Délire - Aperçu des informations

Le délire est un trouble aigu, transitoire, généralement réversible et fluctuant de l'attention, de la perception et du niveau de conscience. Il peut être causé par pratiquement n'importe quelle maladie, intoxication ou effet pharmacologique. Le diagnostic repose sur des examens cliniques, biologiques et d'imagerie afin d'en déterminer la cause. Le traitement consiste à corriger la cause du délire et à mettre en place un traitement de soutien.

Le délirium peut se développer à tout âge, mais il est plus fréquent chez les personnes âgées. Au moins 10 % des patients âgés admis à l'hôpital souffrent de délirium; 15 à 50 % en ont souffert lors d'hospitalisations antérieures. Le délirium survient également fréquemment chez les patients pris en charge à domicile par le personnel médical. Chez les personnes plus jeunes, le délirium est généralement dû à la prise de médicaments ou à une affection systémique potentiellement mortelle.

Le DSM-IV définit le délire comme « un trouble de la conscience et des modifications des processus cognitifs qui se développent sur une courte période » (American Psychiatric Association, DSM-IV). Le délire se caractérise par une distractibilité facile, des troubles de la concentration, des troubles de la mémoire, une désorientation et des troubles de la parole. Ces troubles cognitifs peuvent être difficiles à évaluer en raison de l'incapacité des patients à se concentrer et des fluctuations rapides des symptômes. Les symptômes associés comprennent des troubles affectifs, une agitation ou un retard psychomoteur, et des troubles perceptifs tels que des illusions et des hallucinations. Les troubles affectifs au cours du délire sont extrêmement variables et peuvent se manifester par de l'anxiété, de la peur, de l'apathie, de la colère, de l'euphorie, de la dysphorie et de l'irritabilité, qui se succèdent souvent rapidement. Les troubles perceptifs se manifestent surtout par des hallucinations et des illusions visuelles, plus rarement par des troubles auditifs, tactiles ou olfactifs. Ces illusions et hallucinations sont souvent pénibles pour les patients et sont généralement décrites comme des images fragmentaires, vagues, oniriques ou cauchemardesques. La confusion peut s’accompagner de manifestations comportementales telles que le retrait des lignes intraveineuses et des cathéters.

Le délire est classé selon le niveau d'éveil et d'activité psychomotrice. Le type hyperactif se caractérise par une activité psychomotrice prononcée, de l'anxiété, une vigilance accrue, une excitabilité rapide et un discours fort et insistant. Le type hypoactif se caractérise par une lenteur psychomotrice, un calme, un détachement, un affaiblissement de la réactivité et de la production de parole. Chez un patient « violent » qui attire l'attention des autres, le délire est plus facile à diagnostiquer que chez un patient « calme » qui ne gêne ni les autres patients ni le personnel médical. Le délire comportant un risque accru de complications graves et de décès, il est difficile de surestimer l'importance d'une reconnaissance précoce et d'un traitement adéquat du délire « calme ». En revanche, chez les patients violents, le traitement peut se limiter à la suppression de l'excitation par des agents pharmacologiques ou une fixation mécanique du patient, sans qu'un examen approprié permettant d'en déterminer la cause ne soit réalisé.

La cause du délire ne peut être déterminée avec certitude par le niveau d'activité. Le niveau d'activité du patient au cours d'un même épisode peut varier ou ne pas correspondre à l'une des catégories ci-dessus. Cependant, l'hyperactivité est plus fréquente en cas d'intoxication aux anticholinergiques, de syndrome de sevrage alcoolique ou de thyrotoxicose, tandis que l'hypoactivité est plus fréquente en cas d'encéphalopathie hépatique. Ces types se distinguent par leur phénoménologie et ne correspondent à aucune modification spécifique de l'EEG, du débit sanguin cérébral ou du niveau de conscience. Le délire est subdivisé en aigu et chronique, cortical et sous-cortical, cortical antérieur et postérieur, cortical droit et gauche, psychotique et non psychotique. Le DSM-IV classe le délire par étiologie.

