Diclofénac contre la goutte: est-il efficace pendant une crise, comment le prendre et quand est-il dangereux?

Le diclofénac est classé comme un traitement de première intention pour soulager la crise de goutte, et non comme un traitement de fond. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) du Royaume-Uni recommande un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), la colchicine ou une courte cure de corticostéroïdes oraux en première intention pour une crise de goutte, en tenant compte des comorbidités, des traitements en cours et des préférences du patient. L'American College of Rheumatology (ACR) recommande également les AINS, la colchicine et les corticostéroïdes en première intention pour une crise de goutte. [1]

Cela signifie que le diclofénac n’est pas le « meilleur médicament pour tous », mais plutôt un médicament parmi d’autres pouvant convenir à certains patients. L’American College of Rheumatology souligne en particulier que le choix entre la colchicine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les glucocorticoïdes doit être déterminé par les caractéristiques du patient, la tolérance au traitement, les comorbidités, la disponibilité des médicaments et les antécédents de traitement. [2]

Le diclofénac réduit l'inflammation et la douleur en inhibant la synthèse des prostaglandines par inhibition de la cyclooxygénase. Il ne diminue pas le taux d'acide urique et ne traite pas la cause sous-jacente de la goutte en cas d'hyperuricémie persistante. Par conséquent, ce médicament aide à soulager une crise, mais ne prévient pas la formation de nouveaux cristaux à long terme. [3]

En pratique, les formes systémiques de médicaments, telles que les comprimés, les gélules et parfois les formes rectales, sont principalement envisagées pour la goutte. Les schémas thérapeutiques anti-inflammatoires systémiques sont présentés dans les recommandations de traitement des crises, tandis que les formes topiques telles que les gels sont considérées comme une approche clinique différente et ne sont pas considérées comme le traitement de base de la crise de goutte. [4]

Un autre principe important est la précocité du traitement. L’American College of Rheumatology souligne l’importance d’une intervention rapide lors d’une crise, et le National Institute for Health and Care Excellence du Royaume-Uni recommande de choisir immédiatement un traitement de première intention, sans retarder l’instauration d’un traitement anti-inflammatoire. Ceci est particulièrement important pour le diclofénac, car son objectif est de freiner rapidement la poussée inflammatoire, plutôt que de « terminer » une crise déjà amorcée. [5]

Question	Réponse pratique
Le diclofénac est-il un médicament de première intention lors d'une crise?	Oui, parmi les options du groupe des anti-inflammatoires non stéroïdiens
Est-ce que cela fait baisser le taux d'acide urique?	Non
Ce traitement convient-il au traitement permanent de la goutte?	Non
Peut-on le considérer comme le meilleur remède pour tous les patients?	Non
La fonction principale du diclofénac	Réduisez rapidement la douleur et l'inflammation pendant une crise.

Source du tableau: recommandations pour le traitement des crises de goutte et notice officielle du médicament. [6]

Comment le diclofénac est-il généralement utilisé pour traiter la goutte?

Les ouvrages de référence et les notices officielles s'accordent à dire que, chez l'adulte, les formes systémiques de diclofénac sont généralement prescrites à une dose quotidienne totale de 75 à 150 milligrammes, et que la dose quotidienne maximale pour de nombreuses formes orales est de 150 milligrammes. Le Formulaire national britannique pour les crises de goutte aiguës mentionne une posologie de 75 à 150 milligrammes par jour, répartie en 2 ou 3 prises, tandis que la notice officielle de la forme à libération prolongée indique 100 milligrammes par jour, avec une possibilité d'augmentation à 150 milligrammes pour les formes conventionnelles. [7]

En pratique, la posologie dépend de la forme pharmaceutique. Le NHS (service national de santé britannique) recommande généralement de prendre les comprimés et les gélules 2 à 3 fois par jour, tandis que pour les formes à libération prolongée, un médecin peut prescrire une posologie moins fréquente. Par conséquent, un patient ne doit pas passer d'une forme de diclofénac à une autre sans avis médical, car les comprimés à libération immédiate et les comprimés à libération prolongée ne sont pas totalement interchangeables en termes de posologie. [8]

