Tuberculose pulmonaire caverneuse et caverneuse fibrosée

Avec une évolution relativement favorable de la tuberculose, l'infiltration et les foyers récents disparaissent parfois rapidement, mais la cavité de décomposition dans le tissu pulmonaire peut persister, se délimiter et se transformer en caverne. Sous chimiothérapie spécifique, cette évolution est devenue beaucoup plus fréquente, et la tuberculose caverneuse a été isolée comme une forme clinique distincte. Une caverne tuberculeuse est une cavité formée dans la zone de lésion tuberculeuse, délimitée du tissu pulmonaire adjacent par une paroi à trois couches.

Après la formation d'une cavité, la forme initiale de tuberculose perd ses manifestations typiques et le processus tuberculeux, toujours actif, acquiert de nouvelles caractéristiques. Une caractéristique importante de la tuberculose caverneuse est la nature limitée et réversible des modifications morphologiques, qui se manifestent sous la forme d'une cavité à parois minces, sans modifications infiltrantes, focales et fibreuses prononcées dans le tissu pulmonaire adjacent.

La cavité caverneuse est une source constante d'infection et menace la progression de la tuberculose, qui se transforme en tuberculose fibro-caverneuse pulmonaire. Le développement de cette maladie peut être prévenu par une prise en charge précoce et la mise en œuvre systématique d'un ensemble de mesures thérapeutiques adéquates.

La tuberculose fibrocaverneuse se caractérise par la présence d'une ou plusieurs cavernes avec une couche fibreuse bien formée dans les parois, des modifications focales fibreuses et polymorphes prononcées dans le tissu pulmonaire.

La tuberculose fibrocaverneuse se caractérise généralement par une évolution chronique, ondulante et généralement progressive. Parallèlement, des lésions spécifiques sévères du tissu pulmonaire, associées à une fibrose grossière, limitent les possibilités d'un impact thérapeutique efficace sur le processus pathologique.

Il existe trois principaux types de tuberculose fibrocaverneuse:

• limitée et relativement stable;
• progressif:
• compliqué.

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Épidémiologie de la tuberculose pulmonaire caverneuse et fibro-caverneuse

La tuberculose pulmonaire caverneuse et fibro-caverneuse touche principalement les adultes. Chez les enfants atteints de formes primaires de tuberculose (tuberculose primaire et tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques), la formation de cavités est rare.

La tuberculose caverneuse et la tuberculose fibro-caverneuse sont diagnostiquées chez 3 % des patients nouvellement diagnostiqués (dont la tuberculose caverneuse – pas plus de 0,4 %). Parmi les patients suivis pour une tuberculose active dans les dispensaires, la tuberculose caverneuse survient chez environ 1 % des patients et la tuberculose fibro-caverneuse chez 8 à 10 % des patients.

La tuberculose fibro-caverneuse et ses complications sont la principale cause de décès chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire. Parmi les patients décédés de la tuberculose, une tuberculose fibro-caverneuse a été retrouvée chez 80 %.

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Pathogénèse de la tuberculose pulmonaire caverneuse et fibro-caverneuse

La désintégration du tissu pulmonaire, suivie de la formation d'une cavité, est possible lors de la progression de toute forme de tuberculose pulmonaire. Ceci est facilité par une diminution de la résistance générale et immunologique, sur fond de sensibilisation supplémentaire, de surinfection massive, d'apparition de diverses maladies et de résistance des mycobactéries aux médicaments.

L'affaiblissement de l'immunité et l'augmentation inévitable de la population bactérienne s'accompagnent d'une exsudation accrue, du développement de troubles microcirculatoires et de lésions du système tensioactif. Les éléments cellulaires détruits forment des masses caséeuses remplissant les alvéoles. Sous l'action des enzymes protéolytiques sécrétées par les leucocytes, les masses caséeuses fondent et subissent une résorption partielle par les macrophages. Lorsque les masses caséeuses sont rejetées par la bronche drainante, une cavité de décomposition pneumonigène se forme. Dans d'autres cas, le processus destructeur peut débuter par une lésion bronchique et le développement d'une panbronchite, suivie de la destruction du tissu pulmonaire adjacent et de la formation d'une cavité de décomposition bronchogénique. Une autre voie de formation d'une cavité bronchogénique est la pénétration de l'agent pathogène dans une bronchectasie déjà formée.