L'importance du problème du délire

Le délirium est un problème de santé publique urgent, car ce syndrome très fréquent peut entraîner de graves complications, voire le décès. Les patients atteints de délirium restent hospitalisés plus longtemps et sont plus souvent transférés vers des établissements de santé mentale. Les troubles du comportement peuvent interférer avec le traitement. Dans ce cas, les patients refusent souvent de consulter un psychiatre.

Délire et psychiatrie légale

Il s'agit d'un état de conscience altérée, accompagné de confusion, de désorientation, éventuellement de délire, d'hallucinations vives ou de délires. Les causes organiques peuvent être multiples. Cependant, la défense médicale repose sur l'état d'esprit, et non sur sa cause. Il est extrêmement rare qu'une personne commette un crime en état de délire organique. La décision du tribunal d'interner un tel délinquant dans des services appropriés dépendra des besoins cliniques de la personne. Le choix de la défense dépendra également de la situation de la personne. Il peut être approprié de plaider non coupable pour absence d'intention, de demander une ordonnance d'hospitalisation (ou une autre forme de traitement) pour maladie mentale ou (dans les cas très graves) de plaider l'aliénation mentale en vertu des règles McNaughten.

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Épidémiologie du délire

Parmi les patients hospitalisés, l’incidence du délire est de 4 à 10 % des patients par an, et la prévalence est de 11 à 16 %.

Selon une étude, le délire postopératoire survient le plus souvent chez les patients présentant une fracture de la hanche (28 à 44 %), moins souvent chez les patients ayant subi une arthroplastie de la hanche (26 %) et une revascularisation myocardique (6,8 %). La prévalence du délire dépend largement des caractéristiques du patient et de l'hôpital. Par exemple, le délire est plus souvent observé dans les hôpitaux où sont pratiquées des interventions chirurgicales complexes ou dans les centres spécialisés où sont adressés les patients particulièrement graves. Dans les régions où la prévalence de l'infection par le VIH est plus élevée, le délire causé par les complications de l'infection ou de son traitement est plus fréquent. La prévalence de la toxicomanie, autre cause fréquente de délire, varie considérablement selon les communautés, ce qui, associé aux propriétés des substances elles-mêmes et à l'âge des patients, influence significativement la fréquence du délire. Un délire a été constaté chez 38,5 % des patients de plus de 65 ans admis en hôpital psychiatrique. Parallèlement, un délire a été détecté chez 1,1 % des personnes de plus de 55 ans inscrites au Service de santé mentale de l'Est de Baltimore.

Le délirium est plus fréquent chez les patients admis en hôpital psychiatrique après une sortie d'EHPAD (64,9 %) que chez les patients ayant vécu en population générale avant leur admission (24,2 %). Cela n'est pas surprenant, car les patients admis en EHPAD sont généralement plus âgés et souffrent de maladies plus graves. Les modifications liées à l'âge de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamie des médicaments peuvent expliquer en partie la forte incidence du délirium chez les personnes âgées.

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Quelles sont les causes du délire?

Diverses pathologies et médicaments (notamment les anticholinergiques, les psychotropes et les opioïdes) peuvent provoquer un délire. Chez 10 à 20 % des patients, la cause du délire ne peut être déterminée.

Les mécanismes de développement du délire ne sont pas entièrement élucidés, mais pourraient s'accompagner de troubles réversibles du métabolisme redox cérébral, de diverses modifications des échanges de neurotransmetteurs et de la production de cytokines. Le stress et toute circonstance entraînant l'activation du système nerveux sympathique, une diminution des influences parasympathiques et une altération de la fonction cholinergique contribuent au développement du délire. Chez les personnes âgées, particulièrement sensibles à une diminution de la transmission cholinergique, le risque de développer un délire augmente. Il est également impossible, bien sûr, de ne pas prendre en compte l'altération de l'activité fonctionnelle des hémisphères cérébraux et du thalamus, ainsi qu'une diminution de l'influence de la formation réticulaire activatrice du tronc cérébral.

