Traitement de la pneumonie nosocomiale

Le schéma thérapeutique est prescrit en fonction de la gravité de la pneumonie et de l'âge de l'enfant. Il est nécessaire de lui assurer un accès maximal à l'air frais (aérothérapie). Aération fréquente, salles d'exercice (en hiver), promenades à une température d'au moins -10 °C. Dans les services et à la maison en été, les fenêtres doivent rester ouvertes presque constamment. La position de l'enfant dans son berceau doit être surélevée, notamment sa tête. Cette position facilite la respiration et la circulation sanguine. Mesures d'hygiène générales: il est nécessaire de mettre en place un régime protecteur pour le système nerveux central: sommeil nocturne et diurne suffisant dans un environnement calme, minimum d'injections et de manipulations, soins attentifs et attentionnés. En cas d'hospitalisation, la mère doit être présente à l'hôpital avec l'enfant et prendre soin de lui, ce qui est essentiel pour l'état du système nerveux central et le maintien du tonus émotionnel de l'enfant. Alimentation: l'alimentation de l'enfant est adaptée à son âge et à la gravité de son état. L'enfant doit recevoir une quantité suffisante de liquide, notamment des jus de fruits, de baies et de légumes, des décoctions de raisins secs, de pruneaux, d'abricots secs, de canneberges, d'airelles rouges et de cynorhodons.

Traitement étiologique. Les antibiotiques sont prescrits en tenant compte des antécédents médicaux du patient: quels antibiotiques ont été administrés précédemment? Existe-t-il des réactions allergiques à l'administration d'antibiotiques?

Pour la pneumoniecontractée dans la communauté (« ambulatoire », « à domicile ») causée principalement par le pneumocoque, le médicament de choix peut être l’amoxiclav, le co-amoxiclav, l’unazine, le céfuroxime axétil (administré 2 fois par jour), le céfaclor (3 fois par jour).

Chez les enfants présentant des antécédents allergiques importants, on utilise des macrolides de deuxième génération (azithromycine, roxithromycine, clarithromycine) ou des macrolides intermédiaires (entre les anciens et les nouveaux): midécamycine (prescrite à partir de 2 mois, 2 fois par jour), déécosamycine (à partir de 3 mois, 3 fois par jour). Les aminopénicillines « protégées » ont un bon effet: le co-amoxiclav (association d'amoxicilline et d'acide clavulanique), la sultamicilline (un composé chimique d'ampicilline et de subactam). Pour les enfants de moins de 3 mois, le co-amoxiclav est prescrit 2 fois par jour en une seule dose de 30 mg/kg, et pour les enfants de plus de 3 mois, 3 fois par jour en une seule dose (en cas d'infections sévères, 4 fois par jour). Pour les enfants de tout âge, il existe des formes galéniques spéciales de ces antibiotiques sous forme de poudre pour la préparation d'une suspension sucrée.

La durée du traitement de la pneumonie à domicile est de 7 à 10 jours.

Si le traitement ambulatoire d'une pneumonie communautaire est inefficace ou si l'évolution est modérée ou sévère (initialement), le traitement est réalisé en milieu hospitalier. Des antibiotiques administrés par voie intraveineuse ou intramusculaire sont utilisés, tels que les céphalosporines de troisième génération (ceftriaxone et céfotaxime), qui agissent sur les micro-organismes Gram positifs et Gram négatifs. On y ajoute des macrolides par voie orale (roxithromycine), de la clarithromycine, de l'azithromycine (sumamed) et de la midécamycine (macropen).

Dans le contexte d'immunodéficience, jusqu'à ce que le pathogène soit identifié dans un frottis d'expectorations, le traitement doit être effectué avec des aminosides, efficaces contre Pseudomonas aeruginosa, la carbénicilline ou la ticarcilline.

Dans les pneumonies nosocomiales, notamment celles qui se manifestent cliniquement et radiologiquement 48 à 72 heures après l'hospitalisation, les agents pathogènes sont beaucoup plus résistants à l'antibiothérapie et provoquent souvent des infections graves, nécessitant l'administration parentérale d'antibiotiques en association. Actuellement, une antibiothérapie progressive est recommandée, dont le principe est le suivant: au début du traitement, l'antibiotique est prescrit par voie parentérale, puis, si l'état du patient s'améliore (après 3 à 5 jours), il est administré par voie orale. Étant donné que le rôle principal dans l'étiologie des pneumonies nosocomiales est joué par les staphylocoques, les bactéries intestinales, Pseudomonas aeruginosa et Klebsiella, des antibiotiques sont utilisés par voie parentérale pour « couvrir » tout le spectre possible des agents pathogènes: céphalosporines de troisième génération (céfotaxime, ceftriaxone), céftibutène (cedex) ou celles qui agissent également sur Pseudomonas aeruginosa, idéalement (ceftazidime) en association avec un aminoside (amikacine). Les carbapénèmes (tiénam, méronème) ou la céfépime (céphalosporine de quatrième génération) par voie parentérale peuvent être prescrits en monothérapie antibactérienne.

