Traitement du diabète sucré

L'insulinothérapie vise à compenser au maximum le diabète sucré et à prévenir la progression de ses complications. Le traitement par l'insuline peut avoir un caractère permanent permanent chez les patients atteints de diabète de type 1 et temporaire, causé par des situations différentes chez les patients atteints de diabète de type 2.

Indications pour l'insulinothérapie

1. Diabète de type 1
2. Cétoacidose, coma diabétique, hyperosmolaire, hyperlacidémique.
3. Grossesse et accouchement avec diabète.
4. Décompensation significative du diabète sucré de type II, causée par divers facteurs (situations stressantes, infections, blessures, interventions chirurgicales, exacerbation de maladies somatiques).
5. Absence d'effet d'autres méthodes de traitement du diabète sucré de type II.
6. Perte de poids significative dans le diabète sucré.
7. Néphropathie diabétique avec altération de la fonction rénale de l'azote dans le diabète sucré de type II.

Il existe actuellement une grande variété de préparations d'insuline à action différente sur la durée (courte, moyenne et longue durée), la pureté (monopikovye, monocomposant) et la spécificité de l'espèce (humaine, porcine, bovine - boeuf).

Le comité pharmaceutique du ministère de la Santé de la Fédération de Russie recommande d'utiliser uniquement des préparations monocomposantes d'insuline humaine et porcine pour traiter les patients, car l'insuline bovine provoque des réactions allergiques, une résistance à l'insuline et une lipodystrophie.

L'insuline est libérée dans des flacons de 40 U / ml et 100 U / ml pour l'administration par injection sous-cutanée avec des seringues jetables, spécialement conçues pour l'utilisation d'insulines de la concentration appropriée de 40-100 U / ml.

De plus, l'insuline est libérée sous la forme de semelles intérieures avec une concentration d'insuline de 100 U / ml pour les stylos-seringues. Penfill peut contenir des insulines de durée d'action différente et combinées (action courte + action prolongée), dites microstards.

Pour l'utilisation des patients, divers stylos à seringues sont fabriqués, permettant d'injecter une à 36 unités d'insuline une fois. Les seringues Novopen I, II et III sont produites par Novonordisk (doublures de 1,5 et 3 ml), Optipin 1, 2 et 4 par Hoechst (doublures 3 ml), Berlipen 1 et 2 « - ferme "Lilipen" "Berlin-Chemie"(inserts de 1,5 ml) et "stylo B-D" - la société "Eli Lilly" et "Becton-Dickenson"(inserts de 1,5 ml).

La production domestique est représentée par des seringues-poignées "Kristall-3", "In-Sulpen" et "Insulpen 2".

En plus de l'insuline traditionnelle dans le traitement de patients à l'aide analogue d'insuline et - « Humalog » (fabriqué par « Eli Lilly ») obtenu par permutation d'acides aminés lysine et proline dans la molécule d'insuline. Ceci a conduit à une accélération de la manifestation de son action hypoglycémique et à un raccourcissement significatif de celle-ci (1-1.5 h). Par conséquent, le médicament est administré immédiatement avant les repas.

Pour chaque patient souffrant de diabète sélectionné individuellement un ou l'autre type d'insuline afin d'améliorer la santé en général, la réalisation glycosurie minimum (pas plus de 5% des valeurs de sucre de la nourriture) et valable pour une des fluctuations de sucre dans le sang du patient donné tout au long de la journée (ne pas dépasser 180 mg% ). JS Skyler et M. L. Reeves estiment que pour la prévention plus fiable ou retarder les manifestations de la microangiopathie diabétique et d'autres complications métaboliques tardives des critères de diabète de sa rémunération devrait être plus stricte. Pour les patients sujets à des conditions hypoglycémiques, le niveau de glucose avant les repas peut être de 120-150 mg / 100 ml.

Critères pour la compensation du diabète sucré

Temps d'étude	Le niveau de glucose (mg / 100 ml)
	Idéal	Permis
À jeun avant le petit-déjeuner	70-90	70-110
Avant les repas pendant la journée	70-105	70-130
1 heure après avoir mangé	100-160	100-180
2 heures après avoir mangé	80-120	80-150

Lors du choix de l'insuline, vous devez considérer la gravité de la maladie, la thérapie utilisée précédemment et son efficacité. Dans les conditions polycliniques, les critères de choix de l'insuline sont la glycémie à jeun, les données du profil de glucose ou la glycosurie quotidienne. Dans l'hôpital, il y a de grandes possibilités pour une insuline de bonne destination, étant donné que l'examen détaillé est effectué le métabolisme des glucides: la glycémie (détermination de sucre dans le sang toutes les 4 heures pendant la journée: 8-12-16-20-24-4 h) 5- profil glucosurique unique (la première portion d'urine est prélevée du déjeuner au déjeuner, la deuxième du déjeuner au dîner, la troisième du dîner à 22 heures, la quatrième de 22 à 6 heures et la cinquième de 6 heures jusqu'à 9 heures). L'insuline est prescrite en fonction du niveau de glycémie et de la glycosurie excessive.

Tout d'insuline en fonction du procédé de production peut être divisée en deux groupes principaux: l'insuline hétérologue à partir du pancréas de bovins et de porcs et les insulines humaines homologue pancréatique porcine (semi-synthétiques) ou produit par synthèse bactérienne.

Actuellement, on produit des insulines mono-hautement purifiées (monopeptiques et monocomposantes) dépourvues d'impuretés. Ce sont principalement des préparations d'insuline porcine de durée d'action différente. Ils sont principalement utilisés pour les réactions allergiques à l'insuline bovine, la résistance à l'insuline, la lipodystrophie. Certains espoirs ont été placés sur l'utilisation dans la pratique humaine de l'insuline humaine semi-synthétique et génétiquement modifiée. Cependant, les différences significatives attendues dans l'effet hypoglycémique ou l'effet sur la formation d'anticorps à l'insuline en comparaison avec l'insuline de porc monocomposant n'ont pas été trouvées.

Ainsi, à l'heure actuelle, la libération industrielle de diverses guildes d'insuline a été mise en place, dont l'action prolongée dépend d'un traitement spécial et de l'addition de protéines et de zinc à celles-ci.

Les patients diabétiques nouvellement diagnostiqués et ne sont pas corrigées dans les 2-3 jours et glycosurie dans l'hyperglycémie des restrictions de régime de fond nécessitent un traitement à l'insuline. Si le patient a un écart de poids corporel de l'idéal de ne pas plus de ± 20% et il n'y a pas des situations de stress aigus et une infection intercurrente, la dose initiale d'insuline peut varier 0,5-1 U / (kg jour) (en fonction du poids idéal corps) suivi d'une correction pendant plusieurs jours. L'insuline à action rapide peut être utilisée sous la forme de 3-4 injections uniques ou d'une combinaison d'une insuline courte avec une insuline étendue. JS Skyler et M. L. Reeves [86] recommandent même phase de rémission affecter les patients dose d'insuline de 0,4 unités / (kg par jour) et les femmes enceintes (dans les 20 premières semaines) - 0,6 U / (kg- jour). La dose d'insuline à des patients diabétiques, déjà préalablement traitée ne doit pas dépasser en général, en moyenne, 0,7 U / (kg-jour) par rapport au poids corporel idéal.

La présence de drogues dans la pratique médicale de différentes durées d'action a conduit à la tendance de créer d'abord un « cocktail » de fournir une action hypoglycémiante pour un jour à une seule injection. Cependant, cette méthode n'a pas permis une bonne compensation dans la plupart des cas, en particulier dans le cours labile de la maladie. Par conséquent, au cours des dernières années, il a été d'appliquer différents modes d'administration de l'insuline, fournir une compensation maximale du métabolisme des glucides avec des fluctuations de la glycémie à l'extérieur pendant la journée de 70 à 180 ou 100 à 200 mg / 100 ml (en fonction des critères). Insulinothérapie applicables chez les patients atteints de diabète de type I diabète en grande partie en raison de facteurs tels que la présence et la gravité de la sécrétion et l'implication de l'insuline endogène résiduelle de glucagon et d'autres hormones contrainsular en éliminant les fluctuations importantes de sucre dans le sang (hypoglycémie) et l'ampleur de la réponse de l'insuline à l'entrée composants alimentaires des réserves de glycogène dans le foie et les autres. Mode le plus est réutilisable Physiologic (avant chaque repas) injections d'insuline, ce qui permet d'arrêter postpr hyperglycémie andiale. Cependant, il ne supprime pas le jeûne de l'hyperglycémie (la nuit), parce que la durée d'action de l'insuline régulière avant le matin ne suffit pas. De plus, le besoin d'injections fréquentes d'insuline crée un inconvénient connu pour le patient. Par conséquent, l'administration répétée d'un traitement à l'insuline est le plus souvent utilisé pour la réalisation rapide de la rémunération du diabète en tant que mesure temporaire (pour éliminer acidocétose, décompensation sur fond infections interkur-louer, comme préparation à la chirurgie et ainsi de suite. D.). Dans des circonstances normales, une simple injection d'insuline, en règle générale, combinée à l'introduction du médicament dans les heures du soir l'action étendue, en tenant compte du sommet de leurs actions pour la prévention de l'hypoglycémie nocturne. Par conséquent, dans un certain nombre de cas, les médicaments «tape» et «long» sont administrés après le deuxième dîner avant le coucher.

