Toux sèche aboyante chez l'enfant: traitement avec et sans fièvre

Chez l'enfant, une toux sèche et rauque est le plus souvent associée au croup, une inflammation du larynx et de la trachée qui provoque un gonflement de l'espace sous-glottique et un rétrécissement des voies aériennes supérieures. C'est ce qui donne à la toux son aspect rauque et enroué, et à la voix cernée. Une inspiration bruyante, appelée stridor, survient souvent simultanément. [1]

Le croup classique est généralement d'origine virale. L'agent causal le plus fréquent reste le virus parainfluenza, mais des symptômes similaires peuvent également être causés par d'autres virus respiratoires, notamment la grippe, le virus respiratoire syncytial et les coronavirus. Ceci est important pour les parents pour deux raisons: la maladie est généralement contagieuse comme une infection virale courante et, dans la plupart des cas, elle guérit spontanément. [2]

Le croup survient le plus souvent chez les enfants âgés de 6 mois à 6 ans, avec un pic d'incidence entre 6 mois et 3 ans. Il est moins fréquent chez les enfants de moins de 6 mois et de plus de 6 ans; par conséquent, à ces âges, les médecins envisagent souvent d'autres diagnostics. [3]

Les symptômes débutent souvent comme ceux d'un rhume: écoulement nasal, légère fièvre et toux. Puis, généralement le soir ou la nuit, une toux rauque et aboyante, un enrouement et parfois une respiration bruyante apparaissent soudainement. Le croup se caractérise par des symptômes qui s'aggravent souvent la nuit, atteignant leur maximum la deuxième ou la troisième nuit de la maladie. [4]

Il est important de comprendre qu'une toux aboyante n'est pas un diagnostic en soi, mais un syndrome. Chez la plupart des enfants, il s'agit d'une laryngite striduleuse d'origine virale, mais un son similaire peut aussi indiquer des affections plus graves. Par conséquent, tout article sur ce sujet devrait décrire non seulement « quels médicaments administrer contre la toux », mais aussi comment distinguer une toux typique d'une toux plus sévère. [5]

Tableau 1. Que signifie le plus souvent une toux aboyante chez un enfant?

État	Ce qui se passe	Ce qui est particulièrement caractéristique
laryngite virale	Œdème du larynx et de la trachée	Toux aboyante, enrouement, stridor
croup spasmodique	Un tableau clinique similaire, sans rhume sévère.	Crises nocturnes, parfois sans forte fièvre
Épiglottite	Inflammation sévère de l'épiglotte	Salivation excessive, douleur aiguë, difficulté à avaler
trachéite bactérienne	Inflammation bactérienne de la trachée	Forte fièvre, altération de l'état général, mauvaise réponse au traitement standard
Corps étranger	Obstruction mécanique	Apparition soudaine, sensation d'étouffement, respiration asymétrique
Anaphylaxie	Constriction allergique rapide des voies respiratoires	Contact avec un allergène, gonflement, éruption cutanée, aggravation des symptômes oculaires

Le tableau est établi selon les recommandations pédiatriques modernes concernant le croup et son diagnostic différentiel. [6]

Causes et mécanismes du développement

La cause la plus fréquente d'une toux sèche et rauque chez l'enfant est le croup viral. L'inflammation touche le larynx, la trachée et parfois les bronches, entraînant un rétrécissement des voies respiratoires supérieures. Chez les jeunes enfants, même un léger gonflement dans cette zone augmente considérablement la résistance au flux d'air, ce qui provoque un stridor et une toux rauque. [7]

Le virus parainfluenza est considéré comme le principal agent causal, mais le croup peut également se développer suite à d'autres infections virales. Diverses recommandations mentionnent également les virus de la grippe, le virus respiratoire syncytial, les adénovirus, les rhinovirus et les coronavirus comme causes possibles. Ceci explique pourquoi le tableau clinique peut être similaire, tandis que la saisonnalité et la gravité peuvent varier d'une année à l'autre. [8]

