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Troubles obsessionnels compulsifs.

Expert médical de l'article

Psychologue
, Rédacteur médical
Dernière revue: 12.07.2025

Le trouble obsessionnel compulsif se caractérise par des pensées, des images ou des envies perturbantes (obsessions) et des pulsions (compulsions) d'agir pour soulager l'anxiété. Les causes de son apparition sont inconnues. Le diagnostic repose sur l'anamnèse. Le traitement comprend une psychothérapie, un traitement médicamenteux ou, dans les cas graves, une combinaison des deux. Le trouble obsessionnel compulsif est à peu près aussi fréquent chez les hommes que chez les femmes; il touche environ 2 % de la population.

Selon le DSM-IV, le trouble obsessionnel compulsif est un type de trouble anxieux caractérisé par la répétition obsessionnelle de pensées, d'images ou d'impulsions indésirables et désagréables (obsessions) et/ou d'actions répétitives qu'une personne effectue de manière compulsive et selon certaines règles (compulsions). La présence simultanée d'obsessions et de compulsions n'est pas nécessaire au diagnostic. Cependant, chez la plupart des patients, elles sont combinées et ne sont observées séparément que dans un petit nombre de cas. Le patient tente généralement de supprimer ou de neutraliser activement ses obsessions, en se persuadant de leur irrationalité, en évitant les situations provoquantes (le cas échéant) ou en appliquant des compulsions. Dans la plupart des cas, les compulsions visent à soulager l'anxiété, mais elles ne font souvent qu'aggraver l'anxiété, car elles nécessitent une dépense importante d'énergie et de temps.

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Pathogénèse du trouble obsessionnel-compulsif

Des troubles similaires au trouble obsessionnel-compulsif ont été décrits pour la première fois il y a plus de 300 ans. À chaque étape de l'évolution des idées sur le trouble obsessionnel-compulsif, elles ont été modifiées par le climat intellectuel et scientifique de l'époque. Les premières théories expliquaient les troubles similaires au TOC par des expériences religieuses perverses. Les auteurs anglais du XVIIIe et de la fin du XVIIe siècle attribuaient les images blasphématoires obsessionnelles à l'influence de Satan. Aujourd'hui encore, certains patients souffrant d'obsessions de conscience se croient possédés par le diable et tentent d'exorciser l'esprit maléfique. Les auteurs français du XIXe siècle, étudiant les obsessions, ont souligné le rôle central du doute et de l'indécision. En 1837, le médecin français Esquirol a utilisé le terme « folie du doute » pour décrire cet ensemble de symptômes. Plus tard, des auteurs français, dont Pierre Janet en 1902, ont lié le développement des états obsessionnels à une perte de volonté et à une baisse d'énergie mentale.

Pendant une grande partie du XXe siècle, les théories psychanalytiques du trouble obsessionnel-compulsif (TOC) ont dominé. Selon elles, les obsessions et les compulsions sont des mécanismes de défense représentant des tentatives inadaptées de faire face à des conflits inconscients non résolus, survenant aux premiers stades du développement psychosexuel. La psychanalyse offre une métaphore élégante de l'activité mentale, mais elle ne s'appuie pas sur des données issues de la recherche sur le cerveau. Ces théories ont perdu de leur attrait, faute d'avoir conduit au développement de traitements efficaces et reproductibles. Les psychanalystes se sont concentrés sur la signification symbolique des obsessions et des compulsions, mais n'ont pas accordé suffisamment d'attention à la forme des symptômes – pensées et actions répétées, désagréables, dénuées de sens et violentes. Le contenu des symptômes, en revanche, est plus susceptible d'indiquer ce qui est le plus important pour un patient donné ou ce qui l'effraie, mais il n'explique pas pourquoi un patient particulier a développé un TOC. D'autre part, le contenu de certains symptômes, comme ceux associés à la purge ou à la thésaurisation, peut s'expliquer par l'activation de programmes d'action stéréotypés (par exemple des actes comportementaux complexes immatures) mis en œuvre par les zones du cerveau impliquées dans le TOC.

Trouble obsessionnel compulsif: que se passe-t-il?

Symptômes du trouble obsessionnel compulsif

Le thème dominant des obsessions peut être le préjudice, le risque, la contamination, le doute, les dommages ou l'agression. Généralement, les patients atteints de ce trouble se sentent obligés de se livrer à des rituels répétitifs et ciblés pour réduire leurs obsessions. Par exemple, se laver contrecarre la peur de la contamination, vérifier contrecarre le doute et accumuler contrecarre les pensées de dommages. Les patients peuvent éviter les personnes agressives envers leur comportement motivé par la peur. La plupart des rituels, comme se laver les mains ou vérifier les serrures, sont évidents, mais certains, comme compter de manière compulsive, le sont moins.

