Diagnostic de l'adénome de la prostate

Le diagnostic de l'adénome de la prostate a les objectifs suivants:

• identification de la maladie, détermination de son stade et des complications associées;
• diagnostic différentiel de l’adénome de la prostate avec d’autres maladies de la prostate et troubles de la miction;
• sélection de la méthode de traitement optimale.

L'une des tâches urgentes au stade du diagnostic de l'adénome de la prostate est la standardisation des méthodes de recherche appliquée et le développement d'un algorithme diagnostique optimal. Conformément aux recommandations de la 4e réunion du Comité international de conciliation sur l'hyperplasie de la prostate (Paris, 1997), des méthodes de recherche obligatoires pour l'évaluation initiale de l'état du patient, recommandées et facultatives, ont été définies. Les méthodes diagnostiques non recommandées pour l'examen initial sont présentées séparément.

La première comprend la collecte de l'anamnèse, l'étude quantitative des plaintes des patients à l'aide du système de score des symptômes de la maladie de la prostate IPSS et de l'échelle de qualité de vie (QOL), le remplissage d'un journal des mictions (enregistrement de la fréquence et du volume des mictions), l'examen physique, le toucher rectal de la prostate et des vésicules séminales, l'analyse générale des urines, l'évaluation de la fonction rénale (détermination du taux de créatinine sérique) et l'analyse du PSA sérique.

Les méthodes recommandées comprennent l'examen ultrasonore et la détermination échographique des urines résiduelles. Les méthodes facultatives incluent un examen approfondi du patient par test pression-débit et des méthodes de visualisation: échographie transabdominale et transrectale, urographie excrétrice, urétrocystoscopie. L'urétrographie rétrograde, la profilométrie urétrale, la cystourétrographie mictionnelle et l'EMG du sphincter urétral ne sont pas recommandées pour l'examen initial.

Lors de la deuxième consultation, après l'évaluation des paramètres biologiques, un toucher rectal de la prostate, une échographie transabdominale des reins, de la vessie et de la prostate, ainsi qu'une échographie transrectale de la prostate et des vésicules séminales sont réalisés. Après la réalisation de l'échographie transrectale, la quantité d'urine résiduelle est déterminée par échographie. Une analyse des sécrétions prostatiques est également réalisée afin d'identifier et d'évaluer la gravité d'une prostatite chronique concomitante.

Pour clarifier le diagnostic de « l'adénome de la prostate » et la nature des troubles urodynamiques, on réalise selon les indications: une UDI complexe (cystomanométrie, « pression-débit », EMG, profil de pression urétrale), une urographie excrétrice, une urétrocystographie, une rénographie ou néphroscintigraphie dynamique, une biopsie de la prostate, etc.

La distinction entre symptômes obstructifs et irritatifs est considérée comme fondamentale en clinique. Elle permet, dès le premier stade, d'évaluer le degré d'implication des composantes mécaniques et dynamiques de l'obstruction et de planifier un examen complémentaire du patient, notamment pour établir un diagnostic différentiel entre l'adénome de la prostate et d'autres maladies associées à des troubles urinaires similaires.

Pour établir une anamnèse adéquate, il convient d'accorder une attention particulière à la durée de la maladie, à l'état des voies urinaires, aux interventions chirurgicales et manipulations antérieures, ainsi qu'au traitement de l'adénome de la prostate administré et en cours. La nature des maladies concomitantes est également précisée. Une attention particulière est portée aux maladies pouvant entraîner des troubles de la miction (sclérose en plaques, maladie de Parkinson, accident vasculaire cérébral, maladies de la moelle épinière, maladies et lésions de la colonne vertébrale, diabète, alcoolisme, etc.). De plus, l'état de santé général du patient et son degré de préparation à une éventuelle intervention chirurgicale sont évalués.

Les symptômes de l'adénome de la prostate doivent être évalués quantitativement à l'aide du système international d'évaluation globale des symptômes des maladies de la prostate (IPSS) et de la qualité de vie (QOL). Le score total est documenté comme suit: S – 0-35; QOL – 6. Dans ce cas, la gravité des symptômes avec un IPSS de 0 à 7 est jugée insignifiante, celle de 8 à 19 comme modérée et celle de 20 à 35 comme sévère. Lors de l'examen général d'un patient atteint d'adénome de la prostate, une attention particulière doit être portée à l'examen et à la palpation de la région sus-pubienne afin d'exclure un débordement vésical, d'évaluer le tonus du sphincter du rectum, le réflexe bulbocaverneux, ainsi que la fonction motrice et la sensibilité cutanée des membres inférieurs, afin d'identifier des signes de troubles neurogènes concomitants.