Pour réduire les irritations d'estomac, il est généralement recommandé de prendre les comprimés et les gélules avec du lait ou après les repas. Le Service national de santé britannique (NHS) précise que leur prise après un repas ou une collation diminue le risque d'irritation d'estomac. Cela n'élimine pas complètement le risque d'ulcères ou de saignements, mais contribue à atténuer les troubles digestifs courants chez certains patients. [9]

Le diclofénac n’est pas destiné à un usage prolongé et non contrôlé pour le traitement de la goutte. Le Service national de santé britannique (NHS) souligne qu’il est préférable de le prendre à la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte possible, et les instructions officielles réaffirment ce principe. Autrement dit, lors d’une crise, le médicament est utilisé par cures courtes pour soulager l’inflammation, et non comme traitement quotidien continu. [10]

En termes de soulagement global de la douleur, les comprimés et les gélules agissent assez rapidement. Le Service national de santé britannique (NHS) indique que le diclofénac oral commence généralement à agir en 20 à 30 minutes, tandis que les formes rectales agissent plus lentement. Lors d'une crise de goutte, cela ne signifie pas un soulagement complet de la douleur en une demi-heure, mais cela explique pourquoi ce médicament est souvent considéré comme un traitement anti-inflammatoire à action rapide. [11]

Paramètre pratique	Ce qu'il est important de retenir
Dose journalière typique pour les adultes	75 à 150 milligrammes
Dose journalière maximale pour de nombreuses formes orales	150 milligrammes
Fréquence de prise de formes conventionnelles	Généralement 2 à 3 fois par jour
Comment prendre	Après les repas, les collations ou avec du lait
Le principe principal du cours	Dose minimale efficace pendant la période minimale nécessaire

Source du tableau: Formulaire national, recommandations officielles et documents du NHS. [12]

Lorsque le diclofénac est contre-indiqué en cas de goutte ou nécessite une prudence particulière

La limitation la plus évidente concerne l'estomac et les intestins. La notice du diclofénac indique que ce médicament est contre-indiqué en cas d'ulcères gastriques ou intestinaux actifs, de saignement ou de perforation, ou d'antécédents d'ulcération ou d'hémorragie associés à l'utilisation antérieure d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. Cela signifie qu'un patient ayant des antécédents d'ulcères importants ne doit pas commencer un traitement par diclofénac de sa propre initiative simplement parce que « cela l'a soulagé auparavant ». [13]

Les précautions cardiovasculaires sont également très importantes. L’avertissement réglementaire et les instructions officielles du Royaume-Uni indiquent que le diclofénac est contre-indiqué chez les patients présentant une maladie coronarienne avérée, une artériopathie périphérique, une maladie cérébrovasculaire ou une insuffisance cardiaque sévère. Ceci est particulièrement pertinent pour les patients atteints de goutte, car la goutte est souvent associée à l’hypertension, à l’obésité, au syndrome métabolique et à un risque cardiovasculaire. [14]

Les fonctions rénale et hépatique sont également importantes. La notice du diclofénac le contre-indique chez les patients présentant une insuffisance hépatique ou rénale, et la prudence est de mise en cas d’insuffisance rénale ou hépatique légère à modérée. Le NHS (service national de santé britannique) recommande également d’informer votre médecin à l’avance de toute maladie rénale ou hépatique grave, ou d’insuffisance cardiaque. [15]

La grossesse constitue un autre facteur de risque important. Les recommandations officielles interdisent le diclofénac pendant le dernier trimestre de la grossesse, et le Service national de santé britannique (NHS) indique que ce médicament est généralement déconseillé pendant la grossesse et n'est prescrit que lorsque les bénéfices sont supérieurs aux risques. Pendant l'allaitement, l'exposition systémique est généralement plus faible et seules de très faibles quantités passent dans le lait maternel; toutefois, cette question doit être abordée individuellement. [16]

