Traitement de la pancréatite chronique

Le but de la pancréatite chronique

Création de dormance fonctionnelle pour le pancréas, soulagement du syndrome douloureux, inhibition de la sécrétion pancréatique, prévention des complications.

Indications d'hospitalisation

La manifestation et l'exacerbation de la pancréatite chronique doivent être considérées comme des indications d'hospitalisation.

Traitement non pharmacologique de la pancréatite chronique

Les principes fondamentaux du traitement de la pancréatite chronique prévoient la nomination obligatoire d'une nutrition thérapeutique avec une teneur en graisses plus faible et une norme protéique physiologique pour assurer la dormance fonctionnelle du pancréas.

La nutrition clinique dans la pancréatite chronique basée sur le pancréas shchazhenie mécaniques, thermiques et chimiques giperfermentemii suppression, réduction de la congestion dans les canaux et le duodénum, la réduction réflexe de l'excitabilité de la vésicule biliaire.

À ce jour, le concept de soutien nutritionnel pour la pancréatite a été développé, l'attitude à l'égard de la durée du régime «affamé», parentérale (PP) et nutrition entérale (EP) a été révisée. Il est prouvé que le jeûne augmente les taux de lipolyse, provoque l'hypo- et la dysprotéinémie, l'acidose métabolique, aggrave les changements dégénératifs du pancréas.

Le soutien nutritionnel fournit une nutrition complète avec nutrition parenterale et entérale partielle ou complète. L'objectif principal de la méthode est de fournir au corps des substances à haute énergie (glucides, lipides), des matières plastiques (acides aminés), ainsi que de corriger les troubles métaboliques et de restaurer l'état trophique du patient. La nutrition parentérale précoce et la nutrition entérale accélèrent les processus de réparation dans le tube digestif. L'algorithme de soutien nutritionnel est ajusté en tenant compte de l'état du patient, le régime n ° 5a est montré. Le régime thérapeutique est une pharmacothérapie de divers troubles métaboliques - la principale voie de la fourniture qualitative des besoins énergétiques du corps du patient.

Dans la pancréatite chronique sévère, la nutrition parentérale complète est prescrite, la seule façon de soutien nutritionnel protéine-énergie dans une telle situation. Les préparations modernes pour la nutrition parentérale permettent de normaliser le métabolisme azoté, énergétique et hydrique-salin; ils comprennent une matière plastique de donneur pour la synthèse des protéines (solutions d'acides aminés), les solutions d'hydrate de carbone (de maltodextrose) et les émulsions de matières grasses afin de faciliter l'immobilisation dans le sang circulant et la reconstitution d'un déficit en lipase pancréatique d'acides gras oméga-3 et les acides gras oméga-6 essentiel.

Des solutions d'acides aminés (aminostéaril, aminosol, polyamine, etc.) sont administrées par voie intraveineuse; chez les enfants, les besoins quotidiens en protéines sont de 2 à 4 g / kg. Attribuer dose de solution de aminosolav de 600 kcal par voie intraveineuse à raison de 20 à 40 min, du nouveau-né 500-1000 ml / jour de poids de 5 kg - 100 à 200 ml / jour, pour les enfants pesant plus de 5 kg - 1000 ml / jour .

Les émulsions lipidiques de l'intralipide ou de la lipofundine 10-20% devraient représenter 5-10% de l'apport calorique. Une solution intraveineuse de 10% de lipofundine-goutte est administrée, injectée à raison de 20-30 par minute à partir du calcul de 1-2 g / kg par jour (10-20 ml / kg par jour), solution à 20% à 5-10 ml / kg par jour, maximum La dose quotidienne est de 4 g / kg.

Le glucose fournit la teneur calorique de base des mélanges pour la nutrition parentérale. Chez les enfants de la première année de vie, l'apport quotidien en glucose est de 25 à 30 g / kg par jour. Les solutions pour la nutrition parentérale comprennent également l'eau, les électrolytes, les minéraux et les vitamines. L'efficacité de la nutrition parentérale est évaluée en stabilisant le poids corporel de l'enfant, en augmentant la teneur en albumine sérique, le taux d'hémoglobine et en rétablissant la motilité gastro-intestinale.