Après avoir reçu les résultats de l'examen bactériologique, une thérapie ciblée est prescrite.

Ainsi, pour le pneumocoque - amoxicilline, augmentine (acide clavulanique), co-amoxicilline (amoxicilline + acide clavulanique), céphalosporines des générations III (ceftriaxone, céfotaxime, cedex) et IV (céfépime); macrolides (azithromycine, rovamycine, macropen, clarithromycine, fromilide).

Pour le staphylocoque - macrolides (azithromycine, clarithromycine, roxithromycine), carbopénèmes (thiénal et méropénème), rifampicine, vancomycine.

Pour Haemophilus influenzae - amoxicilline, co-amoxicilline, augmentin, céphalosporines orales de 3e (ceftriaxone, céfotaxime) et 4e (céfépime) générations; macrolides (en particulier azithromycine, clarithromycine, roxithromycine, mizacamycine, josamycine); comme antibiotiques de réserve - monobactames (aztréonam par voie intraveineuse et intramusculaire), carbapénèmes (tiénam, méropénème).

Pour l'infection à pseudomonas - ceftazidime (n'a pas d'égal dans son effet sur ce microbe), céfépime, carbénicilline, en particulier ticarcilline, tiénam amikacine; dans les cas graves, l'utilisation d'uréidopénicillines antipseudomonales (pipéracilline) en association avec des inhibiteurs de bêta-lactamase est recommandée.

Pour l'infection à Chlamydia - l'utilisation de macrolides modernes: azithromycine (sumamed), roxithromycine (rulid), clarithromycine, médicamycine (macropen), spiramycine (rovamycine), fromilid (une forme de clarithromycine).

Dans le traitement de la pneumonie causée par des micro-organismes à Gram négatif, on utilise généralement des aminosides (amikacine, gentamicine) et des fluoroquinolones. En présence de flore fongique, on utilise également le diflucan, le nizoral et l'avelox.

Le métronidazole, la clindamycine, le céfépime et les carbapénèmes sont actifs contre la flore anaérobie, souvent responsable de la pneumonie par aspiration.

Le traitement à domicile des patients atteints de pneumonie, en plus de la prescription d'un régime alimentaire et d'antibiotiques, comprend l'administration orale de vitamines C, B1, B2, B6, PP et B15 (améliorant la consommation d'oxygène des tissus). La vitamine E est prescrite comme antioxydant. Des agents de thérapie métabolique (phosphadène, lipamide, acide lipoïque, chlorure de carnitine, pantothénate de calcium) peuvent être utilisés pour normaliser le métabolisme. Si l'écoulement des expectorations est difficile et pour améliorer le drainage bronchique, il est recommandé: en cas de toux forte et improductive, d'utiliser des agents qui ne réduisent pas l'écoulement des expectorations, comme la libexine, la racine de guimauve et le tusuprex; pour réduire la viscosité des expectorations, on peut prescrire de l'ambroxol et du lazolvan, un bronchosécrétolytique qui régule la formation de sécrétions pathologiquement altérées au niveau intracellulaire, dissout les sécrétions épaissies, stimule la clairance mucociliaire et, ce qui est important pour les jeunes enfants, le lazolvan stimule la formation de tensioactif. Il est prescrit sous forme de sirop aux enfants de moins de 2 ans, à raison de 2,5 ml 2 fois par jour, et de 2 à 5 ans, à la même dose 3 fois par jour. On peut utiliser de la bromhexine, qui contribue à réduire la viscosité des sécrétions grâce à la dégradation des mucopolysaccharides acides et au ramollissement des granules de sécrétion dans les cellules caliciformes.

Pendant la période de rééducation, les patients atteints de syndrome asthénique et de troubles végétatifs se voient prescrire des adaptogènes pendant 2 à 3 semaines: teintures d'éleuthérocoque, de ginseng, et stimulants biogènes (aloès, apilak). Des exercices de rééducation et des massages sont également pratiqués. Il est impératif de rester à l'air libre pendant au moins 3 à 4 heures et d'aérer fréquemment les pièces où se trouve l'enfant.

Le pédiatre visite l'enfant quotidiennement pendant la phase aiguë de la pneumonie jusqu'à ce que son état s'améliore progressivement, puis tous les 1 ou 2 jours, en alternance avec une infirmière qui évalue son état général et le respect du traitement et des procédures prescrits. Dans les premiers jours de la maladie, des radiographies pulmonaires et des analyses de sang et d'urine sont effectuées. Ces analyses sont répétées après 2 à 3 semaines.

Traitement d'un patient atteint de pneumonie à l'hôpital. La thérapie pathogénique vise principalement à fournir un accès à l'air frais et à l'oxygène. À cette fin, en complément de l'aérothérapie, une oxygénothérapie est prescrite en cas d'insuffisance respiratoire sévère.

