Saignements utérins dysfonctionnels chez la femme

Les saignements utérins anormaux (SUA) sont des saignements régulateurs causés par un dysfonctionnement de l'un des maillons de la régulation neurohumorale de la fonction menstruelle. Il s'agit d'un saignement pathologique de l'appareil génital, non associé à des lésions organiques des organes impliqués dans le cycle menstruel. Il convient de prêter attention au caractère relatif et conventionnel de cette définition. Premièrement, il est tout à fait possible de penser que les causes organiques des saignements utérins ne peuvent être identifiées par les méthodes diagnostiques existantes, et deuxièmement, les lésions de l'endomètre observées dans les SUA ne peuvent être considérées autrement qu'organiques.

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Épidémiologie

Elle survient le plus souvent chez les femmes de plus de 45 ans (> 50 % des cas) et chez les adolescentes (20 % des cas).

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Causes saignement utérin dysfonctionnel

Le saignement utérin dysfonctionnel est le terme le plus général pour désigner les saignements utérins anormaux.

La principale raison est une augmentation de la production d'œstrogènes et une diminution de la production de progestérone. Une augmentation de la production d'œstrogènes peut entraîner une hyperplasie endométriale. Dans ce cas, l'endomètre est rejeté de manière inégale, ce qui entraîne des saignements abondants ou prolongés. L'hyperplasie endométriale, en particulier l'hyperplasie adénomateuse atypique, prédispose au développement d'un cancer de l'endomètre.

Chez la plupart des femmes, les saignements utérins anormaux sont anovulatoires. L'anovulation est généralement secondaire, comme dans le syndrome des ovaires polykystiques, ou idiopathique; l'hypothyroïdie peut parfois provoquer une anovulation. Chez certaines femmes, les saignements utérins anormaux peuvent être anovulatoires malgré un taux normal de gonadotrophines; les causes de ces saignements sont idiopathiques. Environ 20 % des femmes atteintes d'endométriose présentent des saignements utérins anormaux d'origine inconnue.

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Symptômes saignement utérin dysfonctionnel

Les saignements peuvent être plus fréquents que lors de règles normales (moins de 21 jours – polyménorrhée). La prolongation des règles ou l'augmentation des pertes sanguines (> 7 jours ou > 80 ml) est appelée ménorragie ou hyperménorrhée, ou métrorragie, ou encore la survenue de saignements fréquents et irréguliers entre les règles.

Les saignements utérins anormaux, selon le moment de leur apparition, sont classés en saignements juvéniles, reproductifs et climatériques. Ils peuvent être ovulatoires ou anovulatoires.

Les saignements ovulatoires se caractérisent par la préservation du cycle biphasique, mais avec une perturbation de la production rythmique des hormones ovariennes du type:

• Raccourcissement de la phase folliculaire. Survient plus fréquemment à la puberté et à la ménopause. En période de reproduction, ces symptômes peuvent être causés par des maladies inflammatoires, des troubles endocriniens secondaires et une névrose végétative. Dans ce cas, l'intervalle entre les règles est réduit à 2-3 semaines et les menstruations se manifestent par une hyperpolyménorrhée.

Lors de l'examen du TFD ovarien, l'élévation de la température rectale (RT) au-dessus de 37°C commence le 8ème-10ème jour du cycle, les frottis cytologiques indiquent un raccourcissement de la 1ère phase, l'examen histologique de l'endomètre donne une image de transformations sécrétoires de son type d'insuffisance de la 2ème phase.

Le traitement vise principalement à éliminer la maladie sous-jacente. Le traitement symptomatique est hémostatique (Vicasol, Dicinone, Syntocinone, préparations à base de calcium, rutine, acide ascorbique). En cas de saignements abondants, contraceptifs oraux (Néo-Ovlon, Ovidon) selon le schéma contraceptif (ou initialement hémostatique – jusqu'à 3 à 5 comprimés par jour) – 2 à 3 cycles.

• Le raccourcissement de la phase lutéale est souvent caractérisé par l'apparition de pertes sanglantes généralement petites avant et après les règles.

Selon le TFD des ovaires, une augmentation de la température rectale après l'ovulation n'est notée que pendant 2 à 7 jours; cytologiquement et histologiquement, une insuffisance des transformations sécrétoires de l'endomètre est révélée.

