Complications de la bronchoscopie et mesures pour leur prévention

Selon la plupart des auteurs, la bronchoscopie représente un risque minime pour le patient. La plus grande statistique sommaire, généralisant 24 521 bronchoscopie, indique un petit nombre de complications. Toutes les complications ont été divisées en trois groupes: poumons - 68 cas (0,2%), cas graves - 22 cas (0,08%) nécessitant une réanimation, et mortels - 3 cas (0,01%).

D'après G.I. Lukomsky et al. (1982), il y a eu 82 complications (5,41%) pour 1146 bronchocons- toses, mais un nombre minime de complications sévères (3 cas) et aucun résultat létal ont été observés.

S. Kitamura (1990) a présenté les résultats d'une enquête auprès des principaux spécialistes de 495 grands hôpitaux au Japon. En un an, 47 744 bronchocarboscopies ont été réalisées. Des complications ont été notées chez 1 381 patients (0,49%). Le principal groupe de complications était les complications associées à la biopsie tumorale intrabronchique et à la biopsie pulmonaire transbronchique (32%). Complications de caractère sévère était la suivante: 611 cas pneumothorax (0,219%), 169 cas d'intoxication à la lidocaïne (0,061%), 137 cas de saignement (plus de 300 ml) après la biopsie (0,049%) 1 2 5 cas de fièvre (0,045%), 57 cas de détresse respiratoire (0,020%), le 53 cas de l'arythmie (0,019%), 41 cas de choc pour la lidocaïne (0,015%), 39 cas de l'abaissement de la pression sanguine (0,014%), 20 cas de pneumonie (0,007%), 16 cas de l'insuffisance cardiaque (0,006 %), 12 cas de laryngospasme, 7 cas d'infarctus du myocarde (0,003%) et 34 décès (0,012%).

Les causes de décès saignaient après biopsie d'une tumeur (13 cas), pneumothorax après biopsie pulmonaire transbronchique (9 cas), après la chirurgie endoscopique au laser (4 cas), le choc à la lidocaïne (2 cas), l'intubation en utilisant un bronchoscope (1 cas) , insuffisance respiratoire associée à l'exécution sanation bronchoscopie (3 cas), la cause est inconnue (2 cas).

Sur 34 patients, 20 patients sont décédés immédiatement après une bronchoscopie, 5 personnes - 24 heures après l'étude et 4 personnes - une semaine après une bronchoscopie.

Les complications survenant pendant la bronchoscopie peuvent être divisées en deux groupes:

1. Complications causées par la prémédication et l'anesthésie locale.
2. Complications dues à la bronchoscopie et à la manipulation endobronchique. La réponse habituelle à la prémédication et à l'anesthésie locale avec bronchoconstriction est une légère augmentation de la fréquence cardiaque et une augmentation modérée de la pression artérielle.

Complications dues à la prémédication et à l'anesthésie locale

• Effet toxique des anesthésiques locaux (surdosage).

Avec un surdosage de lidocaïne, les symptômes cliniques sont dus à l'effet toxique de l'anesthésique sur le centre vasomoteur. Il y a un spasme des vaisseaux cérébraux, qui se manifeste par la faiblesse, la nausée, le vertige, la peau pâle, la sueur froide, le pouls fréquent du remplissage faible.

S'il y a une irritation du cortex cérébral due à l'effet toxique de l'anesthésique, le patient développe une excitation, des convulsions, une perte de conscience.

Au moindre signe de surdosage des substances mestnoanesteziruyuschih doivent cesser immédiatement et à l'étude de l'anesthésie solution de lavage de la muqueuse de la solution de chlorure de sodium bicarbonate de sodium ou isotonique, introduire sous la peau de 2 ml d'une solution à 10% de benzoate de sodium de la caféine, mettre le patient avec un membre inférieur élevée, fournir de l'oxygène humidifiée. Les activités restantes sont effectuées en fonction du type d'intoxication.