Malgré le rôle important des outils diagnostiques techniques, la palpation de la prostate revêt une importance capitale, car l'évaluation de ses résultats repose sur l'expérience personnelle du médecin. Le toucher rectal permet de déterminer la taille, la consistance et la configuration de la prostate, sa sensibilité (en cas de prostatite chronique), les modifications des vésicules séminales et d'identifier rapidement les signes de cancer de la prostate à la palpation.

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Diagnostic en laboratoire de l'adénome de la prostate

Le diagnostic biologique de l'adénome de la prostate se limite à l'identification de complications inflammatoires, de signes d'insuffisance rénale et hépatique, et de modifications de la coagulation sanguine. Les analyses sanguines et urinaires pour un adénome de la prostate non compliqué doivent être normales. En présence de complications inflammatoires, une réaction leucocytaire et une augmentation de la VS peuvent être observées.

En cas d'insuffisance rénale chronique, les taux d'hémoglobine et de globules rouges peuvent diminuer. Une leucocyturie indique l'ajout de complications inflammatoires, et une hématurie peut être la conséquence de varices du col vésical, de calculs vésicaux et d'une cystite chronique. Pour clarifier tous les cas de microhématurie, des mesures diagnostiques appropriées doivent être prises. Avant toute intervention chirurgicale, une analyse bactériologique des urines doit être réalisée dans tous les cas afin de déterminer la sensibilité de la microflore aux antibiotiques et aux médicaments de chimiothérapie.

Une altération de la fonction rénale se traduit par une augmentation des taux de créatinine et d'urée dans le sérum sanguin. Un signe précoce est une diminution de la capacité de concentration des reins, indiquée par une diminution de la densité urinaire.

Un dysfonctionnement hépatique peut s'accompagner d'une insuffisance rénale chronique ou résulter de maladies concomitantes. Ce diagnostic peut être mis en évidence par la détermination de la bilirubine totale, directe et indirecte, de l'activité aminotransférase, de la prothrombine cholinestérase, de la teneur en protéines et des fractions protéiques du sang. La dysprotéinémie est un signe diagnostique important de pyélonéphrite chronique lente chez les patients atteints d'adénome de la prostate, indiquant une altération de la synthèse protéique hépatique. Des études montrent qu'en phase latente de la pyélonéphrite, les patients atteints d'adénome de la prostate ont tendance à diminuer la protéinurie totale, tandis qu'en phase d'inflammation active, une hyperprotéinémie est observée. Cette hyperprotéinémie augmente avec le développement de l'insuffisance rénale chronique.

L'étude de la coagulation sanguine avant une intervention chirurgicale est essentielle. Chez les patients atteints d'adénome de la prostate, l'insuffisance rénale au cours de l'évolution d'une pyélonéphrite chronique s'accompagne de troubles du système d'hémocoagulation, qui se manifestent par une diminution de la capacité de coagulation sanguine et des signes d'hypercoagulation, et sont à l'origine d'éventuelles complications thromboemboliques et hémorragiques.

La détermination du taux de PSA, associée à la palpation de la prostate et à l'échographie transrectale, constitue actuellement le meilleur moyen de détecter un cancer associé à un adénome prostatique et de sélectionner un groupe de patients pour une biopsie. Le recours généralisé aux traitements médicamenteux au long cours et aux méthodes thermiques alternatives pour traiter l'adénome prostatique renforce la pertinence de cette étude.

Les valeurs de PSA peuvent être affectées par des facteurs tels qu'une éjaculation la veille du test, une prostatite chronique, des manipulations instrumentales au niveau de l'urètre prostatique, une ischémie ou un infarctus de la prostate. L'effet du toucher rectal est actuellement à l'étude.

La valeur diagnostique de la méthode augmente significativement lors de la détermination de la concentration de la fraction PSA libre et de son rapport au PSA total dans le sérum sanguin. Il est connu que l'antigène prostatique spécifique peut être représenté par la fraction libre (PSA 10-40 %) et les formes associées à l'α1-antichymotrypsine (PSA-ACT -60-90 %), l'α2-macroglobuline (< 0,1 %), l'inhibiteur de protéase (< 1,0 %) et l'inhibiteur inter-α-trypsine (< 0,1 %). Il a été établi que dans le cancer de la prostate, la teneur en PSA est plus faible que dans l'adénome prostatique. Un rapport (PSA/PSA inférieur à 15 %) indique la présence possible d'un cancer de la prostate latent. Les patients présentant cet indicateur nécessitent une biopsie.

Diagnostic instrumental de l'adénome de la prostate

Les principales indications de la biopsie en cas d'adénome de la prostate sont des données cliniques indiquant la possibilité d'une association de cette maladie avec un cancer de la prostate. La présence de signes à la palpation évoquant un cancer de la prostate ou une augmentation du taux de PSA supérieure à 10 µg/ml (avec une valeur de PSA > 0,15) rend la biopsie de la prostate nécessaire. La liste des indications de la biopsie chez les patients atteints d'adénome de la prostate pourrait être élargie. L'intérêt croissant pour la pharmacothérapie et le rôle croissant des traitements conservateurs imposent des mesures plus actives visant à identifier un cancer latent, d'autant plus que 20 à 40 % des tumeurs malignes de la prostate à un stade précoce ne s'accompagnent pas d'augmentation du taux de PSA. De plus, dans certains cas, la biopsie de la prostate peut aider à prédire les résultats d'un traitement conservateur.