Dans une certaine mesure, les patients atteints de trouble obsessionnel-compulsif comprennent que leurs obsessions sont infondées et que leur comportement visant à réduire l'anxiété est excessif et inapproprié. La préservation de la critique, même à un degré imparfait, permet de différencier le trouble obsessionnel-compulsif des troubles psychotiques où le contact avec la réalité est perdu.

En raison de la gêne ou de la stigmatisation, les patients atteints de troubles obsessionnels compulsifs cachent souvent leurs obsessions et leurs rituels, auxquels ils peuvent se livrer jusqu'à plusieurs heures par jour. Les relations sont souvent perturbées, et les résultats scolaires et professionnels peuvent décliner. La dépression est souvent un symptôme secondaire.

Trouble obsessionnel compulsif - Symptômes

Diagnostic du trouble obsessionnel-compulsif

Le diagnostic clinique repose sur les critères du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e édition (DSM-IV). La thérapie d'exposition et la thérapie de prévention des rituels sont efficaces; leur principal élément est la présence dans des situations provocatrices ou avec des personnes qui déclenchent les pensées et les actions obsessionnelles du patient. Après l'exposition, le patient s'abstient d'accomplir les rituels, ce qui permet à l'anxiété d'augmenter, puis de diminuer par accoutumance. La guérison s'étend sur plusieurs années, en particulier chez les patients qui utilisent cette approche et après le traitement principal. Cependant, tous les patients ne connaissent pas une guérison complète.

Trouble obsessionnel compulsif - Diagnostic

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Traitement du trouble obsessionnel-compulsif

La plupart des experts estiment que l'association psychothérapie-traitement médicamenteux est la plus efficace, surtout dans les cas graves. Les ISRS et la clomipramine (un antidépresseur tricyclique à effet sérotoninergique prononcé) sont efficaces. Pour la plupart des ISRS, de faibles doses (par exemple, fluoxétine 20 mg/jour une fois, fluvoxamine 100 mg/jour une fois, sertraline 50 mg/jour une fois, paroxétine 40 mg/jour une fois) sont généralement aussi efficaces que des doses élevées.

Par le passé, le trouble obsessionnel-compulsif était considéré comme une affection résistante au traitement. Les méthodes psychothérapeutiques traditionnelles, fondées sur des principes psychanalytiques, étaient rarement efficaces. Les résultats de divers traitements médicamenteux étaient également décevants. Cependant, dans les années 1980, la situation a changé grâce à l'émergence de nouvelles méthodes de thérapie comportementale et de pharmacothérapie, dont l'efficacité a été confirmée par des études à grande échelle. La forme la plus efficace de thérapie comportementale pour le trouble obsessionnel-compulsif est la méthode d'exposition et de prévention de la réponse. L'exposition consiste à placer le patient dans une situation provoquant l'inconfort associé aux obsessions. Parallèlement, des instructions sont données aux patients pour résister aux rituels compulsifs: la prévention de la réponse.

Les principaux traitements du trouble obsessionnel-compulsif sont actuellement la clomipramine ou les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS). La clomipramine, étant un tricyclique, est un inhibiteur de la recapture de la sérotonine.

L'ère moderne de la pharmacothérapie du trouble obsessionnel-compulsif a débuté dans la seconde moitié des années 1960 avec l'observation de l'efficacité de la clomipramine, contrairement aux autres antidépresseurs tricycliques (comme l'imipramine), dans le traitement du trouble obsessionnel-compulsif. La clomipramine, un analogue chloré de l'imipramine tricyclique, est un inhibiteur de la recapture de la sérotonine 100 fois plus puissant que la substance mère. Ces propriétés cliniques et pharmacologiques particulières de la clomipramine ont conduit à l'hypothèse d'un rôle de la sérotonine dans la pathogenèse du trouble obsessionnel-compulsif. La supériorité de la clomipramine sur le placebo et les antidépresseurs non sérotoninergiques a été confirmée par de nombreuses études en double aveugle. L'effet de la clomipramine dans le traitement du trouble obsessionnel-compulsif a été étudié de manière approfondie. La clomipramine a été le premier médicament à recevoir l'approbation de la FDA aux États-Unis pour le traitement du trouble obsessionnel-compulsif.

Trouble obsessionnel compulsif - Traitement


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