CHEST a publié de nouvelles recommandations concernant les biothérapies pour l'asthme sévère chez l'adulte.

Une nouvelle recommandation de pratique clinique de l'American College of Chest Physicians concernant le choix d'une biothérapie chez l'adulte atteint d'asthme sévère a été publiée dans la revue CHEST. Il ne s'agit pas d'une étude isolée, mais d'un document pratique destiné à aider les médecins à choisir un médicament non seulement en début de traitement, mais aussi après l'échec d'un premier agent biologique. L'article a été publié en ligne le 24 septembre 2025, puis intégré au numéro de février 2026 de CHEST.

Les auteurs soulignent que l'asthme sévère ne représente que 5 à 10 % des cas d'asthme, mais que ce groupe concentre près de la moitié des dépenses médicales liées à la maladie. La raison est simple: ces patients présentent une fréquence plus élevée d'exacerbations, un besoin accru de corticostéroïdes systémiques, des hospitalisations plus fréquentes et une utilisation globale des soins de santé plus importante.

En pratique, le problème est connu depuis longtemps: les biothérapies sont devenues le traitement de référence chez les adultes pour lesquels les traitements conventionnels ne permettent pas un contrôle suffisant de l’asthme, mais le choix entre l’omalizumab, le dupilumab, les anticorps anti-interleukine-5 et son récepteur, et le tezepelumab reste complexe. Cette incertitude s’explique principalement par le manque d’études comparatives directes entre de nombreuses biothérapies; les médecins s’appuient donc souvent sur des données indirectes, le phénotype de l’asthme et les comorbidités.

L’information importante ici n’est donc pas l’introduction d’un nouveau médicament, mais plutôt la tentative de rassembler, pour la première fois, sept recommandations fondées sur des données probantes concernant le choix et le changement de biothérapie chez les adultes atteints d’asthme sévère, au sein d’un document unique. La revue CHEST précise que ces recommandations ont été conçues comme un cadre de travail pour les pneumologues, les allergologues et les immunologues.

Tableau 1. Points clés concernant la publication

Paramètre	Données
Revue	POITRINE
Type de publication	directives cliniques
Publication en ligne	24 septembre 2025
Édition imprimée	Février 2026
Population	Adultes de 18 ans et plus atteints d'asthme sévère
L'objectif principal	Aider à choisir et, si nécessaire, à modifier le traitement biologique
Nombre de recommandations clés	7

Le résumé du tableau est basé sur la publication PubMed elle-même et sur la page officielle CHEST. [1]

Pourquoi l'apparition d'un tel guide est-elle importante?

L'asthme sévère ne se limite pas aux formes les plus graves. La déclaration officielle de l'association CHEST le décrit comme une affection touchant des patients nécessitant généralement de fortes doses de glucocorticoïdes inhalés, associées à un second traitement de fond, mais même ce traitement s'avère insuffisant. C'est pourquoi la question des biothérapies n'est plus une option d'avenir, mais une véritable avancée thérapeutique.

Mais même lorsque la décision d'initier un traitement par biothérapie est déjà prise, le médecin est confronté à un nouveau défi: différents médicaments ciblent différentes composantes de l'inflammation. L'un est mieux adapté à une composante allergique marquée, un autre à une inflammation à éosinophiles, un troisième à la nécessité de réduire la dépendance aux glucocorticoïdes systémiques, et un quatrième aux patients présentant des marqueurs classiques d'inflammation de type 2 moins prononcés.

Cette recommandation est importante car elle aborde non seulement le traitement de première intention, mais aussi une question fréquente en pratique clinique: que faire lorsqu’un médicament prescrit ne répond pas au traitement après quatre à six mois? Selon l’auteur principal, il n’existe pratiquement aucune recommandation publiée à ce jour permettant de choisir systématiquement le prochain médicament biologique après l’échec d’un ou plusieurs traitements antérieurs.

CHEST rappelle également que même les meilleures recommandations ne sauraient remplacer un choix personnalisé. Le communiqué de presse officiel précise que la décision doit être prise en concertation avec le patient et tenir compte des comorbidités, des biomarqueurs de l'inflammation de type 2, de la fréquence des injections, de la voie d'administration et de l'accès au traitement. Il s'agit d'un signal important: la médecine moderne de l'asthme s'appuie de moins en moins sur un seul indicateur et de plus en plus sur le profil clinique du patient.

Tableau 2. Quel problème clinique le document résout-il?