Diagnostic différentiel du délire et de la démence

Signe	Délire	Démence
Développement	Soudain, avec la possibilité de déterminer le moment d'apparition des symptômes	Progressive et graduelle, avec un temps d'apparition des symptômes incertain
Durée	Des jours ou des semaines, mais cela peut être plus long.	Généralement constant
Cause	Habituellement, il est toujours possible d’identifier une relation de cause à effet (y compris une infection, une déshydratation, l’utilisation ou le retrait de médicaments).	Il s'agit généralement d'une maladie cérébrale chronique (maladie d'Alzheimer, démence à corps de Lewy, démence vasculaire)
Couler	Généralement réversible	Lentement progressif
Gravité des symptômes la nuit	Presque toujours plus prononcé	Souvent plus prononcé
Fonction d'attention	Significativement affaibli	Ne change pas jusqu'à ce que la démence devienne grave
Gravité des troubles du niveau de conscience	Varie de lent à normal	Ne change pas jusqu'à ce que la démence devienne grave
Orientation dans le temps et dans l'espace	Cela peut être différent	Violé
Discours	Lent, souvent déconnecté et inapproprié à la situation	Parfois, il y a des difficultés à choisir les mots
Mémoire	Hésite	Violé, notamment à la lumière des événements récents
Besoin de soins médicaux	Immédiat	Obligatoire, mais moins urgent

Les différences sont généralement significatives et aident à établir le diagnostic, mais il existe des exceptions. Par exemple, un traumatisme crânien survient soudainement, mais peut entraîner une démence grave et irréversible; l'hypothyroïdie peut entraîner une démence lentement progressive, totalement réversible avec un traitement.

Causes du délire

Catégorie	Exemples
Médicaments	Alcool, anticholinergiques, antihistaminiques (y compris la diphénhydramine), antihypertenseurs, médicaments antiparkinsoniens (lévodopa), antipsychotiques, antispasmodiques, benzodiazépines, cimétidine, glucocorticoïdes, digoxine, médicaments hypnogènes, relaxants musculaires, opioïdes, sédatifs, antidépresseurs tricycliques, toniques généraux
Troubles endocriniens	Hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie, hypothyroïdie
Infections	Rhumes, encéphalite, méningite, pneumonie, septicémie, infections systémiques, infections des voies urinaires (IVU)
Troubles métaboliques	Déséquilibre acido-basique, modifications de l'équilibre hydro-électrolytique, encéphalopathie hépatique ou urémique, hyperthermie, hypoglycémie, hypoxie, encéphalopathie de Wernicke
Maladies neurologiques	Syndrome post-commotionnel, état après une crise d'épilepsie, ischémie transitoire
Maladies organiques du système nerveux	Abcès cérébraux, hémorragie cérébrale, infarctus cérébral, tumeurs cérébrales primaires ou métastatiques, hémorragie sous-arachnoïdienne, hématome sous-dural, occlusion vasculaire
Troubles vasculaires/circulatoires (troubles circulatoires)	Anémie, arythmie cardiaque, insuffisance cardiaque, volémie, choc
Carence en vitamines	Thiamine, vitamine B 12
Syndromes de sevrage	Alcool, barbituriques, benzodiazépines, opioïdes
Autres raisons	Changements environnementaux, constipation prolongée, séjour prolongé en unité de soins intensifs (USI), conditions postopératoires, privation sensorielle, privation de sommeil, rétention urinaire

Les facteurs prédisposants incluent les maladies du système nerveux central (p. ex., démence, accident vasculaire cérébral, maladie de Parkinson), l'âge avancé, une perception réduite de l'environnement et de multiples comorbidités. Les facteurs déclenchants incluent l'utilisation d'au moins trois nouveaux médicaments, une infection, une déshydratation, l'immobilité, la malnutrition et l'utilisation d'une sonde urinaire. L'utilisation récente d'une anesthésie augmente également le risque, surtout si elle a été prolongée et si des anticholinergiques ont été utilisés pendant l'intervention. Une diminution de la stimulation sensorielle nocturne peut être un facteur déclenchant de délirium chez les patients à risque. Les patients âgés en unité de soins intensifs présentent un risque particulièrement élevé de délirium (psychose en réanimation).

