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Diabète-phosphate héréditaire (résistant à la vitamine D, hypophosphatémique, rachitisme)
Dernière revue: 17.10.2021
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Le diabète de phosphate héréditaire - un groupe hétérogène de maladies héréditaires avec le métabolisme du phosphate altérée et de la vitamine D. Rachitisme hypophosphatémique - une maladie caractérisée par une hypophosphatémie, la perturbation de l'absorption du calcium et le rachitisme ou l'ostéomalacie pas sensibles à la vitamine D. Les symptômes comprennent la douleur osseuse, des fractures et des troubles la croissance. Le diagnostic est basé sur la détermination des niveaux de phosphates, la phosphatase alcaline, et 1,25-dihydroxyvitamine D3 dans le sérum. Le traitement comprend l'administration orale de phosphates et de calcitriol.
[Causes et pathogenèse du phosphate-diabète
Le rachitisme hypophosphatémique familial est héréditaire dans un type dominant lié à l'X. Des cas de rachitisme hyposphotémique acquis sporadique sont parfois associés à des tumeurs mésenchymateuses bénignes (rachitisme oncogène).
Au cœur de la maladie est une diminution de la réabsorption des phosphates dans les tubules proximaux, ce qui conduit à l'hypophosphatémie. Ce défaut se développe en raison du facteur circulant et est associé à des anomalies primaires de la fonction ostéoblastique. Il y a aussi une diminution de l'absorption dans l'intestin du calcium et du phosphate. La perturbation de la minéralisation osseuse est en grande partie due à de faibles taux de phosphate et à un dysfonctionnement des ostéoblastes, en raison des faibles taux de calcium et de l'augmentation des taux d'hormone parathyroïdienne avec le rachitisme carencé en calcium. Puisque le taux de 1,25-dihydroxycholécalciférol (1,25-dihydroxyvitamine D) est normal ou légèrement diminué, il est possible de supposer la présence d'un défaut dans la formation de formes actives de vitamine D; dans l'hypophosphatémie normale devrait provoquer une augmentation du niveau de 1,25-dihydroxyvitamine D.
Le rachitisme hypophosphatémique (phosphate-diabète) se développe à la suite de la réabsorption réduite de phosphates dans les tubules proximaux. Ce dysfonctionnement tubulaire est observé isolément, le type d'hérédité dominant, lié au chromosome X. De plus, le diabète-phosphate est l'une des composantes du syndrome de Fanconi.
Phosphate paranéoplasique-diabète est causée par la production d'un facteur de type parathyroïde par les cellules tumorales.
Les symptômes du phosphate-diabète
Rachitisme hypophosphatémique se manifeste par un certain nombre de troubles, hypophosphatémie de asymptomatique à retarder le développement physique et clinique de croissance faible jusqu'à ce que le rachitisme ou l'ostéomalacie sévère. Manifestations chez les enfants ont tendance à différer quand ils commencent à marcher, ils ont développé la courbure en forme de O des jambes et autres psevdoperelomy de déformation osseuse, la douleur osseuse et une faible croissance. Les excroissances osseuses dans les zones d'attachement des muscles peuvent limiter les mouvements. Dans le rachitisme hypophosphatémique rarement observé des changements de la colonne vertébrale ou rachitique os du bassin, les défauts de l'émail des dents et spazmofiliya qui se développent lorsque la vitamine rachitisme déficiente.
Les patients doivent déterminer le taux de calcium, de phosphate, de phosphatase alcaline et de 1,25-dihydroxyvitamine D et de GPT dans le sérum sanguin, ainsi que l'excrétion du phosphate dans l'urine. Dans le rachitisme hypophosphatémique, les taux de phosphate sérique sont plus faibles, mais l'excrétion urinaire est élevée. Le niveau de calcium et de PTH dans le sérum est normal, et la phosphatase alcaline est souvent élevée. Avec le rachitisme carencé en calcium, on observe une hypocalcémie, il n'y a pas d'hypophosphatémie ou il est bénin, l'excrétion urinaire de phosphate n'est pas augmentée.
L'hypophosphatémie est déjà détectée chez un nouveau-né. Au cours de la première année de vie, les symptômes cliniques de la maladie se développent: retard de croissance, déformations prononcées des membres inférieurs. La faiblesse musculaire est modérée ou absente. Les extrémités disproportionnellement courtes sont caractéristiques. Chez les adultes, l'ostéomalacie se développe progressivement.
À ce jour, 4 types de troubles héréditaires ont été décrits dans le rachitisme hypophosphatémique.
Type I - en prise avec hypophosphatémie liée à l'X - vitamine D rachitisme résistant (hypophosphatémique tubulopathie, hypophosphatémie familiale, le diabète rénale de phosphate héréditaire, diabète sucré de phosphate rénal, le diabète de phosphate persistants familiaux, le rachitisme tubulaire rénale, le syndrome Albright-Butler-Bloomberg) - la maladie, en raison d'une diminution de la réabsorption du phosphate dans les tubules rénaux proximaux et manifeste giperfosfaturiya, les changements d'hypophosphatémie et de développement rahitopodobnyh qui sont résistantes à des doses conventionnelles de vitamine D.