L'examen endoscopique des voies urinaires inférieures chez les patients atteints d'adénome de la prostate est considéré comme une méthode facultative. L'urétrocystoscopie est indiquée en cas d'hématurie, même anamnestique, ou de suspicion de tumeur de la vessie sur la base d'une radiographie ou d'une échographie prostatique. Dans certains cas, des modifications importantes du détrusor dues à son hypertrophie, sa trabécularité, sa diverticulose ou la formation de calculs ne permettent pas d'exclure la présence d'une tumeur de la vessie. Ceci constitue une indication pour l'examen endoscopique. De plus, le résultat de certains traitements alternatifs de l'adénome de la prostate, tels que la thermothérapie, l'ablation thermique par ultrasons focalisés, la destruction thermique transurétrale par radiofréquence, la coagulation interstitielle au laser, l'ablation transurétrale à l'aiguille, la dilatation par ballonnet et la pose d'un stent, dépend de la configuration anatomique de la prostate, ce qui justifie le recours à l'urétrocystoscopie en préparation à ces interventions. La nécessité d'un examen endoscopique est déterminée au cas par cas, en fonction de la situation clinique.

Les méthodes radio-isotopiques dynamiques jouent un rôle important dans l'évaluation de l'état fonctionnel des reins et des voies urinaires supérieures. La néphroscintigraphie dynamique et la rénographie radio-isotopique permettent d'évaluer les fonctions de filtration et de sécrétion rénales, le transport de l'urine dans les voies urinaires supérieures, de réaliser une UFM radio-isotopique et de déterminer la quantité d'urine résiduelle.

Les méthodes d'examen radiographique étaient récemment les plus utilisées pour le diagnostic et la détermination des stratégies thérapeutiques des patients atteints d'adénome de la prostate. Cependant, leur rôle a récemment évolué, comme en témoignent les recommandations du Comité de consensus international sur l'adénome de la prostate, qui considèrent l'urographie excrétrice comme une méthode facultative et la recommandent à chaque patient selon les indications suivantes:

• infections des voies urinaires actuelles ou antérieures;
• hématurie;
• Urolithiase actuelle ou antécédents:
• antécédents d'opérations antérieures sur l'appareil génito-urinaire.

Un examen radiographique commence généralement par une image d'ensemble du système urinaire, qui peut révéler la présence de calculs dans la projection des reins, des uretères ou de la vessie. L'urographie excrétrice permet de clarifier l'état des voies urinaires supérieures, le degré d'expansion du bassinet et des uretères, et d'identifier d'éventuelles pathologies urologiques concomitantes. Cependant, la réalisation d'une urographie excrétrice en cas d'insuffisance rénale est inappropriée en raison de son faible contenu informatif.

La cystographie est une méthode diagnostique précieuse pour l'adénome de la prostate. Une cystographie descendante révèle une vessie présentant un défaut de remplissage au niveau du col, en forme de colline, dû à une hypertrophie de la prostate. Des diverticules, des calculs et des néoplasies vésicales peuvent également être visibles. En cas de compression des uretères intramuraux par du tissu hyperplasique et de déformation de leurs segments juxtavésicaux avec croissance sous- ou rétrotrigonale, un symptôme radiographique caractéristique en « hameçon » peut être observé. Parfois, pour obtenir des images plus nettes de la vessie, une cysto- et pneumocystographie ascendantes ou une cystographie de Kneise-Schober combinée avec administration simultanée de 10 à 15 ml de CVR et de 150 à 200 ml d'oxygène sont réalisées. Cependant, le champ d'application de ces examens est actuellement limité au diagnostic de néoplasies vésicales concomitantes, la configuration, le sens de croissance et la taille de la prostate étant mieux enregistrés par échographie.

L'urétrocystographie rétrograde de l'adénome prostatique montre un allongement, une déformation et un rétrécissement de l'urètre prostatique. L'indication la plus fréquente de cette méthode est la nécessité d'établir un diagnostic différentiel entre l'adénome prostatique et d'autres maladies présentant des symptômes d'obstruction sous-vésicale: sténose urétrale et sclérose du col vésical. De plus, l'urétrocystographie peut être utilisée pour mesurer la longueur de l'urètre prostatique, du col vésical au tubercule séminal, ce qui est parfois nécessaire lors de la planification d'un traitement par méthodes thermiques, dilatation par ballonnet ou pose d'un stent prostatique.

