Strabisme convergent: causes, diagnostic et traitement

L'ésotropie est un type de strabisme dans lequel un ou les deux yeux sont tournés vers le nez. Elle peut être constante ou intermittente, se produire en regard proche ou lointain, et être unilatérale ou alternante. Important: l'ésotropie est une description du décalage, et non un diagnostic définitif. Elle est causée par divers mécanismes, allant de la réfraction et de l'augmentation du couplage accommodation-convergence à la paralysie de la sixième paire, en passant par les modifications liées à l'âge des ligaments de blocage musculaire, la continence acquise aiguë, etc. [1]

Les implications cliniques sont simples: plus tôt les axes bioptiques sont restaurés et alignés, plus les chances d’obtenir une stéréopsie normale sont élevées et plus le risque d’amblyopie est faible. Chez les nourrissons atteints d’ésotropie essentielle (infantile), l’intérêt d’une intervention chirurgicale très précoce (au cours des premiers mois) est prouvé: elle améliore les mécanismes corticaux de la stéréovision. [2]

Chez l'enfant, certains cas s'expliquent totalement ou partiellement par le mécanisme d'accommodation: l'hypermétropie force la mise au point à un effort excessif, et la convergence associée tire le regard vers l'intérieur. C'est là qu'interviennent les lunettes à réfraction cycloplégique complète (parfois associées à des lunettes bifocales à rapport AC/A élevé). [3]

Chez l'adulte, le spectre est différent: ésotropie à distance liée à l'âge (une variante du syndrome de l'œil tombant), décompensation d'une ésophorie ancienne, paralysie du nerf VI et strabisme aigu acquis (souvent chez les personnes myopes soumises à une charge d'écran importante). Ces formes nécessitent un diagnostic précis et des stratégies ciblées, allant des prismes à la chirurgie. [4]

Code selon la CIM-10 et la CIM-11

Dans la CIM-10-CM, l'ésotropie est classée dans le bloc H50.0 « Ésotropie », avec des spécifications pour l'œil, le type (monoculaire/alternatif) et les « modèles A/B ». Aux États-Unis, le code « H50.0 » de base n'est pas résumé; des sous-niveaux plus spécifiques sont utilisés (par exemple, H50.00 – « ésotropie non spécifiée », H50.011 – « œil droit monoculaire », etc.). [5]

Dans le système de gestion des maladies de la CIM-11, l'ésotropie est codée 9C80.0 « Ésotropie » et figure dans la section « Strabisme non paralytique (9C80) ». Le système CIM-11 prend en charge la post-coordination: des codes complémentaires ajoutent des détails (côté, durée, causes, affections associées), ce qui est utile dans les registres et les rapports scientifiques. [6]

Tableau 1. Codes CIM pour l'ésotropie

Système	Code	Nom / Note
CIM-10-CM	H50.0x	Esotropia - un « en-tête » avec des branches; des sous-niveaux sont sélectionnés pour les comptes. [7]
CIM-10-CM	50,00 H	« Ésotropie non spécifiée » (ésotropia unspecified). [8]
CIM-10-CM	H50.011 / 012	Ésotropie monoculaire (œil droit/œil gauche). [9]
CIM-11 MMS	9C80.0	Ésotropie (strabisme non paralytique). [10]
CIM-11 MMS	9C80	La section « Strabisme non paralytique » comprend différents sous-types. [11]

Épidémiologie

Le strabisme chez l'enfant survient généralement dans environ 2 à 5 % des cas; la prévalence de l'ésotropie varie considérablement selon les populations et les âges. Les méta-analyses et les études de population à grande échelle indiquent une prévalence globale du strabisme d'environ 1,9 à 3,5 %, l'ésotropie étant plus fréquente que l'exotropie chez les populations blanches, tandis que l'exotropie prédomine chez certaines populations asiatiques et hispaniques. [12]

Au Danemark, une étude populationnelle a révélé une prévalence du strabisme de 1,1 % chez les adultes, avec une ésotropie de 0,8 % (ratio XT:ET = 1:2,7). Dans une cohorte pédiatrique danoise, l'incidence cumulée globale du strabisme à l'âge de 7 ans était de 2,56 %. Ces chiffres aident à ajuster les attentes en matière de dépistage. [13]