On suppose que la régulation perturbée rachitisme hypophosphatémique-concaténés X de l'activité de la 1-hydroxylase et de phosphate, ce qui indique un métabolite de synthèse de défauts de la vitamine D 1,25 (OH) 2D3. La concentration de l, 25 (OH) 2D3 chez les patients est insuffisamment réduite pour le degré actuel d'hypophosphatémie.
La maladie se manifeste jusqu'à 2 ans de vie. Les caractéristiques les plus caractéristiques:
- rabougrissement, squat, grande force musculaire; Il n'y a pas d'hypoplasie de l'émail des dents permanentes, mais il y a des extensions de l'espace de la pulpe; l'alopécie;
- l'hypophosphatémie et l'hyperphosphaturie avec une teneur normale en calcium dans le sang et une activité accrue de la phosphatase alcaline;
- déformations prononcées des jambes (avec le début de la marche);
- rengenologicheskie changements osseux rahitopodobnyh - cortical large épaississement de la diaphyse, croquis trabéculaire, l'ostéoporose, la déformation vagal des membres inférieurs, la formation de retard du squelette; la teneur totale en calcium dans le squelette est augmentée.
Il n'y a aucune violation de CBS et le contenu des électrolytes dans le plasma. Le taux d'hormone parathyroïdienne dans le sang est normal. Le taux de sérum phosphoreux inorganique est réduit à 0,64 mmol / l et moins (à raison de 1,29-2,26 mol / l). La teneur en calcium dans le sérum sanguin est normale.
La réabsorption de phosphate dans les reins est réduite à 20-30% ou moins, l'excrétion de phosphore dans l'urine est augmentée à 5 g / jour; l'activité de la phosphatase alcaline a augmenté (2-4 fois par rapport à la norme). L'hyperaminoacidurie et la glucosurie ne sont pas caractéristiques. L'excrétion de calcium n'est pas modifiée.
Allouer 4 diabète phosphate clinique biochimique mode de réalisation de réactions à la vitamine D. Dans le premier mode de réalisation, une augmentation des taux sanguins de phosphate inorganique au cours du traitement est associée à une augmentation de leur réabsorption dans les tubules rénaux, dans le second - la réabsorption du phosphate amplifié dans le rein et l'intestin, lorsque le troisième - augmentation de la réabsorption se produit uniquement dans l'intestin, tandis que le quatrième - augmenté de manière significative la sensibilité à la vitamine D, de sorte que même des doses relativement faibles de vitamine D provoquent l'apparition de signes d'intoxication.
Type II - une forme de rachitisme hypophosphatémique - est un dominant autosomique, non lié à une maladie du chromosome X. La maladie est caractérisée par:
- début de la maladie à l'âge de 1-2 ans;
- courbure des jambes avec le début de la marche, mais sans changer la croissance, physique robuste, déformations du squelette;
- l'hypophosphatémie et l'hyperphosphaturie à un niveau normal de calcium et une augmentation modérée de l'activité de la phosphatase alcaline;
- Radiographie: signes légers de rachitisme, mais avec ostéomalacie sévère.
Il n'y a aucun changement dans la composition des électrolytes, de la CBS, de la concentration d'hormone parathyroïdienne, de la composition en acides aminés du sang, du taux de créatinine, de l'azote résiduel dans le sérum. Les changements dans l'urine sont inhabituels.
Type III - dépendance autosomique récessive de la vitamine D (hypocalcémiques rachitisme, l'ostéomalacie, hypophosphatémique vitamine D-dépendants-rachitisme avec aminoacidurie). Cause de la maladie en violation du rein 1,25 (OH) 2D3, ce qui conduit à une perturbation de l'absorption intestinale du calcium et de la perturbation d'un effet direct de la vitamine D sur les récepteurs spécifiques de l'os, l'hypocalcémie, giperaminoatsidurii, l'hyperparathyroïdie secondaire, la perturbation du phosphore et de l'hypophosphatémie réabsorption.
L'apparition de la maladie se réfère à l'âge de 6 mois. Jusqu'à 2 ans Les caractéristiques les plus caractéristiques:
- excitabilité, hypotension, convulsions;
- hypocalcémie, hypophosphatémie, hyperphosphaturie et augmentation de l'activité de la phosphatase alcaline dans le sang. Augmentation de la concentration de l'hormone parathyroïdienne dans le plasma, et aussi observé aminoacidurie généralisée et défaut, parfois - une acidification urinaire défectueux;
- apparition tardive de la marche, petite taille, déformations sévères se développant rapidement, faiblesse musculaire, hypoplasie de l'émail, anomalies dentaires;
- La radiographie révèle des changements rhésus sévères dans les zones de croissance des longs os tubulaires, un amincissement de la couche corticale, une tendance à l'ostéoporose. Il n'y a pas de changement dans CBS, la teneur en azote résiduel, mais la concentration de l, 25 (OH) 2D3 dans le sang est fortement réduite.