Le plus pratique pour les étudiants et les patients qui travaillent est un mode double d'administration d'insuline. Ce matin et le soir, l'insuline à action rapide est administrée en association avec une insuline à action moyenne ou prolongée. Si à 3-4 heures du matin il y a une diminution de la glycémie en dessous de 100 mg / 100 ml, la deuxième injection est transférée plus tard, de sorte que la réduction du sucre est nécessaire le matin, quand vous pouvez examiner le niveau de glycémie. Dans ce cas, le patient doit être transféré à un mode d'administration de l'insuline à trois reprises (le matin - une combinaison d'insuline, avant le dîner - insuline simple et avant le coucher - prolongée). Le calcul de la dose d'insuline lors du transfert du patient à 2 injections est le suivant:% de la dose quotidienne totale est administrée le matin et 1/3 - le soir; 1/3 de chaque dose calculée est l'insuline de courte action, et 2/3 - de longue durée. Avec une compensation insuffisante pour le diabète, augmentez ou diminuez la dose d'insuline en fonction du taux de sucre dans le sang à un moment précis de la journée d'au plus 2 à 4 unités une fois.

En conséquence, le début et l'effet maximal de chaque type d'insuline et le nombre d'injections repas distribués au cours de la journée. Les ratios approximatifs de l'alimentation quotidienne sont: le petit déjeuner - 25%, le déjeuner - 15%, le déjeuner - 30%, le déjeuner - 10%, le dîner - 20%.

Le degré de compensation du diabète sur le fond de la thérapie en cours est évalué par le profil glycémique et glucosurique, la teneur en hémoglobine HbA _1c dans le sang et le taux de fructosamine dans le sérum.

Méthodes d'insulinothérapie intensive

Avec les méthodes traditionnelles d'insulinothérapie, depuis le début des années 1980, le régime des injections d'insuline réutilisables (3 ou plus) au cours de la journée (bolus basal) a été utilisé. Cette méthode vous permet de reproduire au maximum le rythme de la sécrétion d'insuline par le pancréas d'une personne en bonne santé. Il est prouvé que le pancréas d'une personne en bonne santé secrète 30-40 unités d'insuline par jour. Il est établi que la sécrétion d'insuline chez les personnes en bonne santé se produit constamment, mais à des rythmes différents. Ainsi, entre les repas, le taux de sécrétion est de 0,25-1,0 U / h, et pendant les repas de 0,5-2,5 U / h (selon la nature de la nourriture).

Le régime de thérapie intensive à l'insuline basé sur une constante imitation sécrétion pancréatique - création sang de base par l'administration d'insuline au coucher insuline 22 heures de temps ou agissant intermédiaire à une dose de 30 à 40% du jour. Au cours de la journée précédant le petit-déjeuner, le déjeuner et le dîner, parfois avant le deuxième petit-déjeuner, l'insuline à action rapide se présente sous forme de suppléments - bolus selon les besoins. L'insulinothérapie est réalisée à l'aide de stylos-seringues.

Lors de l'utilisation de cette méthode, le taux de glucose sanguin est maintenu à 4-8 mmol / l, et la teneur en hémoglobine glycosylée est dans ses valeurs normales.

Mode insulinothérapie intensive par multi-injection peut être effectuée uniquement en présence de motivation (le désir du patient), actif lui enseignant l'occasion d'explorer le niveau de glucose au moins 4 fois par jour (test - bandes ou glucomètre) et un contact permanent avec le médecin du patient.

Les indications pour les soins intensifs sont le diabète de type I nouvellement diagnostiqué, l'enfance, la grossesse, l'absence ou les stades initiaux de la microangiopathie (rétino-, néphropathie).

Les contre-indications à l'utilisation de cette méthode d'insulinothérapie sont:

1. propension à des conditions hypoglycémiques (si au niveau du glucose au coucher <3 mmol / l, puis l'hypoglycémie nocturne se produit dans 100% des cas, et si <6 mmol / l, puis dans 24%); 
2. présence de microangiopathie cliniquement prononcée (rétino-, neuro-, néphropathie).

Les effets secondaires de la thérapie intensive à l'insuline est la possibilité d'une détérioration des manifestations de la rétinopathie diabétique, et une augmentation de 3 fois le risque de hypoglycémiques (nuit et asymptomatiques), augmentation de la masse corporelle.

Une autre méthode d'insulinothérapie intensive est l'utilisation de micropompes d'insuline portables, qui sont des dispositifs de dosage remplis d'insuline à action rapide et qui injectent de l'insuline sous la peau par lots selon un programme prédéterminé. Les effets secondaires sont similaires, plus une éventuelle défaillance de la pompe et un risque d'acidocétose. Les micropompes ne sont pas largement utilisées.

L'objectif de l'insulinothérapie intensive est une compensation idéale du métabolisme des glucides pour prévenir le développement de formes cliniques de complications tardives du diabète qui ne subissent pas de développement inverse.

Dans certains pays, la production commerciale des appareils portables personnels basés sur le principe des pompes à diffusion, par laquelle la pression d'insuline réglable en fonction des besoins de la vitesse passe par une aiguille sous la peau du patient. La présence de plusieurs, régulant la prise de régulateurs d'insuline vous permet de définir le mode d'administration pour chaque patient sous le contrôle du niveau de glycémie individuellement. Par les inconvénients et les inconvénients de l'utilisation de ces instruments sont le manque de système de rétroaction, la possibilité de plaies de pression, malgré l'utilisation d'aiguilles en plastique, la nécessité de changer le domaine de l'administration de l'insuline, ainsi que les difficultés liées à la fixation du dispositif sur le corps du patient. Les pompes à diffusion décrites ont trouvé une application dans la pratique clinique, en particulier dans la forme labile du diabète sucré. Dans ce cas, la chambre de la pompe à diffusion peut être remplie avec tout type d'insuline d'action courte, y compris homologue.

D'autres méthodes de traitement avec l'insuline humaine, associées à la transplantation du pancréas ou de ses fragments, n'ont pas encore été largement diffusées en raison d'obstacles sérieux dus aux manifestations d'incompatibilité tissulaire. Défaut d'essayer et de trouver des méthodes pour l'administration orale de l'insuline (sur les polymères, les liposomes, les bactéries).

Transplantation de culture de cellules d'îlots pancréatiques

L'allo- et la xénotransplantation sont utilisées comme méthode auxiliaire pour le traitement du diabète sucré de type 1. Pour une utilisation voir le tissu pancréatique du foetus humain Tiny allotransplantation (abortny matériel), et pour la xénotransplantation - îlots ou cellules bêta isolées de porcs nouveau-nés ou des lapins. Le cochon d'insuline et le lapin diffèrent dans leur structure de l'un des acides aminés humains. Typiquement, avant la transplantation, le matériel donneur est cultivé in vitro. En culture, l'immunogénicité des îlots est réduite. Des îlots allogéniques ou xénogéniques et des cellules bêta sont implantés dans la rate, le foie ou le muscle. Chez la plupart des patients, le besoin d'insuline diminue. La durée de cet effet varie de 8 à 14 mois. Le principal résultat de la transplantation est l'inhibition du développement de complications chroniques du diabète de type I. Certains patients ont noté le développement inverse de la rétinopathie et de la neuropathie. Apparemment, la transplantation de tissu d'îlots devrait commencer au stade des troubles précliniques caractéristiques des complications chroniques du diabète.