Dans les cliniques d'ophtalmologie pédiatrique, l'ésotropie reste très fréquente: par exemple, dans un registre, elle représentait environ 63 % de tous les cas de strabisme chez l'enfant. Chez les nourrissons, on distingue l'ésotropie infantile (essentielle): d'apparition précoce, avant 12 mois. [14]

L'« épidémiologie » des adultes évolue: la proportion d'ésotropie à distance liée à l'âge (ARDE/SES), qui provoque des plaintes de vision double à distance, augmente; dans certains échantillons, elle est l'une des principales causes de diplopie chez les personnes âgées de 60 ans et plus. [15]

Raisons

Les principales causes sont les suivantes: strabisme accommodatif (réfraction et AC/A élevé), infantile (essentiel), aigu acquis (souvent chez les myopes avec une charge « d'écran » élevée et un temps de travail rapproché), ésotropie sensorielle avec détérioration de la vision d'un œil, paralytique (parésie VI), restrictive (Duhain) et, chez les adultes, associé à l'âge (SES/ARDE) et décompensation de l'ésophorie ancienne. [16]

Ésotropie accommodative: réfractive (généralement hypermétropie), partiellement accommodative et « AC/A élevé » (perte plus importante de près). Dans ce cas, des lunettes avec cycloplégie complète constituent le traitement de première intention, parfois associé à des verres bifocaux; en cas d'angle résiduel, on a recours à des prismes ou à la chirurgie. [17]

L'ésotropie infantile apparaît au cours des 6 à 12 premiers mois, souvent avec un angle important et une fixation croisée. Une intervention chirurgicale précoce est essentielle pour restaurer le développement sensoriel. [18]

Le strabisme aigu acquis (AACE) est l'apparition soudaine d'une ésotropie persistante avec diplopie sur les mouvements oculaires complets; ces dernières années, il a été associé à un travail de près excessif/à des gadgets (souvent chez les myopes), bien que la neurologie doive être exclue dans les cas d'« atypie ».[19]

Tableau 2. Causes courantes d'ésotropie: aide-mémoire rapide

Groupe	Âge/contexte	Clé	Tactiques de base
Accommodant	Enfants de 2 à 8 ans	Hypermétropie, AC/A élevé	Correction cycloplégique complète ± verres bifocaux; si résiduelle - prismes/chirurgie. [20]
Infantile	<12 mois	Grand angle, « fixation croisée »	Chirurgie précoce (récession BMR). [21]
AACE	Adolescents/Adultes	Diplopie soudaine, fatigue due à l'écran	Lunettes réfractives, hygiène oculaire, prismes/toxine botulique/chirurgie; neuroimagerie pour les « signaux d’alarme ». [22]
ARDE/SES	60+	Diplopie à distance, modifications liées à l'âge des boucles LR-SR	Prismes aux petits angles, chirurgie dans les cas symptomatiques. [23]

Facteurs de risque

Pour l'ésotropie accommodative: hypermétropie, antécédents familiaux de strabisme/amblyopie, anisométropie, prématurité/pathologie périnatale. Ces facteurs agissent par surcharge d'accommodation et faiblesse des réserves fusionnelles. [24]

La myopie et le travail intense en gros plan/temps passé devant un écran (en particulier le soir) sont importants pour l’AACE, comme le montre la série 2023-2025; parallèlement, de plus en plus de preuves lient le temps passé devant un écran à long terme au risque de myopie, qui lui-même « modifie » l’équilibre de fusion. [25]

Pour ARDE/SES - dégénérescence liée à l'âge des « pulli » ligamento-musculaires (affaiblissement de la bande LR-SR, déplacement inférieur du droit latéral), souvent avec « supersulcus » et ptosis aponévrotique. [26]

L'ésotropie sensorielle est plus fréquente en cas de déficience visuelle unilatérale (cicatrice cornéenne, cataracte, maculopathie). Chez l'adulte, il convient d'ajouter les neuropathies vasculaires (parésie du plexus visuel) et la décompensation de phories anciennes. [27]

Tableau 3. Quels facteurs augmentent le risque et que faire à ce sujet?