Afin d'exciter les centres vasomoteurs et respiratoires, l'introduction d'analeptiques respiratoires par voie intraveineuse: kordiamin - 2 ml, bemegrida 0,5% - 2 ml.

Avec une forte diminution de la pression sanguine doit entrer dans l'injection intraveineuse lente de 0,1 à 0,3 ml d'épinéphrine à une dilution de la solution de chlorure de sodium isotonique 10 ml ou 1 ml d'une solution à 5% de l'éphédrine (de préférence à une dilution de 10 ml de solution de chlorure de sodium isotonique). Injecter par voie intramusculaire 400 ml de polyglucine avec l'ajout de 30 - 125 mg de prednisolone.

Lorsque l'arrêt cardiaque est effectué en massage fermé, l'injection intracardiaque de 1 ml d'épinéphrine avec 10 ml de chlorure de calcium et d'hormones, le patient est intubé et transféré à la ventilation artificielle des poumons.

Avec les symptômes d'irritation du cortex cérébral, les barbituriques sont injectés par voie intraveineuse par voie intraveineuse, 90 mg de prednisolone, 10-20 mg de Relanium. Dans les cas graves, lorsque les mesures indiquées sont inefficaces, le patient est intubé et transféré à la ventilation pulmonaire artificielle.

• Réaction allergique avec une sensibilité accrue (intolérance) aux substances anesthésiques locales - choc anaphylactique.

Il est nécessaire d'arrêter immédiatement l'étude, poser le patient, ajuster l'inhalation d'oxygène humidifié. Administré par voie intraveineuse 400 ml poliglyukina, il est ajouté 1 ml d'une solution à 0,1% d'épinéphrine, des antihistaminiques (Suprastinum 2 ml de solution à 2% de diphenhydramine ou 2 ml de solution à 1% ou Tavegilum 2 ml de solution à 0,1%). Il est nécessaire d'utiliser les corticostéroïdes - 90 mg de prednisolone ou 120 mg d'acétate d'hydrocortisone.

Lorsque les phénomènes de bronchoconstriction administrés par voie intraveineuse 10 ml de 2,4% de solution d'aminophylline de 10 ml de solution à 40% de glucose, les préparations de calcium (10 ml de chlorure de calcium ou le gluconate de calcium), les hormones, les antihistaminiques, l'épinéphrine.

Lorsqu'elle est exprimée stridulation (œdème laryngé) par une machine d'anesthésie par inhalation de masque produisent un mélange d'oxydes d'azote avec de l'halothane et de l'oxygène, ainsi que de faire fonctionner tout cela et les phénomènes de bronchoconstriction. Si ces mesures sont inefficaces, l'introduction de relaxants et l'intubation du patient avec la poursuite de toute cette thérapie sont nécessaires. Il est nécessaire de surveiller constamment le pouls, la pression artérielle, la fréquence respiratoire et l'ECG.

• Réactions vagales spastiques avec une anesthésie insuffisante de la membrane muqueuse des voies respiratoires - laryngospasme, bronchospasme, perturbation du rythme cardiaque.

Lors de la bronchoscopie au milieu des muqueuses des voies respiratoires d'anesthésie insuffisante développé spastique réaction vagale irritation résultant des terminaisons périphériques du nerf vague, en particulier dans les zones réflexes (Karina, éperons équité et les bronches segmentaires), avec la laryngo de développement et le bronchospasme, et des arythmies cardiaques .

Le laryngospasme se développe habituellement au cours d'un bronchophoscope à travers la cavité vocale.

Causes du laryngospasme:

• l'introduction d'anesthésiques froids;
• anesthésie insuffisante des cordes vocales;
• la réalisation brutale et violente d'un endoscope à travers un intervalle de voix;
• effet toxique des substances anesthésiques locales (avec surdosage).

