Histiocytose X pulmonaire: causes, symptômes, diagnostic, traitement

L'histiocytose X des poumons (granulomatose histiocytaire des poumons, granulome éosinophile, granulomatose pulmonaire X, histiocytose X) est une maladie du système réticulohistiocytaire d'étiologie inconnue, caractérisée par la prolifération d'histiocytes (cellules X) et la formation de granulomes histiocytaires dans les poumons et d'autres organes et tissus.

La granulomatose pulmonaire à cellules de Langerhans est une prolifération monoclonale de ces cellules dans l'interstitium et les espaces aériens du poumon. La cause de l'histiocytose pulmonaire X est inconnue, mais le tabagisme est primordial. Les manifestations sont une dyspnée, une toux, une fatigue et/ou une douleur thoracique pleurétique. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'imagerie, le liquide de lavage broncho-alvéolaire et la biopsie. Le traitement de l'histiocytose pulmonaire X repose sur l'arrêt du tabac. Les glucocorticoïdes sont utilisés dans de nombreux cas, mais leur efficacité est inconnue. La transplantation pulmonaire est efficace lorsqu'elle est associée à l'arrêt du tabac. Le pronostic est généralement bon, bien que les patients présentent un risque accru de cancer.

L'histiocytose pulmonaire X survient à une fréquence de 5 pour 1 million d'habitants. Hommes et femmes sont touchés de manière égale. Chez les femmes, la maladie se développe plus tardivement, mais toute différence dans le moment d'apparition de la maladie entre les sexes peut refléter des différences d'attitude envers le tabagisme.

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Quelles sont les causes de l’histiocytose X des poumons?

Les causes de la maladie sont inconnues. Sa pathogénèse a été insuffisamment étudiée. Le rôle de mécanismes auto-immuns dans le développement de l'histiocytose X n'est pas exclu. La granulomatose pulmonaire à cellules de Langerhans est une maladie caractérisée par l'infiltration des bronchioles et de l'interstitium alvéolaire par des cellules de Langerhans monoclonales CD1a-positives (un sous-type d'histiocytes), où elles sont associées aux lymphocytes, aux plasmocytes, aux neutrophiles et aux éosinophiles. La granulomatose pulmonaire X est l'une des manifestations de l'histiocytose à cellules de Langerhans, qui peut affecter des organes isolément (le plus souvent les poumons, la peau, les os, l'hypophyse et les ganglions lymphatiques) ou simultanément. La granulomatose pulmonaire X survient de manière isolée dans plus de 85 % des cas.

Une caractéristique pathomorphologique de la maladie est la formation de granulomes particuliers et la nature systémique des lésions organiques et tissulaires. Les granulomes se localisent le plus souvent dans les poumons et les os, mais peuvent également être localisés dans la peau, les tissus mous, le foie, les reins, le tube digestif, la rate et les ganglions lymphatiques. Les principales cellules du granulome sont des histiocytes provenant de la moelle osseuse.

On distingue la forme aiguë de l'histiocytose X (maladie d'Abt-Leggerer-Siwe) et la forme chronique primaire (maladie de Höfda-Schüller-Christian).

La forme aiguë se caractérise par une augmentation du volume des poumons, la formation de multiples kystes jusqu'à 1 cm de diamètre; l'examen microscopique révèle des granulomes d'histiocytes, d'éosinophiles et de plasmocytes.

Dans l'histiocytose chronique X, de nombreux petits nodules sont visibles à la surface des poumons, des dépôts pleuraux et des tuméfactions emphysémateuses ressemblant à des kystes sont observés, et les poumons présentent une structure en nid d'abeille à la section. L'examen microscopique des poumons à un stade précoce révèle des granulomes composés d'histiocytes, de plasmocytes, d'éosinophiles et de lymphocytes. Par la suite, des formations kystiques et des bulles emphysémateuses à parois minces se forment assez tôt. Le développement de tissu fibreux est également caractéristique.

Les mécanismes physiopathologiques peuvent inclure l’élargissement et la prolifération des cellules de Langerhans en réponse aux cytokines et aux facteurs de croissance libérés par les macrophages alvéolaires en réponse à la fumée de cigarette.

Symptômes de l'histiocytose X des poumons

Les symptômes typiques de l'histiocytose pulmonaire X sont une dyspnée, une toux non productive, une fatigue et/ou des douleurs thoraciques pleurétiques, avec un pneumothorax spontané soudain chez 10 à 25 % des patients. Environ 15 % des patients restent asymptomatiques et sont découverts fortuitement sur une radiographie thoracique réalisée pour une autre raison. Les douleurs osseuses dues aux kystes (18 %), les éruptions cutanées (13 %) et la polyurie due au diabète insipide (5 %) sont les manifestations extrapulmonaires les plus fréquentes, survenant chez 15 % des patients, mais sont rarement les symptômes initiaux de l'histiocytose pulmonaire X. Les symptômes de l'histiocytose pulmonaire X sont rares; l'examen physique est généralement normal.