Risque	Comment influencer
Hypermétropie/anisométropie infantile	Examen précoce, correction cycloplégique complète selon PPP. [28]
Temps d'écran excessif (AACE/myopie)	Limiter les séances continues, « 20-20-20 », plus de rue; corriger la réfraction. [29]
Modifications des boucles liées à l'âge (ARDE/SES)	Utilisation précoce de prismes pour les petits angles; chirurgie pour les symptômes sévères. [30]
Asymétrie sensorielle de la vision	Traiter la cause de la perte de vision + prévenir l'amblyopie (PEDIG). [31]

Pathogénèse

Dans l'ésotropie accommodative, le déclencheur est l'hypermétropie: pour voir clairement, l'enfant induit une accommodation; la convergence, « liée », entraîne une déviation convergente. Un rapport AC/A élevé favorise la convergence à courte distance, nécessitant parfois des verres bifocaux. [32]

L'ésotropie infantile est une vision non réfractive, à grand angle, d'apparition précoce et présentant un risque de phénomènes secondaires (inclinaison de la tête, forme en V, déviations verticales acquises). La restauration précoce de l'alignement moteur facilite la formation de schémas neuronaux dans le cortex binoculaire. [33]

On pense que l'AACE est due à une modification de l'équilibre entre fusion et divergence due à une charge de proximité prolongée (en particulier chez les myopes), et parfois à une composante d'insuffisance de divergence. Dans une faible proportion de cas, l'AACE masque les signes neurologiques, ce qui impose des règles d'alerte. [34]

L'ARDE/SES est associé à un affaissement du muscle droit latéral et à une rupture du ligament LR-SR, ce qui déplace le vecteur de traction et crée une ésodéviation d'amplitude croissante avec la distance. L'IRM confirme le déplacement inférieur et l'allongement du LR. [35]

Symptômes

Chez les enfants, les parents remarquent une « convergence » des yeux, le plus souvent en cas de fatigue ou de vision de près. Les jeunes enfants peuvent ne présenter aucun symptôme de diplopie (suppression), mais le risque d'amblyopie est élevé. Les écoliers et les adolescents atteints d'AACE présentent une diplopie soudaine, de la fatigue et des céphalées à distance. [36]

Chez les adultes atteints d'ARDE, on observe une diplopie, souvent avec une faible composante verticale et une légère cyclotorsion; en cas de parésie du plexus visuel, l'abduction et la non-comitance sont limitées. L'ésotropie sensorielle produit une déviation persistante avec une mauvaise fusion. [37]

L'anamnèse est importante: délai d'apparition, variabilité, dépendance à la distance, fatigue, charge d'écran, blessures/symptômes neurologiques. Le port de lunettes, de lentilles de contact et la tolérance aux prismes sont précisés. [38]

Tableau 4. « Portraits » des principaux scénarios cliniques

Scénario	Personnage	Tests d'indices
Accommodant	Disparaît à courte distance, s'améliore avec des lunettes	Cycloplégie complète; avec un rapport AC/A élevé - bifocale de près. [39]
Infantile	Grand angle stable < 12 mois	Tests paupière-paupière/Krimsky; prévoir une intervention chirurgicale précoce. [40]
AACE	Diplopie soudaine, comitance	Clarifier les « signaux d’alarme » s’ils sont présents – IRM/TDM. [41]
ARDE/SES	Diplopie au loin, 60+, souvent « supersulcus »	Test du petit angle et du prisme; IRM selon les indications. [42]

Classification, formes et étapes

Il est pratique de diviser par l'âge d'apparition (infantile; enfance accommodative/partiellement accommodative; acquis non accommodatif), par le mécanisme (accommodatif, sensoriel, paralytique, restrictif, AACE, ARDE/SES) et par la dépendance à la distance (convergence-kurtosis, divergence-insuffisance). [43]

Le degré repose sur la mesure des dioptries prismatiques (Δ) dans la position principale du regard: angles faibles (jusqu'à 10-12Δ), moyens (12-25Δ), grands (> 25-30Δ). La stratégie finale peut différer: prismes ou chirurgie. [44]

L'AACE est un sous-type d'ésotropie concomitante acquise, d'apparition brutale et de motilité oculaire complète; l'ARDE/SES est un sous-type lié à l'âge, où l'ésodéviation est plus importante à distance. Ces termes englobent différents mécanismes et, par conséquent, différentes solutions. [45]

Tableau 5. Principales formes d'ésotropie: comment les distinguer et à quoi faut-il se préparer?