Les manifestations cliniques du laryngospasme:

• dyspnée inspiratoire;
• le cyanose;
• excitation

Dans ce cas, il est nécessaire d'enlever le bronchoscope du larynx, de rétablir son extrémité distale au-dessus de la fente vocale et d'insérer une quantité supplémentaire d'anesthésique dans les cordes vocales (avec une anesthésie insuffisante). En règle générale, le laryngospasme est rapidement arrêté. Cependant, si après 1-2 minutes la dyspnée augmente et l'hypoxie augmente, l'étude est arrêtée et le bronchoscope est enlevé. Bronchospasme se développe lorsque:

• anesthésie inadéquate des zones réflexogènes;
• surdosage d'anesthésiques (effet toxique des anesthésiques locaux);
• intolérance aux substances anesthésiques locales;
• l'introduction de solutions froides. Les manifestations cliniques du bronchospasme:
• dyspnée expiratoire (exhalation prolongée);
• respiration sifflante;
• le cyanose;
• excitation;
• tachycardie;
• hypertension.

Avec le développement du bronchospasme il faut:

1. Recherche pour arrêter, poser le patient et ajuster l'inhalation d'oxygène humidifié.
2. Donner au patient d'inhaler deux doses d'un bronchodilatateur d'action bêta-stimulante (sympathomimétiques: berotek, astomopent, alupent, salbutamol, berodual).
3. Par voie intraveineuse, administrer 10 ml d'une solution à 2,4% d'euphylline à 10 ml de solution de chlorure de sodium isotonique et 60 mg de prednisolone.

Avec le développement de l'état asthmatique, il est nécessaire d'intuber le patient, de le traduire en ventilation pulmonaire artificielle et d'effectuer des mesures de réanimation.

Les troubles du rythme cardiaque sont caractérisés par l'apparition d'extrasystoles de groupe, de bradycardie et d'autres arythmies (origine ventriculaire). Dans ces cas, il faut arrêter l'étude, poser le patient, faire un ECG, appeler un cardiologue. Dans le même temps, le patient doit injecter lentement du glucose par voie intraveineuse avec des médicaments antiarythmiques (isoptine 5-10 ml, glycosides cardiaques - strophanthine ou 1 ml korglikon).

Dans le but de prévenir les complications survenant dans le contexte de réactions spasmodiques vagales, il est nécessaire:

1. Il est obligatoire d'inclure l'atropine, qui a un effet vagolytique, dans la prémédication.
2. Utilisez des solutions chauffées.
3. Effectuer soigneusement l'anesthésie de la muqueuse, en particulier les zones réflexogènes, en tenant compte du moment optimal de l'apparition de l'anesthésie (exposition 1-2 min).
4. Les patients ayant une tendance à bronchospasme comprennent prémédication par voie intraveineuse dans 10 ml de 2,4% de solution d'aminophylline de 10 ml de solution de chlorure de sodium isotonique et immédiatement avant l'étude à inhaler 1-2 doses de tout aérosol qui est utilisé par le patient.

Pour prévenir les complications causées par la prémédication et l'anesthésie locale, les règles suivantes doivent être observées:

• vérifier la sensibilité individuelle aux anesthésiques: données anamnestiques, échantillon sous la langue;
• pré-mesurer la dose d'anesthésique: la dose de lidocaïne ne doit pas dépasser 300 mg;
• s'il y a des antécédents d'intolérance à la lidocaïne, la bronchoscopie doit être réalisée sous anesthésie générale;
• pour réduire l'absorption de l'anesthésique, il est préférable d'utiliser une méthode d'application (ou d'installation) d'anesthésie que l'aérosol (inhalation, en particulier par ultrasons), puisque l'absorption des substances anesthésiques locales augmente dans la direction distale;
• une prémédication adéquate, un état calme du patient, la bonne technique d'anesthésie contribuent à réduire la dose d'anesthésique;
• pour prévenir le développement de complications sévères, un suivi attentif de l'état du patient pendant l'anesthésie et la bronchoscopie, la fin immédiate de l'étude dès les premiers signes d'une réaction systémique est nécessaire.