Délire - Causes et pathogenèse

Diagnostic du délire

Le diagnostic est clinique. Tous les patients présentant un trouble cognitif, quel qu'il soit, doivent faire l'objet d'une évaluation formelle de leur état mental. L'attention doit être évaluée en premier lieu. Des tests simples incluent la répétition du nom de trois objets, la capacité à répéter sept chiffres à l'endroit et cinq à l'envers, et la désignation des jours de la semaine. L'inattention (le patient ne perçoit pas les ordres ou autres informations) doit être distinguée d'un trouble de la mémoire à court terme (c'est-à-dire lorsque le patient perçoit une information mais l'oublie rapidement). Des tests cognitifs complémentaires sont inutiles chez les patients qui ne retiennent pas l'information.

Après une évaluation préliminaire, des critères diagnostiques standards sont utilisés, tels que le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) ou la Méthode d'évaluation de la confusion (CAM). Les critères diagnostiques sont un trouble de la pensée se développant de manière aiguë avec fluctuations diurnes et nocturnes, des troubles de l'attention (troubles de la concentration et de la stabilité de l'attention), ainsi que des caractéristiques supplémentaires: selon le DSM, une altération de la conscience; selon la CAM, soit des modifications du niveau de conscience (agitation, somnolence, stupeur, coma), soit une pensée désorganisée (passage d'une pensée à l'autre, conversations non pertinentes, flux de pensées illogique).

Interroger les membres de la famille, les aidants et les amis permet de déterminer si les changements de l'état mental sont récents ou antérieurs. L'anamnèse permet de différencier les troubles psychiatriques du délire. Contrairement au délire, les troubles psychiatriques n'entraînent presque jamais d'inattention ni de fluctuations de la conscience, et leur apparition est généralement subaiguë. L'anamnèse doit également inclure des informations sur la consommation d'alcool et de drogues illicites, la prise de médicaments en vente libre, les médicaments sur ordonnance, une attention particulière aux médicaments agissant sur le système nerveux central, les interactions médicamenteuses, l'arrêt des médicaments et les modifications posologiques, y compris les surdoses.

L'examen physique doit être attentif aux signes de lésion ou d'infection du SNC (fièvre, méningisme, signes de Kernig et de Brudzinski). Des tremblements et des myoclonies suggèrent une urémie, une insuffisance hépatique ou une intoxication médicamenteuse. Une ophtalmoplégie et une ataxie évoquent un syndrome de Wernicke-Korsakoff. Des symptômes neurologiques focaux (paralysies des nerfs crâniens, déficits moteurs ou sensitifs) ou un œdème papillaire suggèrent une atteinte organique (structurelle) du SNC.

Le bilan doit inclure une mesure de la glycémie, une évaluation de la fonction thyroïdienne, un dépistage toxicologique, une évaluation des électrolytes plasmatiques, une analyse d'urine, une culture microbienne (en particulier d'urine) et un examen cardiovasculaire et pulmonaire (ECG, oxymétrie de pouls, radiographie pulmonaire).

Une TDM ou une IRM doivent être réalisées si l'examen clinique suggère une lésion du SNC ou si l'évaluation initiale ne révèle pas de cause de délire, en particulier chez les patients de plus de 65 ans, car ils sont plus susceptibles de présenter une lésion primaire du SNC. Une ponction lombaire peut être indiquée pour exclure une méningite, une encéphalite ou une HSA. En cas de suspicion d'état de mal épileptique non convulsif, ce qui est rare (sur la base des antécédents, de légers spasmes moteurs, d'automatismes ou d'une somnolence et d'une confusion persistantes mais moins intenses), un EEG doit être réalisé.

Délire - Diagnostic

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Traitement du délire

Le traitement consiste à éliminer la cause et les facteurs déclenchants (arrêt des médicaments, élimination des complications infectieuses), à apporter un soutien aux patients par les proches et à corriger l'anxiété afin d'assurer leur sécurité. Une alimentation et des liquides adéquats doivent être fournis, et en cas de carence nutritionnelle, une correction des carences vitaminiques (notamment en thiamine et en vitamine B12) doit être _effectuée.

L'environnement doit être stable, calme, accueillant et inclure des repères visuels (calendrier, horloge, photos de famille). Une orientation régulière du patient et des conseils rassurants de la part du personnel soignant ou de sa famille peuvent également être utiles. Les déficits sensoriels des patients doivent être minimisés (notamment par le remplacement régulier des piles des appareils auditifs et le soutien aux patients nécessitant des lunettes et des appareils auditifs).