L'effet thérapeutique principal peut être causé non seulement par l'insuline, mais aussi par le peptide-C. Depuis des rapports ont montré que l'administration intramusculaire prolongée de C-peptide aux patients atteints de diabète sucré de type 1 pendant 3-4 mois stabilise l'évolution du diabète, améliore la fonction rénale et provoque le développement inverse de la neuropathie diabétique. Les mécanismes de cette action du peptide C n'ont pas encore été élucidés, mais la stimulation de la Na ⁺ -K ⁺ -ATPase dans les tubules rénaux a été détectée . Une hypothèse est faite sur la possibilité d'un traitement avec l'insuline en combinaison avec un peptide C.

La recherche se poursuit de façon non conventionnelle de l'insuline: in-terrektalno, par inhalation, par voie intranasale, sous forme de pastilles de polymère sous-cutanées en cours de biodégradation, et en créant des appareils à usage personnel avec un système de rétroaction.

Il est à espérer que la recherche sérieuse dans ce domaine conduira dans un proche avenir à une solution positive à la tâche cruciale de l'amélioration radicale de l'insulinothérapie chez les patients diabétiques.

Activité physique

Au cours d'exercices physiques sur les muscles qui travaillent, les processus métaboliques sont intensifiés, visant à reconstituer l'énergie consommée. Il y a une augmentation de l'utilisation des substrats énergétiques sous forme de glycogène musculaire, de glucose et d'acides gras, selon l'intensité et la durée de l'exercice. Les coûts énergétiques d'une activité physique intensive, mais à court terme, qui dure plusieurs minutes, sont reconstitués par le glycogène musculaire. Une activité physique plus longue (40-60 min) et intense s'accompagne d'une augmentation d'environ 30 à 40 fois l'utilisation du glucose. Avec une charge musculaire encore plus longue, les acides gras deviennent le principal substrat énergétique, puisque les réserves de glycogène dans le foie diminuent de 75% après 4 heures de fonctionnement.

Le niveau de glycémie avec un travail musculaire intensif dépend de deux processus dirigés différemment: le taux d'utilisation du glucose par les muscles et les facteurs qui assurent l'entrée du glucose dans le sang. Le rôle principal dans le maintien d'un taux normal de glucose dans le sang des personnes en bonne santé est la gluconéogenèse, la glucogenolyse, l'activation du système sympatho-surrénalien et les hormones contrinsulaires. La sécrétion d'insuline est quelque peu réduite. Chez les patients atteints de diabète sucré, la réponse du corps au stress physique peut être différente en fonction du niveau de base de la glycémie, ce qui reflète le degré de compensation pour le diabète sucré. Si le sucre est supérieur à 16,7 mmol / l (300 mg%) dans le sang, l'exercice physique provoque une diminution de la glycémie, en particulier dans le traitement sur une base régulière, et réduire le besoin d'insuline de 30-40%. Dans l'un des freestyle, une course quotidienne de 25 km a contribué à une diminution de l'insuline précédemment produite par l'insuline (30 unités), et plus tard à son annulation complète. Toutefois, il convient de garder à l'esprit que la reconstitution incomplète des coûts d'énergie, t. E. Apport en glucides insuffisante et inopportune avec de la nourriture avant l'exercice à une dose constante d'insuline peut induire un état hypoglycémique, suivi d'hyperglycémie et acidocétose.

Les patients atteints de diabète décompensée, si les niveaux de glucose sanguin initial supérieur à 19,4 mmol / l (350 mg%), l'exercice induit hormones activation de contrainsular et lipolyse accrue comme substrat primaire d'énergie pour les muscles de travail (en termes de déficience en insuline) deviennent gras libres acide Elle contribue à l'augmentation de la lipolyse et cétogenèse, en raison de ce qui ont le même type insuffisamment compensé I diabétiques au cours acidocétose d'exercice se produit souvent. Les données publiées sur le rôle de la durée et l'intensité de l'activité physique pendant le diabète sucré montrent une tolérance au glucose augmentent en augmentant la sensibilité des tissus à effet insulinodépendant de l'insuline exogène ou endogène, peut-être en raison d'une augmentation ou l'activation du récepteur de l'insuline. Cependant, la relation entre l'action hypoglycémiante de l'effort physique a provoqué une augmentation des dépenses d'énergie corporelle dose d'insuline requise et le degré de remplissage d'énergie suffisante à partir des glucides alimentaires ne quantifier clairement. Cette circonstance nécessite une approche prudente de l'utilisation de l'effort physique dans le traitement du diabète sucré, en particulier le type I.

Consommation d'énergie pour divers types d'activité physique

Type de charge	Coûts énergétiques, kcal / h	Type de charge	Coûts énergétiques, kcal / h
État de repos: couché debout Pendant un repas Marcher à une vitesse de 4 km / h Marcher en descendant Conduire une voiture Jouer au volleyball Bowling jeu Faire du vélo à une vitesse de 9 km / h	60 84 84 216 312 169 210 264 270	Nager à une vitesse de 18 m / min Danse Fonctionne dans le jardin Jouer au tennis Ski Travail de menuiserie Creuser la Terre Essai en deux étapes du maître Jogging	300 330 336 426 594 438 480 492 300

Il faut se rappeler que les indications d'une augmentation de l'activité physique ne dépendent pas seulement du degré de compensation du diabète, mais aussi des maladies concomitantes et des complications. Ainsi, la rétinopathie diabétique, surtout proliférante, est une contre-indication, puisque les exercices physiques, entraînant une augmentation de la pression artérielle, peuvent contribuer à sa progression (hémorragie, décollement de la rétine). Chez les patients atteints de néphropathie diabétique, la protéinurie augmente, ce qui peut également affecter son cours. Chez les patients atteints de diabète de type II, la présence d'indications et de contre-indications à l'activité physique dépend des maladies concomitantes du système cardiovasculaire. En l'absence de contre-indications à l'utilisation d'exercices physiques comme mesure thérapeutique supplémentaire, vous devez augmenter la consommation de glucides ou réduire la dose d'insuline avant l'exercice. Il faut se rappeler que l'injection sous-cutanée du médicament sur la zone de travail des muscles s'accompagne d'une accélération significative de son absorption.

Phytothérapie pour le diabète sucré

Dans le traitement du diabète sucré, et utilisé des produits à base de plantes, qui sont des décoctions, par exemple à partir des feuilles de myrtilles, et des teintures de diverses herbes: zamanichi, ginseng, eleutterococcus. Un bon effet est également fourni par les kits végétaux officiels - arfazetine et myphasine, produits dans notre pays et utilisés comme décoction.

Le arfazetina de composition comprend: bleuets (pousses) - 0,2 g, haricots (volets) - 0,2 g, élevés du diable (racines) - 0,15 g, prêle (gazon) - 0,1 g, camomille ( fleurs) - 0,1 g.

La phytothérapie ne peut être utilisée que comme méthode supplémentaire dans le contexte du principal type de traitement du diabète sucré.

Traitement des patients atteints de diabète sucré pendant la chirurgie

À l'heure actuelle, cette maladie n'est pas une contre-indication pour toute opération. Le nombre de patients atteints de diabète sucré dans les cliniques chirurgicales est de 1,5 à 6,4% du nombre total de personnes nécessitant une intervention chirurgicale. Avant les opérations de routine nécessaires critères de compensation du diabète qui sont élimination acidocétose, les états hypoglycémiques, glucose augmentation pendant la journée à pas plus de 180 à 200 mg% (10-11,1 mmol / l), pas de glycosurie ou sa réduction à 1%. En outre, les violations du métabolisme électrolytique de l'eau régulée (déshydratation ou la rétention d'eau, et changer le contenu de potassium dans le sérum sanguin), équilibre acido-basique (présence d'une acidose métabolique). Une attention particulière dans la préparation de la chirurgie doit être tournée vers l'élimination de l'insuffisance cardiaque, pulmonaire et rénale. L'insuffisance cardiaque et l'infarctus du myocarde sont les complications les plus fréquentes au cours de la chirurgie et post-opératoire et sont de 9% et 0,7%, respectivement. La préparation préopératoire comprend l'utilisation de glycosides cardiaques, de diurétiques, d'hypotenseurs et d'agents vasodilatateurs. La correction de l'insuffisance rénale comprend l'antibiothérapie en présence d'une infection des voies urinaires, l'utilisation de médicaments antihypertenseurs, la diète. Un rôle important dans la préparation de l'opération est joué par l'état des systèmes sanguins coagulants et anticoagulants. Le syndrome d'hypercoagulabilité est fréquemment observée chez les patients atteints d'un infarctus du myocarde, cholécystite et la gangrène diabétique, ce qui conduit à la nécessité d'anticoagulants directs et indirects. Compensation du diabète dans la période pré-opératoire peut être atteint par l'alimentation, les médicaments ou action à court ou prolongé de l'insuline. Indications pour la chirurgie, l'anesthésie et le choix des tactiques de traitement des patients détermine la consultation de spécialistes, y compris les chirurgiens, anesthésistes, médecins et endocrinologue.