La TDM complète les données diagnostiques de la prostate obtenues par échographie et fournit des informations détaillées sur ses relations topographiques et anatomiques avec les organes voisins. Elle est essentielle pour différencier l'adénome de la prostate d'un cancer et permet d'obtenir des informations précises sur la propagation du processus malin au-delà de la capsule et l'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux. L'adénome de la prostate au scanner se présente sous la forme de masses homogènes aux contours nets et réguliers. Les signes les plus importants de modifications organiques au cours du développement du cancer sont des contours flous de la glande, une hypertrophie asymétrique, une hétérogénéité de la structure avec des zones de densité et de raréfaction accrues, et une hypertrophie des ganglions lymphatiques régionaux. Cependant, cette méthode ne permet pas de différencier un cancer de l'adénome de la prostate d'une prostatite chronique à un stade précoce.

Des données sur l'utilisation de l'IRM dans les maladies de la prostate ont récemment été publiées. L'un des avantages de cette méthode est une détermination plus précise de la structure anatomique, de la configuration et de la taille de l'organe grâce à l'obtention d'une image tridimensionnelle. Un autre avantage est la possibilité d'évaluer les caractéristiques tissulaires et d'identifier l'anatomie zonale de la prostate. L'IRM permet d'identifier clairement les zones centrale, périphérique et transitoire de la prostate, de mesurer et de comparer leurs tailles, et de déterminer le volume de tissu hyperplasique. La précision de l'examen est accrue par l'utilisation de bobines émettrices transrectales spéciales. Dans les cas typiques, les résultats de l'IRM permettent vraisemblablement d'évaluer la structure morphologique de la prostate et le rapport stromal-épithélial. En cas d'hyperplasie glandulaire, l'image est proche en densité du tissu adipeux, et une prédominance de la composante stromale caractérise une densité plus élevée. Ceci est important pour déterminer la stratégie thérapeutique, principalement conservatrice.

Chez la grande majorité des hommes âgés et séniles (80 à 84 %) se plaignant de mictions fréquentes et difficiles, d'un jet urinaire faible et d'un besoin impérieux d'uriner, le diagnostic d'adénome prostatique est indiscutable lorsqu'une hypertrophie de la prostate est détectée par toucher rectal et échographie. Cependant, chez 16 à 20 % des patients, les symptômes de dysfonctionnement des voies urinaires basses ne sont pas associés à un adénome prostatique. Dans ce cas, un diagnostic différentiel est réalisé avec des processus obstructifs et non obstructifs d'autres étiologies, caractérisés par des symptômes cliniques similaires.

L'échographie nous permet d'obtenir des informations extrêmement importantes sur l'état, la taille des reins et l'épaisseur du parenchyme, la présence et le degré de modifications de rétention dans le bassinet du rein, les maladies urologiques concomitantes, ainsi que l'état de la vessie et de la prostate.

En cas d'adénome de la prostate, l'échographie révèle une hypertrophie prostatique plus ou moins importante, se présentant sous la forme d'une formation arrondie aux contours lisses, obstruant partiellement la lumière de la vessie. Dans ce cas, la taille et la configuration de la prostate, la direction de la croissance des ganglions, les modifications de l'échostructure, ainsi que la présence de calculs et de calcifications sont évaluées. L'examen doit déterminer le volume de la vessie lors de l'envie d'uriner, la régularité de ses contours, les signes échographiques d'hypertrophie du détrusor et de trabécularité. Cette méthode permet d'exclure avec une grande fiabilité la présence de diverticules, de calculs et de néoplasies vésicales. Cependant, les capacités diagnostiques de l'échographie transabdominale se limitent à une simple évaluation générale de la prostate. Dans la plupart des cas, cette méthode ne permet pas d'identifier des signes spécifiques de cancer de la prostate, surtout aux stades précoces. Une erreur de mesure du volume prostatique et la présence de tissu hyperplasique sont possibles.

L'échographie transrectale (TRUS) est une étape importante dans le diagnostic de l'adénome de la prostate (glande prostatique). Elle permet une évaluation détaillée de la structure de la prostate, des mesures précises de sa taille et de son volume, le calcul séparé du volume des ganglions hyperplasiques et la détection de signes échographiques de cancer de la prostate, de prostatite chronique et de sclérose prostatique. L'utilisation de capteurs transrectaux multiplans ou biplans modernes à fréquence de balayage variable (5-7 MHz) permet d'obtenir une image détaillée de l'organe, en coupe longitudinale et transversale, ce qui améliore considérablement les capacités diagnostiques de la méthode et la précision des mesures.