Lorsque la douleur et les troubles dyspeptiques stihanii enfants transféré à la nutrition entérale par tube naso-gastrique (monté dans le jéjunum), ou des mélanges de réception par la bouche. Avec la préservation des principales fonctions du tractus gastro-intestinal, la nutrition entérale précoce est privilégiée, ce qui présente de nombreux avantages. Si l'appareil gastro-intestinal nutrition parentérale au large de la digestion, ce qui conduit à une diminution de la teneur des enzymes digestives et la fin de leur circulation active dans le « petit intestin sang-tissus », lorsque les taux d'alimentation entérale de nutriments entrant dans les mécanismes de régulation des cellules pour maintenir l'homéostasie.

Lorsqu'il est administré à des enfants mélange pancréatite « Nutrien », « Nutrizone », « Pentamen » et al. Fat mélanges présentés triglycérides contenant des acides gras à chaîne moyenne facilement hydrolysables par la lipase pancréatique et absorbée dans les vaisseaux sanguins de la veine porte, sans passer par le système lymphatique. Acide moyen gras dans la composition pour nutrition entérale réduite osmolarité, augmenter l'absorption des macronutriments, réduire le volume des selles. Les mélanges spéciaux peuvent être utilisés sous forme de cocktails ou de boissons (petit-déjeuner ou collation).

Le traitement médicamenteux de la pancréatite chronique

La valeur la plus importante dans la période aiguë de la pancréatite est attachée à l'élimination du syndrome douloureux, pour lequel la combinaison d'analgésiques et d'antispasmodiques est le plus souvent utilisée. Métamizole sodique est prescrit chez les enfants de 2-3 ans de 50-100 mg: 4-5 ans - 100-200 mg; 6-7 ans - 200 mg. 8-14 ans - 250-300 mg 2-3 fois par jour, par voie intramusculaire ou intraveineuse 50% de la solution de 0,1-0,2 ml / 10 kg, mais pas plus de 2 grammes par jour. Paracetamol est administré aux enfants dans les 6-12 mois de 0.0025-0.05 g; 2-5 ans - 0,1-0,15 g; 6-12 ans - 0,15-0,25 g 2-3 fois par jour; plus de 12 ans - 0,5 g 2-3 fois par jour. La papavérine est administrée par voie orale, sous-cutanée, intramusculaire et intraveineuse. Enfants de 6 mois à 1 an - 10 mg; 1-2 ans - 20 mg; 3-4 ans - 30 mg; 5-6 ans -40 mg; 7-10 ans - 50 mg; 10-14 ans - 100-200 mg par jour. Drotaverin est administré aux enfants 1-6 ans dans les 0,001-0,02 g 1-2 fois par jour, 6-12 ans - 0,02 g 1-2 fois par jour. Injection intramusculaire ou intraveineuse 2% de la solution du médicament aux enfants 1-4 ans de 0,5 ml: 5-6 ans - 0,75 ml; 7-9 ans - 1,0 ml; 10-14 ans - 1,5 ml 1-3 fois par jour.

Afin de réduire le syndrome douloureux, des M-holinobloquants sont également utilisés. Platifillin déchargé à l'intérieur, sous-cutanée, par voie intramusculaire de 0,2 à 3 mg par réception, en fonction de l'âge: la plus forte dose unique de 0,01 g par jour - 0,03 g Hyoscine butylbromure est prescrit par voie orale à des enfants de moins de 6 ans - 10 mg 3-5 fois par jour, plus de 6 ans - 1-20 mg 3-5 fois par voie sous-cutanée de jour, par voie intramusculaire ou intraveineuse: enfants de moins de 3 ans à 5 mg 3-4 fois par jour; 3-6 ans - 10 mg 3-4 fois par jour; plus de 6 ans - 20 mg 3 fois par jour.

Pour créer un reste fonctionnel du pancréas et de la suppression de la sécrétion gastrique agents antisécrétoires utilisés: inhibiteurs sélectifs H ₂ inhibiteurs de la pompe à protons des récepteurs d'histamine. Ces médicaments sont montrés 1-2 fois par jour ou une fois par nuit pendant 2-3 semaines. La ranitidine est prescrite aux enfants à l'intérieur, par voie intramusculaire ou intraveineuse à raison de 2 à 8 mg / kg, 2 à 3 fois par jour (pas plus de 300 mg par jour) pendant 14 à 21 jours. Famotidine est administré aux enfants jusqu'à l'âge de 7 ans pour 20 mg par jour: plus de 7 ans - 20-40 mg par jour pendant 14-21 jours. L'oméprazole est administré par voie orale ou intraveineuse à raison de 20 mg par jour pendant 7 à 10 jours.