Les patients asthmatiques, allergiques à l'aspirine et aux autres anti-inflammatoires non stéroïdiens, atteints de maladies inflammatoires de l'intestin, de troubles de la coagulation ou âgés constituent un groupe à risque particulier. Le Service national de santé britannique (NHS) et les recommandations officielles préconisent une prudence accrue dans ces situations. Chez les patients âgés fragiles, le fabricant recommande spécifiquement l'utilisation de la dose efficace la plus faible et une surveillance étroite des signes d'hémorragie gastro-intestinale. [17]

Situation	Prise en charge du diclofénac
Ulcère actif, hémorragie gastro-intestinale, perforation	Contre-indiqué
Maladie coronarienne, accident vasculaire cérébral, artériopathie périphérique, insuffisance cardiaque sévère	Contre-indiqué
Insuffisance rénale	Contre-indiqué
Insuffisance hépatique	Contre-indiqué
Dernier trimestre de grossesse	Contre-indiqué
Âge avancé, asthme, maladie de Crohn, colite ulcéreuse, troubles de la coagulation	Des soins particuliers sont nécessaires

Source du tableau: Directives officielles, avertissements réglementaires et documents du NHS. [18]

Quels sont les effets secondaires et les interactions médicamenteuses particulièrement importants?

Le risque le plus souvent évoqué est d’ordre gastro-intestinal. La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis met en garde contre les risques liés aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), notamment le diclofénac, qui peuvent provoquer des saignements, des ulcères et des perforations de l’œsophage, de l’estomac, de l’intestin grêle et du côlon. Ces complications peuvent survenir à tout moment et sans symptômes annonciateurs. La notice officielle rappelle ce risque et souligne que les conséquences peuvent être plus graves chez les patients âgés. [19]

Le risque cardiovasculaire est tout aussi important. La FDA (Food and Drug Administration) américaine indique que ce médicament augmente le risque d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral, un risque qui peut survenir dès le début du traitement et s’accroître avec une utilisation prolongée. Au Royaume-Uni, l’autorité de réglementation et la notice du fabricant associent également le diclofénac à un risque d’événements thromboemboliques artériels, notamment à une dose de 150 milligrammes par jour et lors d’un traitement prolongé. [20]

La rétention d'eau et l'insuffisance rénale constituent un troisième problème majeur. La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis met en garde contre la néphrotoxicité des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), qui peuvent aggraver la fonction rénale, provoquer des œdèmes et une aggravation de l'insuffisance cardiaque, notamment chez les patients déshydratés, les personnes âgées, les patients présentant une insuffisance rénale et ceux prenant des diurétiques ou des médicaments agissant sur le système rénine-angiotensine. La notice officielle mentionne également des complications hépatiques et cutanées rares mais graves. [21]

Le diclofénac présente des interactions médicamenteuses cliniquement significatives. La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis indique spécifiquement que son utilisation concomitante avec des anticoagulants tels que la warfarine augmente le risque d'hémorragie; l'association avec l'aspirine augmente le risque gastro-intestinal; l'association avec les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine et les diurétiques peut aggraver le contrôle de la pression artérielle et la fonction rénale; et son utilisation concomitante avec d'autres anti-inflammatoires non stéroïdiens systémiques est déconseillée. [22]

C’est pourquoi le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) du Royaume-Uni recommande d’envisager l’ajout d’un inhibiteur de la pompe à protons lors de l’utilisation d’un anti-inflammatoire non stéroïdien pour traiter une crise de goutte. Cela n’élimine pas totalement les risques systémiques, mais réduit la probabilité de certaines complications gastro-intestinales chez les patients à haut risque. En cas de risque cardiovasculaire ou rénal élevé, il est parfois préférable de choisir la colchicine ou un glucocorticoïde plutôt que le diclofénac. [23]

Risque ou interaction	Ce qu'il est important de retenir
Ulcère, saignement, perforation de l'estomac et des intestins	Possible à tout moment, parfois sans avertissement
Infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral	Le risque est plus élevé avec des doses plus élevées et une durée d'utilisation plus longue.
Insuffisance rénale et rétention hydrique	C'est particulièrement dangereux en cas de déshydratation, d'insuffisance cardiaque ou de maladie rénale.
Anticoagulants et antiagrégants plaquettaires	Augmenter le risque d'hémorragie
Aspirine	Augmente le risque gastro-intestinal et n'apporte aucun bénéfice analgésique supplémentaire.
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine, diurétiques	Peut altérer la régulation de la pression artérielle et la fonction rénale.
Inhibiteur de la pompe à protons	Souvent à envisager pour la gastroprotection

