Radiographie de la colonne vertébrale et de la moelle épinière: objectifs de l'étude

La radiographie du rachis est une méthode d'imagerie osseuse utilisant des rayonnements ionisants. En pratique, elle est utilisée de manière sélective: pour le dépistage et la classification initiaux des lésions vertébrales, le suivi de la position des implants et l'évaluation des déformations axiales et des lésions dégénératives importantes. Pour l'étude des tissus mous du canal rachidien, de la moelle épinière et des racines nerveuses, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) est la méthode de première intention. Ce choix s'explique par le fait que les radiographies visualisent principalement l'os, tandis que les symptômes neurologiques sont le plus souvent dus à une compression ou à une pathologie des tissus mous. [1]

L’idée principale de l’approche « le bon examen pour le bon patient » est d’éviter l’imagerie lorsqu’elle ne modifie pas la prise en charge. Par exemple, en cas de lombalgie aiguë sans signes d’alerte, l’imagerie est inutile; en revanche, si une compression de la queue de cheval ou une infection est suspectée, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est l’examen de première intention. Cela permet de réduire les examens inutiles, les coûts et l’exposition aux radiations. [2]

Il est particulièrement important de comprendre le rôle de la tomodensitométrie et de la myélographie. La tomodensitométrie complète les radiographies dans les fractures complexes et l’évaluation postopératoire des greffes osseuses et des vis, tandis que la tomodensitométrie avec myélographie reste une option lorsque l’imagerie par résonance magnétique est contre-indiquée ou non informative. [3]

Quand une radiographie est-elle indiquée?

Les radiographies sont particulièrement utiles en cas de suspicion de fracture après un traumatisme, surtout lorsqu'elles sont disponibles avant la réalisation d'un scanner, ainsi que pour le suivi des déformations telles que la scoliose et l'évaluation des troubles de l'axe statique et dynamique. En cas de traumatisme cervical, des règles de sélection cliniques, comme les critères canadiens d'évaluation du rachis cervical et les critères NEXUS, orientent les décisions en matière d'imagerie, permettant d'éviter des examens inutiles chez les patients à faible risque. [4]

Après une chirurgie rachidienne, les radiographies constituent la principale méthode d'imagerie de référence immédiatement après l'intervention et lors des consultations de suivi: elles permettent d'évaluer la position de l'implant, son intégrité structurelle et l'instabilité globale lors des tests fonctionnels de flexion et d'extension. En cas de suspicion de problème avec le bloc osseux ou pour préciser la géométrie fine des vis, une tomodensitométrie est réalisée. En cas de complications des tissus mous, l'imagerie par résonance magnétique est privilégiée. [5]

Pour les déformations chez l'enfant et l'adolescent, les radiographies en position debout restent la méthode de référence pour mesurer l'angle de Cobb et évaluer l'équilibre global. Lorsqu'un système de balayage à double plan, tel qu'une technologie à faible dose, est disponible, la dose peut être considérablement réduite pour les examens d'imagerie en série. [6]

Dans les changements dégénératifs, les radiographies permettent de visualiser une diminution de la hauteur des disques intervertébraux, des ostéophytes, une arthrose facettaire et un déséquilibre sagittal, mais ne montrent pas les hernies discales et la sténose du canal, donc en cas de déficit neurologique, d'autres méthodes seront nécessaires. [7]

Quand les rayons X sont inefficaces et par quoi ils sont remplacés

En cas de suspicion de compression médullaire ou radiculaire, de syndrome de la queue de cheval, d'abcès épidural, de discite ou de tumeur, les radiographies sont insuffisantes et peuvent retarder le diagnostic. Le traitement de première intention est alors l'imagerie par résonance magnétique (IRM) de la zone concernée, avec ou sans injection de produit de contraste selon les indications. Les radiographies sont généralement peu informatives en cas d'infection ou de lésion tumorale précoce. [8]

En cas de lombalgie aiguë sans signes avant-coureurs, l’imagerie réalisée dans les 6 premières semaines n’améliore pas le pronostic et n’est pas recommandée. En revanche, en présence de signes d’alerte tels qu’un traumatisme, une immunosuppression, de la fièvre, des déficits neurologiques rapidement progressifs ou des antécédents de cancer, une imagerie immédiate, guidée par l’imagerie par résonance magnétique (IRM), est indiquée. [9]

Chez les patients présentant un traumatisme cervical à faible risque, l'imagerie peut être omise selon des directives validées, mais s'il n'est pas possible de « dégager » le cou selon les directives cliniques, la tomodensitométrie devient la modalité d'imagerie de choix car la sensibilité des rayons X aux lésions subtiles est faible.[10]

Si l’imagerie par résonance magnétique est contre-indiquée et qu’une évaluation du sac dural et des racines nerveuses est nécessaire, une myélographie suivie d’une tomodensitométrie est réalisée. Cette technique est particulièrement utile en cas d’artefacts métalliques importants, d’impossibilité de positionner le patient ou de présence de dispositifs incompatibles. [11]

Comment se déroule une radiographie et comment s'y préparer?