Une toux sèche et rauque survient précisément parce que le son est généré au niveau du larynx enflammé et rétréci. Ceci diffère du sifflement associé à l'obstruction bronchique, où le problème est localisé plus bas, dans les bronches. Par conséquent, il est crucial de distinguer les lésions des voies respiratoires supérieures et inférieures: le stridor et l'enrouement sont plus indicatifs d'un croup, tandis qu'un sifflement typique à l'expiration indique une lésion des voies respiratoires inférieures. [9]

Les symptômes s'aggravent souvent la nuit. Ce phénomène est bien décrit dans plusieurs guides de pratique clinique et fiches d'information destinées aux parents. C'est cette aggravation nocturne, parfois après une journée tout à fait normale, qui rend le croup si angoissant pour les familles. Cependant, chez la plupart des enfants, l'évolution de la maladie reste bénigne et les formes graves sont rares. [10]

Toutes les toux aboyantes ne sont pas causées par une infection virale. Une apparition soudaine pendant les repas ou le jeu évoque l'inhalation d'un corps étranger. Un aspect toxique, une forte fièvre et une mauvaise réponse au traitement standard suggèrent une trachéite bactérienne. Une hypersalivation, une difficulté à avaler et une position forcée suggèrent une épiglottite ou une autre lésion grave de l'épiglotte et du pharynx. [11]

Le croup récurrent mérite une attention particulière. Si les épisodes se répètent fréquemment, durent plus longtemps que d'habitude, débutent à un âge atypique ou répondent mal au traitement standard, il convient de rechercher une cause sous-jacente: sténose congénitale de la région sous-glottique, hémangiome, aspiration chronique, reflux gastro-œsophagien ou autres anomalies des voies respiratoires. Les recherches actuelles sur le croup récurrent plaident de plus en plus en faveur d'une évaluation plus approfondie chez ces enfants. [12]

Tableau 2. Principales causes de la toux aboyante et indices diagnostiques

Cause	Ce qui aide à suspecter
laryngite virale	Enrouement nocturne, toux aboyante, stridor, symptômes du rhume
Grippe ou autre infection virale avec atteinte du larynx	Fièvre, saisonnalité, association avec des symptômes viraux
trachéite bactérienne	L'enfant semble gravement malade, a une forte fièvre et répond mal au traitement.
Épiglottite	Bave excessive, difficulté à avaler, position forcée, anxiété sévère
Corps étranger	Apparition soudaine après une sensation d'étouffement, souvent sans écoulement nasal ni fièvre.
Croup récurrent associé à une anomalie des voies respiratoires	Épisodes récurrents, âge atypique, stridor prolongé

Le tableau est basé sur les directives d'évaluation des croup atypiques et graves.[13]

Symptômes, gravité et signes d'alerte

La triade classique du croup comprend une toux aboyante, un enrouement et un stridor inspiratoire (inspiration bruyante). Cependant, la gravité de ces symptômes peut varier considérablement. Un enfant peut ne présenter qu'une toux rauque et une voix enrouée, tandis qu'un autre développe une respiration laborieuse marquée avec tirage intercostal et anxiété. [14]

Dans les cas bénins, l'enfant tousse et siffle, mais respire normalement au repos. Dans les cas modérés, un stridor peut survenir en dehors des pleurs, et la respiration devient plus laborieuse. Dans les cas graves de laryngite striduleuse, le stridor est audible au repos, l'enfant a des difficultés à parler, est effrayé et sa cage thoracique se rétracte de façon notable à chaque inspiration. [15]

Remarque très importante des recommandations cliniques: l’intensité du stridor ne reflète pas toujours le degré de dangerosité réel. Un stridor faible ou décroissant, accompagné d’une détérioration de l’état général, peut indiquer non pas une amélioration, mais plutôt un épuisement et un risque croissant d’obstruction complète. Il est donc nécessaire d’évaluer non seulement le stridor, mais aussi la coloration cutanée, le niveau de vigilance, la fréquence respiratoire, les tirages et la capacité à boire et à parler. [16]