Si l'opération n'empêche pas la prise alimentaire post-opératoire et les médicaments ou les limitations sont transitoires, l'opération prévue peut être effectuée sur le régime de fond (si la glycémie pendant la journée ne dépasse pas 11,1 mmol / l - 200 mg% - et pas acidocétose) ou médicaments hypoglycémiques, lorsque la compensation du diabète est réalisée par des doses moyennes de médicaments sulfonamide. Si la dose admissible plus élevée, la glycémie à jeun dépasse 150 mg% (8,3 mmol / L) nécessaire pour compenser, le patient doit être convertie en insuline ou pour l'ajouter à la thérapie par voie orale.

Les chirurgies malotraumatiques sont effectuées sur fond de thérapie diététique ou de traitement avec des sulfamides (SP). Les patients sont opérés le matin à jeun. Patients Sulfanilamidnye médicaments prennent après la chirurgie à des doses normales avec un repas. En préparation à la chirurgie et en période postopératoire, les biguanides sont exclus. Les différences significatives au cours de la période postopératoire et le profil glycémique chez les patients opérés dans le cadre d'un régime alimentaire ou l'utilisation de préparations de sulfanilamide, l'insuline, ne l'étaient pas.

Tous les patients atteints de diabète de type I, ainsi que le diabète sucré de type II (pour les opérations abdominales et les contre-indications à la prise alimentaire en période postopératoire), il est nécessaire de traduire en action l'insuline à action rapide avant l'intervention. Dans les opérations de routine, le niveau basal de glycémie devrait être de 6,5 à 8,4 mmol / l, et le taux de glucose le plus élevé dans le sang capillaire ne doit pas dépasser 11,1 mmol / l. La compensation du métabolisme des hydrates de carbone pendant et après la chirurgie est réalisée par injection intraveineuse goutte à goutte d'insuline avec du glucose et du chlorure de potassium.

La quantité totale de glucose par jour doit être de 120-150 g. La concentration de glucose dans la solution administrée est déterminée par le volume de liquide recommandé dans chaque cas spécifique.

Exemple de calcul: la quantité de glucose qui est supposé être administré tout au long de la journée (par exemple 120 g), et la dose quotidienne d'insuline (48 unités) divisée par 24 heures pour obtenir la quantité de glucose et de l'insuline, à administrer par voie intraveineuse toutes les heures, à savoir pour .. De l'exemple choisi, glucose 5 g / h et insuline 2 U / h.

Depuis l'opération provoque le patient une réaction de stress, ce qui implique l'adrénaline, le cortisol, l'hormone de croissance, le glucagon, la promotion de l'utilisation du glucose d'augmentation du glucose en raison de la suppression des tissus insulinodépendants, l'augmentation de la néoglucogenèse et de la glycogénolyse dans le foie, la quantité de glucose administrée (120-150 g) était suffisante pour empêcher antihyperglycemic excessive l'action de la dose quotidienne habituelle d'insuline. Contrôle du niveau de glucose est effectué toutes les 3 heures, et le cas échéant, en changeant la quantité d'insuline ou la perfusion de glucose administré par voie intraveineuse. L'administration intraveineuse de taux d'insuline et de glucose pendant le fonctionnement est accompagné d'importantes fluctuations de la glycémie tout au long de la journée, et ne provoque pas la résistance à l'insuline, ce qui est un avantage de cette méthode. La méthode de traitement décrite est utilisée et dans la période postopératoire, jusqu'à ce que le patient ne soit pas autorisé à prendre des aliments par voie orale. Par la suite, il est transféré au mode simple ou insulines de dépôt sous-cutané.

En présence de processus purulents, il n'est pas toujours possible d'obtenir une compensation complète du diabète sucré en raison de la résistance à l'insuline et de l'intoxication exprimées. Dans ce cas, l'intervention chirurgicale peut être réalisée à un taux de glycémie supérieur à 13,9 mmol / L (250 mg%), et même en présence d'acidocétose. Le mode d'administration de l'insuline doit être intraveineux. En règle générale, après une opération qui facilite l'élimination d'un foyer d'infection pyogène du corps et l'utilisation d'antibiotiques, le besoin quotidien en insuline diminue et l'acidocétose disparaît. Compte tenu du danger d'hypoglycémie, il est nécessaire de poursuivre l'étude de la glycémie toutes les 2-3 heures pendant 3-5 jours postopératoires.

Au cours des dernières années dans la pratique chirurgicale mélange étranger utilisé pour l'insuline de perfusion intraveineuse de glucose-insuline étalon-potassium (SCI), et Albert Thomas proposé pour les patients atteints de diabète de type sucré I et II. Il se compose de: 500 ml de solution de glucose à 10%, 15 unités d'insuline à action rapide et 10 ml de chlore (7,5 ml de solution à 10%) de chlorure de potassium. Le rapport insuline / glucose est de 0,3 U / g.

La perfusion de cette solution débute immédiatement avant l'opération et se poursuit pendant 5 heures Le débit d'injection de glucocorticoïdes est de 100 ml / h. Le niveau basal de glucose devrait être de 6,5 à 11,1 mmol / l. Avec l'introduction de cette variante du mélange, le patient reçoit 3 unités d'insuline et 10 g de glucose par heure. Si le niveau basal de glucose dépasse 11,1 mmol / l, la quantité d'insuline ajoutée au mélange augmente à 20 unités, et avec une diminution de la glycémie basale <6,5 mmol / l - diminue à 10 unités. Dans ces cas, la quantité d'insuline administrée par voie intraveineuse est de 10 g de glucose 4 et de 2 unités par heure, respectivement. Si vous avez besoin d'une longue perfusion de glucocorticostéroïdes, vous pouvez modifier la dose d'insuline ajoutée ou la concentration de glucose.

En plus du niveau initial de glycémie, les besoins en insuline pendant la chirurgie peuvent être affectés par la résistance à l'insuline, qui est observée dans certaines conditions et maladies. Si le diabète sans complications ont besoin d'insuline, exprimé par rapport à l'insuline / glucose est de 0,3 U / g, avec le préposé du foie et de l'obésité importante est augmentée à 0,4 UI / g. La plus forte augmentation des besoins en insuline est observée avec une infection sévère, des états septiques et contre la thérapie aux stéroïdes et est de 0,5-0,8 U / g. Par conséquent, la dose d'insuline ajoutée à la SCI avec 15 unités peut, en présence de diverses conditions insulinorésistantes, être portée à I40ED.

Les interventions chirurgicales urgentes associées à un délai strict pour la préparation préopératoire causent toujours de grandes difficultés à compenser le diabète sucré. Avant l'opération, il est nécessaire d'examiner sucre dans le sang, la concentration d'acétone dans l'urine et, si le patient est conscient, de trouver une dose d'insuline injectée. En présence d'acidocétose important d'établir le degré de déshydratation (hématocrite) pour déterminer les niveaux de potassium et de sodium dans le sang (possibilité hyperosmolarité), pour enquêter sur hémostatique. La tactique des mesures médicales dans cette condition pendant la préparation pour une opération urgente et l'opération elle-même sont les mêmes que pendant l'acidose et le coma diabétique. Si aucune acidocétose et de l'insuline normotendus peuvent être administrés par voie intramusculaire (immédiatement ED 20), puis par voie intraveineuse toutes les heures pour 6-8 UI pour les 4-5 h sous le contrôle de la glycémie. Le glucose a été administré par voie intraveineuse à des doses de 5 à 7,5 g / h dans une solution de 10/05/20% en fonction souhaitée pour l'administration volume de liquide par jour. Le contrôle du niveau de glucose produit toutes les 2-3 heures. La dose d'insuline dans la réduction des niveaux de sucre dans le sang à 11,1 mmol / l (200 mg%) et réduit à moins de 1,5 à 3 U / h. Etant donné que l'insuline est partiellement adsorbé sur les surfaces de PVC et de verre du système utilisé pour l'administration intraveineuse (25-50%), pour empêcher l'adsorption par 500 ml de solution, on a ajouté 7 ml de solution à 10% d'albumine ou d'augmentation de la dose d'insuline de 50%. Pour la prévention de l'hypokaliémie dans les 3-4 heures, le chlorure de potassium intraveineux est introduit à 0,5 g / h. Dans la période post-opératoire (avec les indications) le patient est transféré vers la nutrition orale et l'administration sous-cutanée de l'insuline de l'action courte et prolongée.