La préparation est généralement minimale. Il est demandé au patient de retirer tout objet métallique, de rester immobile et de maintenir une position correcte. Des radiographies standard de face et de profil sont réalisées en position debout pour évaluer l'axe, et des tests fonctionnels de flexion et d'extension peuvent être effectués pour détecter une instabilité. Un positionnement rigoureux et une couverture complète de la zone cible, y compris des niveaux adjacents en cas de lésion, améliorent l'efficacité de l'examen. [12]

En cas de suspicion de lésion du rachis cervical, les mouvements actifs du cou sont proscrits jusqu'à confirmation clinique, et l'immobilisation est maintenue jusqu'à la décision concernant l'imagerie. Si le patient ne répond pas aux critères cliniques, la tomodensitométrie est privilégiée, et les radiographies sont utilisées avec parcimonie. [13]

Des examens postopératoires sont prévus afin d'obtenir une image de référence peu après l'intervention, en vue de comparaisons ultérieures. Des comparaisons dynamiques sont effectuées concernant l'alignement, la hauteur du bloc intervertébral, l'absence de migration des vis et les signes d'instabilité, évalués par des tests fonctionnels. [14]

Tout examen utilisant des rayonnements ionisants doit être justifié. Le patient est informé des bénéfices attendus et des méthodes alternatives non radioactives, telles que l’imagerie par résonance magnétique et l’échographie, si ces alternatives sont appropriées à la situation clinique. [15]

Sécurité et dose de rayonnement

La dose efficace d'une radiographie lombaire par incidence est généralement d'environ 1,5 millisievert, ce qui est comparable à plusieurs mois d'exposition au rayonnement de fond naturel; une série de deux incidences entraîne une dose totale plus élevée. À titre de comparaison, une radiographie d'un membre délivre une dose de l'ordre du millisievert. Dans tous les cas, la dose varie en fonction du matériel, de la technique et de l'anatomie du patient. [16]

Pendant la grossesse, les doses diagnostiques pour les examens extra-utérins sont généralement nettement inférieures aux seuils associés à un risque déterministe pour le fœtus. La règle est simple: si un examen est indiqué et a une incidence sur la prise en charge, il ne doit pas être retardé, mais les méthodes non radiologiques sont privilégiées. Les recommandations actuelles indiquent également que le port systématique de tabliers de plomb pour protéger les gonades et le fœtus n’est pas recommandé, car cela peut perturber l’exposition automatique et même augmenter la dose. [17]

Chez l’enfant, une attention particulière est portée à la dose totale lors du suivi des déformations. Les systèmes d’imagerie à faible dose, à double plan et à balayage linéaire permettent une réduction significative de l’exposition aux rayonnements tout en maintenant la qualité diagnostique en position debout. En leur absence, la dose est minimisée par des protocoles doux et en réduisant la fréquence des examens à ce qui est cliniquement nécessaire. [18]

Pour les études sérielles fréquentes, il est conseillé de tenir un tableau posologique individuel et d’utiliser des protocoles standardisés. Discuter des principes de justification et d’optimisation avec le patient et ses parents renforce la confiance et l’adhésion au suivi. [19]

Tableau 1. Points forts et points faibles des techniques d'imagerie de la colonne vertébrale

Méthode	Ce qui se montre le mieux	Où se trouve la méthode de premier choix?	Restrictions
radiographie	Os, alignement, implants, instabilité dynamique	Traumatismes de faible complexité, déformations, suivi postopératoire	Mauvaise visualisation du disque, des ligaments, du canal et de la moelle épinière
tomodensitométrie	Détails de l'os, fractures mineures, vis, bloc osseux	Fractures complexes, planification et suivi post-opératoire	Rayonnements ionisants, objets métalliques
Imagerie par résonance magnétique	Disque, ligaments, muscles, racines, moelle épinière, abcès	Déficit neurologique, infections, tumeurs, sténose	Contre-indications, artefacts, disponibilité réduite
tomodensitométrie avec myélographie	Lumière du sac dural en cas de contre-indications à l'imagerie par résonance magnétique	L'imagerie par résonance magnétique ne peut être réalisée en raison d'artefacts importants.	Invasivité, rayonnements ionisants, contraste
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Tableau 2. Signes d'alerte de lombalgie nécessitant un examen d'imagerie immédiat