Formulaire	Distance vs proximité	Mobilité oculaire	Premier mouvement
Accommodant	Souvent plus près	Complet	Lunettes cycloplégiques ± bifocales, contrôle de l'amblyopie. [46]
Infantile	Grand angle partout	Complet	Chirurgie précoce pour stéréo.[47]
AACE	Souvent plus loin	Complet	Lunettes/prismes; si des signes apparaissent - IRM; si persistants - BTA/chirurgie. [48]
ARDE/SES	Loin > proche	Complet	Prismes à petits angles; si symptomatique – chirurgie. [49]

Complications et conséquences

Les principaux risques de l'enfance sont l'amblyopie et la stéréoacuité visuelle. Selon PEDIG, l'amblyopie peut être traitée avec succès par pansement ou par atropine (efficacité comparable pour les degrés modérés), mais le processus prend des mois, voire des années, et plus on commence tard, plus la fin est difficile. [50]

Chez les adolescents et les adultes, une diplopie persistante, une asthénopie et des limitations de la conduite et du travail, ainsi qu'une diminution de la qualité de vie, peuvent survenir. En cas de syndrome d'hypersensibilité sénile (SES) ou d'épilepsie idiopathique (ARDE), les petits angles peuvent être « tolérés » pendant des années avec des prismes, mais en cas d'aggravation, une intervention chirurgicale est nécessaire. [51]

Dans l'ésotropie paralytique (VI), une contracture secondaire du muscle droit médial et une déviation « fixe » sont possibles, ce qui complique la récupération motrice. L'ésotropie sensitive perpétue la suppression et perturbe l'intégration binoculaire. [52]

Quand consulter un médecin

Une consultation urgente chez un ophtalmologiste/neurologue est nécessaire en cas de diplopie soudaine (surtout chez l'adulte), de céphalées, de nausées, de signes neurologiques, d'asymétrie pupillaire ou de déficience visuelle aiguë. Ces signes sont des signaux d'alarme qui nécessitent d'exclure un diagnostic neurologique. [53]

Chez l'enfant: tout louchement persistant, toute déviation qui ne disparaît pas après 3 à 4 mois, ou en cas de suspicion d'amblyopie (fermer chaque œil tour à tour et observer la réaction de l'enfant). Un dépistage et une réfraction cycloplégique précoce sont obligatoires. [54]

Les adolescents/jeunes adultes présentant une diplopie soudaine à distance, en particulier les myopes avec une charge de travail « écran » importante, constituent également un moyen « rapide » d’accéder à un ophtalmologue: certains cas sont des AACE, d’autres peuvent cacher une neurologie. [55]

Tableau 6. Signes d'alerte de l'ésotropie

Signe	Cause possible	Action
Diplopie persistante soudaine chez un adulte	AACE, parésie VI, neurologie	Urgent: examen, champs, fond d'œil; IRM/TDM pour atypie. [56]
Diplopie + neuro-symptômes	ICP, tumeur/accident vasculaire cérébral	Neuroimagerie/Neurologue. [57]
« Traversée » précoce et permanente chez un nourrisson	Ésotropie infantile	Voie vers une chirurgie précoce. [58]
Vision diminuée/œil paresseux	Amblyopie	Commencer le traitement selon PEDIG. [59]

Diagnostic

Étape 1. Examen ophtalmologique de base. Acuité visuelle monoculaire, stéréopsie, pupilles, couleur, examen du fond d'œil à la lampe à fente. Chez le nourrisson: test de Hirschberg/Krimsky; chez l'enfant et l'adulte: test de recouvrement prismatique alterné (APCT) pour la vision de près et de loin; c'est la référence pour mesurer l'angle en dioptries prismatiques (Δ). [60]

Étape 2. Réfraction cycloplégique complète. La clé de l'ésotropie accommodative. Le PPP privilégie la répétition de la cycloplégie si l'ésotropie ne répond pas à la prescription initiale ou récidive après la chirurgie. Le rapport AC/A (gradient/Gardiner) permet de choisir les verres bifocaux. [61]

Étape 3. Évaluation sensorielle et motrice. Stéréotests (Randot/Titmus), réserves de fusion, version/duction, recherche des composantes verticales associées, schémas V/A. Le test d'adaptation au prisme (PAT) permet de déterminer l'angle « réel » chez certains patients et de réduire la sous-correction lors de la planification chirurgicale. [62]