Complications dues à la bronchoconstriction et à la manipulation endobronchique

Les complications causées par la bronchoscopie directe et la manipulation endobronchique comprennent:

1. Les complications hypoxiques provoquées par l'obstruction mécanique des voies respiratoires à la suite du bronchoscope et, à ce propos, la ventilation inadéquate.
2. Saignement.
3. Pneumothorax.
4. Perforation de la paroi bronchique.
5. Condition fébrile et exacerbation du processus inflammatoire dans les bronches après bronchoconstriction.
6. Bactériémie

À la suite de l'obstruction mécanique des voies respiratoires avec l'introduction du bronchoscope, la pression de l'oxygène diminue de 10-20 mm Hg. V., ce qui conduit à des troubles hypoxiques que les patients avec l'hypoxémie initiale (pression d'oxygène de 70 mm Hg. C.) peut réduire la pression partielle d'oxygène dans le sang à des nombres critiques et provoquer une hypoxie du myocarde sensible aux catécholamines circulantes.

Les troubles hypoxiques sont particulièrement dangereux dans leur développement combiné dans le contexte de complications telles que le laryngo et le bronchospasme, avec un surdosage d'anesthésiques locaux ou contre des réactions vagales spastiques.

L'hypoxie myocardique est extrêmement dangereuse pour les patients atteints de cardiopathie ischémique, de bronchite obstructive chronique et d'asthme bronchique.

Lorsque le patient développe un laryngo et un bronchospasme, le complexe de mesures décrit ci-dessus est réalisé.

Si le patient a des convulsions, puis lentement goutte à goutte les barbituriques (thiopental de sodium ou hexénal - jusqu'à 2 g de médicament sur une solution de chlorure de sodium isotonique) doit être administré lentement pendant plusieurs heures; effectuer constamment l'inhalation de l'oxygène et la diurèse forcée (l'injection goutte à goutte de 4-5% la solution de la soude 200-400 ml et l'euphyllin pour renforcer la diurèse); prescrire des médicaments hormonaux pour lutter contre l'œdème cérébral sur le fond de l'hypoxie.

Pour prévenir les troubles hypoxiques, les règles suivantes doivent être respectées:

• Réduire autant que possible le temps d'étude chez les patients présentant une hypoxie initiale (pression d'oxygène inférieure à 70 mm Hg).
• Effectuez une anesthésie complète.
• Effectuer une insufflation constante d'oxygène humidifié.

Saignement nasal se produit avec bronchoscopie transnasal. Saignement complique la conduite de l'anesthésie, mais l'étude ne s'arrête pas. En règle générale, des mesures spéciales pour arrêter les saignements ne devraient pas être faites. Le bronchoscope inséré obture la lumière du passage nasal, ce qui aide à arrêter le saignement. Si le saignement continue et après que le bronchoscope est enlevé après la fin de l'étude, il est arrêté en utilisant le peroxyde d'hydrogène.

Pour la prévention des saignements nasaux, il est nécessaire d'entrer doucement dans le bronchoscope par le passage nasal inférieur, sans traumatiser la membrane muqueuse du passage nasal. Si ce dernier est étroit, ne forcez pas le dispositif, mais essayez plutôt d'entrer dans l'endoscope par un autre passage nasal. Si cette tentative échoue, le bronchoscope est injecté par la bouche.

Une hémorragie après une biopsie survient dans 1,3% des cas. Le saignement est une libération en une étape de plus de 50 ml de sang dans la lumière de l'arbre bronchique. Le saignement le plus grave se produit lorsque vous prenez une biopsie de l'adénome bronchique.

La tactique de l'endoscopiste dépend de la source du saignement et de son intensité. Avec le développement d'un petit saignement après avoir pris une biopsie d'une tumeur bronchique, il est nécessaire d'aspirer soigneusement le sang à travers l'endoscope, rincer les bronches avec une solution de chlorure de sodium isotonique "glace". Comme médicaments hémostatiques, une solution à 5% d'acide aminocaproïque peut être utilisée, administration topique d'adroxone, dicinone.