Le premier signe échographique d'adénome prostatique est une augmentation de la taille de la prostate, principalement de sa taille antéropostérieure par rapport à sa hauteur. Dans la plupart des cas, les ganglions hyperplasiques se distinguent par une chaîne de calcifications à la frontière avec les parties périphériques de la prostate. L'échogénicité des ganglions dépend de la prédominance d'éléments stromaux ou glandulaires. L'évolution de la maladie entraîne une modification de la configuration de la prostate, qui prend une forme sphérique ou ovoïde. Parallèlement, on observe une augmentation du volume de la zone centrale par rapport à la zone périphérique, comprimée et repoussée vers l'extérieur par le tissu prostatique hyperplasique. La zone périphérique, dont le volume est important, peut être visualisée comme une fine bande hypoéchogène à la périphérie de l'organe, dans la zone adjacente au rectum.

Dans certains cas, la prostate prend une forme piriforme en raison d'une augmentation isolée du lobe moyen, en l'absence de modifications hyperplasiques prononcées des lobes latéraux. Cette variante de développement de l'adénome prostatique est souvent observée chez les patients présentant une longue histoire de prostatite chronique. On observe également la présence de modifications scléreuses et de foyers de calcification dans la partie centrale de la prostate, observables à l'échographie. L'identification des cas d'adénome prostatique accompagné d'une augmentation du lobe moyen est fondamentale, car la progression rapide de l'obstruction sous-vésicale chez ces patients rend le recours aux méthodes conservatrices peu prometteur.

L'échographie de la prostate révèle souvent des calculs, des foyers de calcification et de petits kystes. Des calcifications sont observées chez 70 % des patients, principalement dans deux zones:

• paraurétrale et dans la zone centrale, ce qui est le plus souvent observé chez les patients atteints d'adénome de la prostate avec une augmentation du lobe moyen et des antécédents de prostatite chronique;
• À la frontière entre les zones centrale et périphérique, au niveau de la capsule chirurgicale, parfois presque entièrement calcifiée. Cette variante est généralement observée avec un volume important de tissu hyperplasique, entraînant une compression de la zone périphérique de la prostate.

L'apparition de multiples petites formations kystiques dans la projection de la zone centrale hypertrophiée de la prostate indique le stade final du processus d'hyperplasie, correspondant morphologiquement au 5e type de structure des foyers prolifératifs de la prostate. Ce signe a une valeur pronostique importante, notamment lors de la planification d'un traitement médicamenteux.

L'échographie transrectale est aujourd'hui l'une des principales méthodes de diagnostic de l'adénome de la prostate. Elle permet d'évaluer le volume, la configuration et l'échostructure de la prostate. Par ailleurs, la direction de croissance des ganglions hyperplasiques, le degré d'augmentation du lobe moyen et les caractéristiques de la structure interne de l'organe ont une signification clinique plus significative qu'une simple augmentation du volume de la prostate. Par conséquent, l'échographie transrectale doit être réalisée chez tout patient atteint d'adénome de la prostate.

L'introduction de nouvelles technologies d'échographie offre des perspectives en matière de diagnostic: l'échographie duplex Doppler transrectale avec cartographie couleur des vaisseaux de la prostate, les appareils permettant la visualisation de la 3ème projection et la construction d'une image tridimensionnelle de l'organe, ainsi que les systèmes informatisés de traitement d'images échographiques (AUDEX) dans le but de diagnostiquer précocement le cancer de la prostate.

L'Uroflowmétrie est le test de dépistage le plus simple permettant d'identifier les patients présentant une obstruction infravésicale et de sélectionner un groupe de patients présentant des troubles urinaires limites pour un examen urodynamique approfondi. En cas d'obstruction infravésicale causée par un adénome prostatique, la vitesse volumétrique maximale et moyenne du flux urinaire diminue, tandis que la durée de la miction augmente. La courbe débitmétrique s'aplatit et s'allonge, et en cas de trouble urinaire important, elle s'écarte à peine du niveau basal.

Les paramètres les plus fréquemment utilisés pour l'évaluation de la courbe débitmétrique sont le débit maximal (Qmax) et le volume d'urine excrété (V). Les résultats sont exprimés en Qmax (en ml/s). Les paramètres débitmétriques dépendent fortement du volume d'urine, de l'âge du patient et des conditions de l'étude. À cet égard, afin d'obtenir des données plus fiables, il est recommandé de réaliser une MFU au moins deux fois dans des conditions de remplissage vésical fonctionnel (150-350 ml), lors de l'apparition d'une envie naturelle d'uriner. D'autres facteurs influant sur le débit urinaire sont la tension abdominale et son ralentissement physiologique dû à l'anxiété du patient, ainsi qu'une sensation d'inconfort provoquée par le besoin d'uriner en présence du personnel médical. Une tension abdominale arbitraire pour faciliter la miction provoque l'apparition de pics de Qmax anormalement élevés sur la courbe débitmétrique, sur fond de miction intermittente caractéristique. Un graphique de type plateau est observé en cas de rétrécissement urétral, et une courbe avec une augmentation rapide jusqu'à Qmax en moins d'une seconde à partir du début de la miction est typique d'un détrusor instable.