Les signes d’alerte comprennent un stridor au repos, une cyanose des lèvres, une pâleur, une somnolence marquée, une faiblesse respiratoire, une augmentation des tirages intercostaux, une incapacité à boire, une hypersalivation, une difficulté à avaler et une incapacité à parler normalement. Ces signes indiquent un rétrécissement dangereux des voies respiratoires et nécessitent une assistance immédiate. [17]

Les signes atypiques doivent susciter une inquiétude particulière. Un âge inférieur à 6 mois ou supérieur à 6 ans, une toux durant plus de 10 jours, un stridor durant plus de 4 jours, une récidive dans les 30 jours, plus de 3 épisodes en 12 mois, un aspect toxique, une asymétrie des bruits respiratoires et une mauvaise réponse au traitement sont autant de signes qui font suspecter une autre cause ou une pathologie sous-jacente. [18]

Il est particulièrement important que les parents connaissent une règle simple et pratique. Si un enfant respire bruyamment uniquement lorsqu'il pleure et se calme rapidement, la situation est souvent moins dangereuse. Cependant, si la respiration bruyante persiste alors que l'enfant est au repos, semble fatigué, est incapable d'avaler ou commence à devenir bleu, il faut immédiatement demander de l'aide. [19]

Tableau 3. Comment évaluer approximativement la gravité de l'affection

Signe	Flux modéré	Débit modéré	Évolution sévère
Toux aboyante	Manger	Manger	Manger
Enrouement	Il y a souvent	Manger	Manger
Stridor au repos	Non	Peut apparaître	Manger
Travail respiratoire	Aucun ou minimal	Modéré	Exprimé
La capacité de boire et de parler	Enregistré	Cela peut être difficile	Souvent visiblement déficient
Comportement	Calme	Inquiet	Anxieux, épuisé, somnolent

Le tableau est basé sur des algorithmes cliniques modernes pour la gravité du croup.[20]

Diagnostic et diagnostic différentiel

Le diagnostic du croup est généralement clinique. Cela signifie que les symptômes de l'enfant, son âge, le type de toux, l'enrouement, le stridor et les signes d'effort respiratoire sont les facteurs déterminants, et non les examens de laboratoire. Les recommandations actuelles précisent qu'aucun examen complémentaire n'est nécessaire en présence d'un tableau clinique typique. [21]

L’examen doit être aussi doux que possible. Il convient d’éviter d’effrayer l’enfant, de le forcer à s’allonger, de le séparer de son parent ou de pratiquer des interventions inutiles et douloureuses. Certaines recommandations précisent que même des mesures comme la saturation en oxygène du sang et la pression artérielle peuvent être reportées si elles augmentent significativement la détresse d’un enfant présentant un croup typique et non compliqué. [22]

L’examen de l’oropharynx n’est généralement pas nécessaire en cas de laryngite striduleuse. De plus, si une épiglottite ou une autre affection grave est suspectée, un examen pharyngé trop poussé peut être néfaste s’il accroît l’anxiété et provoque une décompensation respiratoire. Par conséquent, le médecin évalue d’abord les signes externes: la présence de salivation, la posture de l’enfant, sa voix, la qualité de son inspiration, les tirages et une sensation générale de lourdeur. [23]

Les radiographies, les frottis viraux et les analyses sanguines ne sont pas indiqués en routine pour le croup typique. Ils ne sont envisagés que lorsque la présentation est atypique, l'évolution sévère, la réponse au traitement insuffisante ou lorsqu'une autre pathologie doit être exclue. Ce point est crucial, car des examens complémentaires excessifs n'améliorent pas le traitement du croup typique et peuvent accroître le stress de l'enfant. [24]