Le traitement consiste à prescrire des médicaments pour le corps jaune - des gestagènes (progestérone, 17-OPK, duphaston, uterozhestan, noréthistérone, norcolut).

• Prolongation de la phase lutéale (persistance du corps jaune). Survient en cas de dysfonctionnement de l'hypophyse, souvent associé à une hyperprolactinémie. Cliniquement, elle peut se manifester par un léger retard des règles suivi d'une hyperpolyménorrhée (méno-, ménométrorragie).

TFD: prolongation de l'élévation de la température rectale après l'ovulation jusqu'à 14 jours ou plus; examen histologique du grattage utérin - transformation sécrétoire insuffisante de l'endomètre, le grattage est souvent modéré.

Le traitement commence par un grattage de la muqueuse utérine, ce qui arrête le saignement (interruption du cycle en cours). Ensuite, un traitement pathogénique par agonistes dopaminergiques (Parlodel), gestagènes ou contraceptifs oraux est mis en place.

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Saignement anovulatoire

Les saignements utérins dysfonctionnels anovulatoires, caractérisés par l'absence d'ovulation, sont plus fréquents. Le cycle est monophasique, sans formation de corps jaune fonctionnellement actif, ou sans cyclicité.

Pendant la puberté, l'allaitement et la préménopause, les cycles anovulatoires fréquents peuvent ne pas être accompagnés de saignements pathologiques et ne nécessitent pas de traitement pathogénique.

Selon le taux d'œstrogènes produits par les ovaires, on distingue les cycles anovulatoires:

1. Avec une maturation insuffisante du follicule, qui subit ensuite un développement inverse (atrésie). Elle se caractérise par un cycle prolongé suivi de saignements rares et prolongés; elle survient souvent chez les jeunes.
2. Persistance prolongée du follicule (métropathie hémorragique de Schröder). Le follicule mature n'ovule pas, continue de produire des œstrogènes en quantité accrue et le corps jaune ne se forme pas.

La maladie se caractérise souvent par des saignements abondants et prolongés pouvant durer jusqu'à trois mois, précédés d'un retard des règles pouvant aller jusqu'à deux à trois mois. Elle survient plus fréquemment chez les femmes de plus de 30 ans présentant une hyperplasie des organes cibles de l'appareil reproducteur ou en préménopause précoce. Elle s'accompagne d'anémie, d'hypotension et de dysfonctionnements des systèmes nerveux et cardiovasculaire.

Diagnostic différentiel: RT monophasique, colpocytose: influence œstrogénique diminuée ou augmentée, taux sérique d’E2 _{multidirectionnel}, progestérone fortement diminuée. Échographie: endomètre hétérogène linéaire ou fortement épaissi (plus de 10 mm). L’examen histologique révèle la conformité de l’endomètre avec le début de la phase folliculaire du cycle ou sa prolifération prononcée sans transformations sécrétoires. Le degré de prolifération endométriale varie de l’hyperplasie glandulaire et des polypes endométriaux à l’hyperplasie atypique (structurelle ou cellulaire). Une atypie cellulaire sévère est considérée comme un cancer de l’endomètre pré-invasif (stade clinique 0). Toutes les patientes présentant des saignements utérins anormaux en âge de procréer souffrent d’infertilité.

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Diagnostics saignement utérin dysfonctionnel

Le diagnostic de saignements utérins anormaux est un diagnostic d'exclusion et peut être envisagé chez les patientes présentant des saignements vaginaux inexpliqués. Il convient de distinguer les saignements utérins anormaux des pathologies qui les provoquent: grossesse ou troubles liés à la grossesse (par exemple, grossesse extra-utérine, fausse couche), troubles gynécologiques anatomiques (par exemple, fibromes, cancer, polypes), corps étrangers dans le vagin, processus inflammatoires (par exemple, cervicite) ou troubles du système hémostatique. En cas de saignements ovulatoires, il convient d'exclure toute modification anatomique.