Bien que l'UFM soit un test de dépistage, il fournit des informations extrêmement importantes sur la nature des troubles urinaires, permettant dans certains cas de réaliser un diagnostic différentiel entre l'adénome de la prostate et d'autres maladies ou de sélectionner un groupe de patients pour des examens urodynamiques complémentaires. Des valeurs de Qmax supérieures à 15 ml/s sont considérées comme normales. Pour accroître la valeur informative de la méthode, l'UFM doit être évaluée en prenant en compte l'ensemble des indicateurs, notamment, outre Qmax et V, des informations sur le temps total de miction (Ttotal), le temps de rétention avant l'apparition des premières gouttes d'urine (T), le temps nécessaire pour atteindre le débit urinaire maximal (Tmax) et le débit urinaire moyen (Qcp). Les limites d'objectivité de la méthode sont déterminées. Ainsi, l'indicateur Ttotal normal est de 10 s pour un volume de 100 ml et de 23 s pour 400 ml. Avec un volume urinaire vésical inférieur à 100 ml et supérieur à 400 ml, l'UFM n'est pas informative.

Une comparaison fiable des résultats de plusieurs études réalisées sur un même patient au fil du temps, ou une comparaison de données obtenues auprès de différents groupes de patients, n'est possible que sur la base du calcul d'indices spéciaux, qui représentent un rapport proportionnel ou en pourcentage de la valeur réelle d'un indicateur uroflowmétrique particulier à sa valeur normale établie pour un volume d'urine donné.

Des études à grande échelle ont établi une dépendance des modifications des paramètres urinaires à l'âge. Normalement, le Qmax diminue avec l'âge d'environ 2 ml/s tous les 10 ans. Si le Qmax normal chez les hommes sans signes de dysfonctionnement des voies urinaires basses à 50 ans est en moyenne de 15 ml/s, il atteint déjà 6,3 ml/s à 83 ans. Cette évolution des paramètres urodynamiques chez les hommes sans signes cliniques d'adénome prostatique résulte du vieillissement de la paroi vésicale.

À cet égard, des nomogrammes modifiés et adaptés à chaque tranche d'âge sont actuellement proposés pour l'évaluation comparative des débitgrammes urinaires et le calcul des indices débitmétriques. Dans les modèles modernes de débitmètres urinaires, ces calculs sont effectués automatiquement.

La détermination de la quantité d'urine résiduelle est essentielle pour déterminer le stade de la maladie et les indications d'un traitement conservateur ou chirurgical. Il est recommandé de la réaliser par échographie immédiatement après la miction. Il est conseillé de combiner cette étude avec l'ultrasonographie. La technique récente d'ultrasonographie par radioisotopes permet de déterminer simultanément et de manière non invasive le volume initial de la vessie, le débit et le volume d'urine résiduelle. L'ultrasonographie par radioisotopes est généralement réalisée 1 à 2 heures après une néphroscintigraphie ou une néphroscintigraphie à l'hippurane. Cette méthode repose sur l'enregistrement graphique de la quantité de composé radioactif accumulé dans la vessie après administration intraveineuse et de la vitesse d'évacuation pendant la miction. La quantité d'urine résiduelle est évaluée à partir de la mesure de l'activité au-dessus de la vessie après la miction.

La quantité d'urine résiduelle chez un même patient peut varier selon le degré de remplissage de la vessie. En cas de surremplissage, une urine résiduelle peut apparaître même chez des patients qui n'en avaient pas auparavant. Par conséquent, si un volume important d'urine résiduelle est détecté lors du premier dosage, il est recommandé de répéter l'examen.

La pharmaco-uroflowmétrie, avec détermination du volume d'urine résiduelle après administration de furosémide, offre des possibilités supplémentaires de détection d'une décompensation détrusorienne cachée. Si, en cas d'obstruction infravésicale modérée sur fond d'hypertrophie détrusorienne en phase polyurique, une augmentation du Qmax est observée en l'absence d'urine résiduelle, en cas de diminution significative de la capacité de réserve des voies urinaires inférieures, une diminution persistante du Qmax se produit, accompagnée d'une augmentation notable du temps de miction et du volume d'urine résiduelle.

L'étude standardisée des plaintes des patients à l'aide de l'échelle IPSS, le toucher prostatique, l'échographie transabdominale (ETR) et la détermination échographique des urines résiduelles constituent les principales méthodes de surveillance objective en dispensaire et d'évaluation de l'efficacité du traitement. La présence et l'orientation des manifestations cliniques de l'adénome prostatique dépendent de la relation entre trois composantes principales: l'hypertrophie prostatique due à l'hyperplasie, la sévérité des symptômes et le degré d'obstruction sous-vésicale.

Secteur C - patients présentant une hypertrophie de la prostate, des symptômes de dysfonctionnement des voies urinaires inférieures et une IVO.