Étape 4. Imagerie instrumentale selon les indications. Pour les formes concomitantes typiques de l'enfance, la neuroimagerie n'est pas nécessaire. Pour l'AACE, la décision repose sur le risque: symptômes neurologiques, angle de distance important, évolution récidivante et âge avancé sont autant d'arguments en faveur de l'IRM. Pour l'ARDE/SES, l'IRM peut confirmer un déplacement du droit latéral. [63]

Tableau 7. Que prescrire et quand

Situation	Tests obligatoires	Quand ajouter une visualisation
Soupçonné d'accommodation	APCT proche/lointain, cycloplégie	Rarement nécessaire
Infantile	APCT/Krimsky, stéréotests spécifiques à l'âge	Pas de routine
AACE	APCT, cycloplégie, champs/bas	IRM pour drapeaux/atypies, grand angle de distance. [64]
ARDE/SES	APCT lointain/proche, test de prisme	IRM pour confirmer le SES si indiqué. [65]

Diagnostic différentiel

On distingue les erreurs de réfraction accommodatives des erreurs de réfraction non accommodatives: dans le premier cas, l’hypermétropie est significative et s’améliore avec des lunettes; dans le second, les lunettes ne modifient que légèrement l’angle. Un rapport AC/A élevé produit un angle plus grand de près, ce qui nécessite des lunettes bifocales. [66]

AACE vs ARDE/SES: L'AACE est plus souvent associée à une vision jeune/myope, à une diplopie soudaine, l'angle est souvent plus grand à distance, les déclencheurs sont des gadgets/un travail de près; l'ARDE est associée aux 60 ans et plus, aux signes externes liés à l'âge, à une réponse plus lente et à un petit angle aux prismes. [67]

L'ésotropie paralytique (IV) se caractérise par une absence de comitance et une abduction limitée; elle nécessite une neuro-évaluation et une géométrie chirurgicale différente (transposition des muscles verticaux, etc.). L'ésotropie sensorielle se développe dans le contexte d'une perte de vision unilatérale; nous traitons la cause sous-jacente + amblyopie. [68]

Tableau 8. Diagnostic différentiel rapide

Signe	Plus probable
Le gros hyper-plus et l'effet lunettes	Accommodant
Diplopie soudaine, gadgets, myopie	AACE
60+, loin>près, « supersulcus »	ARDE/SES
Limitation de l'enlèvement, non-comitance	Parésie VI

Traitement

Optique et « première couche ». Tous les enfants bénéficient d'une correction cycloplégique complète. En cas d'ésotropie accommodative, celle-ci permet souvent un alignement parfait des yeux; avec un rapport AC/A élevé, des verres bifocaux sont ajoutés pour la vision de près. Si une « queue » allant jusqu'à 10-15 Δ persiste, les prismes (y compris de Fresnel) contribuent au confort; ils sont également utilisés pour l'adaptation des prismes avant la chirurgie. Une surveillance régulière et une correction cycloplégique répétée en cas de récidive sont requises par le programme de prévention de la récidive. [69]

Amblyopie: Égalisation des chances pour les yeux. Selon PEDIG et PPP, pour l'amblyopie modérée chez l'enfant, deux heures de packs quotidiens ou de l'atropine le week-end sont d'efficacité équivalente; une réponse significative est également possible chez les enfants de 7 à 12 ans. Les filtres de Bangerter et les approches dichoptiques modernes sont utilisés en complément, mais leur supériorité par rapport aux méthodes classiques n'a pas encore été démontrée dans les essais randomisés. L'essentiel est une intervention précoce et la cohésion familiale. [70]

Ésotropie infantile: temps - vision. Plus tôt l'alignement moteur est rétabli (généralement par récession bilatérale des droits médiaux), plus les chances de stéréopsie et de réponses corticales visuelles normales sont élevées. Les revues actuelles préconisent une intervention chirurgicale dans les six mois suivant l'apparition d'une déviation persistante (à ne pas confondre avec les déviations intermittentes des premières semaines de vie). Après l'intervention, des corrections progressives des composantes verticales/phénomènes indirects sont possibles. [71]