Complications causées par l'introduction de l'insuline

Les complications provoquées par l'introduction de l'insuline comprennent: l'hypoglycémie, les réactions allergiques, la résistance à l'insuline, l'insuline post-injection de lipodystrophie.

L'hypoglycémie - une condition qui se produit chez les diabétiques à des niveaux de glucose tombe en dessous de 50 mg% (2,78 mmol / l) ou l'utilisation d'une diminution très rapide à ses données normales ou même plus élevées. Les observations cliniques indiquent qu'une telle hypoglycémie relative est possible lorsque les patients ayant un taux élevé de glycémie se sentent bien. Réduire son niveau à la normale conduit à une aggravation de la condition: maux de tête, vertiges, faiblesse. Il est connu que chez les patients avec un cours labile de diabète sucré, avec des conditions hypoglycémiques fréquentes, l'adaptation à une faible teneur en sucre dans le sang se développe. La possibilité d'hypoglycémie dans la glycémie normale est confirmée par l'élimination rapide des symptômes après l'introduction du glucose. Divers facteurs peuvent conduire à l'hypoglycémie: violation du régime alimentaire et de l'alimentation, exercice, le développement de la stéatose hépatique, la détérioration de l'état fonctionnel des reins, une surdose d'insuline. Hypoglycémie particulièrement dangereux chez les patients atteints de maladie coronarienne et le cerveau. Ils peuvent provoquer le développement d'un infarctus du myocarde ou d'un accident vasculaire cérébral. En outre, ces conditions contribuent à la progression des microangiopathies, à l'émergence d'hémorragies rétiniennes fraîches, à l'infiltration graisseuse du foie. L'hypoglycémie fréquente entraîne parfois des dommages organiques au système nerveux central. Par conséquent, la prévention de l'hypoglycémie est d'une grande importance pour la vie d'un patient atteint de diabète sucré. Pour leur prévention chez les patients souffrant d'athérosclérose de la compensation des critères vaisseaux coronaires et cérébrales diabète devrait être moins stricte: Glycémie supérieure à 100 Jeûne mg% (5,55 mmol / l), les variations au cours de la journée - 100-200 mg% (5,55- 11,1 mmol / L). L'hypoglycémie légère est éliminée par l'ingestion de glucides facilement assimilables (sucre, miel, confiture). Dans les formes sévères doivent être effectuées par perfusion intraveineuse de 50 ml de solution à 40% de glucose, parfois injection répétitive, intramusculaire d'1 mg de glucagon et de l'épinéphrine (solution à 0,1% - 1 ml).

Hyperglycémie post-hypoglycémique (phénomène de Somogy). Chez les patients atteints de diabète de type 1, en particulier lorsqu'ils sont traités avec de fortes doses d'insuline, on observe une acétonurie et une hyperglycémie à jeun élevée. Les tentatives d'augmentation de la dose d'insuline n'éliminent pas l'hyperglycémie. Malgré la décompensation du diabète sucré, le poids corporel augmente progressivement chez les patients. L'étude de la glucosurie quotidienne et portionnée indique l'absence de sucre dans l'urine dans certaines portions nocturnes et la présence d'acétone et de sucre dans l'urine - dans d'autres. Ces signes nous permettent de diagnostiquer l'hyperglycémie post-glycémique, qui se développe à la suite d'un surdosage d'insuline. L'hypoglycémie, qui se développe plus souvent la nuit, provoque une libération compensatrice de catécholamines, de glucagon, de cortisol, ce qui améliore considérablement la lipolyse et favorise la cétogenèse et l'augmentation de la glycémie. Lorsque Somogy est suspecté, il est nécessaire de réduire la dose d'insuline injectée (généralement le soir) de 10 à 20%, et si nécessaire, plus.

L'effet de Somogy se différencie du phénomène de «l'aube», qui est observé non seulement chez les patients diabétiques, mais aussi chez les individus sains et s'exprime dans l'hyperglycémie matinale. Son origine est due à l'hypersécrétion d'hormone de croissance la nuit et avant les heures (de 2 à 8 heures). Contrairement au phénomène de Somogy, l'hyperglycémie matinale n'est pas précédée d'hypoglycémie. Le phénomène de «l'aube matinale» peut être observé chez les patients atteints de diabète de type I et II (dans le contexte d'une diète ou d'un traitement avec des médicaments réduisant le sucre).

Les réactions allergiques à l'administration d'insuline sont locales et fréquentes. Les premiers sont l'apparition d'une hyperémie insulinique au site d'injection, qui peut persister plusieurs heures à plusieurs mois. La réaction générale se manifeste sous la forme de l'urticaire éruption généralisée, faiblesse, démangeaisons, œdème, troubles gastro-intestinaux, augmentation de la température du corps. Si vous souffrez d'allergies, vous devez prescrire un traitement antihistaminique, modifier le type d'insuline et désigner des préparations monocomposantes monosubstituées d'insuline porcine ou humaine. Prescription de prednisolone 30-60 mg tous les deux jours (dans les cas graves) pendant 2-3 semaines avec une annulation progressive est possible.

L'insuline lipodystrophie postinjection se produit dans 10-60% des patients recevant le médicament, et se développe principalement chez les femmes. Ils surviennent dans le traitement de tous les types d'insuline, quel que soit le dosage du médicament, la compensation ou la décompensation du diabète, plus souvent après plusieurs mois ou plusieurs années d'insulinothérapie. Cependant, les cas survenus après quelques semaines de traitement à l'insuline sont décrits. La lipodystrophie se présente sous la forme d'une forme hypertrophique (augmentation de la graisse dans le tissu adipeux sous-cutané au site d'injection), mais plus souvent sous forme d'atrophie graisseuse (forme atrophique).

La lipoatrophie n'est pas seulement un défaut esthétique. Il conduit à une violation de l'aspiration de l'insuline, l'apparition de douleurs qui augmentent lorsque la pression barométrique change. Il existe plusieurs théories de la lipodystrophie d'occurrence, les considérant comme une suite d'une ou de plusieurs facteurs: la réponse inflammatoire, la réponse à la destruction mécanique du défaut de cellules, des préparations d'insuline (impureté de la lipase pancréatique, le phénol, des propriétés antigéniques, à faible pH), une préparation à basse température administré, l'alcool hors de la voie sous - cutanée cellulose. Certains chercheurs adhèrent au concept neurogénodystrophique de la violation de la régulation locale de la lipogenèse et de la lipolyse, l'autre rôle principal est attribué aux mécanismes immunitaires. Un bon effet est fourni par l'insuline porcine hautement purifiée (monocomposant) et, en particulier, par l'homme. La durée du traitement dépend de l'ampleur, de la prévalence de la lipodystrophie et de l'effet du traitement. Dans la prévention de la lipodystrophie grande importance changent de place des injections d'insuline (certains auteurs suggèrent l'utilisation de films spéciaux perfootverstiyami), réduction des stimuli mécaniques, thermiques et chimiques lors de l' administration (injection chauffée à la température du corps de l' insuline alcool inacceptabilité le long avec elle, la profondeur et la vitesse d'administration préparation).

La résistance à l'insuline, en tant que complication de l'insulinothérapie, était due à l'utilisation de préparations d'insuline mal purifiées de bœuf, lorsque les besoins journaliers atteignaient parfois plusieurs milliers d'unités par jour. Cela a forcé à créer des préparations d'insuline industrielle avec une teneur de 500 U / ml. La forte demande d'insuline était due à un titre élevé d'anticorps contre l'insuline bovine et d'autres composants du pancréas. À l' heure actuelle, lors de l' utilisation de l' insuline humaine et la résistance à l'insuline porcine monocomposant souvent causée par l'action des hormones et kontrinsulyarnyh est temporaire chez les patients atteints du diabète de type I. Ce type de résistance à l'insuline observée dans les situations de stress (chirurgie, un traumatisme, une maladie infectieuse aiguë, l' infarctus du myocarde, l' acidocétose, coma diabétique), ainsi que pendant la grossesse.

La résistance immunologique à l'insuline peut survenir avec des maladies rares et des maladies même lorsqu'elles sont injectées avec de l'insuline humaine. Elle peut être causée par des anomalies des niveaux pré-récepteurs (anticorps contre la molécule d'insuline), récepteurs (anticorps contre les récepteurs de l'insuline). Résistance à l'insuline est causée par la formation d'anticorps à l'insuline se produit dans 0,01% des patients atteints de diabète sucré de type I diabète, la durée du traitement à l'insuline, mais peut se développer pendant plusieurs mois après le début de l'insuline.