Secteur S - patients présentant une évolution asymptomatique ou peu symptomatique de la maladie en présence d'hyperplasie de la prostate et d'IVO.

Secteur P – patients présentant des symptômes de dysfonctionnement des voies urinaires basses et des manifestations obstructives sans signe d'adénome prostatique. Ce groupe peut inclure des patients atteints de sclérose du col vésical, de sténose urétrale, de cancer de la prostate ou de prostatite chronique.

Secteur B – patients présentant des symptômes d'adénome de la prostate en l'absence ou en l'absence de manifestations obstructives. Cela comprend deux groupes de patients: ceux présentant une diminution primaire de la contractilité du détrusor et ceux présentant un adénome de la prostate associé à une hyperréflexie vésicale. Il s'agit de la catégorie de patients la plus complexe, nécessitant un diagnostic différentiel ciblé.

Les principaux objectifs de l'UDI étendu aux patients présentant des symptômes de dysfonctionnement des voies urinaires inférieures sont les suivants:

• identifier la correspondance entre un dysfonctionnement existant des voies urinaires inférieures, une hypertrophie de la prostate et une obstruction:
• confirmation de l'obstruction des voies urinaires inférieures, détermination de son degré et de sa localisation;
• évaluation de la contractilité du détrusor;
• identification du dysfonctionnement vésico-urétral neuropathique subclinique et de sa contribution au développement de l'obstruction urétrale prostatique;
• prédire les résultats de la méthode de traitement choisie.

Lors de l'examen des patients présentant des symptômes caractéristiques de l'adénome de la prostate, les types suivants de troubles urodynamiques des voies urinaires inférieures peuvent être identifiés:

• IVO mécanique causée par la croissance d'un adénome de la prostate;
• obstruction dynamique (sympathique) causée par un spasme des éléments musculaires lisses du col de la vessie, de la prostate et de l'urètre prostatique;
• diminution de la contractilité du détrusor;
• instabilité du détrusor (obstructive ou idiopathique);
• hyperréflexie neurogène du détrusor:
• hypersensibilité de la prostate ou de la vessie.

Les méthodes urodynamiques jouent un rôle particulier dans l'examen des patients présentant des antécédents de manifestations cliniques ou infracliniques de maladies du système nerveux central: polyneuropathie diabétique, accident vasculaire cérébral, maladie de Parkinson, altérations des disques intervertébraux, etc., associées à une hypertrophie de la prostate. Une étude urodynamique détaillée chez ces patients permet de déterminer la contribution des troubles neurogènes existants aux symptômes de l'adénome de la prostate.

Cystomanométrie: détermination de la pression intravésicale à différents stades du remplissage vésical et pendant la miction. La mesure simultanée de la pression intra-abdominale permet d'éviter toute distorsion des résultats de l'examen due à la tension des muscles abdominaux, aux mouvements du patient et à d'autres facteurs. Associée à l'EMG sphinctérien, cette méthode est très utile chez les patients suspectés de troubles urinaires neurogènes. Les paramètres importants de la méthode sont la capacité cystométrique, la première sensation d'envie d'uriner, la compliance vésicale et la capacité à inhiber l'activité du détrusor pendant le remplissage.

Durant la phase de remplissage, les données de cystomanométrie permettent d'évaluer la fonction réservoir du détrusor vésical, et la relation entre la pression et le volume de la vessie caractérise ses propriétés élastiques. La courbe de cystomanométrie reflète la phase d'augmentation initiale de la pression intravésicale, induite par la capacité de contraction, et la phase ultérieure relativement stable d'accommodation (adaptation) à l'augmentation du volume de la vessie.

Chez une personne en bonne santé, la première envie d'uriner survient lorsque la vessie est remplie à 100-150 ml et que la pression intravésicale est de 7-10 cm H2O. Une envie soudaine survient lorsque la vessie est remplie à 250-350 ml et que la pression intravésicale est de 20-35 cm H2O. Ce type de réaction vésicale est appelé normoréflexe. Une augmentation significative de la pression intravésicale et l'apparition d'une envie soudaine d'uriner avec un faible volume d'urine (100-150 ml) correspondent à une hyperréflexie détrusorienne. Une augmentation significative de la pression intravésicale (jusqu'à 10-15 cm H2O) lorsque la vessie est remplie à 600-800 ml indique une hyporéflexie détrusorienne.

La cystomanométrie urinaire permet d'évaluer la perméabilité du segment vésico-urétéral et la contractilité du détrusor. Normalement, la pression intravésicale maximale pendant la miction chez l'homme est de 45 à 50 cm H2O. Une augmentation de la pression intravésicale pendant la miction indique la présence d'une obstruction à la vidange vésicale.

