Ulcère cornéen: causes et traitement

Un ulcère cornéen est une lésion épithéliale caractérisée par un infiltrat inflammatoire et une nécrose du stroma cornéen, survenant le plus souvent comme complication d'une kératite infectieuse. Il s'agit d'une urgence: un retard de traitement, même de 24 à 48 heures, augmente le risque de perforation et de perte de vision irréversible. Les causes les plus fréquentes sont les bactéries chez les porteurs de lentilles de contact, les champignons après une blessure par des végétaux, Acanthamoeba lors du contact des lentilles avec l'eau et le virus de l'herpès simplex. [1]

La charge de morbidité est importante à l'échelle mondiale: la kératite infectieuse figure parmi les principales causes de cécité corticale et d'opacités cornéennes persistantes. Dans les pays développés, les ulcères bactériens, souvent associés au port de lentilles de contact, prédominent, tandis que dans les pays à climat chaud et à activité agricole, la proportion d'ulcères fongiques est plus élevée. Un diagnostic précoce, avec confirmation microbiologique, et un traitement topique intensif sont déterminants pour le pronostic. [2]

Le principal signe clinique est une fente palpébrale rouge, douloureuse et unilatérale, associée à une photophobie, un larmoiement, une baisse de l'acuité visuelle et un infiltrat focal avec un défaut épithélial visible après coloration à la fluorescéine. La présence de pus dans la chambre antérieure, ou hypopyon, témoigne d'une réaction inflammatoire marquée et de la gravité de l'affection. Tout patient présentant ces symptômes doit être examiné par un ophtalmologiste dans les heures qui suivent. [3]

Sans traitement, l’ulcère peut évoluer en décéméthocèle et en perforation, entraînant une endophtalmie. Même avec un contrôle de l’infection, des cicatrices et un astigmatisme irrégulier se développent souvent, nécessitant une réhabilitation optique, notamment une kératoplastie. [4]

Coder selon la CIM-10 et la CIM-11

Dans la Classification internationale des maladies, dixième révision, le code pour l'ulcère cornéen est H16.0. Les versions cliniques nationales peuvent utiliser des sous-éléments supplémentaires reflétant la localisation, la présence d'hypopyon et la perforation, mais le code de base reste H16.0. [5]

Dans la Classification internationale des maladies, onzième révision, l'ulcère cornéen est classé dans la section « Affections cornéennes » sous le code 9A76 « Ulcère cornéen ». La description met l'accent sur les causes infectieuses et énumère des affections telles que l'ulcère central, l'ulcère annulaire, l'ulcère hypopyonique, l'ulcère marginal, l'ulcère de Mooren et l'ulcère perforé. [6]

Tableau 1. Codes CIM

Classificateur	Code	Nom
CIM-10	H16.0	Ulcère cornéen
CIM-11	9A76	Ulcère cornéen
Clarifications cliniques de la CIM-10	H16.01, H16.02, H16.03, H16.04, H16.06, H16.07	Ulcère central, ulcère annulaire, ulcère avec hypopyon et autres précisions dans les versions cliniques
[7]

Épidémiologie

L’incidence mondiale des kératites infectieuses évoluant vers une ulcération varie de 2,5 à 799 cas pour 100 000 habitants par an, selon la région et les facteurs de risque. Dans les pays à revenu élevé, les taux sont généralement de 11 à 35 pour 100 000, tandis que dans les zones rurales tropicales, ils sont nettement plus élevés. [8]

Aux États-Unis, on estime généralement le nombre de cas à 11,0–27,6 pour 100 000 personnes par an, les porteurs de lentilles de contact étant particulièrement à risque. Au Royaume-Uni, les données de cohortes indiquent un taux d’environ 34,7 pour 100 000, ce qui souligne la persistance de la maladie malgré un bon accès aux soins. [9]

Les lentilles de contact sont responsables de 52 à 65 % des nouveaux cas de kératite microbienne; le risque est environ 80 fois plus élevé chez les porteurs de lentilles que chez les non-porteurs. Le port de lentilles pendant la nuit, une mauvaise hygiène, le contact avec l’eau et le stockage des lentilles dans l’eau sont des facteurs de risque importants. [10]