Type IV - insuffisance de la vitamine D3 - est hérité par le type autosomique récessif ou se produit sporadiquement, la plupart des filles malades. Le début de la maladie est noté dans la petite enfance; il est caractérisé par:
- courbure des jambes, déformation du squelette, convulsions;
- alopécie fréquente et parfois anomalie des dents;
- Radiologiquement, des modifications rhéologiques de différents degrés sont détectées radiologiquement.
Diagnostic du phosphate-diabète
L'un des marqueurs permettant de soupçonner un diabète-phosphate est l'inefficacité des dosages standard de vitamine D (2000-5000 UI / jour) chez un enfant souffrant de rachitisme. Cependant, le terme "rachitisme résistant à la vitamine D", précédemment utilisé pour désigner le diabète-phosphate, n'est pas tout à fait correct.
Diagnostic de laboratoire du phosphate-diabète
Chez les patients atteints de rachitisme hypophosphatémique, l'hyperphosphaturie et l'hypophosphatémie sont détectées. La teneur en hormone parathyroïdienne dans le sang n'est pas modifiée ou augmentée. Chez certains patients, la sensibilité des épithéliocytes tubulaires à l'hormone parathyroïdienne est réduite. Parfois, l'activité de la phosphatase alcaline est augmentée. Une hypocalcémie est observée chez les patients traités avec des doses inadéquates de préparations de phosphore.
Diagnostic instrumental du phosphate-diabète
L'examen radiologique des os révèle une métaphyse large, un épaississement de la couche corticale des os tubulaires. La teneur en calcium dans les os est habituellement augmentée.
Diagnostic différentiel du phosphate-diabète
Différencier le diabète de phosphate héréditaires doit être un rachitisme déficient en vitamine D, qui se prête à un traitement complet, le syndrome de Toni-Debré-Fanconi ostéopathie dans l'insuffisance rénale chronique.
Si vous présentez des symptômes de diabète-phosphate pour la première fois chez un adulte, vous devez supposer une ostéomalacie hypophosphatémique oncogène. Cette variante du syndrome paranéoplasique est observée dans de nombreuses tumeurs, y compris la peau (multiples naevus dysplasiques).
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Traitement du phosphate-diabète
Le traitement comprend l'ingestion de phosphate 10 mg / kg 4 fois par jour en tant que solution neutre de phosphate ou de comprimés. Etant donné que le phosphate peut provoquer l'hyperparathyroïdie, de la vitamine D administrée sous la forme de calcitriol avec des doses une fois par jour 1, le poids corporel de 0,005 à 0,01 mg / kg, suivie par 0,015 à 0,03 mg / kg par voie orale une fois par jour en tant que dose d'entretien. Il y a une augmentation des niveaux de phosphate et une diminution du taux de phosphatase alcaline, la disparition des symptômes du rachitisme et une augmentation du taux de croissance. L'hypercalcémie, l'hypercalciurie et la néphrocalcinose avec diminution de la fonction rénale peuvent compliquer le traitement. Chez les patients adultes atteints de rachitisme oncogènes amélioration spectaculaire se produit après avoir retiré la tumeur mésenchymateuse microcellulaire qui produit un anticorps qui réduit la réabsorption de phosphate dans les tubules proximaux du rein.
Le traitement du diabète-phosphate est recommandé à partir de l'introduction de médicaments phosphorés (1-2 g / jour), puis procéder à l'utilisation de vitamine D. Cette technique vous permet d'obtenir un effet avec l'introduction de vitamine D à doses modérées. Sa dose initiale est de 20000-30000 ME par jour. Dans 4-6 semaines. Il est passé à 10000-15000 ME par jour jusqu'à des niveaux normaux de phosphore dans le sang, diminue l'activité de la phosphatase alcaline, ne va pas disparaître la douleur dans les os des membres inférieurs et est rétablie la structure osseuse. Il est nécessaire de surveiller la libération de calcium dans l'urine (test de Sulkovich). L'absence de symptômes d'intoxication, une légère excrétion de calcium dans l'urine sont des indications d'une augmentation de la dose de vitamine D. Dans la plupart des cas, la dose optimale de vitamine D est de 100 000-150000 UI / jour. Des combinaisons de vitamine D avec diphosphonate (xidiphon) ou avec un mélange d'Albright (80 ml d'un mélange-solution en 1 jour en 5 réceptions) sont montrées. La présence de déformations grossières du système osseux sert d'indication au traitement orthopédique (immobilisation des membres).
Phosphate-diabète pour les formes I et II a un pronostic favorable pour la vie. Chez les adultes de forme II, il n'y a pratiquement pas de déformation du squelette. Avec un traitement constant, à vie, de la vitamine D, le pronostic pour la vie et la normalisation du métabolisme minéral sous les formes III et IV est favorable.