Adroxone (solution à 0,025%) est efficace dans les saignements capillaires, caractérisé par une perméabilité accrue des parois des capillaires. Avec un saignement massif, surtout artériel, adroxon ne fonctionne pas. Le médicament ne provoque pas une augmentation de la pression artérielle, n'affecte pas l'activité cardiaque et la coagulation du sang.

Adroxone doit être administré par un cathéter conduit à travers le canal de biopsie de l'endoscope directement au foyer de saignement, en le diluant préalablement dans 1-2 ml d'une solution de chlorure de sodium isotonique "glace".

La dicinone (solution à 12,5%) est efficace pour arrêter les saignements capillaires. Le médicament normalise la perméabilité de la paroi vasculaire, améliore la microcirculation, a un effet hémostatique. L'effet hémostatique est associé à un effet activateur sur la formation de la thromboplastine. Le médicament n'affecte pas le temps de prothrombine, ne possède pas de propriétés hypercoagulables et ne contribue pas à la formation de caillots sanguins.

Dans le développement de saignements massifs, les actions de l'endoscopiste devraient être les suivantes:

• Il est nécessaire d'enlever le bronchoscope et de mettre le patient du côté du poumon saignant;
• si le patient a un trouble respiratoire, l'intubation et l'aspiration du contenu de la trachée et des bronches à travers un large cathéter sont montrées sur le fond de la ventilation artificielle;
• il peut être nécessaire d'effectuer une bronchoscopie rigide et une tamponnade du lieu de saignement sous le contrôle de la vision;
• avec un saignement continu est indiqué une intervention chirurgicale.

La complication principale de la biopsie pulmonaire péri-bronchique, comme pour la biopsie directe, est une hémorragie. En cas de saignement après une biopsie du poumon perebronhialnoy, les mesures suivantes sont effectuées:

• effectuer une aspiration complète de sang;
• laver la bronche avec une solution isotonique "glace" de chlorure de sodium, solution à 5% d'acide aminocaproïque;
• Adroxone et lidicinone administrés localement;
• appliquer la méthode de "coincement" de l'extrémité distale du bronchoscope de la bouche de la bronche, à partir de laquelle le flux de sang est noté.

Un saignement peut également survenir lors d'une biopsie par ponction. Si l'aiguille, lors de la perforation des ganglions lymphatiques de la bifurcation, n'est pas strictement sagittale, elle peut pénétrer dans l'artère pulmonaire, la veine, l'oreillette gauche et provoquer, en plus du saignement, une embolie gazeuse. Un saignement court du site de ponction peut être facilement arrêté.

Pour éviter les saignements pendant la biopsie, les règles suivantes doivent être respectées:

• Ne jamais prendre une biopsie de formations saignantes.
• Ne déplacez pas le thrombus avec une pince à biopsie ou la fin de l'endoscope.
• Ne pas prendre une biopsie de tumeurs vasculaires.
• Lorsque vous prenez une biopsie d'un adénome, il est nécessaire de choisir des zones avasculaires.
• Ne pas effectuer une biopsie pour les violations du système de coagulation du sang.
• Des précautions doivent être prises lors de la réalisation d'une biopsie pulmonaire postbrochiale chez les patients qui ont reçu des corticostéroïdes et des immunosuppresseurs pendant une longue période.
• Le risque de saignement lors d'une biopsie par ponction est significativement réduit si des aiguilles de petit diamètre sont utilisées.

Une biopsie pulmonaire transbronchique peut être compliquée par un pneumothorax. La cause du pneumothorax est un dommage à la plèvre viscérale avec trop de pinces à biopsie. Lorsque la complication se développe, le patient a des douleurs thoraciques, essoufflement, essoufflement, toux.

Avec un pneumothorax pariétal limité (collapsus pulmonaire inférieur à 1/3), le repos et l'alitement strict sont indiqués pendant 3 à 4 jours. Pendant ce temps, l'air est absorbé. S'il y a une quantité significative d'air dans la cavité pleurale, la cavité pleurale est perforée et aspirée par l'air. En présence d'un pneumothorax valvulaire et d'une insuffisance respiratoire, un drainage obligatoire de la cavité pleurale est nécessaire.

