dans la troisième phase les complications se développent - les abcès limités de la cavité abdominale, et parfois - la péritonite diffuse.

Dans certains cas, la perforation couverte n'est pas diagnostiquée, mais est prise pour l'exacerbation habituelle de l'ulcère peptique.

Lorsque la perforation d' un ulcère entre les feuilles des petites glandes symptômes cliniques se développent lentement, la douleur assez intense, il y a une clinique abcès formé petit épiploon - à nouveau amplifié la douleur locale, infiltrat inflammatoire palpable limitée (dans la projection de perforation secrète). L'infiltrat est détecté par l'examen échographique de la cavité abdominale.

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Données de laboratoire et instrumentales

1. Analyse générale du sang: formulyvlevo leucocytaire caractéristique de changement de vitesse leucocytose, l'augmentation du nombre de granularité toxique leucocytaire de bande de neutrophiles (en particulier lorsque razvitiiperitonita), ESR augmente.
2. Analyse générale de l'urine: de petites quantités de protéines peuvent apparaître.
3. Test sanguin biochimique: augmentation des taux sanguins de bilirubine et d'alanine aminotransférase (surtout si l'ouverture perforée est couverte par le foie), augmentation du taux de y-globulines, les bêta-globulines sont possibles.
4. Avec le développement de péritonite et d'oligoanurie, une augmentation de la teneur en sang de l'urée est possible.
5. ECG - diffuses (dystrophiques) changements dans le myocarde sont détectés sous la forme d'une diminution de l'amplitude de l'onde T dans le conduit thoracique et standard, il est possible de déplacer l'intervalle ST sur la ligne, l'arythmie extrasystolic.
6. La radioscopie ou radiographie de la cavité abdominale révèle la présence de gaz sous la forme d'une faucille à droite sous le diaphragme.
7. L'échographie des organes de la cavité abdominale révèle un infiltrat inflammatoire dans la région abdominale avec une couverture perforée ou dans la région rétropéritonéale avec perforation dans cette zone.