Problème	Pourquoi est-ce important?
Peu de comparaisons directes entre les produits biologiques	Il est difficile de choisir le meilleur médicament du premier coup.
Coût élevé et charge de morbidité élevée	Un mauvais choix entraîne une perte de temps et de ressources.
Incertitude suite à l'échec du premier agent biologique	Un algorithme de commutation clair est nécessaire
Hétérogénéité de l'asthme sévère	Un choix fondé sur le phénotype, les biomarqueurs et les comorbidités est nécessaire
Dépendance de certains patients aux glucocorticoïdes systémiques	Une stratégie d'épargne stéroïdienne est nécessaire

Les données du tableau résument les principaux points de la publication et l'annonce officielle de CHEST. [2]

Comment les recommandations ont été préparées

Le groupe d'experts a formulé les questions cliniques selon le format « Population, Intervention, Comparateur, Résultat », c'est-à-dire en distinguant clairement la population, l'intervention, le comparateur et le résultat. Cela suggère que le document n'a pas été conçu comme un aperçu général des médicaments biologiques, mais plutôt comme une analyse séquentielle de situations cliniques spécifiques.

Plusieurs bases de données majeures ont été utilisées pour la recherche de données probantes: MEDLINE, EMBASE, Web of Science et CINAHL. Les articles ont ensuite été sélectionnés, leur qualité évaluée, les données extraites et regroupées afin d’évaluer la force des recommandations. Ce document repose donc sur la méthodologie d’une revue systématique, et non sur un simple consensus d’experts.

Au final, le groupe d'experts a formulé sept recommandations fondées sur des données probantes, chacune portant sur le choix d'une biothérapie dans un contexte clinique précis. CHEST souligne tout particulièrement que cette recommandation s'applique spécifiquement aux adultes de 18 ans et plus atteints d'asthme sévère.

Les auteurs soulignent également avec franchise les limites de l'étude. La plus importante réside dans le manque d'études comparatives suffisantes sur l'efficacité des différents médicaments. Par conséquent, même les recommandations les plus pertinentes restent souvent conditionnelles et nécessitent des recherches complémentaires de haute qualité.

Tableau 3. Base méthodologique du manuel

Composant	Ce qui a été fait
Format de question	Population, Intervention, Comparateur, Résultat
Bases de données	MEDLINE, EMBASE, Web of Science, CINAHL
Type de document	Revue systématique et guide de pratique clinique
Groupe cible	Adultes de 18 ans et plus
Résultat	7 recommandations fondées sur des données probantes
La principale limitation	Absence de comparaisons directes entre les médicaments

Le tableau est établi à partir du résumé PubMed et de la page officielle CHEST. [3]

Quelles sont les recommandations lors du choix d'une thérapie biologique?

La première distinction importante concerne les adultes atteints d'asthme allergique sévère et présentant au moins une exacerbation par an nécessitant une corticothérapie systémique. Pour ce groupe, le CHEST recommande d'envisager l'omalizumab ou le dupilumab. Ce point est significatif: le document ne préconise pas un médicament « idéal » pour tous, mais reconnaît l'existence d'au moins deux options thérapeutiques initiales raisonnables.

Toutefois, une précision est apportée au sein de ce groupe. Si un patient présente des exacerbations plus fréquentes et plus sévères, ou des exacerbations nécessitant une hospitalisation, le panel privilégie le dupilumab à l'omalizumab. Autrement dit, si la maladie progresse plus rapidement, le document recommande d'opter pour le médicament que le panel juge le plus approprié dans la situation clinique donnée.

La situation inverse existe également. Si les exacerbations sont moins fréquentes (moins de deux par an), mais que la qualité de vie est fortement altérée, le panel privilégie l'omalizumab. Ce point est intéressant, car les recommandations montrent que le choix d'un médicament biologique est déterminé non seulement par des événements graves comme une hospitalisation, mais aussi par l'impact de la maladie sur la vie quotidienne du patient.

Une section distincte est consacrée aux adultes atteints d'asthme sévère corticodépendant. Pour ces patients, CHEST recommande d'envisager les anticorps anti-interleukine-5 et son récepteur ou le dupilumab. Les recommandations officielles soulignent également que le tezepelumab n'est pas considéré comme une option privilégiée par rapport à ces deux stratégies dans cette situation.

Ainsi, la sélection initiale dans le nouveau document s'articule autour de trois axes: la composante allergique, la gravité des exacerbations et la dépendance aux glucocorticoïdes systémiques. Dès ce stade, il apparaît clairement que le choix d'un agent biologique s'apparente de moins en moins à une approche standardisée et de plus en plus à un profilage de la maladie.

Tableau 4. Recommandations clés pour le démarrage du CHEST

Situation clinique	Que propose ce panel?
Asthme allergique sévère et au moins une exacerbation nécessitant un traitement par stéroïdes par an	Omalizumab ou dupilumab
Des poussées plus fréquentes et plus graves, voire une hospitalisation	Préférence pour le dupilumab
Moins de 2 exacerbations par an, mais une baisse significative de la qualité de vie	Préférence pour l'omalizumab
Asthme sévère corticodépendant	Anticorps dirigés contre l'interleukine-5 et son récepteur ou le dupilumab
Asthme sévère corticodépendant comparé au tézepelumab	Le dupilumab ou les anticorps dirigés contre l'interleukine-5 et son récepteur semblent préférables.