Le diagnostic différentiel comprend principalement l'épiglottite, la trachéite bactérienne, l'inhalation de corps étranger, l'anaphylaxie, l'abcès rétropharyngé, l'abcès périamygdalien et les anomalies congénitales du larynx et de la sous-glotte. Un diagnostic différentiel peut être envisagé en présence d'hypersalivation, de douleurs intenses, d'un état général altéré, d'une absence de symptômes rhumatismaux typiques, d'une respiration asymétrique, d'une cyanose, d'un âge atypique et d'une faible réponse au traitement standard. [25]

En cas de récidive ou d’évolution atypique, l’enfant peut nécessiter une évaluation plus approfondie par un ORL, un pneumologue ou une équipe spécialisée en pathologie aérodigestive. Des recherches récentes sur le croup récurrent montrent que certains enfants atteints de cette affection présentent des anomalies structurelles ou inflammatoires des voies respiratoires qui restent non diagnostiquées sans investigations complémentaires. [26]

Tableau 4. Quand il faut penser au-delà des céréales

Signe	Pourquoi est-ce alarmant?
Âge inférieur à 6 mois	Ce n'est pas typique pour une céréale classique.
Âge supérieur à 6 ans	Un diagnostic différentiel plus large est nécessaire
Stridor durant plus de 4 jours	Nous devons chercher une autre raison, ou une raison supplémentaire.
Toux durant plus de 10 jours	Parcours atypique
Épisodes répétés	Anomalie possible des voies respiratoires
Aspect toxique, salivation excessive, incapacité à avaler	Une pathologie non croupeuse dangereuse est possible
Mauvaise réponse au traitement	Augmente la probabilité d'un autre diagnostic

Le tableau est établi selon les critères du croup atypique et récurrent. [27]

Traitement

Les glucocorticoïdes sont aujourd’hui considérés comme le traitement de première intention du croup. Ils sont recommandés pour la quasi-totalité des enfants présentant un diagnostic clinique de croup, car ils réduisent l’inflammation des voies respiratoires, soulagent les symptômes, raccourcissent la durée de la maladie et diminuent le risque de récidive et la nécessité d’une hospitalisation. La dexaméthasone demeure le médicament le plus étudié. [28]

Les recommandations varient légèrement selon les posologies. Pour les laryngites striduleuses légères à modérées, la dexaméthasone est souvent utilisée à une dose de 0,15 à 0,3 milligramme par kilogramme de poids corporel, tandis que pour les cas graves et potentiellement mortels, on utilise 0,6 milligramme par kilogramme de poids corporel, généralement avec une dose maximale de 12 milligrammes. Si l'administration orale est impossible, d'autres voies d'administration sont acceptables, et certains protocoles envisagent même l'administration de budésonide par nébulisation en cas de vomissements répétés. [29]

En cas de stridor au repos et de détresse respiratoire importante chez un enfant, on ajoute de l'épinéphrine nébulisée aux corticoïdes. Son action est rapide, améliorant généralement l'état de l'enfant en quelques minutes et permettant ainsi à la dexaméthasone d'agir. Cependant, l'effet de l'épinéphrine étant temporaire, une surveillance est nécessaire par la suite plutôt qu'une sortie immédiate. [30]

Après l'administration d'épinéphrine par nébulisation, l'enfant est généralement placé sous observation pendant au moins 3 heures afin de s'assurer de l'absence de récidive du stridor au repos et de l'insuffisance respiratoire. Les critères de sortie exigent également que l'enfant soit capable de boire, de communiquer normalement et qu'il n'ait pas besoin d'oxygène. Une aggravation de l'état de l'enfant après deux doses d'épinéphrine justifie une admission en urgence en soins intensifs. [31]

