Pneumonie pendant la grossesse

La pneumonie pendant la grossesse est une maladie infectieuse aiguë d'étiologie principalement bactérienne, caractérisée par des lésions focales des parties respiratoires des poumons avec présence d'exsudation intra-alvéolaire.

La pneumonie chez les femmes enceintes et en travail est une pathologie fréquente en obstétrique et représente un grave danger pour la mère et l'enfant. Ces dernières années encore, cette maladie a été l'une des causes de mortalité maternelle en Ukraine. La pneumonie contractée pendant la grossesse entraîne une augmentation de la fréquence des naissances prématurées, des souffrances fœtales et de la naissance d'enfants de faible poids.

L'apparition, l'évolution et l'issue d'une pneumonie dépendent en grande partie de deux facteurs: l'agent pathogène et l'état du macroorganisme. Cependant, les possibilités de vérification étiologique de la pneumonie, surtout aux premiers stades de la maladie, sont considérablement limitées. Parallèlement, de vastes études épidémiologiques ont montré que, dans certaines conditions, un nombre très spécifique et relativement limité d'agents pathogènes est détecté. Cela a permis d'élaborer une classification des pneumonies tenant compte des conditions d'infection. Son utilisation permet, de manière empirique, avant même l'obtention des résultats des études bactériologiques, de mettre en place une antibiothérapie initiale rationnelle.

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Causes de la pneumonie pendant la grossesse

Parmi les maladies chroniques concomitantes, les effets les plus néfastes sur l'évolution de la pneumonie pendant la grossesse sont les maladies pulmonaires obstructives chroniques, la bronchectasie, la cyphoscoliose, le diabète sucré, les malformations cardiaques graves, l'insuffisance cardiaque congestive, les maladies/affections d'immunodéficience, y compris les maladies iatrogènes (traitement à long terme avec des glucocorticoïdes, des immunosuppresseurs, etc.).

Les facteurs qui augmentent la virulence des micro-organismes (ce qui conduit à une résistance aux antibiotiques), augmentent le risque d'aspiration, de colonisation pathologique des voies respiratoires supérieures, affectent négativement les défenses de l'organisme, c'est-à-dire les facteurs modificateurs, comprennent: le repos au lit, en particulier en position couchée, l'interruption de grossesse ou l'accouchement, la chirurgie des organes pelviens, de la cavité abdominale, de la poitrine, le séjour de longue durée en unité de soins intensifs (USI), la ventilation artificielle des poumons, la trachéotomie, les troubles de la conscience, la thérapie par bêta-lactamines ou autres antibiotiques à large spectre effectuée au cours des trois derniers mois, le tabagisme, l'alcoolisme, le stress psycho-émotionnel.

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Symptômes de pneumonie pendant la grossesse

Les symptômes cliniques de la pneumonie pendant la grossesse comprennent des manifestations générales (faiblesse, faiblesse, diminution de l'appétit, fièvre), des signes respiratoires locaux (toux, expectorations, dyspnée, douleur thoracique) et des données physiques (bruit de percussion mat ou terne, respiration affaiblie ou difficile, râles fins et/ou crépitements). La gravité de ces symptômes dépend de l'état de la femme au début de la maladie, de la gravité de la pneumonie, du volume et de la localisation des lésions pulmonaires. Chez près de 20 % des patientes, les symptômes de la pneumonie peuvent différer des symptômes habituels, voire être totalement absents.

La pneumonie se caractérise également par une leucocytose (supérieure à 10*10 ⁹ /l) et/ou un déplacement des bandes (supérieur à 10 %). La radiographie pulmonaire révèle une infiltration focale du tissu pulmonaire.

La pneumonie chez la femme enceinte ne présente aucune différence fondamentale, ni quant à la nature de l'agent pathogène ni quant à ses manifestations cliniques. Elle peut se développer à tout stade de la grossesse et pendant la période post-partum. Accoucher dans un contexte de pneumonie ne réduit pas le risque pour la santé de la femme. En cas de pneumonie non traitée après l'accouchement, la maladie évolue souvent de manière extrêmement défavorable et peut entraîner le décès de la mère.

Classification de la pneumonie pendant la grossesse

• non hospitalier (ambulatoire, ambulatoire, à domicile);
• nosocomiale (hospitalière, intrahospitalière);
• aspiration,
• pneumonie chez les personnes présentant des déficits immunitaires sévères (congénitaux)
• immunodéficience, infection par le VIH, immunosuppression iatrogène).