Source du tableau: instructions officielles, documents de la Food and Drug Administration des États-Unis d’Amérique et recommandations du National Institute for Health and Care Excellence du Royaume-Uni. [24]

Comment le diclofénac se compare-t-il à la colchicine et aux glucocorticoïdes?

Les recommandations actuelles ne préconisent pas le diclofénac comme traitement de première intention pour chaque crise. L’American College of Rheumatology et le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) du Royaume-Uni recommandent les anti-inflammatoires non stéroïdiens, la colchicine et les glucocorticoïdes en première intention. Ceci souligne que la question ne se résout pas par un dogme, mais par un équilibre entre efficacité et sécurité chez chaque patient. [25]

Une revue Cochrane a conclu que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont efficaces dans le traitement des crises de goutte aiguës comparativement à un placebo. Cette même revue a également constaté que les inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase (COXI) et les AINS non sélectifs offrent probablement des bénéfices comparables en termes de douleur, de fonction et d'inflammation, bien que les AINS non sélectifs, tels que le diclofénac, soient susceptibles d'entraîner des taux d'abandon plus élevés en raison d'effets indésirables et d'effets secondaires globaux. [26]

Le diclofénac est donc une option envisageable, mais pas une solution universelle. Chez un patient présentant un risque élevé d’hémorragie gastro-intestinale, une hypertension sévère, une maladie cardiovasculaire, une insuffisance rénale chronique ou nécessitant un traitement anticoagulant, les bénéfices du diclofénac diminuent rapidement. Dans ces cas, le médecin opte souvent pour une alternative, comme la colchicine ou une courte cure de glucocorticoïdes. [27]

Il y a un autre détail pratique à prendre en compte. Les formes systémiques de diclofénac sont utilisées pour traiter les crises comme un traitement anti-inflammatoire à part entière, et non comme un traitement topique à visée esthétique. Par conséquent, lors d'une véritable crise de goutte sévère, le traitement systémique est privilégié, et non un gel topique, qui peut être utile pour d'autres types de douleurs mais ne constitue pas un élément essentiel des recommandations pour la crise de goutte aiguë. [28]

Un autre signe clinique important: si les crises se répètent et qu’une personne prend régulièrement du diclofénac, cela indique généralement un mauvais contrôle de la goutte, voire une prise en charge incomplète. Même les anti-inflammatoires efficaces ne résolvent pas le problème de l’hyperuricémie. Par conséquent, les crises récurrentes nécessitent non seulement un autre analgésique, mais aussi une réévaluation de la stratégie thérapeutique globale. [29]

Situation clinique	Lequel paraît souvent le plus raisonnable?
Il n'existe pas de contre-indications graves et un contrôle rapide de la douleur est nécessaire.	Le diclofénac peut convenir
Risque gastro-intestinal élevé	Souvent, une autre option ou une gastroprotection est nécessaire.
Risque cardiovasculaire important	Le diclofénac est souvent indésirable.
Maladie du rein	Le diclofénac est souvent indésirable ou contre-indiqué.
Crises fréquentes lors de l'utilisation répétée de diclofénac	Le traitement à long terme de la goutte doit être reconsidéré.