Dans les cliniques d'Europe et d'Amérique du Nord, les ulcères bactériens prédominent, tandis qu'en Asie du Sud et du Sud-Est, l'étiologie fongique est fréquemment identifiée chez les patients présentant des lésions causées par les plantes. Ces différences doivent être prises en compte lors du choix d'un traitement empirique. [11]

Tableau 2. Repères épidémiologiques

Indicateur	Signification
Incidence mondiale	2,5 à 799 pour 100 000 par an
Pays développés	11 à 35 pour 100 000 par an
Royaume-Uni, Nottingham	34,7 pour 100 000 par an
Proportion de cas associés aux lentilles de contact	52-65%
Risque relatif chez les porteurs de lentilles de contact	environ 80 fois plus élevé
[12]

Raisons

Les ulcères cornéens bactériens sont le plus souvent associés à des bacilles Gram négatif chez les porteurs de lentilles de contact et à des cocci Gram positif en cas de blépharite et d’affections de la surface oculaire. Les microtraumatismes de l’épithélium et l’hypoxie pendant le port nocturne de lentilles peuvent stimuler la colonisation bactérienne. [13]

Les ulcères cornéens fongiques sont fréquents après un traumatisme par contact avec des végétaux et sous les climats chauds. Les filaments fongiques pénètrent le stroma, formant des bords « plume » de l’infiltrat; les ulcères causés par les espèces de Fusarium sont particulièrement graves. Ceci explique la préférence pour la natamycine en première intention. [14]

Les ulcères à Acanthamoeba sont souvent associés au contact entre les lentilles et l'eau, à l'utilisation d'eau du robinet pour rincer l'étui à lentilles et au bain avec les lentilles. Cliniquement, ils sont caractérisés par une douleur intense disproportionnée par rapport aux signes modestes, des infiltrats périneuraux et une infiltration annulaire aux stades plus avancés. [15]

Le virus de l'herpès simplex provoque des ulcères dendritiques avec des lignes ramifiées de coloration et des « nodules » terminaux. Le traitement par des médicaments antiviraux est efficace pour la forme épithéliale, tandis que la forme stromale nécessite une combinaison de médicaments antiviraux et une utilisation prudente de corticostéroïdes. [16]

Tableau 3. Étiologie, signes cliniques et traitement initial

Étiologie	Conseils fréquents	Initiation empirique du traitement
Bactérien	Lentilles de contact, infiltrat central, hypopyon	Fluoroquinolone topique à haute fréquence pour les petits ulcères périphériques; antibiotiques renforcés pour les ulcères importants ou centraux.
fongique	Traumatisme causé par les végétaux, bords « plumeux » de l’infiltrat	Natamycine à 5 % en application topique en première intention contre les champignons filamenteux
Acanthamoeba	Contact des lentilles avec l'eau, douleur intense, infiltrats périneuraux	Biguanide de polyhexaméthylène à 0,02 % ou chlorhexidine à 0,02-0,06 % plus diamidines
Virus herpes simplex	Ulcères dendritiques, « tubercules » terminaux	Gel de ganciclovir à 0,15 % selon le schéma thérapeutique, éviter les stéroïdes sous forme épithéliale
[17]

Facteurs de risque

Le principal facteur de risque modifiable est le port de lentilles de contact, en particulier le port nocturne, le contact avec l’eau, ainsi qu’un nettoyage et un rangement inadéquats. La plupart des adolescents et des adultes adoptent au moins une habitude à risque qui augmente le risque d’infection. [18]

Les facteurs traumatiques comprennent les microlésions de l’épithélium, le plus souvent lors de travaux agricoles et de contacts avec des végétaux. Le port de lunettes de protection réduit considérablement le risque de blessure et de kératite infectieuse subséquente. [19]

Les principales maladies de la surface oculaire comprennent le syndrome de l’œil sec, la blépharite, le lagofalmos et la kératite neurotrophique. Les facteurs systémiques incluent le diabète, l’immunodéficience et l’utilisation de corticostéroïdes topiques sans protection anti-infectieuse. [20]

Après une chirurgie kératoréfractive et une greffe de cornée, le risque d'ulcération augmente en raison d'une innervation altérée, d'une sécheresse et de complications de suture, ce qui nécessite un suivi accru. [21]