Dans certains cas, avec des titres élevés d'anticorps contre l'insuline, l'augmentation de l'hyperglycémie ne peut être éliminée que par l'introduction de 200 à 500 unités d'insuline par jour. Dans cette situation, il est recommandé d'utiliser l'insuline-sulfate, à laquelle les récepteurs de l'insuline ont une plus grande affinité par rapport aux anticorps anti-insuline. Résistance à l'insuline prend parfois ondulée, par exemple. E. Hyperglycémie, les réactions hypoglycémiques graves remplacées pendant plusieurs jours (en raison de la rupture due à des anticorps d'insuline).

Une véritable résistance à l'insuline peut être observée avec acantosis nigricans. Lipodystrophie généralisée et partielle, lorsque la cause est la formation d'anticorps contre les récepteurs de l'insuline. Attraction de la résistance à l'insuline immunologique en utilisant des glucocorticoïdes à des doses de 60-100 mg de prednisolone par jour. L'effet du traitement se manifeste au plus tôt 48 heures après le début du traitement.

Une autre cause de résistance à l'insuline est la dégradation ou l'altération de l'absorption de l'insuline. À une activité protease plus élevée, l'administration sous-cutanée de fortes doses d'insuline n'a pas d'effet hypoglycémique dû à la dégradation de l'insuline. Dans le même temps, l'administration d'insuline par voie intraveineuse a un effet à des doses normales. Malabsorption de l'insuline peut être causée par des infiltrats, une violation de l'approvisionnement en sang dans les zones d'injections d'insuline et la présence de lipodystrophie. Comme une prophylaxie de la malabsorption de l'insuline, des changements fréquents dans les domaines de l'administration sous-cutanée sont recommandés.

Avec la résistance à l'insuline, associée à une formation excessive d'hormone somatotrope, de glycocorticoïdes et d'autres hormones contrinul- guères, il est nécessaire de traiter la maladie sous-jacente.

oedème de l' insuline. Les patients atteints de diabète de type I au début noterapii insulite-s ou lors de l' administration de fortes doses de la rétention de liquide de médicament est observée, ce qui est dû à une diminution significative de la glycosurie et donc une perte d'effet liquide et direct de l' insuline sur la réabsorption du sodium dans les tubules rénaux. Lorsque la dose est réduite, les poches disparaissent habituellement.

une déficience visuelle. L'insulinothérapie provoque parfois une modification de la réfraction provoquée par une déformation de la courbure de la lentille. Avec le diabète décompensé et l'hyperglycémie élevée, l'accumulation de sorbitol dans le cristallin avec rétention d'eau subséquente favorise le développement de la myopie ou affaiblit l'hypermétropie. Après la diminution de la glycémie sous l'influence de l'insuline, le gonflement de la lentille diminue, et après un certain temps, la réfraction retrouve ses valeurs antérieures.

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Traitement des complications du diabète sucré

Prévention et traitement des complications du diabète principalement consistent en la compensation maximale du diabète avec des niveaux de glucose dans le sang réduit toute la journée à 10-11,1 mmol / L (180 à 200 mg%) par des injections répétées d'insuline à action courte ou 2-3 administration unique insuline à longue durée d'action en combinaison avec un I ou par une thérapie de régime de type court diabète, dont le but est de normaliser le poids corporel, ou une combinaison de thérapie de régime avec son saharoponizhayuschimi faible efficacité avec les préparations orales. Destination Unreasonable est la tendance de l'insuline aux patients atteints de diabète de type II pour le traitement de la rétinopathie diabétique et la neuropathie ont été mentionnés syndromes cliniques se développent dans les tissus non insulinodépendant, et l'administration de l'insuline favorise l'obésité, les états hypoglycémiques (provoquant l'apparition d'hémorragies dans la rétinopathie) et la résistance à l'insuline.

Traitement de la neuropathie diabétique

Dans la douleur sévère, les analgésiques, les sédatifs sont prescrits. Dans certains cas, il est nécessaire de recourir au promedol et au pantopon. Un bon effet est l'utilisation de la vitamine B12, de l'acide ascorbique, de la diphénine, un médicament métabolique dipromonium dans les injections ou les comprimés. Les essais cliniques du sorbinil et de son analogue domestique, l'isodibutum, utilisés en comprimés de 0,5 g à 3 fois par jour, permettent d'espérer une action réussie de la thérapie pathogénétique. En même temps, les procédures de physiothérapie sont recommandées.

En présence de syndromes cliniques caractéristiques de la neuropathie autonome (autonome), des mesures thérapeutiques supplémentaires sont utilisées. Dans le traitement de l'hypotension orthostatique, des médicaments minéralocorticoïdes sont utilisés: DOXA dans les injections, fluorhydrocortisone à des doses de 0,0001-0,0004 g par jour. Un bon effet est le bandage des jambes avec un bandage élastique pour réduire le volume veineux du sang.

Avec la gastropathie, les cholinomimétiques, les inhibiteurs de la cholinestérase, le métoclopramide, l'activité tonifiante et motrice des muscles lisses de l'estomac sont appliqués et ont un effet antiémétique. Dans les cas graves, l'estomac est réséqué.

Atony de la vessie est souvent combiné avec une infection ascendante des voies urinaires, de sorte que le traitement devrait inclure des antibiotiques en fonction de la sensibilité de la flore bactérienne. Cathétérisme de la vessie doit être évitée. En thérapie, utiliser des médicaments anticholinestérasiques, et si nécessaire recourir à une résection partielle de la vessie.

Avec la neuroarthropathie, les principaux médicaments sont la prévention et l'élimination des callosités, le traitement des ulcères neurotrophiques et l'utilisation de chaussures orthopédiques.

Nouveau dans le traitement des patients atteints de diabète de type II est l'utilisation de la méthode d'entraînement hypoxique intervalle. Le traitement effectué en utilisant kipoksikatora (alimentation de l'appareil à des intervalles prédéterminés pour inhalation (air ayant une teneur réduite en oxygène). Graduellement, le nombre de cycles augmente pour une session de 3 à 10. La procédure est effectuée tous les jours, il est recommandé un traitement 15-20 sessions.

Des études ont montré que l'utilisation de la formation hypoxique intermittent améliore significativement l'évolution clinique du diabète, réduit la manifestation de la neuropathie diabétique, a un effet positif sur les paramètres métaboliques, les paramètres de diffusion de tissus hémodynamiques intracardiaque central, la fonction de transport d'oxygène du sang et augmente la résistance à l'hypoxie.

Traitement de la rétinopathie

Le traitement de la rétinopathie, à l'exception de la compensation du diabète, comprend l'élimination des troubles hémorhéologiques, l'utilisation d'antihypertenseurs, de médicaments hypolipémiants et de vitamines.

Pour éliminer les troubles hémorhéologiques, une thérapie au laser est utilisée.

Au stade non prolifératif, la thérapie focale au laser est recommandée pour éliminer l'œdème maculaire. Au stade pré-prolifératif, la photocoagulation pancréatique est réalisée, et pendant la phase proliférative, une photocoagulation pancréatique et, si nécessaire, une vitrectomie, sont réalisées. Au dernier stade, la grossesse est interrompue.

Afin d'éviter la progression du processus est utilisé un traitement antihypertenseur (ECA-bloquants, le calcium, les bêta-bloquants sélectifs combinés avec des diurétiques), les médicaments hypolipidémiants, selon la nature de l'hyperlipidémie, ainsi que des vitamines B, acide ascorbique, Ascorutinum.

Avec une rétinopathie proliférante, la principale méthode de traitement est la photocoagulation au laser, qui contribue à l'élimination de la néovascularisation, des hémorragies dans la rétine et à la prévention de son détachement. Lorsqu'une hémorragie se produit dans le corps vitré, l'opération de vitrectomie est appliquée, c'est-à-dire son élimination avec remplacement par une solution saline. Le fonctionnement de l'hypophysectomie ou l'introduction de l'yttrium radioactif dans la cavité de la selle turque pour le traitement de la rétinopathie n'est pratiquement pas appliqué. Le traitement de la maladie est effectué en collaboration avec un ophtalmologiste, qui surveille le patient tous les six mois.