La cavité cariée est directement entourée d'une large couche de masses caséeuses-nécrotiques. Des granulations tuberculeuses, principalement constituées de cellules épithélioïdes et géantes, leur sont adjacentes à l'extérieur. Avec le temps, des fibres de collagène se forment à l'extérieur de la couche de granulation, formant une fine couche fibreuse à la structure irrégulière. Il en résulte une paroi à trois couches, caractéristique d'une caverne, autour de la cavité. La couche interne est constituée de masses caséeuses-nécrotiques, la couche intermédiaire est constituée de tissu de granulation et la couche externe est constituée de fibres fibreuses disposées concentriquement. La formation de la paroi de la caverne prend généralement plusieurs mois. Des exceptions se produisent lorsque des masses caséeuses-nécrotiques sont rejetées d'un foyer encapsulé (tuberculome). Dans ce cas, une cavité à paroi à trois couches apparaît, dans laquelle se trouve déjà une couche fibreuse.

Une cavité fraîche (précoce, aiguë) a une forme ronde ou ovale, entourée de tissu pulmonaire légèrement altéré, sans modifications inflammatoires ni fibreuses significatives. Une telle cavité est typique de la tuberculose pulmonaire caverneuse.

Selon la nature et le mécanisme spécifique de formation, on distingue les cavernes protéolytiques, séquestrantes, altératives et athéromateuses. Lorsque la fusion des masses caséeuses débute au centre du foyer pneumonique et s'étend progressivement à la périphérie, on diagnostique une caverne protéolytique. La fusion des masses caséeuses dans les zones marginales avec déplacement vers le centre du foyer caséeux est le signe d'une caverne séquestrante. Lorsque les masses caséeuses fondent dans des foyers encapsulés, on observe des cavernes athéromateuses. Parfois, la cause principale de la dégradation est une altération de la microcirculation et de la nutrition tissulaire au niveau des lésions tuberculeuses, suivie d'une nécrose de certaines zones. Ce mécanisme de formation est caractéristique d'une caverne altérative.

En raison de la formation d'une cavité, l'inflammation tuberculeuse se propage généralement à la muqueuse de la bronche de drainage. Les granulations tuberculeuses rétrécissent sa lumière et entravent la circulation de l'air hors de la cavité. Par conséquent, son volume peut augmenter considérablement et la cavité devient « enflée ». La détérioration du drainage bronchique rend difficile l'évacuation du contenu de la cavité, aggrave la réaction inflammatoire et l'intoxication générale.

Au cours du traitement, les variantes suivantes d'involution d'une caverne fraîche sont possibles:

• Rejet des masses caséeuses-nécrotiques, transformation de la couche de granulation en tissu fibreux et cicatrisation de la cavité avec formation d'une cicatrice. Il s'agit de la forme la plus parfaite de cicatrisation de la cavité;
• remplissage de la cavité par du tissu de granulation et de la lymphe, qui sont partiellement absorbés puis se transforment en tissu conjonctif. Il en résulte la formation d'une lésion ou d'un foyer;
• Lors de l'élimination de l'inflammation tuberculeuse dans la bronche drainante et de son oblitération cicatricielle, l'air est aspiré hors de la caverne et celle-ci s'affaisse. Les conditions sont alors créées pour les processus de réparation et la formation d'une lésion ou d'un foyer au niveau de la caverne;
• Tout en maintenant la structure et la fonction normales de la bronche de drainage, une épithélialisation progressive de la paroi interne de la caverne se produit. Cependant, l'épithélium provenant de la bronche ne tapisse pas toujours complètement la caverne. Cette option de guérison n'est pas entièrement fiable;
• une combinaison de différents chemins d'involution de la caverne est possible.

À mesure que la tuberculose caverneuse progresse, l'inflammation caséeuse-nécrotique s'étend au-delà de la paroi caverneuse, une lymphangite caséeuse et une endobronchite se développent, et de nouveaux foyers d'inflammation spécifique se forment dans la zone péricavitaire. La dissémination bronchique des mycobactéries entraîne la formation de foyers tuberculeux et de foyers dans des zones pulmonaires auparavant indemnes. La couche fibreuse de la paroi caverneuse s'épaissit et se densifie progressivement, et des modifications fibreuses se développent dans le tissu pulmonaire adjacent. La paroi caverneuse se déforme et la cavité prend une forme irrégulière.