Catégorie	Exemples de signes
Infection	Fièvre, usage de drogues par voie intraveineuse, immunosuppression, élévation des marqueurs inflammatoires
Oncologie	Antécédents de cancer, perte de poids inexpliquée, douleurs nocturnes
Neurologie	Déficit progressif, dysfonction pelvienne, anesthésie en selle
Traumatismes et ostéoporose	Traumatisme récent, âge avancé, utilisation prolongée de glucocorticoïdes
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Tableau 3. Choix de la méthode dans les situations cliniques typiques

Situation	Recommandé en premier
Douleur lombaire aiguë sans signes d'alerte	La visualisation n'est pas nécessaire au début, gestion prudente
Douleur lombaire aiguë avec signes d'alerte	Imagerie par résonance magnétique de la zone concernée; en cas de contre-indication, tomodensitométrie avec injection de produit de contraste, selon les indications.
Infection spinale suspectée	Imagerie par résonance magnétique sans et avec rehaussement, comme indiqué
Lésion de la colonne cervicale avec règles cliniques positives	tomodensitométrie de la colonne cervicale
Contrôle postopératoire des implants	Radiographies et tests dynamiques, en cas de problèmes, tomodensitométrie en complément.
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Tableau 4. Doses efficaces estimées pour les procédures radiologiques

Étude	Dose efficace, millisievert
Radiographie du membre, une projection	0,001
Radiographie thoracique, une incidence	0,02
Radiographie thoracique, deux incidences	0,1
Radiographie du rachis lombaire, incidence latérale	1.5
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Tableau 5. Classification des fractures thoraco-lombaires selon AO Spine, agrandi

Taper	La nature des dommages	Un exemple de tactiques de visualisation
Type A	Fractures par compression de la colonne antérieure	Tomodensitométrie pour préciser la morphologie, radiographie pour la dynamique
Type B	Lésions par translocation et distraction des éléments postérieurs	La tomodensitométrie est obligatoire, l'imagerie par résonance magnétique pour évaluer les ligaments.
Type C	Lésions instables rotationnelles-translationnelles	Évaluation complète, tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique
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Tableau 6. Enfants et images sérielles des déformations

Tâche	Technique privilégiée	Commentaires sur le dosage
Évaluation sérielle de la scoliose	Système à faible dose par balayage à double plan, si disponible	Jusqu'à 10 fois moins, le mode microdose encore moins
En l'absence d'un tel système	Radiographies standard en position debout pour des indications strictes	Réduire la fréquence, protocoles à faible dose
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Tableau 7. Quand une tomodensitométrie avec myélographie est-elle nécessaire?

tâche clinique	Pourquoi pas l'imagerie par résonance magnétique?	Le rôle de la myélographie
Objets en métal lourd	Distorsion du signal, impossibilité d'évaluer le sac dural	L'injection de produit de contraste dans l'espace sous-arachnoïdien, suivie d'un scanner, permet de visualiser le contour du sac et des racines.
Contre-indications à l'imagerie par résonance magnétique	Dispositifs non amovibles, incapacité à rester immobile	Visualisation alternative de la sténose et de la compression
Imagerie par résonance magnétique non informative en cas de sténose	Conflit de données, planification d'audit	Évaluation précise du niveau et de l'étendue du blocage
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Traumatologie: Comment décide-t-on de l'imagerie du cou et du dos?

Aux urgences, des recommandations validées sont appliquées aux patients éveillés sans déficit neurologique et présentant un faible risque de traumatisme cervical. Si au moins un critère de risque élevé est présent ou si le patient est incapable de réaliser en toute sécurité un test de rotation active de la tête, un examen d'imagerie est nécessaire. Ceci permet de réduire les examens inutiles tout en garantissant la sécurité des patients. [27]

Si les critères cliniques ne sont pas remplis, la tomodensitométrie (TDM) du rachis cervical est privilégiée, la radiographie étant moins sensible aux fractures et subluxations subtiles. Chez les patients gravement atteints, la TDM est immédiatement associée aux autres protocoles de prise en charge des traumatismes. [28]

Au niveau du rachis thoracique et lombaire, la tomodensitométrie (TDM) est également privilégiée en cas de traumatisme à haute énergie afin d'exclure les fractures multifragmentaires et le syndrome de rétropulsion. Les radiographies sont utiles pour le dépistage initial dans les cas présentant une faible probabilité de lésion complexe et pour l'évaluation dynamique. La classification AO Spine contribue à standardiser la communication entre le traumatologue, le chirurgien et le radiologue. [29]