Accommodante et partiellement accommodative: une approche progressive. Premièrement, les lunettes; si l’angle reste supérieur à 15 Δ (AET partiel), nous discutons de la possibilité d’une correction prismatique ou chirurgicale (généralement une récession du muscle droit médial ± la dose basée sur l’angle « adapté au prisme » complet). Un rapport AC/A élevé est le domaine privilégié pour les verres bifocaux; certaines séries n’ont pas démontré de supériorité des verres bifocaux en stéréo, mais ils réduisent les symptômes de près. La décision est individuelle. [72]

AACE: stabilisation rapide, puis correction. Nous commençons par l’optique réfractive, l’hygiène de près (pauses, distance) et les prismes; pour les angles persistants, la toxine botulique en IRM comme option mini-invasive ou la chirurgie. Des études récentes montrent que la toxine botulique et la chirurgie sont toutes deux efficaces pour l’AACE: la BTA peut conduire à un succès sensoriel plus précoce, tandis que la chirurgie assure des résultats moteurs stables; pour les petits angles, la BTX est particulièrement intéressante. [73]

Traitement par toxine botulique: le cas échéant. Pour la constriction horizontale chez l'enfant, la toxine botulique constitue une alternative à l'intervention chirurgicale dans de nombreuses situations (angles petits/moyens, contre-indications à la chirurgie, AACE). Cependant, l'effet est variable, une ptose/surcorrection est possible, et pour les angles plus larges, la chirurgie est plus fiable; les revues systématiques et les cohortes 2023-2025 dressent précisément ce tableau. [74]

ARDE/SES chez l'adulte: prismes initialement, chirurgie symptomatique. Pour les angles faibles et la diplopie fonctionnelle, les prismes intégrés aux lunettes donnent de bons résultats. En cas d'augmentation de l'angle ou de gêne, de courtes récessions des droits médiaux ou un renforcement des droits latéraux, en tenant compte des composantes verticales associées, sont recommandés. Un SES confirmé par IRM permet d'expliquer la nature du problème au patient. [75]

Ésotropie paralytique (VI). En phase subaiguë – prismes, bandage, BTA dans le droit médial, traitement de la cause (microangiopathie, post-neuroinfection). En cas de parésie persistante – transposition du droit vertical vers le droit latéral (opérations de Hummelsheim/Split-tendon, etc.) ± récession du droit médial; chez l'adulte, des sutures ajustables sont souvent utilisées. Nous nous basons sur les protocoles PPP pour le strabisme de l'adulte. [76]

Adaptation préopératoire du prisme. Chez certains patients (notamment ceux présentant une ésotropie partiellement accommodative/acquise), les prismes de Fresnel « révèlent » l'angle complet avant la chirurgie; opérer sous cet angle réduit le risque de sous-correction. Plusieurs études montrent de meilleurs résultats sensoriels et des taux de récidive plus faibles après les schémas « PAT→chirurgie » par rapport à une « chirurgie immédiate ». [77]

Rééducation et suivi. Après l'intervention, nous surveillons l'angle de vision de loin/proche, la stéréopsie et les réserves fusionnelles; chez les enfants, nous poursuivons le traitement de l'amblyopie jusqu'à l'atteinte d'un plateau. Les prismes peuvent rester une procédure de « réglage fin ». Pour l'AACE, nous abordons clairement l'hygiène de la vision de près et les modes d'affichage, ce qui réduit l'angle chez certains patients. [78]

Tableau 9. « Qui se soucie de quoi »: un résumé des tactiques par principales formes

Formulaire	1ère ligne	Escalade
Accommodant	Correction cycloplégique complète ± bifocale	Prismes → opération avec reste >15Δ. [79]
Infantile	-	Chirurgie précoce (récession BMR). [80]
AACE	Lunettes, hygiène de la vision de près, prismes	BTA ou chirurgie (selon l'angle/l'âge/les besoins). [81]
ARDE/SES	Prismes	Chirurgie des symptômes/croissance de l'angle. [82]
Parésie VI	Conservateur/BTA	Opérations de transposition + coutures réglables. [83]

Prévention

Chez l'enfant, un dépistage précoce de la vision et de la réfraction est crucial, surtout en cas d'antécédents familiaux. La correction de l'hypermétropie réduit la charge sur l'accommodation et le risque d'ésotropie/amblyopie accommodative. [84]