Outre les formes de pneumonie mentionnées ci-dessus, selon l'évolution clinique, on distingue les maladies graves et non graves.

Critères de pneumonie grave: altération de la conscience; fréquence respiratoire supérieure à 30 par minute; hypothermie (jusqu'à 35 °C) ou hyperthermie (plus de 40 °C); tachycardie (plus de 125 par minute); leucocytose sévère (plus de 20*10 ⁹ /l) ou leucopénie (jusqu'à 4*10 ⁹ /l); lésions pulmonaires bilatérales ou polysegmentaires, cavités, épanchement pleural (selon l'examen radiographique); hypoxémie (SAO, < 90 % ou PaO2 _< 60 mm Hg); insuffisance rénale aiguë.

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Diagnostic de la pneumonie pendant la grossesse

Le diagnostic de pneumonie chez la femme enceinte implique une anamnèse détaillée, comprenant un examen épidémiologique, un examen physique, des analyses de laboratoire (analyse sanguine avec formule leucocytaire, dosage de la créatinine, de l'urée, des électrolytes et des enzymes hépatiques dans le sang), un coagulogramme, une radiographie pulmonaire, ainsi qu'un examen bactériologique et bactériologique des expectorations. En cas de symptômes d'insuffisance respiratoire, une oxymétrie de pouls ou une autre méthode de détermination de la saturation en oxygène du sang est nécessaire.

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Traitement de la pneumonie pendant la grossesse

Les premiers soins aux femmes enceintes atteintes de pneumonie sont généralement prodigués par des thérapeutes locaux. Dans les cas graves et complexes, les spécialistes les plus qualifiés, notamment les pneumologues, doivent être impliqués dans le diagnostic de la maladie.

Les femmes enceintes sans maladie chronique et atteintes d'une pneumonie légère, à condition de bénéficier de soins appropriés et d'une surveillance médicale quotidienne, peuvent être traitées à domicile. Dans tous les autres cas, après le diagnostic de pneumonie, la femme enceinte doit être suivie et traitée à l'hôpital. Au cours de la première moitié de la grossesse, il est conseillé d'hospitaliser la patiente en hôpital thérapeutique, et après la 22e semaine, uniquement en hôpital obstétrical. Les femmes atteintes d'une pneumonie sévère doivent être hospitalisées en unité de soins intensifs. Quel que soit le lieu de séjour, la patiente doit être suivie conjointement par un pneumologue et un gynécologue-obstétricien. Outre l'examen thérapeutique visant à diagnostiquer la pneumonie et à évaluer l'état de la femme, il est nécessaire de surveiller l'évolution de la grossesse et l'état du fœtus, en utilisant toutes les méthodes diagnostiques modernes.

Une pneumonie non traitée n'est pas une indication d'interruption de grossesse, ni précoce ni tardive. Au contraire, l'interruption de grossesse est contre-indiquée, car elle peut aggraver l'état de la femme enceinte. Une pneumonie grave ne nécessite pas d'accouchement prématuré. De plus, l'état grave de la femme, causé par une pneumonie, constitue une contre-indication à l'accouchement en raison du risque d'aggravation de la pneumonie et de généralisation de l'infection.

Chez les patientes atteintes de pneumonie incomplète, l'accouchement doit, si possible, être pratiqué par voie basse. Dans les cas graves de la maladie, en cas d'insuffisance respiratoire, il est indiqué de raccourcir la poussée par l'utilisation de forceps obstétricaux. Une césarienne en cas de pneumonie est potentiellement dangereuse.

Lors de l’accouchement, les patientes ont besoin d’un soulagement minutieux de la douleur, d’une oxygénothérapie, d’un traitement antibactérien continu et d’une thérapie symptomatique.

Les femmes en travail qui souffrent d’une pneumonie doivent être surveillées attentivement par un thérapeute (pneumologue) et un obstétricien-gynécologue, ainsi que traitées en milieu hospitalier.

L'allaitement est contre-indiqué au plus fort de la maladie, en raison de la gravité de l'état de la mère et du risque d'infection de l'enfant. Cependant, l'allaitement ne doit pas être interrompu. Une fois l'état de la mère normalisé grâce au traitement de la pneumonie, l'allaitement est possible. Le risque de transmission de la plupart des antibactériens et autres médicaments utilisés pour traiter la pneumonie dans le lait maternel et d'effets néfastes sur l'enfant est nettement inférieur aux bénéfices de l'allaitement naturel.