Le tableau résume le libellé de la page officielle CHEST et des résumés des recommandations publiées.[4]

Que faire si le premier médicament biologique ne fonctionne pas?

L'un des principaux atouts de ces nouvelles recommandations réside dans leur analyse des scénarios de changement de traitement. L'étude CHEST indique que si une réponse clinique satisfaisante n'est pas obtenue dans un délai de 4 à 6 mois, le passage à un autre agent biologique doit être envisagé. Ceci fixe de fait un délai réaliste pour la première réévaluation majeure de l'efficacité.

Si un patient ne répond pas à l'omalizumab après 4 à 6 mois, le panel recommande d'envisager soit des anticorps anti-interleukine-5 et son récepteur, soit le dupilumab. Les revues publiées suggèrent que la décision finale devrait reposer sur les biomarqueurs, les comorbidités et le phénotype inflammatoire global.

En cas d’échec d’un traitement par anticorps anti-interleukine-5 et anti-récepteur, l’étude CHEST propose deux options de relais principales: le dupilumab ou le tezepelumab. Les documents officiels soulignent l’importance de la fraction d’oxyde nitrique exhalé: cet indicateur peut aider à déterminer le moment opportun pour passer au dupilumab.

En cas de réponse insuffisante au dupilumab, les revues de recommandations publiées suggèrent deux alternatives: les anticorps anti-interleukine-5 et son récepteur, ou le tézépélumab. Les anticorps anti-interleukine-5 et son récepteur sont considérés comme une voie plus appropriée chez les patients corticodépendants, tandis que le tézépélumab est une option plus logique chez les patients présentant une éosinophilie ou une fraction d’oxyde nitrique expirée faibles.

Un détail supplémentaire, très pratique: après l’échec d’un traitement par anticorps anti-interleukine-5 et anti-récepteur, un taux de monoxyde d’azote fractionnel dans l’air expiré supérieur ou égal à 25 ppb peut servir de critère supplémentaire pour envisager le passage au dupilumab. Il s’agit peut-être de l’un des seuils de biomarqueurs les plus spécifiques de tout le document.

Tableau 5. Algorithme de commutation selon les nouvelles recommandations

Si le médicament n'a pas fonctionné	Ce que la direction propose
Omalizumab	Passer au dupilumab ou aux anticorps dirigés contre l'interleukine-5 et son récepteur
Anticorps dirigés contre l'interleukine-5 et son récepteur	Passer au dupilumab ou au tezepelumab
Dupilumab	Passer aux anticorps dirigés contre l'interleukine-5 et son récepteur ou au tezepelumab
Quand envisager le dupilumab après un échec des anticorps anti-interleukine-5 et anti-son récepteur	Avec une fraction d'oxyde nitrique dans l'air expiré de 25 parties par milliard ou plus
Quand envisager des anticorps anti-interleukine-5 et anti-récepteur après un échec du dupilumab	Pour la dépendance aux stéroïdes
Quand envisager particulièrement le tezepelumab après un échec du dupilumab	En cas de faible taux d'éosinophiles ou de faible fraction d'oxyde nitrique dans l'air expiré

Le tableau est basé sur les documents officiels CHEST et les revues publiées, reprenant les 7 questions cliniques du document.[5]

Pourquoi les biomarqueurs et les comorbidités deviennent-ils centraux?

Le résumé de la publication indique clairement que le choix d'une biothérapie est influencé par la qualité de vie, la fonction pulmonaire initiale, la fréquence des exacerbations, l'utilisation initiale de glucocorticoïdes systémiques, l'endotype de l'asthme, les biomarqueurs et les comorbidités. Cela signifie que la biothérapie de l'asthme sévère s'oriente enfin vers une stratification précise, et non plus vers un simple « traitement plus puissant ».

La fraction d'oxyde nitrique dans l'air expiré joue un rôle particulier dans ce document. Les recommandations ne se contentent pas de la mentionner comme test complémentaire, mais en font un outil essentiel pour le choix du traitement de deuxième intention après l'échec des anticorps anti-interleukine-5 et anti-son récepteur. Il s'agit d'un signal important pour la pratique clinique: le recours aux biomarqueurs comme aide au traitement n'est plus secondaire et commence à influencer les décisions thérapeutiques spécifiques.