Tableau 4. Facteurs de risque et mesures d'atténuation des risques

facteur de risque	Comment réduire le risque
lentilles de contact et port nocturne	Maintenez une bonne hygiène, ne dormez pas avec vos lentilles et évitez tout contact avec l'eau.
Dommages causés par les végétaux	Portez des lunettes de sécurité, évitez tout contact avec des surfaces érosives.
sécheresse oculaire, blépharite	Traitement de l'inflammation des paupières, instillation régulière de larmes artificielles
Immunodéficience et corticostéroïdes	Surveillez l'affection sous-jacente, n'utilisez pas de stéroïdes sans protection anti-infectieuse
[22]

Pathogénèse

Les lésions de l’épithélium permettent aux micro-organismes d’adhérer à la surface cornéenne et de pénétrer le stroma. En réponse, l’immunité innée et une cascade inflammatoire sont activées, libérant des cytokines et des protéases, ce qui aggrave les lésions tissulaires. Un déséquilibre entre la défense antimicrobienne et la protéolyse conduit à la « fonte » du stroma. [23]

Lors d’infections bactériennes, les facteurs toxiques et les métalloprotéinases matricielles détruisent les lamelles de collagène, créant un défaut profond. Les bactéries Gram négatif présentes chez les porteurs de lentilles de contact produisent des enzymes et des biofilms qui entravent leur éradication. [24]

Les filaments fongiques se développent dans le stroma et le long des gaines nerveuses, provoquant une propagation périneurale et une progression clinique lente. Ceci explique l'évolution plus prolongée et la moins bonne réponse au traitement par rapport aux ulcères bactériens. [25]

Les Acanthamoeba, sous forme de trophozoïtes et de kystes, sont résistantes à de nombreux médicaments; l’inflammation est entretenue par les protéases et la réponse immunitaire de l’hôte. Un diagnostic tardif est corrélé à un pronostic plus défavorable et à un taux élevé de kératoplastie. [26]

Symptômes et signes

Les symptômes typiques incluent une douleur aiguë, des rougeurs, un larmoiement, une photophobie, une sensation de corps étranger et une vision floue. Le port de lentilles de contact entraîne souvent une augmentation rapide des symptômes, notamment lors du port nocturne. [27]

L’examen à la lampe à fente révèle un infiltrat stromal, un défaut épithélial avec coloration à la fluorescéine, un œdème cornéen, des précipités et un possible hypopyon. Un test de filtration de l’humeur aqueuse, également connu sous le nom de test de Seidel, est réalisé en cas de suspicion de perforation. [28]

Indices cliniques de l'étiologie: bords irréguliers et confusion stromale dans les ulcères fongiques, infiltration annulaire et trajets périneuraux dans les ulcères à Acanthamoeba, forme dendritique avec épaississements terminaux dans les ulcères herpétiques épithéliaux. [29]

Les symptômes systémiques sont rares, mais chez les patients immunodéprimés présentant des lésions dues à des matières végétales, la réponse générale et l'éventuelle endophtalmie nécessitant une intervention chirurgicale doivent être évaluées avec prudence.[30]

Tableau 5. Signes d'alerte des ulcères cornéens

Signe	Signification clinique
Douleur évoluant rapidement et baisse de la vision	Une infection bactérienne agressive est probable
Hypopyon	Inflammation sévère de la chambre antérieure
Infiltrat annulaire ou douleur intense avec une image modeste	Acanthamoeba suspectée
Bords « dentelés » de l’infiltré	Il existe une forte probabilité d'étiologie fongique
[31]

Classification, formes et stades

Selon leur étiologie, les ulcères sont classés en ulcères infectieux, causés par des bactéries, des champignons, l'acanthamoeba et le virus de l'herpès simplex, et en ulcères non infectieux, tels que les infiltrats stériles marginaux et l'ulcère de Mooren. La vérification étiologique détermine le choix du traitement et le pronostic. [32]

Selon leur localisation, on distingue les ulcères centraux (dans la zone optique) des ulcères périphériques; les lésions centrales présentent un risque plus élevé de perte d’acuité visuelle persistante. Selon leur profondeur, on distingue les lésions superficielles, les ulcères profonds, la décéméthocèle et la perforation. [33]

