Sténose de l'artère rénale : diagnostic
Dernière revue: 23.04.2024
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Le diagnostic de la sténose de l'artère rénale nécessite une recherche objective de la sténose artérioscléreuse et dépend des caractéristiques de l'hypertension artérielle, de l'insuffisance rénale chronique et des signes d'athérosclérose généralisée. L'examen physique peut être détecté oedèmes périphériques, les manifestations de l'insuffisance cardiaque chronique (hépatomégalie, râles bilatéraux ou crépitement dans le poumon de base), ainsi que le bruit de l'aorte et des gros vaisseaux, y compris le rein. La sensibilité et la spécificité de ces symptômes sont extrêmement faibles.
Les modifications de l'urine dans la sténose artérioscléreuse des artères rénales se limitent à une protéinurie "trace", souvent transitoire; hématurie, leucocyturie ne sont pas caractéristiques (à l'exception de l'embolie des artères intrarénales et des artérioles avec des cristaux de cholestérol). La majorité des patients présentant une hypertension artérielle athéroscléreuse rénovasculaire lors de l'application de qualité respective (bandelette réactive) ou des méthodes quantitatives (immunonéphélémétrie) réussir registre microalbuminurie exprimé néanmoins des changements d'urine, y compris la protéinurie supérieure à 1 g / jour, pas réfuter complètement prise en charge de athérosclérotique sténose de l'artère rénale, car ils peuvent refléter la présence combinée à son néphropathie chronique (par exemple, en raison de diabète chronique ou Ch merulonefrita).
L'examen par ultrasons des reins révèle souvent leur diminution (asymétrique ou symétrique), les contours inégaux et l'amincissement de la couche corticale.
La maladie rénale ischémique est confirmée par les résultats des méthodes de visualisation de l'examen. Les artères rénales UZDG ne sont pas assez sensibles et spécifiques, mais non invasives et ne nécessitent pas l'introduction d'agents de contraste, il est donc préférable de les utiliser dans la première étape du diagnostic, ainsi que dans l'observation dynamique.
Multicoupe artères rénales de tomographie calculée, faite en angiokontrastirovaniya mode permet d'estimer avec précision la taille et l'épaisseur du cortex rénal, le grade de la sténose de l'artère rénale et de l'état des plaques athéroscléreuses en eux, et les parties adjacentes de l'aorte abdominale. Pour la sensibilité et la spécificité, cette méthode est proche de l'angiographie de contraste, mais est plus sûre du point de vue du risque de néphropathie radio-opaque.
L'imagerie par résonance magnétique nécessite l'utilisation de substances de contraste contenant du gadolinium, qui sont pratiquement sans danger pour l'insuffisance rénale. Le coût élevé limite l'utilisation généralisée de cette méthode.
L'angiographie de contraste avec la plus grande fiabilité nous permet d'identifier la sténose artérioscléreuse des artères rénales. L'application de ce procédé implique le risque de détérioration de la fonction rénale associée à l'administration d'agents de contraste, ainsi que le risque d'embolies de cholestérol survenant au cours de destruction capsule fibreuse de plaques d'athérosclérose, localisées dans l'aorte abdominale, au cours de cathéter. Cependant, dans les centres spécialisés où une grande quantité d'angiographie est réalisée, la fréquence de cette complication est extrêmement faible.
Les résultats de la scintigraphie rénale radionucléide (possible de test aigu avec captopril) confirment la détérioration de la fonction d'un ou les deux reins, mais indiquent que de manière indirecte des lésions sténosantes des artères rénales. En outre, même une seule dose d'un inhibiteur de l'ECA à action brève peut être dangereuse dans l'hypercreatininémie sévère, ainsi que chez les patients âgés ayant une tension artérielle instable.
Tous les patients présentant une hypertension artérielle athéroscléreuse rénovasculaire doivent être évalués spécifiquement pour les facteurs de risque cardiovasculaire (paramètres caractérisant les échanges de lipoprotéines et de glucose, l'homocystéine, le tour de taille et indice de masse corporelle) et des marqueurs de risque élevé de complications cardiovasculaires (augmentation des taux sériques de protéine C-réactive , hyperfibrinogénémie). La surveillance quotidienne automatique de la pression artérielle permet une détection rapide des violations de son rythme circadien, y compris pronosticement défavorable.