En cas d'insuffisance respiratoire de degré I-II, des tentes à oxygène sont utilisées; en cas d'insuffisance respiratoire de degré II-III, une méthode de respiration spontanée avec un mélange gazeux enrichi en oxygène sous pression positive à l'inspiration et à l'expiration est utilisée. En prévenant l'affaissement des alvéoles pulmonaires et la perturbation de la ventilation alvéolaire, cette méthode permet d'éliminer l'hypoxie. Une sonde nasale peut être utilisée pour l'oxygénothérapie; l'oxygène pour l'humidification est administré par l'appareil de Bobrov. Pour améliorer la perméabilité vasculaire, des vitamines C, B1, B2, B6, PP, de la rutine (vitamine P) et de l'acide glutamique sont prescrits à l'enfant. La cocarboxylase, la dimphosphone et l'oralite sont utilisées sous forme de boisson pour corriger l'acidose.

Indications du traitement par perfusion: toxicose sévère, diminution du volume sanguin circulant (VSC), altération de la microcirculation, risque de syndrome DIC, neurotoxicose, infection purulente.

Pour améliorer la fonction de drainage des bronches, on utilise des inhalations d'eau minérale alcaline (Borjomi, Essentuki n° 17), des inhalations de vapeur-oxygène de décoctions d'herbes (camomille, sauge, tussilage, romarin sauvage, feuille d'eucalyptus) et des aérosols de solution de N-acétylcystéine à 10 %.

En cas d'insuffisance énergétique et dynamique du cœur, on prescrit de la canangine, de la cocarboxylase, de la riboxine, un mélange polarisant de Labori: solution de glucose à 10 % (10 mg/kg), 2 unités d'insuline pour 100 ml de solution de glucose à 10 %, de la panangine (5 à 10 ml), de la cocarboxylase (0,1 à 0,2 g), 2 ml de vitamines B6 et C. Pour réduire l'hypertension artérielle pulmonaire, on prescrit de la pentamine ou du benzohexonium afin d'éliminer la centralisation de la circulation sanguine.

Dès les premiers jours, une thérapie de distraction est utilisée chez les jeunes enfants: enveloppements à la moutarde, physiothérapie (UHF, micro-ondes); après une cure d'UHF ou de micro-ondes, une électrophorèse au calcium et à l'acide ascorbique est prescrite. La thérapie par l'exercice est d'une grande importance.

En cas de pneumonie prolongée, un traitement antimicrobien est mis en place pendant 6 à 8 semaines, avec un changement de médicaments en fonction de la sensibilité de la flore. Les médicaments oraux les plus souvent utilisés sont: amoxiclav, céfuroxime axétil, céfaclor, cedex; chez les enfants ayant des antécédents d'allergies, l'azithromycine, la clarithromycine ou la spiramycine, la josamycine et le macropène. Des médicaments améliorant le drainage bronchique sont prescrits (voir bronchite aiguë). L'inhalation par aérosol de bronchodilatateurs et de mucolytiques est recommandée: solution à 2 % de bicarbonate de sodium et de chlorure de sodium, solution à 10 % de N-acétylcystéine, enzymes protéolytiques (chimiopsine, trypsine, chimiotrypsine). Thérapie par l'exercice et massage thoracique.

Un pédiatre et un pneumologue effectuent une observation ambulatoire pendant un an d'un jeune enfant atteint de pneumonie. Les enfants de moins de 3 ans sont observés deux fois par mois pendant le premier semestre dès le début de la maladie, et une fois par mois pendant le second semestre. Les enfants de 3 mois à un an et plus sont suivis une fois par mois. Un plan d'observation ambulatoire individuel est établi pour chaque enfant, en tenant compte des maladies concomitantes et de la réactivité de l'organisme. Il est important de passer autant de temps que possible au grand air, d'adopter une alimentation équilibrée en fonction de l'âge, avec l'introduction de protéines complètes et d'acides gras insaturés, et de consommer des légumes et des fruits de saison. Il est nécessaire de poursuivre les massages et la thérapie par l'exercice. Le durcissement est effectué en fonction de l'âge de l'enfant. Des multivitamines sont prescrites en cure. En cas d'allergies, Tavegil, Claritin et Fenkarol sont prescrits pendant 2 à 3 semaines, avec un changement de médicament tous les 7 jours.

Un enfant qui a pris des antibiotiques pendant une longue période ou qui a eu des troubles dyspeptiques pendant la maladie peut se voir prescrire de la bifidumbactérine, de la lactobactérine, du bificol pendant une cure de 3 à 6 semaines.

Les critères de retrait du registre du dispensaire sont un état satisfaisant, un bon tonus émotionnel et l’absence de signes cliniques et radiologiques de maladie.