L’évaluation clinique de la taille et de la profondeur de l’infiltrat, de la présence d’un hypopyon et de la douleur permet de déterminer la gravité de l’ulcère, aidant ainsi à adapter la posologie des médicaments et la fréquence du suivi. Les ulcères graves nécessitent une antibiothérapie renforcée et une surveillance quotidienne. [34]

Les ulcères survenant après des interventions chirurgicales et survenant dans un contexte de kératite neurotrophique sont traités séparément: ces affections ont tendance à guérir lentement et nécessitent des technologies protectrices et régénératrices, par exemple la membrane amniotique. [35]

Tableau 6. Évaluation de la gravité des ulcères cornéens

Signe	Lumière	Modéré	Lourd
taille de l'infiltrat	moins de 2 mm	2-5 mm	plus de 5 mm ou foyers multiples
Localisation	périphérique	paracentral	central
Profondeur	superficiel	jusqu'à la moitié du stroma	profond, décémétocèle
Réaction dans la chambre	Non	cellules et fl	hypopyon
[36]

Complications et conséquences

Les complications tardives comprennent des opacités persistantes et un astigmatisme irrégulier, entraînant une baisse de l’acuité visuelle et une distorsion de l’image. Dans certains cas, une kératoplastie est nécessaire pour restaurer la transparence et la forme de la cornée. [37]

La perforation cornéenne s’accompagne d’une fuite de liquide, de douleur et d’un risque d’endophtalmie. Les petites perforations sont fermées à l’aide d’un adhésif tissulaire et d’une lentille pansement, tandis que les défauts importants et la fonte cornéenne nécessitent une kératoplastie d’urgence. [38]

Le glaucome secondaire, la cataracte après une utilisation prolongée de corticostéroïdes, les synéchies et la réponse inflammatoire chronique sont des complications courantes des ulcères graves et anciens, nécessitant une prise en charge multidisciplinaire. [39]

Un mauvais pronostic est associé à un début de traitement tardif, une localisation centrale, une grande surface et une étiologie fongique ou à Acanthamoeba. Ces facteurs doivent être pris en compte lors de l’information du patient sur les risques et de la planification du suivi. [40]

Quand consulter un médecin

Une consultation immédiate chez un ophtalmologiste est indiquée en cas de douleur oculaire intense, de rougeur, de photophobie, de baisse soudaine de la vision ou d’apparition d’une tache blanchâtre sur la cornée. Les porteurs de lentilles de contact doivent retirer immédiatement leurs lentilles et ne les remettre qu’après un examen. [41]

Signes de danger nécessitant un examen urgent dans les heures qui suivent: hypopyon, baisse marquée de la vision, incapacité d’ouvrir l’œil en raison de la douleur, signes de perforation, blessure par des végétaux et présence d’une immunodéficience systémique. [42]

Avant la consultation, l’utilisation d’anesthésiques locaux et de corticostéroïdes est contre-indiquée sans prescription médicale. Ne pas appliquer de ruban adhésif sur l’œil ni le rincer à l’eau du robinet. L’administration de cycloplégiques est autorisée pour soulager la douleur, sur prescription médicale. [43]

Les patients présentant un traumatisme dû à des matières végétales et les porteurs de lentilles de contact exposés à l'eau sont particulièrement vulnérables et devraient consulter un médecin même en cas de symptômes modérés, car les ulcères fongiques et à Acanthamoeba sont insidieux et peuvent être diagnostiqués tardivement. [44]

Diagnostic

La première étape consiste à recueillir les antécédents médicaux: type de lentilles de contact et fréquence de port, exposition à l’eau, traumatismes, utilisation de corticostéroïdes, maladies concomitantes de la surface oculaire et statut immunitaire. Un examen ophtalmologique complet à la lampe à fente est ensuite réalisé. [45]

La deuxième étape consiste en un test à la fluorescéine pour cartographier le défaut épithélial et un test de Seidel en cas de suspicion de perforation. La taille de l'infiltrat et la profondeur de la lésion sont mesurées, et la réaction dans la chambre antérieure ainsi que la présence d'un hypopyon sont notées. [46]