Pour les écoliers, maintenir une bonne hygiène oculaire de près implique de faire des pauses toutes les 20 minutes, de maintenir une distance adéquate, de fournir un bon éclairage et de passer plus de temps à l'extérieur (ce qui contribue également à contrôler la myopie). Ces mesures réduisent les facteurs associés à l'AACE. [85]

Chez l'adulte, des examens réguliers sont recommandés, surtout en cas de diplopie. Dans l'ARDE/SES, l'administration précoce de petits prismes réduit les symptômes et peut retarder l'intervention chirurgicale. [86]

Prévision

Dans la forme accommodative, le pronostic est excellent avec une optique appropriée et un contrôle de l'amblyopie. Dans les formes concomitantes partiellement accommodatives et acquises, le pronostic est favorable avec une intervention chirurgicale rapide; l'adaptation du prisme améliore les chances d'un résultat moteur-sensoriel optimal. [87]

L'ésotropie infantile est sensible au temps: une intervention chirurgicale précoce entraîne une meilleure stéréopsie et des réponses corticales plus favorables; les retards aggravent le résultat sensoriel. [88]

Dans les cas d'AACE et d'ARDE/SES, la plupart des patients retrouvent une vision confortable grâce aux prismes/à la chirurgie; le choix dépend de l'angle, des exigences d'activité et des facteurs associés (myopie, composantes verticales, clarté neurologique).[89]

FAQ

L'ésotropie chez le nourrisson nécessite-t-elle toujours une intervention chirurgicale urgente?
Non. Des déviations variables à court terme sont possibles chez le nouveau-né. Cependant, une ésotropie infantile persistante justifie une correction précoce de la stéréopsie. [90]

Les lunettes peuvent-elles réellement « guérir » le strabisme?
Oui, s'il s'agit d'une forme accommodative: une correction cycloplégique complète permet souvent un alignement parfait des yeux. Les lunettes à double foyer aident en cas de rapport AC/A élevé; les autres cas sont traités par des prismes ou une intervention chirurgicale. [91]

Une IRM est-elle toujours nécessaire en cas de croisement aigu chez un enfant?
La décision est prise au cas par cas. Les avis divergent sur l'AACE typique sans symptômes neurologiques; toutefois, en présence de signes d'alerte (neurosignes, angle de grande distance, rechute, âge avancé), elle l'est. [92]

Le Botox est-il une option sérieuse plutôt que la chirurgie?
Oui, dans certaines situations (AACE, angles petits/moyens, contre-indications à la chirurgie). Mais pour les angles plus larges, la chirurgie offre un résultat moteur plus stable. [93]

Amblyopie: compresse ou atropine: quelle est la meilleure méthode?
Les deux méthodes sont efficaces; le choix dépend de l’âge, de la gravité de l’amblyopie et de la convenance familiale. On commence souvent par deux heures de compresse par jour ou par une dose d’atropine le week-end. [94]

Tableau 10. Anamnèse et examen: ce qu'il ne faut pas oublier

Bloc	Que demander/vérifier
Anamnèse	Début/soudaineté, dépendance à la distance, temps d'écran, lunettes/lentilles, blessures, symptômes neurologiques
Inspection	APCT lointain/proche, cycloplégie, stéréo, réserves fusionnelles, ductions/versions, composantes verticales

Tableau 11. Pragmatique des prismes

Situation	Solution
Résiduel ≤10-12Δ, diplopie significative	Prismes (y compris Fresnel)
Avant la chirurgie	Adaptation du prisme pour le « plein angle »
ARDE/SES petits angles	Prismes permanents dans les verres

Tableau 12. Quand opérer (principes généraux)

Situation	Approche
Esotropie infantile persistante	Récession précoce (quelques mois après le début) du métabolisme de base. [95]
Partiellement accommodatif avec un reste de >15Δ dans les verres	Récessions IRM (± par angle adapté au prisme). [96]
AACE avec angle moyen/élevé	BTA ou chirurgie (individuellement). [97]
ARDE/SES avec symptômes, intolérant aux prismes	Récessions brèves du MR/renforcement du LR. [98]

Tableau 13. Amblyopie (PEDIG/PPP - essence)

Degré	1ère ligne	Alternatives/Suppléments
Modéré (20/40-20/80)	2 heures de patch/jour ou atropine « week-end »	Filtres Bangerter, jeux dichoptiques (pas encore meilleurs que les classiques). [99]