Le traitement principal de la pneumonie pendant la grossesse est l’administration d’antibiotiques.

Traitement antibactérien empirique de la pneumonie nosocomiale chez la femme enceinte

Caractéristiques de la pneumonie	Médicament de choix	Médicaments alternatifs
Précoce ou tardive avec une évolution légère, précoce avec une évolution sévère en l'absence de pathologie chronique concomitante et de facteurs modificateurs	Ceftriaxone ou céfotaxime Aminopénicilline protégée	Autres céphalosporines de génération III-IV + gentamicine, aztréonam + clindamycine
Précoce ou tardive avec une évolution bénigne et la présence d'une pathologie chronique concomitante et/ou de facteurs modificateurs	Céftazidime ou céfopérazone ou céfépime ou céfopérazone/sulbactam	Aminopénicilline protégée + vancomycine Vancomycine + clindamycine Céphalosporine de troisième génération + macrolide ± rifampicine
Précoce avec une évolution sévère et une pathologie chronique concomitante ou la présence de facteurs modificateurs, ou tardive avec une évolution sévère	Céfopérazone / sulbactam ou céfépime + gentamicine	Carbapénème Aztréonam + amikacine

La thérapie étiotrope est réalisée selon les principes suivants:

1. l'antibiotique est prescrit de manière empirique immédiatement après l'établissement d'un diagnostic clinique, sans attendre que le pathogène soit identifié;
2. la nature et le volume de l’antibiothérapie sont déterminés en fonction des caractéristiques de l’infection, de la gravité de la maladie et de la présence d’une pathologie extragénitale concomitante;
3. l'antibiotique est sélectionné en tenant compte de son effet sur l'embryon, le fœtus et le nouveau-né;
4. l'antibiotique est prescrit à doses thérapeutiques, en respectant les intervalles de temps nécessaires;
5. 48 heures après le début de l'antibiothérapie, son efficacité clinique est évaluée: si le traitement initial est positif, il est poursuivi sans changer d'antibiotique; s'il n'y a pas d'effet, l'antibiotique est changé, et si l'état du patient est grave, une association d'antibiotiques est prescrite;
6. En cas de pneumonie sévère, l'antibiotique est administré par voie intraveineuse et, après avoir obtenu un résultat stable après 3 à 4 jours, il est passé à l'administration orale (thérapie par étapes).

Les lignes directrices les plus objectives et généralement acceptées au monde qui déterminent la possibilité d’utiliser des médicaments, y compris des antibiotiques, pendant la grossesse sont les recommandations élaborées par la Food and Drug Administration aux États-Unis (FDA).

Selon la classification de la FDA, tous les médicaments sont divisés en 5 catégories: A, B, C, D, X.

La base de la classification des médicaments dans un certain groupe est constituée par les résultats d’observations expérimentales et cliniques établissant la sécurité ou la nocivité du médicament par rapport à l’embryon et/ou au fœtus, tant au cours du premier trimestre que dans les stades ultérieurs de la grossesse.

• Aucun antibiotique n'appartient à la catégorie A, c'est-à-dire aux médicaments sûrs qui peuvent être utilisés sans restrictions à n'importe quel stade de la grossesse, ou à la catégorie X - les médicaments nocifs qui sont catégoriquement contre-indiqués pendant la grossesse.
• La catégorie B (médicaments conditionnellement sûrs, pouvant être utilisés selon des indications appropriées) comprend toutes les pénicillines (naturelles et semi-synthétiques), les céphalosporines de la première à la quatrième génération, les monobactames, les macrolides (à l'exception de la clarithromycine), les carbapénèmes, la fosfomycine trométamol et le nifuroxazide.
• La catégorie C (potentiellement dangereuse, utilisation limitée s'il est impossible de trouver un substitut adéquat) comprend la rifampicine, l'imipénème, la gentamicine, la clarithromycine, la vancomycine, les nitrofuranes, les sulfamides, le triméthoprime, la nitroxoline, le métronidazole, l'isoniazide, le pyrazinamide et l'éthambutol.
• La catégorie D (dangereuse, utilisée pendant la grossesse uniquement pour des indications vitales, ne peut pas être utilisée au cours du premier trimestre) comprend les aminosides (à l'exception de la gentamicine), les tétracyclines, les fluoroquinolones et le chloramphénicol.