La troisième étape consiste en une vérification microbiologique: prélèvement par raclage du bord et du fond de l’ulcère pour coloration de Gram, de Giemsa ou au bicarbonate de potassium avec colorant fluorescent en cas de suspicion de mycose, ensemencement sur milieux appropriés et, en cas d’acanthamoeba, ensemencement sur gélose sans nutriments avec Escherichia coli. La sensibilité des colorations, selon les données de la littérature, atteint 60 à 75 % pour les infections bactériennes et 35 à 90 % pour les infections fongiques. [47]

La quatrième étape fait appel à des méthodes complémentaires: la microscopie confocale pour détecter les kystes d’Acanthamoeba à double contour, la réaction en chaîne par polymérase (PCR) dans les cas atypiques et la tomographie par cohérence optique du segment antérieur pour évaluer la profondeur. Les indications de culture sont accrues en présence d’ulcères centraux, étendus et profonds, d’hypopyon et d’immunodéficience. [48]

Tableau 7. Tests diagnostiques et leurs résultats

Test	Qu'est-ce que cela montre?	Lorsque cela est particulièrement nécessaire
coloration de Gram	Identification préliminaire rapide des bactéries	Tout ulcère suspect avant le début du traitement
Coloration à l'alcali potassique et au colorant fluorescent	Filaments de champignons	Blessures aux plantes, tropiques
Microscopie confocale	kystes d'acanthamoeba	Douleurs intenses dues à un mauvais contact des lentilles avec l'eau
Cultures	Étiologie et susceptibilité	Ulcères centraux, larges et profonds, hypopyon
Réaction en chaîne par polymérase	infections atypiques et mixtes	Évolution réfractaire, évaluation préopératoire
[49]

Diagnostic différentiel

L’érosion cornéenne sans infection guérit généralement rapidement grâce à l’utilisation de lubrifiants et d’antibiotiques prophylactiques, sans infiltrat stromal. L’apparition d’un infiltrat et d’une douleur disproportionnée à la surface cornéenne nécessite d’éliminer une infection et une Acanthamoeba. [50]

L’infiltration stérile marginale associée à la blépharite staphylococcique est périphérique et se caractérise par un petit défaut épithélial. Le traitement vise à contrôler l’inflammation des paupières et à réduire la réponse immunitaire. [51]

Les ulcères neurotrophiques et la kératopathie d’exposition se caractérisent par une faible sensibilité cornéenne et une épithélialisation lente, souvent indolore. Dans ce cas, l’accent est mis sur les approches protectrices et régénératrices plutôt que sur l’intensification du traitement antibactérien. [52]

L’ulcère de Mooren et la kératite ulcéreuse périphérique dans la vascularite systémique imitent un processus infectieux mais ont une origine auto-immune. Les cultures et l’examen biomicroscopique sont essentiels, et le traitement comprend une immunosuppression. [53]

Tableau 8. Différences entre un ulcère infectieux et un ulcère stérile

Signe	ulcère infectieux	Infiltrat stérile
Douleur	Exprimé	Modéré
Défaut épithélial	Significatif	Petit ou pas du tout
Réaction dans la chambre	Il y a souvent	Généralement non
Microbiologie	Souvent positif	Négatif
[54]

Traitement

Le premier principe consiste à instaurer immédiatement un traitement empirique à haute fréquence d’instillation, suivi d’une désescalade thérapeutique en fonction des résultats microbiologiques. Les petits ulcères périphériques chez les patients à faible risque répondent souvent à une monothérapie par fluoroquinolone; les ulcères étendus ou centraux nécessitent une antibiothérapie renforcée. [55]

Pour les ulcères bactériens graves, une antibiothérapie renforcée est prescrite: tobramycine 14 mg/ml en alternance avec céfazoline 50 mg/ml, ou vancomycine 25 à 50 mg/ml en cas de suspicion de cocci Gram positifs résistants; instillations horaires avec une phase de charge dans les 30 à 60 premières minutes. Le traitement est ensuite adapté en fonction de la réponse clinique. [56]

Pour les petits ulcères périphériques, le traitement peut débuter par des fluoroquinolones de quatrième génération, telles que la moxifloxacine ou la gatifloxacine, avec une fréquence d’instillation élevée et une surveillance précoce obligatoire. L’absence d’amélioration dans les 24 à 48 heures nécessite une intensification du traitement et un nouveau diagnostic. [57]