Traitement et prévention de la néphropathie diabétique

Le traitement des formes cliniques de la néphropathie diabétique (DN) à un stade exprimé néphropathie diabétique (protéinurie) et l'insuffisance rénale chronique (urémie) vise à éviter l'hypertension, des troubles électrolytiques, hyperlipidémie, infections des voies urinaires et la fonction rénale amélioration azotovydelitelnoy.

Etape néphropathie diabétique exprimée est caractérisée par l'apparition de la Proteinurie supérieur à 0,5 g / d, plus microalbuminurie ZOOmg / jour, l'hypertension, l'hyperlipidémie et une combinaison avec la rétinopathie diabétique, la neuropathie, les maladies cardiaques ischémiques. Le traitement à ce stade de la néphropathie diabétique vise à prévenir l'insuffisance rénale chronique.

Compensation du métabolisme des glucides

La compensation maximale du métabolisme des glucides chez les patients atteints de diabète de type I est obtenue par une insulinothérapie intensive (injections d'insuline à action rapide réutilisables) ou une combinaison d'insulines à action prolongée et d'insuline courte. Les diabétiques de type II transférés à glyufenorm dibotin ou, si aucun effet suffisant - en association avec l'insuline ou des médicaments pour éliminer les néphrotoxicité précités autres sulfamides et leurs métabolites.

Le traitement hypotenseur inhibe la réduction du DFG et réduit la protéinurie. La pression artérielle est maintenue à un niveau ne dépassant pas 120/80 mm Hg. Art. A cet effet, l'utilisation de l'ECA-bloquants (captopril, énalapril, ramipril etc.), les bêta-bloquants cardiosélectifs, antagonistes du calcium (nifeditin, veropamil, Valium et al.), Alpha-bloquants (prazosine, doxazosine). Les plus efficaces) considèrent la combinaison de captopril ou d'énalapril avec l'hypothiazide.

L'hypertension artérielle chez les patients en grande partie dues à une surcharge hydrique due à la rétention de sodium, et par conséquent l'utilisation dans le traitement de restriction de sel à 3-5 g par jour, de diurétiques, de préférence kaliynesberegayuschie, aussi souvent observées chez les patients giperka-Liem.

La thérapie hypolipidémique aide à réduire la protéinurie et la progression du processus pathologique dans les reins.

Etant donné que divers modes de réalisation de l'hyperlipidémie (hypercholestérolémie, l'hypertriglycéridémie, et des formes mixtes) sont observés dans 70 à 80% des patients, le traitement utilisé hypolipidémique alimentation, ainsi que des résines, la niacine, les statines, les fibrates, ou une combinaison de ceux-ci.

Un régime pauvre en protéines fournit une restriction protéique à 0,8 g / kg de poids corporel. En présence d'obésité - hypocalorique et charge physique modérée (à l'exclusion de l'IHD).

L'élimination de l'infection des voies urinaires. Compte tenu de l'incidence élevée de la cystite, pyélonéphrite atypique, bactériurie asymptomatique, il est conseillé d'effectuer périodiquement une analyse d'urine globale, et si nécessaire, Nechiporenko. Selon les données de la culture d'urine, l'antibiothérapie est systématiquement effectuée. Pyélonéphrite concomitante aggrave le fonctionnel; l'état des reins et peut causer une néphrite interstitielle.

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Traitement au stade de l'insuffisance rénale chronique (urémie)

La progression du stade de protéinurie (néphropathie diabétique sévère) entraîne une insuffisance rénale chronique. Une augmentation du taux de créatinine dans le sang de 120 à 500 μmol / l correspond à l'étape du processus, à laquelle un traitement conservateur est possible.

Compensation du métabolisme des glucides aggravé par le fait que les patients de l'hypoglycémie peuvent se produire en raison d'une diminution des besoins en insuline, réduire la dégradation de l'enzyme rénale de l'insuline et en augmentant la circulation insulinase durée de l'insuline. Les patients atteints de diabète sucré de type I ont montré une insulinothérapie intensive avec un contrôle fréquent de la glycémie pour la réduction opportune de la dose nécessaire d'insuline.

• Régime pauvre en protéines. Les patients sont recommandés pour réduire la protéine à 0,6-0,8 g / kg de poids corporel et augmenter le contenu alimentaire des glucides.
• Thérapie hypotensive. Tous les médicaments utilisés pour traiter le stade de la néphropathie diabétique sévère. Les inhibiteurs de l'ECA sont utilisés à un taux de créatinine n'excédant pas 300 μmol / L
• Correction de l'hyperkaliémie De l'alimentation excluent les aliments riches en potassium. A haute hyperkaliémie antagoniste administrée - 10% d'une solution de gluconate de calcium et également en utilisant des résines échangeuses d'ions Si la cause est giporeninemichesky gipoaldosteronizm hyperkaliémie (avec une pression artérielle réduite), puis appliquer ftorgidrokortizon (kortinef, florinef) en petites doses.
• Traitement du syndrome néphrotique. Cette affection est caractérisée par une protéinurie> 3,5 g / jour, une hypoalbuminémie, un œdème et une hyperlipidémie. Les mesures de traitement comprennent: perfusion de solutions d'albumine, furosémide 0,6-1 g / jour, médicaments hypolipémiants.
• Correction du métabolisme phosphore-calcium. L'hypocalcémie (résultat de la diminution de la synthèse de la vitamine D ₃ dans les reins) est à l'origine de l'hyperparathyroïdie secondaire et de l'ostéodystrophie rénale. Dans le traitement, un régime avec restriction de phosphore est utilisé, des préparations de calcium et de la vitamine D ₃ sont ajoutés .
• L'entérosorption sous forme de charbon actif, de résines échangeuses d'ions, de minisorb et autres est utilisée pour éliminer les produits toxiques de l'intestin.
• Traitement de l'insuffisance rénale chronique au stade terminal. L'hémodialyse ou la dialyse péritonéale est prescrite avec une diminution du DFG à 15 ml / min et une augmentation de la créatinine> 600 μmol / l.
• La transplantation rénale est indiquée avec un DFG <10 ml / min et un taux de créatinine dans le sang> 500 μmol / l.

Prévention de la néphropathie diabétique

Puisque les méthodes traditionnelles de traitement du diabète sucré n'empêchent pas la progression de la néphropathie diabétique à ses stades cliniques, il devient nécessaire de prévenir la néphropathie diabétique aux stades précliniques.

Selon la classification, les 3 premières étapes de la néphropathie diabétique sont précliniques. Des mesures préventives que la compensation idéale du métabolisme des glucides comprennent la normalisation de l'hémodynamique rénale (élimination intraglomérulaire hypertension) en attribuant des inhibiteurs de l'ECA à faibles doses, et à l'étape III - élimination de l'hyperlipidémie et de l'alimentation affectation ayant une teneur en protéines non supérieure à 1 g / kg de poids corporel.

Récemment, la recherche de facteurs entravant le développement de la néphropathie diabétique chez les patients atteints de diabète de type II s'est poursuivie. On sait que la mortalité par urémie chez les patients atteints de diabète de type II est inférieure d'un ordre de grandeur à celle du diabète sucré de type I. Une grande attention devrait être accordée au message de L. Wahreh et al. (1996) que la perfusion intraveineuse de peptide C dans les doses physiologiques pendant 1-3 heures normalise le taux de filtration glomérulaire chez les patients atteints de diabète de type I, et les injections intramusculaires quotidiennes de L-peptide pendant 3-4 mois stabilisé pour le diabète de type I et améliorer la fonction rénale. Il a été trouvé que le peptide C stimule la N ⁺ -K ⁺ -ATPase dans les tubules rénaux. Il est pas exclu que C-peptide possède des propriétés de protection contre la néphropathie diabétique, étant donné que la principale différence physiopathologique I diabète du diabète de type II est l'absence substantielle de C-peptide.

Traitement de la nécrobiose lipoïdique

Les meilleurs résultats ont été obtenus par administration sous-cutanée de préparations de glucocorticoïdes à la zone frontalière avec la zone affectée ou par électrophorèse et phonophorèse avec de l'hydrocortisone succinate. Aussi efficace est la combinaison de dipyridamole dans 0,0025 g 3-4 fois par jour avec de l'aspirine, ce qui contribue à l'inhibition de l'agrégation plaquettaire et la formation de microthrombi. Lotions utilisées localement avec une solution à 70% de dimexine et d'insuline. Lorsqu'un ulcère est infecté, des antibiotiques sont utilisés.