Les tests fonctionnels de flexion et d'extension ne sont réalisés que chez les patients neurologiquement stables et non immédiatement après la blessure. En cas d'amplitude de mouvement limitée, même l'imagerie fonctionnelle peut s'avérer non informative, et l'imagerie par résonance magnétique est alors indiquée. [30]

Infections et tumeurs: pourquoi les rayons X ne sont pas utiles

En cas de suspicion de discite, d’ostéomyélite, d’abcès épidural ou de spondylodiscite, l’examen de première intention est l’imagerie par résonance magnétique sans injection de produit de contraste et, si nécessaire, avec injection. Les radiographies sont soit normales, soit révèlent des lésions osseuses destructives tardives et ne sont donc adaptées qu’à l’évaluation indirecte de la dynamique. [31]

Les recommandations relatives aux infections soulignent la nécessité de confirmer l’agent pathogène par hémoculture ou biopsie guidée par imagerie. Ceci est essentiel pour initier un traitement étiotrope et réduit le risque d’interventions chirurgicales inutiles. [32]

En cas de tumeurs de la colonne vertébrale et de suspicion de compression médullaire, l’imagerie par résonance magnétique est également la méthode de choix. Les radiographies peuvent révéler un tassement vertébral ou des lésions lytiques, mais elles n’évaluent pas l’extension dans l’espace épidural ni le degré de compression. [33]

Si l’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’est pas possible, la tomodensitométrie (TDM) est appropriée; si la lumière du canal est incertaine, une TDM avec myélographie est indiquée. Le choix dépend du problème clinique, de la disponibilité des examens et du profil de risque. [34]

Maladies dégénératives et sténose: la bonne conduite à tenir

Pour les douleurs cervicales et dorsales sans déficit neurologique, le traitement initial repose sur une thérapie conservatrice et une surveillance. En cas de symptômes radiculaires, de faiblesse musculaire, de troubles sensitifs ou d'un syndrome douloureux persistant nécessitant une modification de la prise en charge, une imagerie par résonance magnétique (IRM) de la zone affectée est réalisée. Les radiographies sont utiles pour une évaluation générale de l'alignement et des facteurs osseux macroscopiques, mais ne permettent pas de répondre à la question principale de la compression. [35]

En cas de sténose spinale, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet de déterminer l’étendue, les niveaux et l’état des structures nerveuses. Si cette méthode est contre-indiquée ou perturbée par des artefacts, la myélographie suivie d’une tomodensitométrie (TDM) constitue une alternative. Ceci permet de localiser précisément le niveau à traiter en vue d’une intervention chirurgicale. [36]

Après une intervention chirurgicale pour pathologie dégénérative, des radiographies initiales sont importantes pour une comparaison dynamique. En cas d'apparition de nouvelles douleurs, de fièvre ou de déficits neurologiques, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) révèle un œdème, du tissu de granulation, une récidive de hernie discale, du liquide et des abcès. La tomodensitométrie (TDM) montre une consolidation de l'articulation intersomatique et des signes de descellement de la fixation. [37]

Pour la colonne cervicale, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est la méthode de choix en cas de suspicion de myélopathie. Des études récentes soulignent les progrès réalisés dans la compréhension des modifications structurelles et même supraspinales, qui influencent la planification du traitement. Les radiographies sont également utiles pour l’alignement. [38]

Foire aux questions

Est-ce sans danger?
Oui, avec une justification appropriée et une optimisation de la dose, la radiographie est considérée comme une procédure sûre. Les doses sont faibles comparées à d’autres sources, et chez les femmes enceintes, les décisions sont prises au cas par cas, en privilégiant les méthodes non irradiantes. Le dépistage systématique des gonades n’est actuellement pas recommandé par les sociétés savantes. [39]

Pourquoi l’imagerie n’est-elle pas parfois « réalisée immédiatement »?
Parce que, dans les cas de lombalgie aiguë non compliquée, l’imagerie n’améliore pas les résultats ni ne modifie la prise en charge. En présence de signes d’alerte, l’imagerie est réalisée immédiatement et la méthode qui répond le mieux à la question clinique est choisie. [40]

Quand l’imagerie en extension et en flexion est-elle nécessaire?
Uniquement en cas d’état neurologique stable, pour évaluer l’instabilité fonctionnelle. Au niveau du rachis cervical, avec une mobilité réduite, il est préférable de recourir à l’imagerie par résonance magnétique plutôt qu’à des tests de force. [41]

Que choisir si l’imagerie par résonance magnétique n’est pas possible?
La tomodensitométrie avec myélographie permet d’évaluer la lumière du sac dural et les conflits radiculaires avec une grande précision géométrique, notamment en présence de structures métalliques. La décision revient au médecin, en tenant compte des risques et des objectifs. [42]