Pendant l'allaitement, les médicaments les plus sûrs sont les pénicillines, les céphalosporines et les macrolides. Si nécessaire, la vancomycine, les aminosides, la rifampicine et d'autres agents antimycobactériens sont prescrits sans interruption de l'allaitement. Bien que l'imipénème et le méropénème passent en faibles quantités dans le lait maternel, leur innocuité n'est actuellement pas suffisamment prouvée. Les tétracyclines, les fluoroquinolones, le chloramphénicol, les lincosamides, le métronidazole, les sulfamides à libération prolongée, les spectinomycines et les polymyxines sont contre-indiqués pendant l'allaitement. En cas d'utilisation de ces médicaments, il est conseillé d'interrompre l'allaitement.

Dans les cas bénins de la maladie, sans pathologie concomitante et en présence de facteurs modificateurs, les principaux agents pathogènes de la pneumonie sont Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, ainsi que des agents pathogènes intracellulaires tels que Mycoplasma pneumoniae et Chlamydia pneumoniae (la proportion de ces derniers dépassant 50 %). Le médicament de choix est un macrolide (spiramycine) ou l'amoxicilline par voie orale; une alternative est un autre macrolide ou l'amoxicilline/clavulanate. Outre cette microflore, les entérobactéries à Gram négatif, Staphylococcus aureus, ainsi qu'un agent pathogène intracellulaire tel que Legionella spp., jouent un rôle important dans la genèse de la maladie. Les médicaments de choix sont l'amoxicilline/clavulanate et/ou un macrolide (spiramycine), administrés par voie orale ou parentérale. Les médicaments alternatifs sont les macrolides et les céphalosporines de génération I-III, administrés par voie orale ou parentérale.

Dans les pneumonies communautaires sévères, les agents responsables peuvent être des germes extracellulaires à Gram positif et à Gram négatif, ainsi que des pathogènes intracellulaires, en particulier Legionella spp. Les médicaments de choix sont l'amoxicilline/clavulanate intraveineux et un macrolide, ou les céphalosporines de deuxième génération et un macrolide. Un traitement alternatif consiste en une association intraveineuse de céphalosporine de quatrième génération + macrolide ou de carbapénème + macrolide.

Si une infection à Pseudomonas aeruginosa est suspectée, un traitement est initié par la céftazidime et la gentamicine; une alternative est le méropénème et l'amikacine.

Étant donné que la microflore intracellulaire joue souvent un rôle dans le développement de la pneumonie communautaire, les macrolides jouent un rôle particulièrement important dans le traitement des femmes enceintes atteintes de cette pathologie. Il s'agit du seul groupe d'antibiotiques sûr pour les femmes enceintes (catégorie B), qui exerce un effet antimicrobien sur les agents pathogènes extracellulaires et intracellulaires. Parmi les macrolides, la spiramycine est le médicament le plus sûr pour les femmes enceintes, ce qui est confirmé par 50 ans d'expérience dans son utilisation.

Les agents pathogènes les plus courants de la pneumonie hospitalière pendant la grossesse sont les micro-organismes à Gram négatif.

On distingue également la pneumonie précoce, qui se développe avant 5 jours d’hospitalisation, et la pneumonie tardive, qui apparaît après 5 jours d’hospitalisation.

Les patients atteints de pneumonie précoce et tardive à évolution bénigne, de pneumonie précoce à évolution sévère et en l'absence de pathologie chronique concomitante et de facteurs modificateurs sont très probablement infectés par des bactéries à Gram négatif de la série Enterobacteriaceae, ainsi que par Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

Chez les patients atteints de pneumonie précoce et tardive avec une évolution bénigne et la présence de facteurs modificateurs, ainsi que des agents pathogènes mentionnés ci-dessus, la probabilité d'infection par des anaérobies, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, qui se caractérisent par une fréquence élevée de souches à résistance multiple aux médicaments antibactériens, augmente considérablement.

En cas de pneumonie précoce sévère et de présence de facteurs modificateurs ou de pneumonie tardive sévère, en plus des principaux micro-organismes énumérés précédemment, Pseudomonas aeruginosa et Acinetobacter spp., hautement résistants et virulents, peuvent agir comme étiopathogénes probables.

Il est à noter que la pneumonie est diagnostiquée si des signes cliniques et radiologiques apparaissent après 48 heures de séjour du patient à l'hôpital et au-delà.

Un diagnostic rapide de la maladie, une utilisation rationnelle et différenciée des agents antibactériens modernes, le choix correct des tactiques de gestion de la grossesse, de l'accouchement et de la période post-partum peuvent limiter considérablement les conséquences négatives de la pneumonie pour la mère et l'enfant.

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