Source du tableau: directives actuelles sur les poussées de goutte, revue Cochrane et avertissements officiels sur la sécurité du diclofénac.[30]

Pourquoi le diclofénac n'apporte pas de soulagement durable de la goutte

On considère que la goutte est bien contrôlée non pas lorsque la douleur est soulagée de façon intermittente par le diclofénac, mais lorsque le taux d'acide urique est constamment ramené aux valeurs cibles. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) du Royaume-Uni recommande de viser un taux inférieur à 360 micromoles par litre et, pour les patients présentant des tophi, une arthrite goutteuse chronique ou des crises fréquentes et persistantes, d'envisager une cible plus basse, inférieure à 300 micromoles par litre. [31]

À cette fin, un traitement hypouricémiant est utilisé selon une stratégie ciblée. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) du Royaume-Uni recommande de proposer ce traitement aux personnes présentant des crises multiples ou sévères, une insuffisance rénale chronique, des tophi, une arthrite goutteuse chronique ou des lésions articulaires structurelles. L’American College of Rheumatology recommande fortement d’instaurer un traitement hypouricémiant au moins deux fois par an en cas de tophi, de lésions radiographiques ou de crises fréquentes. [32]

Ceci conduit à une conclusion fondamentale: le recours répété au diclofénac n’est pas un signe de succès thérapeutique, mais souvent le signe que la maladie n’est pas maîtrisée à long terme. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) du Royaume-Uni indique clairement que le traitement hypouricémiant est généralement poursuivi après l’atteinte des taux cibles d’acide urique et qu’il est souvent prescrit à vie. Le diclofénac ne remplit pas ce rôle. [33]

Le moment d’instaurer un traitement hypouricémiant dépend du contexte clinique. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) du Royaume-Uni recommande généralement de débuter ce traitement 2 à 4 semaines après la résolution d’une crise, mais autorise son instauration pendant une crise en cas d’exacerbations fréquentes. À ce stade, une prophylaxie par colchicine est parfois envisagée; en cas de contre-indication ou d’intolérance, des anti-inflammatoires non stéroïdiens à faible dose ou des glucocorticoïdes oraux peuvent être envisagés, selon l’avis du médecin. [34]

Enfin, le diclofénac ne doit pas retarder le diagnostic d'affections graves. L'Institut national britannique pour l'excellence en santé et en soins (NIH) recommande une consultation médicale immédiate en cas de suspicion d'arthrite septique. Le service d'arthrite septique (SAS) du NHS (National Health Service) incite les personnes à consulter en urgence en cas de douleur articulaire soudaine et intense, de gonflement, de décoloration de la peau autour de l'articulation et de malaise général accompagné de fièvre. Par conséquent, la première apparition d'une articulation chaude et douloureuse, surtout si elle est accompagnée de fièvre, ne justifie pas l'automédication par diclofénac. [35]

Quels sont les signes de la goutte à surveiller?	Pourquoi le diclofénac seul ne suffit pas
Taux d'acide urique	Le diclofénac ne le réduit pas.
Fréquence des attaques	Ce médicament ne prévient pas l'apparition de nouvelles cristaux.
Tophi et lésions articulaires chroniques	Une stratégie visant à réduire le taux d'urate est nécessaire
Prévention à long terme	Cela nécessite généralement un traitement continu, et pas seulement un soulagement de la douleur.
Exclusion de l'arthrite septique	Le diclofénac peut masquer les symptômes et retarder le diagnostic.

Source du tableau: recommandations pour le traitement à long terme de la goutte et documents sur le diagnostic urgent de l’arthrite septique. [36]

Foire aux questions

Peut-on prendre du diclofénac sans avis médical lors d'une crise de goutte?
Certaines personnes commencent ce traitement sans avis médical, mais ce n'est pas toujours sans risque. Les recommandations préconisent les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en première intention, mais le choix dépend des antécédents de maladies cardiaques, rénales ou digestives, des autres médicaments pris et du risque hémorragique. L'automédication est particulièrement dangereuse lors d'une première crise, en cas de fièvre, de grande faiblesse ou de suspicion d'infection. [37]

Le diclofénac réduit-il l’acide urique?
Non. Le diclofénac réduit l’inflammation et la douleur, mais son action sur l’acide urique est moins efficace que celle de l’allopurinol ou du fébuxostat. C’est pourquoi un traitement anti-inflammatoire seul est insuffisant en cas de crises fréquentes. [38]

Est-il possible de prendre du diclofénac au long cours en cas de crises récurrentes?
Cette stratégie est déconseillée. Le NHS (service national de santé britannique) et les recommandations officielles préconisent d’utiliser la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte possible et, en cas de crises fréquentes, de privilégier un traitement de fond plutôt que de répéter indéfiniment des cures courtes. [39]