Une diminution du Qmax indique dans la plupart des cas une augmentation des résistances intra-urétrales, mais peut être associée à une diminution de la contractilité du détrusor. Si l'analyse des examens obligatoires et recommandés ne permet pas de diagnostiquer une obstruction vésicale, le patient, notamment lors du choix d'une méthode invasive pour traiter l'adénome de la prostate, doit subir une étude pression-débit. Cette méthode consiste à enregistrer la pression intravésicale pendant la miction et à mesurer simultanément le débit volumétrique urinaire pendant la miction extravésicale.

L'étude pression-débit est le seul moyen de différencier les patients présentant un Qmax faible dû à un dysfonctionnement du détrusor des patients présentant une véritable obstruction du col vésical. Un faible débit urinaire associé à une pression intravésicale élevée indique une obstruction du col vésical. En revanche, l'association d'une faible pression intravésicale et de valeurs de Qmax relativement élevées indique une obstruction urinaire non obstructive.

Les patients présentant des troubles urodynamiques limites présentent un intérêt clinique majeur. Ils nécessitent une observation dynamique et des examens répétés afin d'identifier la véritable nature des troubles urodynamiques prédominants. Si un patient présentant des symptômes de dysfonction urinaire ne présente pas de signes d'IVO, les méthodes de traitement chirurgical traditionnelles ont peu de chances d'être efficaces.

L'état de l'appareil de fermeture vésicale est évalué à partir des résultats de la détermination du profil de pression intra-urétrale. La résistance exercée par le liquide (ou le gaz) sortant des sphincters interne et externe et de la prostate est mesurée et enregistrée. Cependant, cette méthode n'a pas trouvé d'application répandue dans le diagnostic primaire de l'adénome prostatique et est principalement utilisée pour l'examen des patients souffrant d'incontinence urinaire postopératoire.

Maladies nécessitant un diagnostic différentiel de l'adénome de la prostate

Maladies avec symptômes obstructifs:

• rétrécissement de l'urètre;
• sclérose du col de la vessie;
• sclérose de la prostate;
• altération de la contractilité de la vessie (causes neurogènes ou autres);
• cancer de la prostate.

Maladies avec symptômes irritatifs:

• infection urinaire;
• prostatite;
• instabilité du détrusor;
• cancer de la vessie (in situ);
• corps étranger (calcul) de la vessie:
• calculs dans le tiers inférieur de l'uretère.

Comme indiqué précédemment, des envies impérieuses d'uriner et une incontinence urinaire peuvent également survenir en cas de maladies non obstructives et sont associées à une instabilité des contractions du détrusor. Chez les hommes âgés et séniles, des troubles de la miction associés à une instabilité des contractions du détrusor sont observés en cas d'athérosclérose cérébrale, de maladie de Parkinson, de maladies discogéniques de la colonne vertébrale, d'anémie pernicieuse et, plus souvent, de diabète sucré. Ces patients présentent généralement un affaiblissement du jet d'urine, qui est excrété par petites quantités, une sensation de vidange incomplète de la vessie et la présence d'urine résiduelle. Ces symptômes sont souvent interprétés comme des manifestations d'une obstruction prostatique, et les patients subissent un traitement chirurgical. Une intervention mal réalisée, lorsque les instabilités du détrusor ne sont pas dues à une obstruction infravésicale, aggrave significativement l'état du patient.

L'hyporéflexie détrusorienne neurogène (aréflexie) se caractérise par des difficultés à uriner, ce qui peut conduire à un diagnostic erroné d'adénome de la prostate. Elle survient lorsque la conduction des influx efférents vers la vessie depuis les segments SII à IV de la moelle épinière est altérée, ainsi que lorsque les voies afférentes de la vessie vers les segments correspondants de la moelle épinière sont altérées ou que les voies de conduction supraspinales sont endommagées. L'aréflexie détrusorienne peut être la conséquence d'une myélopathie ischémique ou traumatique, d'une sclérose en plaques, d'altérations discales ou d'une polyneuropathie diabétique. Le diagnostic d'une maladie neurologique à l'origine de l'aréflexie détrusorienne peut être établi sur la base de l'anamnèse et d'examens neurologiques et urodynamiques. Une atteinte des segments sacrés de la moelle épinière est diagnostiquée par une diminution de la sensibilité superficielle du périnée et la disparition du réflexe bulbocaverneux, provoquée par une compression brève du gland. En réponse, on observe une contraction rapide du sphincter volontaire de l'anus et une contraction du muscle bulbocaverneux, déterminées visuellement. L'absence de réflexe bulbocaverneux indique une atteinte de l'arc réflexe au niveau des segments sacrés de la moelle épinière. Le diagnostic d'aréflexie détrusorienne est confirmé par l'UDI: « pression-débit » ou cystomanométrie associée à l'EMG du sphincter externe.

Un examen des patients organisé de manière méthodique et correcte permet de détecter rapidement la plupart des affections mentionnées ci-dessus.

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