Anévrisme de l'aorte abdominale

Les anévrismes de l'aorte abdominale représentent environ les trois quarts de l'anévrisme de l'aorte, ils affectent 0,5-3,2% de la population. La prévalence chez les hommes est trois fois supérieure à celle des femmes.

Les anévrismes de l'aorte abdominale commencent généralement en dessous de la rétraction des artères rénales, mais peuvent capturer l'embouchure des artères rénales; environ 50% de l'artère iliaque. En général, le diamètre de l'aorte> 3 cm indique un anévrisme de l'aorte abdominale. La plupart des anévrismes de l'aorte abdominale sont fusiformes, certains sont sacciformes. Beaucoup peuvent contenir des thrombus laminaires. Les anévrismes de l'aorte abdominale impliquent toutes les couches de l'aorte et n'entraînent pas de stratification, mais la stratification de l'aorte thoracique peut s'étendre à la partie distale de l'aorte abdominale.

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Les causes de l'anévrisme de l'aorte abdominale

La cause la plus fréquente de faiblesse de la paroi artérielle est habituellement associée à l' athérosclérose. D'autres causes incluent le traumatisme, la vascularite, la nécrose kystique de la coquille moyenne et la destruction postopératoire de l'anastomose. Parfois, la syphilis et une infection bactérienne ou fongique locale (habituellement due à une septicémie ou à une endocardite infectieuse ) conduisent à un affaiblissement de la paroi artérielle et à la formation d'anévrismes infectés (mycotiques).

Le tabagisme est le facteur de risque le plus important. Les autres facteurs comprennent l' hypertension artérielle, l'âge avancé (la fréquence maximale est enregistrée à l'âge de 70-80 ans), les antécédents familiaux (dans 15-25% des cas), appartenant aux peuples caucasiens et le sexe masculin.

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Les symptômes de l'anévrisme de l'aorte abdominale

La plupart des anévrismes de l'aorte abdominale sont asymptomatiques. S'il y a des manifestations cliniques, elles peuvent être non spécifiques. Comme les anévrismes de l'aorte abdominale sont élargis, ils peuvent infliger des douleurs, qui est stable, profonde, douloureuse, interne et est plus visible dans la région lombo-sacrée. Les patients peuvent remarquer une ondulation abdominale visible. Les anévrysmes augmentant rapidement susceptibles de se rompre provoquent souvent des symptômes, mais la plupart des anévrysmes se développent lentement et asymptomatiquement.

Dans certains cas, un anévrisme peut palper, comme une masse palpitante, en fonction de sa taille et de la constitution du patient. La probabilité qu'un patient présentant une forme volumétrique pulsatile anévrisme de taille palpable est> 3 cm, est d'environ 40% (valeur prédictive positive). Un anévrisme peut produire un souffle systolique. S'il n'y avait pas une mort instantanée de la rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale, les patients à une telle situation aiguë se sentent généralement la douleur dans l'abdomen ou le bas du dos, ils découvrent l'hypotension et la tachycardie. Dans l'histoire il peut y avoir une mention du traumatisme récent de l'abdomen supérieur.

Par anévrisme de l'aorte abdominale « silencieuse » est parfois possible de détecter des symptômes de complications (par exemple, des douleurs dans les extrémités dues à une embolie ou une thrombose des vaisseaux sanguins des organes), ou d'une maladie sous-jacente (par exemple, fièvre, malaise, perte de poids corporel due à une infection, ou vascularite). Parfois, grande avance anévrisme de l'aorte abdominale à la coagulation intravasculaire disséminée, peut-être parce que de vastes zones de endothéliale anormale initient une thrombose rapide et la consommation de facteurs de coagulation.

Le diagnostic de l'anévrisme de l'aorte abdominale

La plupart des anévrysmes de l'aorte abdominale sont diagnostiqués accidentellement, lors d'un examen physique ou lors d'une échographie abdominale, d'une tomodensitométrie ou d'une IRM. Les anévrismes de l'aorte abdominale doivent être supposés chez les patients âgés qui souffrent de douleurs aiguës dans l'abdomen ou la longe, quelle que soit la présence ou l'absence de formation palpitante palpable.

Si les symptômes et les résultats d'un examen objectif suggèrent un anévrisme de l'aorte abdominale, une échographie de la cavité abdominale ou de la TDM est réalisée (habituellement la méthode de choix). Chez les patients hémodynamiquement instables avec une rupture d'anévrysme supposée, l'échographie permet un diagnostic rapide au chevet du patient, mais les gaz intestinaux et les ballonnements peuvent en réduire la précision. Des tests de laboratoire, comprenant un test sanguin général, une composition sanguine électrolytique, une teneur en urée et en créatinine, un coagulogramme, une détermination du groupe sanguin et des tests de compatibilité, sont effectués en vue d'une éventuelle intervention chirurgicale.

S'il n'y a pas de suspicion de rupture, l' angiographie par CT (CTA) ou l'angiographie par résonance magnétique (MRA) peuvent caractériser plus précisément la taille de l'anévrisme et ses caractéristiques anatomiques. Si le thrombus tapissant la paroi de l'anévrisme, avec KTA, sa taille réelle peut être sous-estimée. Dans ce cas, un scanner sans contraste peut fournir une estimation plus précise. L'aortographie est essentielle si l'on soupçonne que le rein ou les artères iliaques sont impliquées dans le processus, et si une endoprothèse endovasculaire (endoprothèse) est attendue.