Quels sont les aspects les plus dangereux du diclofénac?
Les risques les plus graves sont les hémorragies gastro-intestinales, les ulcères, les complications cardiovasculaires et la détérioration de la fonction rénale. Ces complications sont particulièrement importantes chez les patients âgés, ceux ayant des antécédents d’ulcères, de maladies cardiaques ou rénales, et en cas de prise concomitante d’anticoagulants, d’aspirine et de diurétiques. [40]

Peut-on associer le diclofénac à l’aspirine?
L’association habituelle d’aspirine et de diclofénac à doses analgésiques n’est pas recommandée car elle n’apporte aucun bénéfice supplémentaire et augmente le risque gastro-intestinal. Si une personne prend de l’aspirine à faible dose pour des raisons cardiovasculaires, la compatibilité et la protection gastro-intestinale doivent être évaluées individuellement par un médecin. [41]

La prise de diclofénac est-elle possible pendant la grossesse?
En général, non, elle est déconseillée sans avis médical. Elle est contre-indiquée au cours du dernier trimestre et, en début de grossesse, elle n’est pas considérée comme le traitement de première intention et n’est prescrite que lorsque les bénéfices sont nettement supérieurs aux risques. [42]

L’ajout d’un inhibiteur de la pompe à protons est-il nécessaire avec le diclofénac?
Dans de nombreux cas, c’est une option à envisager. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) du Royaume-Uni recommande d’envisager l’ajout d’un inhibiteur de la pompe à protons lors de l’utilisation d’un anti-inflammatoire non stéroïdien pour traiter une crise de goutte. Ceci est particulièrement pertinent chez les personnes présentant un risque gastro-intestinal. [43]

Quand faut-il consulter en urgence et ne pas se contenter de prendre du diclofénac?
Une évaluation urgente est nécessaire en cas de première douleur articulaire aiguë et intense, de forte fièvre, de malaise général important, de douleur et de gonflement s’aggravant rapidement, et en cas de suspicion d’arthrite septique. La goutte et une infection articulaire peuvent parfois présenter des symptômes similaires, et un retard de diagnostic est dangereux. [44]

Points clés des experts

John D. Fitzgerald, MD, PhD, MBA, professeur de médecine clinique et rhumatologue à l'Université de Californie à Los Angeles, est l'auteur principal des recommandations de l'American College of Rheumatology sur la goutte. Ses travaux contribuent à clarifier un principe clinique fondamental: lors d'une crise, un traitement anti-inflammatoire de première intention à action rapide est nécessaire, mais en cas de crises fréquentes ou de tophi, le traitement doit s'orienter vers une stratégie de réduction durable de l'acide urique. Pour le diclofénac, cela se traduit par un rôle clair: il est utile pendant une crise, mais ne doit pas se substituer au traitement de fond. [45]

Nicola Dalbeth, MD, FRACPH, est professeure de médecine à l'Université d'Auckland et rhumatologue universitaire. Elle dirige le programme de recherche clinique et de laboratoire sur la goutte. Ses recherches portent spécifiquement sur la goutte et les idées reçues qui y sont associées. Les implications pratiques de ses travaux concordent avec les recommandations cliniques actuelles: le soulagement de la douleur est important, mais un contrôle durable de la maladie nécessite le traitement de l'hyperuricémie, et non pas seulement la prise ponctuelle d'antalgiques. [46]

Le professeur Ed Roddy, rhumatologue à l'université de Keele, rhumatologue consultant honoraire à l'hôpital Heywood et membre du Collège royal des médecins, est particulièrement précieux en soins primaires, où la plupart des crises de goutte sont traitées. Concernant le diclofénac, le message clé est le suivant: un traitement pratique pour une crise ne doit pas occulter l'objectif plus important de prévenir les crises ultérieures, de réduire le taux d'acide urique et de dépister précocement les situations où une « goutte typique » pourrait masquer une autre affection plus grave. [47]