La correction de la fonction motrice de l'estomac, du duodénum et des canaux biliaires est obtenue en prescrivant des médicaments qui normalisent l'activité d'évacuation. Domperidone vers l'intérieur pour les enfants de plus de 5 ans nommer 5 mg 2 fois par jour, 10 ans plus âgés - 10 mg 2 fois par jour pendant 7-10 jours. Cisapride vers l'intérieur pour les enfants jusqu'à 1 an est prescrit 1-2 mg 2 fois par jour; 1-5 ans - 2,5 mg; 6-12 ans - 5 mg; plus de 12 ans - 5-10 mg 3 fois par jour pendant 7-14 jours.

Le principal médicament utilisé pour inhiber la giperfermentemii pancréatique dans une pancréatite aiguë - octréotide, un endogène analogue de la somatostatine. Présentation octréotide soulage la douleur inhibe de manière significative rapidement la sécrétion du pancréas, de l'estomac, le foie, l'intestin grêle, inhibe la motilité du tractus gastro-intestinal, l'hypertension intra-canalaire réduit, inhibe la sécrétion de substances biologiquement actives (la sécrétine, la cholécystokinine, la pancréozymine, l'acide chlorhydrique, la pepsine). Effet anti-inflammatoire de l'octréotide est associée à la stabilisation des membranes cellulaires, tsitokinogeneza blocage, la production de prostaglandines. La durée d'action du médicament est de 10-12 heures, sont administrés par voie intraveineuse sous-cutanée et moins de 7 désigné 25-50 ug plus de 7 ans - 50-100 mg 2-3 fois par jour pendant 5-10 jours.

Pour le soulagement de l'intensité de la douleur enzymes pancréatiques largement utilisée effet analgésique qui est dû au fait que l'admission d'enzymes protéolytiques (trypsine) dans le duodénum est freiné la sécrétion de la sécrétine et la cholécystokinine, l'inhibition de la sécrétion pancréatique, une pression réduite dans les conduits et le parenchyme de la prostate, la réduction de l'intensité de la douleur.

La thérapie enzymatique de substitution de la pancréatite chronique vise à éliminer les troubles de la digestion des graisses, des protéines et des glucides. De préférence la pratique pédiatrique est donnée résistantes préparations enzymatiques à l'action d'acide chlorhydrique en raison de la coque résistant à l'acide ayant une activité de lipase d'au moins 25 000 unités à la réception ayant une action optimale dans la plage de pH 5-7, uniformément et rapidement agité avec de la nourriture comprenant des microcapsules plus 2 mm de diamètre, libérant rapidement des enzymes dans le duodénum. Les plus efficaces sont les crèmes microgranulaires et les enzymes pancitratiques.

Les préparations enzymatiques employées dans les enfants d'âges différents - 10 000 Creon et 25 000 La dose d'enzymes Creon sont choisis individuellement pour produire un effet thérapeutique, en tenant compte de la dynamique des paramètres cliniques et de laboratoire. Après l'obtention de la rémission, le patient est transféré à un traitement de soutien avec des enzymes pancréatiques. Creon 10 000 (2500-3333 UI de lipase) est prescrit à l'intérieur des enfants de moins de 1 an et par 120 ml de lait maternel ou un mélange de - 1 / 4-1 / 3 de la capsule, la dose maximale ne doit pas dépasser 10 000 unités par 1 kg de poids corporel par jour , les enfants de plus de 1 an et les adultes - 1-2 capsules pour les repas, 1 / 2-1 capsules avec une collation, la dose maximale ne dépasse pas 15 000-20 000 unités pour 1 kg de poids corporel par jour. Pancréatine pour les enfants de moins de 1 an est prescrit par 0,1-0,15 g; 1-2 ans - 0,2 g, 3-4 ans - 0,25 g; 5-6 ans - 0,3 g: 7-9 ans - 0,4 g; 10-14 ans - 0,5 g 3-6 fois par jour.