L’approche thérapeutique doit être multidisciplinaire (impliquant un médecin, un ergothérapeute, des infirmières et un travailleur social) et doit inclure des stratégies visant à augmenter la mobilité et l’amplitude des mouvements, à traiter la douleur et l’inconfort, à prévenir les lésions cutanées, à soulager les problèmes d’incontinence urinaire et à minimiser le risque d’aspiration.

L'agitation du patient peut être dangereuse pour lui-même, les soignants et le personnel soignant. Simplifier le traitement médicamenteux et éviter les médicaments intraveineux, les sondes de Foley et les restrictions d'activité (en particulier lors des hospitalisations de longue durée) peut prévenir l'agitation du patient et réduire le risque de blessure. Cependant, dans certaines circonstances, les restrictions d'activité peuvent prévenir les blessures du patient et de son entourage. Les restrictions d'activité ne doivent être appliquées que sous la supervision d'un personnel formé, et doivent être changées au moins toutes les deux heures afin de prévenir les blessures et de les éliminer le plus rapidement possible. La présence constante du personnel hospitalier (infirmières) peut contribuer à éviter le recours aux restrictions d'activité.

Les médicaments, généralement l'halopéridol à faible dose (0,5 à 1,0 mg par voie orale ou intramusculaire), réduisent l'anxiété et les symptômes psychotiques, mais ne corrigent pas la cause sous-jacente et peuvent prolonger ou aggraver le délire. Des antipsychotiques atypiques de deuxième génération (notamment la rispéridone à raison de 0,5 à 3,0 mg par voie orale toutes les 12 heures et l'olanzipine à raison de 2,5 à 15 mg par voie orale une fois par jour) peuvent être utilisés à la place; ils entraînent moins d'effets secondaires extrapyramidaux, mais augmentent le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) en cas d'utilisation prolongée chez les personnes âgées.

Ces médicaments ne sont généralement pas administrés par voie intraveineuse ou intramusculaire. Les benzodiazépines (dont le lorazépam à une dose de 0,5 à 1,0 mg) ont un début d'action plus rapide (5 minutes après administration parentérale) que les antipsychotiques, mais entraînent généralement une aggravation de la désorientation et de la sédation chez les patients atteints de délire.

En général, les antipsychotiques et les benzodiazépines sont tout aussi efficaces pour traiter l'anxiété chez les patients atteints de délire, mais les antipsychotiques ont moins d'effets secondaires. Les benzodiazépines sont privilégiées chez les patients atteints de délire pour traiter le sevrage des sédatifs et chez les patients qui tolèrent mal les antipsychotiques (notamment ceux atteints de la maladie de Parkinson ou de démence à corps de Lewy). Les doses de ces médicaments doivent être réduites dès que possible.

Délire - Traitement

Pronostic du délire

La morbidité et la mortalité sont plus élevées chez les patients hospitalisés pour délire et chez ceux qui développent un délire pendant l’hospitalisation.

Certaines causes de délire (par exemple, hypoglycémie, intoxication, infection, facteurs iatrogènes, intoxication médicamenteuse, déséquilibre électrolytique) disparaissent assez rapidement sous traitement. Cependant, la guérison peut être retardée (de plusieurs jours, voire de plusieurs semaines ou mois), notamment chez les personnes âgées, en raison d'une hospitalisation prolongée, de complications croissantes, de coûts de traitement accrus et d'une inadaptation persistante. Certains patients ne récupèrent pas complètement après avoir développé un délire. Au cours des deux années suivantes, le risque de troubles cognitifs et fonctionnels augmente, se transformant en altérations organiques, et le risque de décès augmente.

Évolution et issue du délire

Si un délire se développe à l'hôpital, il survient dans environ la moitié des cas dès le troisième jour d'hospitalisation et les symptômes peuvent persister jusqu'à la sortie de l'hôpital. En moyenne, un patient sur six présente des symptômes de délire pendant six mois après sa sortie de l'hôpital. Au cours des deux années d'observation suivantes, ces patients présentaient un risque de décès plus élevé et perdaient plus rapidement leur autonomie au quotidien.