Au fil du temps, la couche fibreuse externe de la paroi caverneuse devient épaisse et continue. La surface interne de la paroi caverneuse est souvent irrégulière; la cavité peut contenir une petite quantité de contenu mucopurulent avec des miettes de masses caséeuses. Une telle cavité est dite fibreuse ou ancienne. Sa formation indique la transformation d'une tuberculose caverneuse en tuberculose fibro-caverneuse pulmonaire.

Au début, la tuberculose fibro-caverneuse peut être relativement limitée et ne présenter aucune tendance évolutive évidente (tuberculose fibro-caverneuse limitée et relativement stable). Plus tard, la taille de la caverne fibreuse augmente, les cloisons entre les cavernes rapprochées sont détruites et des cavernes tuberculeuses multi-chambres, souvent géantes, se forment. Des vaisseaux sanguins se trouvent dans les cloisons qui divisent la caverne, et leur destruction entraîne souvent une hémorragie pulmonaire. Les foyers d'ensemencement bronchogénique dans le poumon ont tendance à fusionner en foyers avec la formation progressive de nouvelles cavernes. Avec le temps, des modifications destructives, fibreuses et dégénératives importantes et irréversibles se forment dans les parois des cavernes, le tissu pulmonaire et la plèvre. La déformation et la destruction des bronches entraînent la formation de bronchectasies cylindriques et sacculaires, souvent remplies de contenu purulent. Les branches de l'artère pulmonaire se rétrécissent et s'oblitèrent partiellement, et les artères bronchiques se dilatent, notamment près des parois des cavernes. Cette forme clinique est qualifiée de tuberculose pulmonaire fibro-caverneuse progressive généralisée. Dans cette forme, on observe souvent un empyème de la plèvre et des lésions tuberculeuses d'autres organes, notamment une tuberculose caverneuse des expectorations du larynx ou de l'intestin. La tuberculose fibro-caverneuse peut s'accompagner d'une amylose rénale, hépatique et splénique. Une évolution compliquée de la tuberculose fibro-caverneuse avec développement d'une pneumonie caséeuse est souvent mortelle.

Symptômes de la tuberculose pulmonaire caverneuse et fibro-caverneuse

La tuberculose caverneuse pulmonaire se développe souvent dans le contexte d'un traitement insuffisant d'autres formes de tuberculose. Les patients peuvent être gênés par une toux accompagnée d'une faible quantité de mucus; ils notent parfois une fatigue accrue, une diminution de l'appétit et une humeur instable. Ces symptômes sont souvent réapparus après un traitement antérieur prolongé et une dose importante de médicaments. Chez les patients nouvellement diagnostiqués, les symptômes sont généralement absents. La percussion thoracique au-dessus de la cavité peut entraîner un raccourcissement du son de percussion dû à la compaction de la plèvre et du tissu pulmonaire autour de la cavité. Après une toux et une inhalation profonde, une respiration sifflante isolée, humide et sèche, est parfois perceptible au-dessus de la zone affectée. Chez la plupart des patients, les cavités sont « silencieuses », c'est-à-dire qu'elles ne sont pas détectées par l'examen physique.

Les patients atteints de tuberculose pulmonaire fibro-caverneuse se caractérisent par des symptômes d'intoxication, une toux avec expectorations, parfois mêlées de sang, et un essoufflement. Ils peuvent présenter une déformation thoracique, un déplacement des organes médiastinaux vers la lésion, ainsi que des symptômes stéthoacoustiques prononcés et variés. La gravité des manifestations cliniques de la tuberculose fibro-caverneuse varie de manière ondulatoire selon la phase du processus tuberculeux: une abondance de symptômes lors d'une exacerbation et un état relativement satisfaisant lors de courtes rémissions.