Prévention et traitement des maladies cardiaques

Principalement la prévention de la lésion cardiaque est compensation maximale du diabète avec une réduction de la glycémie à un niveau ne dépassant pas 11,1 mmol / l (200 mg%) s au cours de la journée, par des injections répétées de faibles doses d'insuline ou 2 insuline prolongée d'administration unique dans le diabète Je tape.

Les données de la littérature montrent qu'une bonne compensation du diabète sucré améliore la capacité fonctionnelle du myocarde en normalisant les processus métaboliques dans le muscle cardiaque. Il est nécessaire d'éviter une surdose chronique d'insuline, qui provoque une hyperinsulinémie. Dans la prévention et la prévention de l'athérosclérose coronarienne, l'élimination de facteurs de risque tels que l'hypertension et l'hyperglycémie joue un rôle. Les deux sont plus prononcés chez les patients souffrant d'obésité, et donc limiter l'apport calorique quotidien de la nourriture joue un rôle important dans l'élimination de ces facteurs de risque supplémentaires pour l'athérosclérose.

L'augmentation de la pression artérielle chez les patients atteints de diabète sucré est due à une combinaison avec une maladie hypertensive ou une néphropathie diabétique, en relation avec laquelle les tactiques thérapeutiques ont certaines caractéristiques. Les patients présentent souvent une rétention de sodium dans le corps et une hypervolémie provoquée par l'activation du système rénine-angiotensine, l'hyperosmolarité du plasma ou l'administration d'insuline (chez les patients atteints de diabète de type I).

Comme on le sait, sous l'influence d'une augmentation de l'activité rénine plasmatique, la formation de l'angiotensine I, ainsi que de l'angiotensine II, avec la participation de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE) est renforcée. L'angiotensine II a un double effet - à la fois vasoconstricteur et stimulant la sécrétion d'aldostérone. Par conséquent, lorsqu'ils sont associés au diabète sucré avec une maladie hypertensive, les médicaments qui bloquent l'ECA (captopril, énalapril, lisinopril, ramipril, pyrindapril, etc.) ont été largement utilisés. En plus des antagonistes de l'ECA, des inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II (losartan, aprovel) sont également utilisés.

En présence de tachycardie ou de troubles du rythme cardiaque dans la maladie hypertensive, des adrénoblastes-bloquants sélectifs (aténolol, métoprolol, cordanum, bisoprolol, etc.) sont utilisés. Il n'est pas recommandé d'administrer ces médicaments à des patients diabétiques présentant une tendance à l'hypoglycémie, car ils inhibent la réponse sympathique surrénale à l'hypoglycémie, qui est la principale manifestation clinique de l'hypoglycémie.

L'effet hypotenseur des antagonistes du calcium est dû à un effet relaxant sur les myofibrilles des artérioles et à une diminution de la résistance des vaisseaux périphériques. En outre, ces médicaments améliorent le flux sanguin coronarien, c'est-à-dire ont un effet anti-angineux en présence d'IHD.

Dans le traitement des patients, on utilise des inhibiteurs calciques sélectifs du vérapamil (isoptine), de la nifédipine (corinfar) et du diltiazem (norvask), qui n'affectent pas de manière significative le métabolisme des glucides.

En l'absence d'effet hypotenseur suffisant des bloqueurs de l'ECA, une association avec des bloqueurs d'adrénobate ou des antagonistes du calcium est possible. Il convient de noter que les inhibiteurs de l'ECA et du calcium ont un effet néphroprotecteur et sont utilisés à petites doses aux stades initiaux de l'hypertension artérielle.

Tous les médicaments antihypertenseurs dans le traitement des patients sont combinés avec une restriction dans le régime du sel de table à 5,5-6 grammes, ainsi qu'avec des diurétiques. Les médicaments économiseurs de potassium ne sont pas indiqués chez les patients atteints de néphropathie diabétique, accompagnés d'hyperkaliémie (hypoaldostéronisme giporéninémique).

L'utilisation de diurétiques thiaziniques provoque souvent une violation de la tolérance au glucose en supprimant la libération d'insuline. Cependant, la sévérité de l'augmentation de la glycémie peut être différente, ce qui en général n'empêche pas leur utilisation.

En cas d'hypotension orthostatique, la méthyldopa, la prazosine et la réserpine doivent être utilisées avec précaution, car elles peuvent aggraver les manifestations d'hypotension orthostatique.

Des diurétiques d'épargne potassique (aldactone, triampteren, veroshpiron) utilisés conjointement avec ACE-bloquants, éliminant ainsi les retards et l'hypokaliémie sodium d'inclinaison en bloquant l'action de l'aldostérone dans les tubules rénaux.

Le traitement de l'hypertension dans le diabète devrait commencer le plus tôt possible et la pression artérielle devrait de préférence être maintenue à des niveaux ne dépassant pas 130/80 mm Hg. Art.

La prévention et la prévention de la progression de l'athérosclérose joue un rôle important et la correction hyperlipidémie, qui est l'une des raisons supplémentaires pour l'aggraver. Pour cela, il est nécessaire d'éliminer l'obésité, l'hypothyroïdie et la maladie rénale, d'abandonner l'alcool. Hyperlipidémie IV, V et type rare restriction I traitable graisses alimentaires (si le sérum VLDL chyleuses - lipoprotéines de très faible densité). A des niveaux plus élevés de LDL (lipoprotéines de basse densité) constitué de 75% de cholestérol, il est régime recommandé avec les produits de restriction de celui-ci (pas plus de 300 mg / jour), en ajoutant aux produits de régime avec une teneur élevée en acides gras insaturés, et les protéines de soja. La cholestyramine, la polisponine, la tribusponine inhibent l'absorption du cholestérol dans l'intestin. Mischerlon et citamiphène retarder la synthèse du cholestérol et abaisser le niveau de triglycérides. Pour les médicaments, ce qui accélère le métabolisme des lipides et l'excrétion, les résines acides biliaires comprennent, linetol, arachidique, héparinoïdes, guar et certaines vitamines (acide nicotinique, pyridoxine) et lipotropics (méthionine, chlorure de choline).

En présence des patients atteints de maladie coronarienne, il est recommandé l'utilisation des nitrates rapidement (nitroglycérine) et longue durée d'action (nitrong, sustak, Trinitrolong, Erin nitrosorbid), dont l'effet est associé à la relaxation des muscles lisses des veines, ce qui diminue le flux veineux vers le cœur, le déchargement du myocarde et reperfusion dans le myocarde, ainsi que la synthèse accrue de la prostacycline dans la paroi vasculaire. Dans le traitement de l'IHD, des adrénobloquants (tracicore, cordarone, cordanum) sont également utilisés.

Le traitement de l'infarctus aigu du myocarde est effectué par des moyens conventionnels. Pour réduire le risque de survenir souvent chez un patient atteint de diabète sucré, une fibrillation ventriculaire est recommandée pour l'administration intraveineuse de lidocaïne. Etant donné que dans la plupart des cas au cours de l'infarctus aigu du myocarde chez les diabétiques augmente l'hyperglycémie, appropriée (le cas échéant) contre la thérapie de base avec des préparations de sulfanilamide administrées par voie orale de petites doses d'injections régulières d'insuline est 3-4. Il n'est pas nécessaire de transférer les patients atteints de diabète de type II des médicaments par voie orale à l'insuline, car cela s'accompagne souvent d'une résistance à l'insuline sévère. La combinaison de médicaments oraux (sulfanilamide) avec l'insuline prévient cette complication de l'insulinothérapie et affecte plus doucement le niveau de glycémie, prévenant les réactions hypoglycémiques. La glycémie quotidienne doit être maintenue entre 8,33 et 11,1 mmol / l (150-200 mg%).

La méthode la plus efficace pour le traitement de la myocardiopathie diabétique et la neuropathie autonome cardiaque est une compensation maximale du diabète, ses troubles métaboliques inhérents et la prévention de la progression de la microangiopathie diabétique. Afin d'améliorer la microcirculation utilisé Trentalum, komplamin, carillons, prodektina, karmidin périodiquement des cours pendant 2-3 mois. Dans le traitement en utilisant inositol-F Riboxinum, kokarboksilazu, vitamines des groupes B et C. En présence de symptômes de neuropathie autonome régime recommandé myo riche, antiholesteraznye préparations dipromony adényl-50 dans un traitement de 2-3 mois en un an. Depuis la pathogenèse de la neuropathie diabétique, un rôle important joué par l'accumulation de sorbitol dans les tissus nerveux, de grands espoirs ont été épinglé sur l'utilisation des inhibiteurs de l'aldose réductase (sorbinil, izodibut), qui sont dans des essais cliniques.