Mais CHEST souligne également que même les biomarqueurs ne peuvent être considérés isolément. Le communiqué de presse officiel insiste sur le fait que la décision doit être prise en concertation avec le patient, en tenant compte des comorbidités, des traitements disponibles, de la voie d'administration et de la fréquence des injections. Ce qui confère au document une maturité clinique indéniable: il soutient la médecine de précision sans la réduire à un simple résultat de laboratoire.

C’est pourquoi il est peu probable que les nouvelles recommandations soient interprétées comme « le dupilumab est le meilleur » ou « il faut toujours changer de médicament après 4 mois ». Leur logique est plus complexe: il faut d’abord déterminer le type d’inflammation et le profil de la maladie, puis choisir un point de départ raisonnable, ensuite convenir à l’avance des critères d’évaluation de la réponse, et seulement ensuite décider de poursuivre ou de changer de traitement.

Tableau 6. Quels facteurs doivent influencer le choix du médicament?

Facteur	Pourquoi est-ce important?
Fréquence des exacerbations	Permet de choisir entre des stratégies plus « orientées vers l’escalade »
Hospitalisations	Indique une évolution plus grave de la maladie
Fonction pulmonaire	Affecte la priorité en matière de médicaments
Dépendance aux glucocorticoïdes systémiques	Propose une stratégie d'épargne des stéroïdes
Fraction d'oxyde nitrique dans l'air expiré	Aide à la prise de décisions concernant le changement de traitement, notamment après l'échec des anticorps dirigés contre l'interleukine-5 et son récepteur.
Maladies concomitantes	Ils peuvent rendre un médicament plus pratique qu'un autre.
Fréquence des injections et voie d'administration	Affecter l'engagement et la commodité

Le tableau est basé sur le résumé et le communiqué de presse officiel de CHEST. [6]

Qu'est-ce que cela change concrètement?

Pour les médecins, l'intérêt principal de ce document réside dans le fait qu'il transforme, pour la première fois, le choix d'une biothérapie, auparavant guidé par des pratiques disparates et des algorithmes ponctuels, en une approche plus systématique. La section consacrée au changement de traitement est particulièrement importante: les cliniciens disposent désormais d'une ligne directrice, même générale, pour agir après l'échec d'un premier médicament biologique.

Pour les patients, cela signifie que l'échec d'un premier traitement n'est plus perçu comme une impasse et ne doit pas être automatiquement interprété comme un échec global de la thérapie biologique. Les nouvelles recommandations suggèrent plutôt le contraire: l'échec d'un mécanisme d'action incite à réévaluer le phénotype de la maladie et à choisir judicieusement le traitement suivant.

Il convient toutefois de ne pas surestimer ce document. Les auteurs eux-mêmes soulignent que la fiabilité de certaines recommandations est limitée par l'absence d'essais comparatifs directs. De ce fait, de nombreuses décisions resteront provisoires et dépendront de l'expérience locale du centre, de la disponibilité des médicaments et de sa volonté de réaliser des évaluations répétées des biomarqueurs.

Néanmoins, il s'agit d'une mise à jour importante pour l'asthme clinique. CHEST ne se contentait pas de lister les médicaments; l'objectif était de fournir aux médecins un guide pratique: quel traitement prescrire en première intention, quand considérer la réponse comme insuffisante, quand changer de traitement, et quels signes cliniques et biomarqueurs utiliser comme repères. En pratique, de tels documents sont généralement plus utiles que des synthèses élégantes mais trop générales.

Conclusion

La nouvelle publication de CHEST constitue une avancée majeure pour la prise en charge de l'asthme sévère chez l'adulte, car elle formalise pour la première fois le choix des agents biologiques, et notamment la stratégie de changement de traitement après échec du traitement initial. Les points clés de ce document sont les suivants: l'omalizumab ou le dupilumab dans l'asthme allergique sévère; la priorité accordée aux anticorps anti-interleukine-5 et à son récepteur ou au dupilumab chez les patients corticodépendants; la réévaluation de la réponse après 4 à 6 mois; et l'utilisation de la fraction d'oxyde nitrique exhalé comme critère de choix pour le changement de traitement.

Le principal argument du document peut s'exprimer simplement: dans l'asthme sévère, le choix d'une biothérapie doit se fonder de moins en moins sur le principe du « essayons n'importe quel médicament disponible » et de plus en plus sur le phénotype de la maladie, les biomarqueurs, la gravité des exacerbations, la dépendance aux glucocorticoïdes systémiques et la réponse clinique au cours des premiers mois de traitement.

Source: Oberle AJ, Abbas F, Adrish M, Agache I, Conroy M, Coz Yataco AO, Little FF, Mammen MJ, Anand MP, Reddy R, Solanki N, Holguin F. Prise en charge biologique de l’asthme sévère chez l’adulte: recommandations de pratique clinique de l’American College of Chest Physicians. Chest. 2026;169(2):336-348. DOI: 10.1016/j.chest.2025.08.042.