Chez la plupart des patients, un traitement adéquat de la tuberculose fibro-caverneuse contribue à la stabilisation et à la limitation de la lésion. Grâce à un traitement prolongé, l'inflammation péricavitaire diminue, la couche de granulation est partiellement assainie et les foyers tuberculeux se résorbent. Cette dynamique est plus fréquente en cas de tuberculose fibro-caverneuse limitée.

Radiographie de la tuberculose caverneuse et fibro-caverneuse des poumons

À l'examen radiologique, les cavités tuberculeuses se localisent le plus souvent dans la partie supérieure des poumons, où elles sont localisées dans de nombreuses formes cliniques précédant le développement d'une tuberculose caverneuse. La TDM est considérée comme la méthode la plus instructive pour diagnostiquer une cavité et les modifications pulmonaires qui l'accompagnent.

Dans la tuberculose caverneuse, on observe généralement une cavité arrondie ne dépassant pas 4 cm de diamètre. L'épaisseur de la paroi de la cavité est de 2 à 3 mm. Le contour interne de la paroi est net, tandis que le contour externe est souvent irrégulier et flou, notamment en cas d'inflammation périfocale persistante. Lorsqu'une cavité est formée par une tuberculose focale ou un tuberculome, les modifications du tissu pulmonaire environnant sont négligeables. Des ombres de cicatrices fibreuses et de foyers sont le plus souvent observées autour des cavités issues d'une tuberculose pulmonaire infiltrante ou disséminée. La cavité cicatrisante présente une forme irrégulière, avec des filaments jusqu'à la racine du poumon et la plèvre.

Dans la tuberculose pulmonaire fibro-caverneuse, l'image radiographique est variable et dépend de la forme initiale de la tuberculose, de la durée de la maladie, de la prévalence de la lésion et de ses caractéristiques. On observe une ou plusieurs ombres annulaires, une réduction fibreuse des parties pulmonaires affectées, ainsi que des ombres focales polymorphes d'ensemencement bronchogénique. Le diamètre des ombres annulaires varie de 2 à 4 cm jusqu'à la taille d'un lobe pulmonaire. Leur forme peut être arrondie, mais le plus souvent irrégulière ou polycyclique (combinaison de plusieurs cavités). Les contours internes de la paroi de la caverne sont nets, tandis que le contour externe est moins net sur fond de tissu pulmonaire compacté. Parfois, un séquestre ou un niveau de liquide est détecté dans la lumière de la caverne.

Dans la partie supérieure de la cavité, des foyers polymorphes et des foyers d'ensemencement bronchogénique sont observés dans les parties inférieures des poumons. La zone affectée présente une cordialité fibreuse locale ou diffuse, avec des zones de transparence accrue. Une diminution du volume du poumon atteint entraîne un déplacement des organes médiastinaux vers le côté affecté. Les espaces intercostaux se rétrécissent et la coupole du diaphragme s'élève. Dans les parties moyenne et inférieure des deux poumons, des foyers d'ensemencement bronchogénique sont visibles, qui, avec la progression, se transforment en foyers et cavités de décomposition.

Dans la tuberculose fibro-caverneuse bilatérale, formée de lésions hématogènes disséminées, les cavernes et les modifications fibreuses sont localisées de manière assez symétrique dans les parties supérieures des poumons. Dans les parties inférieures, la transparence des champs pulmonaires est augmentée.

Dans le traitement de la tuberculose fibro-caverneuse, les changements positifs sont la résorption des lésions infiltrantes et focales dans les poumons et la diminution de l'épaisseur de la paroi caverneuse. Cependant, les cavernes persistent généralement et sont bien visualisées sur les radiographies et le scanner.

Traitement de la tuberculose

• Chimiothérapie contre la tuberculose
• Médicaments antituberculeux
• Pneumothorax artificiel
• Pneumopéritoine
• Méthodes chirurgicales de traitement de la tuberculose
• Traitement de la tuberculose extrapulmonaire
• Thérapie pathogénétique de la tuberculose
• L'immunothérapie dans le traitement de la tuberculose
• Méthodes physiques de traitement de la tuberculose
• Méthodes d'hémocorrection extracorporelle dans la tuberculose
• Prévention de la tuberculose (vaccination BCG)
• Chimioprophylaxie de la tuberculose
• Prévention sanitaire et sociale de la tuberculose