Il a montré que l'introduction d'une enzyme exogène dans le duodénum par le biais d'un blocage de mécanisme de rétroaction se produit propre production d'enzymes pancréatiques, la réduction de la sécrétion pancréatique, une diminution de la pression intra-canalaire et douleur a diminué. Les critères d'une dose adéquate d'enzymes digestives comprennent une augmentation du poids corporel de l'enfant, une diminution des flatulences, une normalisation des selles et des indicateurs du coprogramme.

Pour atteindre l'effet thérapeutique maximal du traitement de substitution, il est montré la nomination de médicaments antiacides qui suppriment l'action de l'acide chlorhydrique du suc gastrique. Il est conseillé d'utiliser des antiacides non absorbables contenant des composés d'aluminium et de magnésium (diamant, maalox, phosphalugel). L'utilisation de carbonate de calcium et d'oxyde de magnésium est considérée comme impraticable, ces médicaments peuvent aggraver steatori. Le phosphate d'aluminium à l'intérieur des enfants de 6 mois à désigner 4 g (1/4 sachet ou une cuillère à café) à 6 fois par jour, après 6 mois - 8 g (1/2 sachet ou 2 cuillères à café) à 4 fois par jour, les enfants plus de 6 ans - 16-32 g (1-2 paquets) 2-3 fois par jour, 1 heure après les repas pendant 14-21 jours. L'hydroxyde d'aluminium est administré aux enfants de moins de 7 ans par 5 ml 3 fois par jour, sur 7 ans - 10-15 ml 3 fois par jour (1 heure après les repas et la nuit).

Dans l'exacerbation sévère de la pancréatite chronique, le patient reçoit une injection de rhéopolyglucine. Solutions de glucose-sel, solution d'albumine 10-20%, FFP. L'albumine est utilisée sous la forme d'une solution à 10%, perfusée par voie intraveineuse 100 ml par jour, avec seulement 3-5 injections. FFP utilisé goutte à goutte par voie intraveineuse pour 100-200 ml par jour, seulement 3-5 injections. Le traitement antibactérien est indiqué pour la prévention de l'infection secondaire, avec la menace de la formation de kystes, de fistules, de péritonites et le développement d'autres complications. L'amoxicilline / acide clavulanique pour les enfants de moins de 1 an est prescrit par voie orale à 0,187-0,234 g; 1-7 ans - 0,375-0,468 g; 7-14 ans - 0,750-0,936 g pour 3 doses, par voie intraveineuse à l'âge de 1 mois à 12 ans, 90 mg / kg de poids corporel par jour, sur 12 ans - 3,6-4,8 g par jour pour l'administration. Le céfotaxime est administré par voie intramusculaire et intraveineuse à raison de 50 à 100 mg / kg par jour pendant 2 à 4 injections.

Dans l'insuffisance pancréatique exocrine contenu de correction étayé pathogénique des vitamines liposolubles (A, D, E, K), ainsi que la vitamine C et du groupe B. L'efficacité du traitement de la pancréatite chronique est évaluée par la dynamique de la douleur et les syndromes dyspeptiques, la normalisation de l'activité enzymatique dans les paramètres sanguins et urinaires Coprogram, le contenu et l'augmentation du poids corporel de l'enfant élastase fécale.

Le traitement chirurgical de la pancréatite chronique

Avec des anomalies dans le développement de la zone gastroduodéno-cholédococcique, une pancréatite destructrice et diverses complications de la pancréatite chronique, un traitement chirurgical est indiqué.

Gestion ultérieure

L'état des patients atteints de pancréatite chronique doit être surveillé pendant une longue période, la durée de l'observation dépend de la forme de la pancréatite, l'évolution et le degré d'altération des fonctions externes et intrasécrétoires. Un facteur important dans le traitement complexe de la pancréatite chronique est le traitement en sanatorium et en spa, y compris dans les stations balnéologiques.

Prévision

Chez les enfants le traitement complexe de la pancréatite permet d'obtenir la stabilisation du procès et l'indemnisation des violations des fonctions GASTRO-INTESTINALES. Chez certains patients atteints d'une maladie grave sur fond d'anomalies duodénales, de voies biliaires, de structure du pancréas, de pathologie héréditaire, de complications, le pronostic est moins favorable. Pour obtenir des résultats positifs du traitement peut être avec l'organisation appropriée de la réadaptation des patients, ce qui empêche la progression de la pancréatite chronique, améliore la qualité de vie et l'adaptation médicale et sociale de l'enfant.