L'anamnèse et l'examen clinique visent à détecter des signes d'inflammation et de tumeur. Chez les femmes en âge de procréer, un test de grossesse est nécessaire. En cas de saignements abondants, l'hématocrite et l'hémoglobine sont mesurés. Le taux de TGG est également examiné. Une échographie transvaginale est réalisée pour détecter d'éventuelles modifications anatomiques. Pour déterminer un saignement anovulatoire ou ovulatoire, on mesure le taux de progestérone sérique; si le taux de progestérone est supérieur ou égal à 3 ng/ml (9,75 nmol/l) pendant la phase lutéale, le saignement est considéré comme ovulatoire. Afin d'exclure une hyperplasie ou un cancer de l'endomètre, une biopsie endométriale est nécessaire chez les femmes de plus de 35 ans, en cas d'obésité, de syndrome des ovaires polykystiques, de saignements ovulatoires, de règles irrégulières suggérant un saignement anovulatoire chronique, d'épaisseur endométriale supérieure à 4 mm et de données échographiques douteuses. Chez les femmes ne présentant pas les situations mentionnées ci-dessus et présentant une épaisseur endométriale inférieure à 4 mm, y compris les patientes présentant un cycle menstruel irrégulier ou une période d'anovulation raccourcie, aucun examen complémentaire n'est nécessaire. Chez les patientes présentant une hyperplasie adénomateuse atypique, une hystéroscopie et un curetage diagnostique séparé sont nécessaires.

Tests utilisés pour écarter la cause du saignement anovulatoire:

• Gonadotrophine chorionique humaine (hCG).
• Numération sanguine complète.
• Frottis vaginal.
• Examen de l'endomètre.
• Tests fonctionnels de la glande thyroïde et de la prolactine.
• Tests de la fonction hépatique.
• Coagulogramme.
• Autres études hormonales.
• Études histologiques.
• Chez les patientes obèses et chez lesquelles on suspecte un cancer de l'ovaire ou de l'utérus, des fibromes utérins, une échographie des organes pelviens est réalisée.

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Traitement saignement utérin dysfonctionnel

En cas de saignements utérins anovulatoires anormaux, la contraception orale est la plus efficace. En cas de saignements abondants, la contraception orale peut être prescrite selon le schéma suivant: 1 comprimé 4 fois par jour pendant 3 jours; puis 1 comprimé 3 fois par jour pendant 3 jours; puis 1 comprimé 2 fois par jour pendant 3 jours; puis 1 comprimé 1 fois par jour. En cas de saignements très abondants, des œstrogènes peuvent être prescrits à raison de 25 mg par voie intraveineuse toutes les 6 à 12 heures jusqu'à ce que les saignements diminuent. Une fois les saignements diminués, une association œstroprogestative doit être prescrite pendant 3 mois afin de prévenir les rechutes.

Si la patiente présente des contre-indications à l'utilisation d'œstrogènes ou si les règles ne reviennent pas normalement après 3 mois de contraception orale et qu'une grossesse n'est pas souhaitée, un progestatif est prescrit (par exemple, 510 mg de médroxyprogestérone une fois par jour par voie orale pendant 10 à 14 jours par mois). Si la patiente souhaite une grossesse et que les saignements ne sont pas abondants, du clomifène 50 mg par voie orale est prescrit du 5e au 9e jour du cycle menstruel pour induire l'ovulation.

Si les saignements utérins anormaux ne répondent pas à l'hormonothérapie, une hystéroscopie avec curetage diagnostique séparé est nécessaire. Une hystérectomie ou une ablation de l'endomètre peuvent être pratiquées.

L’ablation de l’endomètre est une alternative pour les patientes qui souhaitent éviter l’hystérectomie ou qui ne sont pas candidates à une intervention chirurgicale majeure.

En cas d'hyperplasie adénomateuse atypique de l'endomètre, l'acétate de médroxyprogestérone est prescrit à raison de 20 à 40 mg par voie orale une fois par jour pendant 36 mois. Si une nouvelle biopsie intra-utérine révèle une amélioration de l'état de l'endomètre hyperplasique, l'acétate de médroxyprogestérone cyclique est prescrit (5 à 10 mg par voie orale une fois par jour pendant 10 à 14 jours par mois). Si une grossesse est souhaitée, le citrate de clomifène peut être prescrit. Si la biopsie ne révèle aucun effet du traitement de l'hyperplasie ou si une progression de l'hyperplasie atypique est constatée, une hystérectomie doit être pratiquée. En cas d'hyperplasie kystique ou adénomateuse bénigne de l'endomètre, l'acétate de médroxyprogestérone cyclique doit être prescrit; la biopsie est répétée après environ 3 mois.