Les soins à domicile sont également importants, mais ne remplacent pas une évaluation de la gravité. Il convient de tenir l'enfant calmement, d'éviter qu'il ne pleure excessivement, de lui donner beaucoup de liquides et de surveiller sa respiration au repos afin de déceler tout bruit respiratoire. Les fiches d'information destinées aux parents soulignent que seul un enfant qui respire facilement au repos, boit suffisamment et reste alerte et communicatif doit être observé à domicile. [32]

Il existe également des traitements qui ne sont plus recommandés systématiquement aujourd'hui. Les antibiotiques sont inefficaces contre le croup viral courant. L'infusion de vapeur et les inhalations de vapeur n'ont pas démontré d'efficacité. Les antitussifs n'améliorent pas non plus l'évolution du croup et peuvent accroître la somnolence ou induire un faux sentiment de sécurité. L'air frais extérieur peut apporter un soulagement temporaire des symptômes modérés, mais il ne s'agit pas d'un traitement de première intention et il ne remplace pas une consultation médicale. [33]

Tableau 5. Approche moderne du traitement

Situation	Que font-ils habituellement?
Céréales légères	Observation, calme, dexaméthasone si nécessaire
Grain modéré	Dexaméthasone, surveillance, en cas d'aggravation, épinéphrine nébulisée
Céréales lourdes	Épinéphrine nébulisée, dexaméthasone, évaluation urgente aux urgences
Cours potentiellement mortel	Oxygène, épinéphrine, dexaméthasone, gestion des voies respiratoires
Épisodes répétés ou mauvaise réponse	Révision du diagnostic et diagnostic approfondi

Le tableau est basé sur les principales directives cliniques pour la prise en charge d'urgence du croup chez l'enfant.[34]

Tableau 6. Ce qui est généralement déconseillé pour les céréales courantes

Méthode	Pourquoi cela n'est-il pas considéré comme une routine?
Antibiotiques	Dans le cas du croup commun, la cause est le plus souvent virale.
Inhalation de vapeur	Aucun bénéfice prouvé n'a été démontré.
L'air humidifié comme traitement principal	Aucun effet clinique fiable n'a été prouvé.
Médicaments antitussifs	Ils n'améliorent pas l'évolution du croup
Doses répétées de stéroïdes sans indication	Généralement non nécessaire dans un cours typique
Examens de routine et radiographie	Pas nécessaire pour une photo typique

Le tableau est établi à partir de recommandations cliniques et de revues systématiques. [35]

Soins à domicile, prévention et pronostic

La plupart des enfants atteints de croup présentent une forme légère à modérée de la maladie et guérissent favorablement. Selon la Société canadienne de pédiatrie, les cas graves représentent moins de 1 % des cas, une hospitalisation est nécessaire chez une minorité d’enfants et l’intubation est rarement requise. Il est important que les parents le sachent: la maladie peut être effrayante, mais dans la plupart des cas, avec une prise en charge adéquate, l’issue est favorable. [36]

Les symptômes s'aggravent généralement la nuit et atteignent souvent leur maximum la deuxième ou la troisième nuit. Chez de nombreux enfants, la respiration sifflante et l'essoufflement important disparaissent en 48 heures, bien que les symptômes puissent parfois persister jusqu'à une semaine. La toux, quant à elle, peut durer beaucoup plus longtemps, parfois jusqu'à plusieurs semaines. Cela n'indique pas toujours une complication si la respiration est déjà normale et que l'enfant est en voie de guérison. [37]

À la maison, le plus important n’est pas de « traiter la toux à tout prix », mais de surveiller la respiration de l’enfant. Il faut essayer de le calmer, éviter de trop le couvrir, lui donner à boire et le garder près de soi la nuit afin de pouvoir rapidement détecter toute aggravation. Si un stridor, des tirages sous les côtes ou des difficultés à boire apparaissent malgré le repos, il ne s’agit plus d’une situation relevant de la médecine générale. [38]