Les cycloplégiques, tels que les dilatateurs pupillaires, sont indiqués pour soulager la douleur et prévenir les adhérences postérieures. Les pansements et les lentilles thérapeutiques sont contre-indiqués en cas d'infection active, sauf pour l'utilisation d'adhésif tissulaire en cas de perforations mineures.[58]

L’utilisation de corticostéroïdes pour les ulcères bactériens est envisagée après 48 à 72 heures d’antibiothérapie adaptée et en présence de signes de contrôle de l’infection, car une administration précoce peut aggraver l’évolution. La décision est prise par un ophtalmologiste en fonction d’une protection antibactérienne clairement établie. [59]

Les ulcères cornéens fongiques sont traités par la natamycine à 5 %, traitement de première intention contre les champignons filamenteux; dans les essais randomisés, la natamycine a démontré de meilleurs résultats cliniques et microbiologiques, ainsi qu’une diminution du recours à la kératoplastie, comparativement au voriconazole. Pour les infections à levures, l’amphotéricine B à 0,15 % est utilisée par voie topique. [60]

L’ulcère à Acanthamoeba nécessite une association de biguanides, tels que le polyhexaméthylène biguanide à 0,02 % ou la chlorhexidine à 0,02-0,06 %, avec des diamidines, telles que la propamidine, selon un schéma thérapeutique intensif avec une diminution progressive de la fréquence d’administration. Un diagnostic précoce améliore le pronostic et réduit le recours à la kératoplastie thérapeutique. [61]

Les ulcères herpétiques épithéliaux sont traités par un gel de ganciclovir à 0,15 % selon le protocole suivant: 1 goutte 5 fois par jour jusqu’à épithélialisation, puis 1 goutte 3 fois par jour pendant 7 jours supplémentaires. Pour la forme stromale, des corticostéroïdes sont ajoutés sous couverture antivirale. Les corticostéroïdes topiques sont contre-indiqués pour la forme épithéliale sans couverture. [62]

Les approches adjuvantes comprennent la doxycycline et l'acide ascorbique par voie orale pour réduire le risque de fonte, la membrane amniotique pour la protection et la régénération de la surface, la colle tissulaire pour les petites perforations et la tarsorraphie temporaire en cas d'exposition. Ces méthodes augmentent les chances de sauver l'œil jusqu'à la reconstruction.[63]

Les technologies photobiologiques progressent: la réticulation cornéenne chromophore photoactivée pour la kératite et la thérapie photodynamique au rose bengale sont étudiées comme traitements adjuvants aux thérapies conventionnelles, notamment pour les ulcères bactériens et fongiques réfractaires. Les données sont mitigées, mais certaines études ont observé une diminution du recours à la kératoplastie et une accélération de la guérison de l’infection. [64]

Tableau 9. Tactiques de départ selon la situation

Situation	Première ligne	Alternatives et ajouts
ulcère bactérien périphérique mineur	Fluoroquinolones topiques à haute fréquence	Passer à des antibiotiques plus puissants en l'absence de réponse.
Ulcère bactérien central de grande taille	Antibiotiques renforcés en alternance toutes les heures	Hospitalisation, puis administration de corticostéroïdes pour contrôler l'infection
Ulcère fongique	Natamycine 5%	Amphotéricine B 0,15 %; intervention chirurgicale pour perforation
ulcère à Acanthamoeba	Biguanide de polyhexaméthylène à 0,02 % ou chlorhexidine à 0,02-0,06 % plus diamidines	Technologies adjuvantes, kératoplastie en cas d'inefficacité
Ulcère épithélial herpétique	Ganciclovir 0,15 % selon le schéma	Acyclovir oral en cas d'intolérance au traitement local
[65]

Tableau 10. Erreurs courantes et comment les éviter

Erreur	Conséquence	Comment éviter
Retard dans l'initiation du traitement local	Évolution vers la perforation	Initier immédiatement un traitement empirique, puis désamorcer la situation.
L'administration précoce de corticostéroïdes sans contrôle de l'infection	Aggravation de l'ulcère	Envisager seulement après réponse au traitement anti-infectieux
Contact des lentilles avec l'eau pendant le traitement	Surinfection	Règles d'hygiène strictes et port de lentilles de contact interdit jusqu'à guérison complète
Absence de données microbiologiques dans les ulcères graves	Thérapie incorrecte	Effectuer des prélèvements, des cultures, des méthodes complémentaires
[66]