La radiographie topographique de la cavité abdominale n'a ni sensibilité ni spécificité, mais si elle est réalisée dans un but différent, on peut voir la calcification de l'aorte et des parois de l'anévrisme. En cas de suspicion d'anévrisme mycotique, un examen bactériologique a été réalisé pour obtenir des hémocultures bactériennes et fongiques.

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Le traitement de l'anévrisme de l'aorte abdominale

Certains anévrismes de l'aorte abdominale augmentent progressivement à un rythme constant (2-3 mm / an), tandis que d'autres augmentent en sauts et bonds, pour des raisons inconnues, environ 20% d'un anévrisme a indéfiniment des dimensions constantes. Le besoin de traitement est associé à une taille qui correspond au risque de rupture.

La taille de l'anévrisme de l'aorte abdominale et le risque de rupture *

Diamètre de l'ABA, cm	Risque de rupture,% / année
<4	0
4-4.9	1
5-5,9 *	5-10
6-6,9	10-20
7-7,9	20-40
> 8	30-50

* Le traitement chirurgical est considéré comme une méthode de choix pour les anévrismes mesurant> 5,0-5,5 cm.

La rupture de l'anévrisme de l'aorte abdominale est une indication pour une intervention chirurgicale immédiate. Sans traitement, la mortalité approche les 100%. Dans le contexte du traitement, la mortalité est d'environ 50%. Les chiffres sont si élevés, car de nombreux patients présentent une thrombose concomitante des vaisseaux coronariens, une athérosclérose cérébrovasculaire et périphérique. Les patients qui développent un choc hémorragique ont besoin de rétablir le volume du liquide circulant et de la transfusion sanguine, mais la pression artérielle moyenne ne peut pas être augmentée> 70-80 mm Hg. Parce que le saignement peut augmenter. La surveillance préopératoire de l'AH est importante.

Le traitement chirurgical est indiqué pour les anévrismes> 5-5,5 cm (lorsque le risque de rupture dépasse 5-10% par an), si cela n'est pas empêché par des conditions pathologiques associées. Des indications supplémentaires pour le traitement chirurgical d'un anévrisme comprennent l'augmentation de la taille de> 0,5 cm pour 6 mois indépendamment de la taille, de la douleur abdominale chronique, les complications thromboemboliques ou anévrisme iliaque ou artère fémorale, ce qui provoque une ischémie des membres inférieurs. Avant le traitement est nécessaire d'examiner l'état des artères coronaires (maladie coronarienne pour les exceptions), parce que de nombreux patients présentant un anévrisme de l'aorte abdominale athérosclérose généralisée est présente, et la chirurgie crée un risque élevé de complications cardiovasculaires. Un traitement médical approprié pour la cardiopathie ischémique ou la revascularisation est très important pour réduire la morbidité et la mortalité dans le traitement d'un anévrisme de l'aorte abdominale.

Le traitement chirurgical consiste à remplacer la partie anévrismale de l'aorte abdominale par une greffe synthétique. Si les artères iléales sont impliquées, la greffe doit être assez grande pour les capturer. Si l'anévrisme s'étend au-dessus des artères rénales, ces artères doivent être réimplantées dans une prothèse ou un shunt de dérivation.

Le placement d'une endoprothèse à l'intérieur de la lumière de l'anévrysme à travers l'artère fémorale est une méthode de traitement alternative moins traumatique, utilisée à un risque opérationnel élevé de complications. Cette procédure exclut un anévrisme du flux sanguin systémique et réduit le risque de rupture. L'anévrisme est finalement fermé par des masses thrombotiques, et 50% des anévrismes ont un diamètre inférieur. Les résultats à court terme sont bons, mais les résultats à long terme sont inconnus. Les complications comprennent la flexion, la thrombose, le déplacement de l'endoprothèse et la formation d'un flux sanguin constant dans l'espace anévrysmal après l'installation de l'endoprothèse. Ainsi, le suivi après l'endotransplant devrait être plus approfondi (les examens sont effectués plus souvent) qu'après les prothèses traditionnelles. S'il n'y a pas de complications, des études de visualisation sont recommandées après 1 mois, 6 mois, 12 mois et chaque année par la suite. Les particularités anatomiques complexes (par exemple, le cou court de l'anévrisme sous les artères rénales, la tortuosité artérielle prononcée) conduisent à l'impossibilité de l'implantation de l'endoprothèse chez 30-50% des patients.

Les prothèses d'anévrismes <5 cm ne semblent pas améliorer la survie. Avec de tels anévrismes, un suivi échographique ou tomodensitométrique 6 à 12 mois avant leur augmentation dans la mesure où ils le considèrent comme une indication prothétique. La durée du contrôle des anévrismes accidentellement détectés qui se produisent de manière asymptomatique n'est pas établie. Le contrôle des facteurs de risque de l'athérosclérose, en particulier le sevrage tabagique et l'utilisation d'antihypertenseurs, est très important. Si un anévrysme de petite ou moyenne taille dépasse 5,5 cm et que le risque préopératoire de développer des complications est inférieur au risque estimé de rupture, un traitement chirurgical est prescrit. Le risque d'un écart par rapport au risque préopératoire de complications doit être discuté dans une conversation détaillée avec le patient.

Le traitement des anévrysmes mycotiques consiste en une antibactérienne active dirigée contre le microorganisme et l'élimination subséquente de l'anévrysme. Un diagnostic précoce et un traitement améliorent le résultat.