La prévention repose principalement sur les mesures classiques de lutte contre les infections virales: lavage des mains, limitation des contacts avec les personnes malades, hygiène respiratoire et vaccination en temps opportun contre les infections pour lesquelles il existe des vaccins, comme la grippe. Le croup étant causé par des virus, la « toux aboyante » en elle-même n’est pas contagieuse, mais l’agent pathogène qui en est la cause l’est. [39]

Les laryngites récurrentes nécessitent une prise en charge particulière. Si les épisodes se succèdent, surviennent en dehors de la tranche d'âge habituelle, répondent mal au traitement standard ou s'accompagnent d'un stridor prolongé, le pronostic dépend non seulement du virus, mais aussi de la possibilité d'identifier une cause sous-jacente. Dans ces cas, une orientation rapide vers des spécialistes améliore le pronostic à long terme. [40]

FAQ

1. Une toux aboyante chez un enfant est-elle toujours le signe d'un croup?
Non. Le plus souvent, il s'agit effectivement d'un croup viral, mais un tableau clinique similaire peut être causé par une épiglottite, une trachéite bactérienne, la présence d'un corps étranger, une anaphylaxie et certaines anomalies des voies respiratoires supérieures. Par conséquent, outre le bruit de la toux, l'état général de l'enfant, la présence d'un stridor au repos, la salivation et la réponse au traitement sont également importants. [41]

2. Les antibiotiques sont-ils nécessaires?
Pour le croup classique, non. La plupart des cas sont d’origine virale et les antibiotiques sont inefficaces sur l’évolution de la maladie. L’exception concerne les cas où le croup s’avère être d’origine bactérienne, comme la trachéite bactérienne. [42]

3. Les bains de vapeur ou les inhalations de vapeur sont-ils efficaces?
Les recommandations actuelles ne considèrent pas les bains de vapeur ou les inhalations de vapeur comme un traitement éprouvé du croup. Historiquement, cette approche était largement utilisée, mais elle n’a pas démontré d’amélioration convaincante des symptômes. [43]

4. Quand faut-il appeler une ambulance en urgence?
Lorsqu’un enfant présente une respiration bruyante au repos, des lèvres bleutées, une somnolence importante, un tirage intercostal marqué, une incapacité à boire ou à avaler, une hypersalivation, un teint très pâle ou une insuffisance respiratoire s’aggravant rapidement. Ces signes indiquent un rétrécissement potentiellement dangereux des voies respiratoires. [44]

5. Le traitement peut-il être effectué à domicile?
Oui, mais seulement si l’enfant respire facilement au repos, boit suffisamment, reste alerte et ne présente pas de stridor au repos. Même sous surveillance à domicile, un enfant atteint de laryngite striduleuse doit être examiné fréquemment, car les symptômes s’aggravent souvent la nuit. [45]

6. Pourquoi administre-t-on de la dexaméthasone à un enfant atteint de laryngite striduleuse d'origine virale?
Parce que le principal danger de cette infection n'est pas le virus lui-même, mais l'inflammation des voies respiratoires supérieures. La dexaméthasone réduit cette inflammation, facilitant ainsi la respiration et diminuant le risque de réhospitalisations. [46]

7. Que signifie le terme « laryngite striduleuse récurrente »?
Les épisodes récurrents doivent inciter à envisager non seulement une infection virale, mais aussi un problème respiratoire sous-jacent. Deux épisodes survenant en peu de temps, plus de trois épisodes en 12 mois, une mauvaise réponse au traitement et un âge atypique sont particulièrement préoccupants. [47]

8. Combien de temps une toux peut-elle persister?
Les symptômes aigus disparaissent généralement en quelques jours, mais la toux aboyante elle-même peut persister beaucoup plus longtemps chez certains enfants, parfois jusqu’à plusieurs semaines. Si la respiration est calme et qu’il n’y a pas de stridor au repos, cela n’indique pas nécessairement une complication. Cependant, une toux qui dure plus de 10 jours, et surtout un stridor qui dure plus de 4 jours, nécessite une réévaluation. [48]