Les données reçues par échocardiographie, avec une plus grande fiabilité reflètent le degré d'hypertrophie et systolique altérée et / ou diastolique fonction ventriculaire gauche et aussi des changements dans les valves cardiaques (régurgitation mitrale sténose aortique possible et athéroscléreuse, parfois combinée à l'échec). Identification des artères carotides athéroscléreuses échographie Doppler des artères carotides prouve indirectement la nature de la sténose de l'artère rénale athéroscléreuse.
L'évaluation du DFG en dynamique est réalisée à l'aide de méthodes de calcul conventionnelles (formule de Cockcroft-Gault, MDRD).
Une tactique commune pour le diagnostic de l'embolie du cholestérol des artères intrarénales et des artérioles n'a pas été développée. Une biopsie rénale, en règle générale, n'est pas réalisée en raison d'une très forte probabilité de complications potentiellement mortelles. La détection des emboles de cholestérol est possible avec l'examen morphologique des zones cutanées affectées.
[Diagnostic différentiel de la sténose athéroscléreuse des artères rénales
La principale tâche des diagnostics différentiels de la sténose athérosclérotique des artères rénales est la plus précoce possible de la séparer des manifestations cliniques similaires des néphropathies chroniques, qui nécessitent néanmoins des tactiques de gestion radicalement différentes.
Les symptômes de la sténose de l'artère rénale athéroscléreuse est souvent considérés à tort comme des signes de changements d'involution dans le tissu rénal, qui, cependant, ne sont pas propres à diminuer dans GFR et hypercreatininemia, ainsi que l'hypertension élevée et / ou non contrôlée.
Pour la néphroangiosclérose hypertensive, la microalbuminurie est typique avec un DFG normal ou modérément réduit, l'hypercreatininémie est absente ou légère. Contrairement à la sténose artérioscléreuse des artères rénales, l'insuffisance rénale hypertensive, leur fonction dans la nomination des inhibiteurs du RAAS, en règle générale, ne se détériore pas.
La néphropathie diabétique est caractérisé par une succession d'étapes en augmentant la protéinurie, la microalbuminurie à: réduction de GFR est enregistré uniquement dans l'excrétion de protéine urinaire atteignant le niveau néphrotique (> 3 g / jour). Hypercreatininemia et surtout hyperkaliémie, apparaissant dans l'application des inhibiteurs de l'ECA ou antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, exigent exception de l'impact de la sténose de l'artère rénale athéroscléreuse chez tous les patients souffrant d'une durée de type 2 type de diabète.
Les différences dans la sténose athérosclérotique des artères rénales de la dysplasie fibromusculaire des artères rénales sont généralement évidentes. Ce dernier est plus souvent observé chez les femmes de moins de 50 ans; Le principal symptôme est l'hypertension, alors que l'altération de la fonction rénale est très rarement enregistrée. Il est possible de combiner une lésion des vaisseaux rénaux avec l'implication des artères cérébrales et des branches viscérales de l'aorte. Au cours de l'angiographie, la partie sténosée de l'artère a un aspect «rosaire» caractéristique.
L'hypertension rénale dans le syndrome de Takayasu est généralement combinée avec des signes communs d'une réponse inflammatoire systémique: fièvre, arthralgie, perte de poids, accélération de la VS. Souvent, les artères coronaires, ainsi que les artères de l'intestin et des membres supérieurs, sont simultanément affectées (l'asymétrie du pouls et la pression artérielle sont mesurées lorsqu'elles sont mesurées sur les deux mains). Le syndrome de Takayasu, en règle générale, débute à un âge plus jeune que la sténose athéroscléreuse des artères rénales.
Il est nécessaire de souligner encore une fois la possibilité de combiner la sténose artérioscléreuse des artères rénales avec pratiquement n'importe quelle néphropathie chronique. L'identification des symptômes de cette dernière ne suffit pas à réfuter complètement la possibilité de la présence simultanée de la sténose athéroscléreuse du patient des artères rénales.