Pour la prévention du pneumothorax, il est nécessaire:

1. Respect strict des particularités méthodologiques dans la performance d'une biopsie pulmonaire transbronchique.
2. Contrôle obligatoire de deux positions de la pince à biopsie, contrôle des rayons X après biopsie.
3. Ne pas effectuer une biopsie pulmonaire surbrachiale chez les patients atteints d'emphysème, maladie pulmonaire polykystique.
4. N'effectuez pas de biopsie pulmonaire extra-bronchique des deux côtés.

Perforation de la paroi bronchique est une complication rare et peut se produire lors de l'élimination des corps étrangers tranchants, tels que des clous, des épingles, des aiguilles, des fils.

Préliminaire il faut étudier les radiographies, faites nécessairement dans les projections droites et latérales. Si la perforation de la paroi bronchique est survenue lors de l'extraction du corps étranger, un traitement chirurgical est indiqué.

Afin d'éviter cette complication lors de l'élimination des corps étrangers aigus nécessairement protéger la paroi des bronches de l'extrémité aiguë du corps étranger. Pour ce faire, appuyez sur l'extrémité distale du bronchoscope sur la paroi bronchique, en le poussant loin de l'extrémité pointue du corps étranger. Vous pouvez faire pivoter l'extrémité émoussée du corps étranger de telle sorte que l'extrémité pointue sort de la membrane muqueuse.

Après avoir effectué la température bronchoscopie peut augmenter, l'état général avec facultés affaiblies, à savoir. E. Peut se développer « la fièvre résorbable » comme réponse aux produits de désintégration de manipulation et de l'absorption bronchiques ou réaction allergique aux solutions qui sont utilisées dans le réajustement bronchiques (antisepsie, mucolytiques, antibiotiques).

Symptômes cliniques: détérioration de l'état général, augmentation des expectorations.

L'examen radiographique révèle une infiltration focale ou drainante du tissu pulmonaire.

Il est nécessaire d'effectuer une cure de désintoxication, l'utilisation de médicaments antibactériens.

Bactériémie - est une complication grave survient à la suite de violer l'intégrité de la muqueuse bronchique avec des manipulations endobronchique dans les voies respiratoires infectées (en particulier en présence de micro-organismes Gram-négatifs et Pseudomonas aeruginosa). L'invasion de la microflore des voies respiratoires dans le sang se produit.

Le tableau clinique est caractérisé par un état septique. Le traitement est le même que dans la septicémie.

Pour la prévention de la bactériémie, le bronchoscope et les instruments auxiliaires doivent être soigneusement désinfectés et stérilisés, et manipulés de manière atraumatique dans l'arbre bronchique.

En plus de toutes les mesures ci-dessus, des précautions supplémentaires doivent être prises pour éviter les complications, en particulier lors d'une bronchoscopie en ambulatoire.

Lors de la détermination des indications pour la bronchoscopie, il faut prendre en compte le volume de l'information prospective de diagnostic et le risque de recherche, qui ne doit pas dépasser le danger de la maladie elle-même.

Le risque de recherche est d'autant plus élevé que le patient est âgé. En particulier, il est nécessaire de prendre en compte le facteur âge lors des recherches en ambulatoire, lorsque le médecin n'a pas la capacité d'examiner de nombreuses fonctions du corps, ce qui permettrait une évaluation objective de l'état du patient et du risque de bronchoscopie.

Avant l'examen, le médecin doit expliquer au patient comment se comporter pendant la bronchoscopie. La tâche principale de la conversation est d'établir le contact avec le patient, pour soulager ses sentiments de tension. Il est nécessaire de raccourcir le temps d'attente pour l'étude à venir.

En présence du patient, toute conversation étrangère est exclue, notamment les informations de nature négative. Comme avec l'exécution de la bronchoscopie, et après cela, il ne devrait y avoir aucune manifestation d'émotions de la part de l'endoscopiste.

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