Prévention

Les porteurs de lentilles de contact doivent avoir une bonne hygiène des mains, éviter de dormir avec leurs lentilles sauf indication contraire, ne jamais les rincer à l'eau et éviter de nager avec. L'étui à lentilles doit être nettoyé avec une solution et changé au moins tous les 3 mois. [67]

Évitez de conserver les lentilles dans l’eau, car le risque d’infection augmente considérablement en raison de la contamination par des micro-organismes présents dans l’eau et par Acanthamoeba. En cas de signes d’irritation, retirez immédiatement la lentille et consultez un ophtalmologiste. [68]

Les travailleurs agricoles et les personnes sujettes aux blessures oculaires doivent porter des lunettes de protection. Toute érosion nécessitant une coloration à la fluorescéine doit être traitée et surveillée afin de prévenir une infection secondaire. [69]

Le contrôle de l'inflammation des paupières, le traitement de la sécheresse oculaire, l'utilisation prudente des corticostéroïdes et les examens préventifs réguliers chez les porteurs de lentilles de contact réduisent le risque d'ulcération primaire et de récidive.[70]

Tableau 11. Règles pour de « bonnes habitudes » concernant les lentilles de contact

Règle	Brève explication
Lavez-vous et séchez-vous les mains avant de manipuler	Réduire la charge microbienne
Ne dormez pas avec des lentilles, sauf si elles vous ont été prescrites.	Réduction de l'hypoxie et des biofilms
Éviter le contact avec l'eau	prévention de l'acanthamoeba
Changez régulièrement le récipient	Minimiser les biofilms
Retirez vos lentilles si vous ressentez une gêne.	Consultez un médecin rapidement.
[71]

Prévision

Le pronostic est déterminé par la taille et la localisation de la lésion, le délai de prise en charge et l’étiologie. Les ulcères centraux de plus de 3 à 5 mm de diamètre et les lésions profondes avec hypopyon présentent un risque accru de cicatrices et de perte de vision. [72]

Les ulcères fongiques et à acanthamibes guérissent plus lentement et nécessitent un traitement plus long, ce qui conduit souvent à la nécessité d'une kératoplastie. Un diagnostic précoce et un traitement ciblé améliorent les chances de préserver la transparence de la cornée. [73]

Lorsque les ulcères bactériens sont traités précocement et conformément aux recommandations actuelles, la probabilité de guérison complète de l'infection est élevée et le risque de perforation est faible. Une surveillance régulière et une désescalade thérapeutique appropriée réduisent la toxicité et accélèrent l'épithélialisation. [74]

La réhabilitation visuelle post-guérison comprend le choix de lunettes et de lentilles de contact rigides, et en cas d'opacités dans la zone optique, la prise en compte d'une kératoplastie avec une évaluation du risque de récidive de l'infection. [75]

Questions et réponses

Est-il possible de traiter cette affection avec des remèdes maison et des gouttes en vente libre?
Non. L’automédication retarde la mise en place d’un traitement adéquat et augmente le risque de perforation et de perte de vision. Une consultation immédiate avec un ophtalmologiste est nécessaire. [76]

Quand pourrai-je porter à nouveau des lentilles de contact?
Seulement après la cicatrisation complète, la disparition de l’infiltrat et la résolution de l’inflammation, selon mon médecin. Il faudra respecter des règles d’hygiène strictes et remplacer l’étui à lentilles. [77]

Les corticostéroïdes sont-ils nécessaires pour les ulcères cornéens?
Ils ne doivent être utilisés qu’après le contrôle de l’infection bactérienne et sous la supervision d’un ophtalmologiste. Ils sont contre-indiqués pour les ulcères herpétiques épithéliaux non couverts par un traitement antiviral. [78]

Les « nouveaux » traitements à base de lumière sont-ils efficaces?
Les technologies de réticulation photoactivée (PACT) pour la kératite et la thérapie photodynamique au rose bengale sont envisagées comme traitements adjuvants dans les cas résistants. Les données probantes s’accumulent, mais les résultats restent mitigés. [79]