La maladie d'Abt-Letterer-Siwe (histiocytose aiguë X) survient principalement chez les enfants de moins de 3 ans et présente les principales manifestations suivantes:

• début aigu de la maladie avec température corporelle élevée, frissons, toux sévère (généralement sèche et douloureuse), essoufflement;
• généralisation rapide du processus pathologique avec apparition de signes cliniques de lésions des os, des reins, de la peau et du système nerveux central (syndrome méningé, encéphalopathie sévère);
• le développement d'une otite purulente est possible.

La mort peut survenir en quelques mois.

La forme chronique primaire de l'histiocytose X (maladie de Heth-Schüller-Christchen) survient principalement chez les jeunes, généralement âgés de 15 à 35 ans.

Les patients se plaignent de symptômes d'histiocytose des poumons X, tels que: essoufflement, toux sèche et faiblesse générale. Chez certains patients, la maladie débute par une douleur thoracique aiguë et soudaine, causée par le développement d'un pneumothorax spontané. Un début totalement asymptomatique est possible, et seul un examen fluorographique ou radiographique accidentel révèle des modifications pulmonaires. En raison des lésions du système squelettique causées par le processus granulomateux, des douleurs osseuses peuvent apparaître, le plus souvent au niveau du crâne, du bassin et des côtes. Une destruction de la selle turcique est également possible. Dans ce cas, la zone hypothalamo-hypophysaire est endommagée, la sécrétion d'hormone antidiurétique est perturbée et le tableau clinique du diabète insipide apparaît: sécheresse buccale sévère, soif, mictions fréquentes et abondantes, avec excrétion d'urines légères de faible densité relative (1,001-1,002 kg/l).

L'examen des patients révèle une acrocyanose, un épaississement des phalanges terminales en forme de « pilons » et des ongles en forme de « verres de montre ». Ces symptômes d'histiocytose du dixième poumon sont particulièrement prononcés en cas d'évolution prolongée de la maladie et d'insuffisance respiratoire sévère. De nombreux patients présentent des xanthélasmas (taches jaunes lipidiques au niveau des paupières, généralement supérieures). Si la colonne vertébrale est touchée, sa courbure peut être détectée. La percussion des os du crâne, des côtes, du bassin et de la colonne vertébrale révèle des points douloureux. L'infiltration histiocytaire de l'orbite provoque une exophtalmie chez certains patients. Il convient de noter qu'une exophtalmie unilatérale est possible.

La percussion pulmonaire révèle un bruit pulmonaire clair et normal; avec le développement d'un emphysème, un bruit de boîte; avec l'apparition d'un pneumothorax, un bruit tympanique. L'auscultation pulmonaire révèle un affaiblissement de la respiration vésiculaire, plus rarement une respiration sifflante sèche et, très rarement, des crépitations dans les voies respiratoires inférieures. Avec le développement d'un pneumothorax, la respiration dans sa projection est absente.

Lorsque le foie est impliqué dans le processus pathologique, on observe une hypertrophie et une légère douleur. Une hypertrophie de la rate et des ganglions lymphatiques est possible.

Les lésions rénales se manifestent par une diminution de la quantité d’urine et le développement d’une insuffisance rénale aiguë est possible.

Diagnostic de l'histiocytose X des poumons

L'histiocytose X des poumons est suspectée sur la base de l'anamnèse, de l'examen physique et de la radiographie thoracique; la confirmation est obtenue par tomodensitométrie à haute résolution (HRCT), bronchoscopie avec biopsie et lavage bronchoalvéolaire.

La radiographie thoracique montre des infiltrats focaux symétriques bilatéraux classiques dans les champs pulmonaires moyens et supérieurs, avec des modifications kystiques en présence de volumes pulmonaires normaux ou augmentés. Les poumons inférieurs sont souvent épargnés. Le début de la maladie peut être similaire à celui d'une BPCO ou d'une lymphangioléiomyomatose. La confirmation par TDMHR de kystes dans les lobes moyens et supérieurs (souvent bizarres) et/ou de lésions focales avec épaississement interstitiel est considérée comme pathognomonique de l'histiocytose de type X. Les explorations fonctionnelles peuvent être normales ou restrictives, obstructives ou mixtes, selon le stade de la maladie au moment de l'examen. La capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLC0) est souvent diminuée, ce qui réduit la tolérance à l'effort.

La bronchoscopie et la biopsie sont réalisées lorsque les méthodes radiologiques et les tests de la fonction pulmonaire sont peu instructifs. La détection de cellules CDIa dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire, représentant plus de 5 % du nombre total de cellules, présente une spécificité élevée pour cette maladie. L'examen histologique du matériel de biopsie révèle une prolifération de cellules de Langerhans avec formation d'un petit nombre d'amas d'éosinophiles (structures précédemment définies comme granulomes éosinophiles) au centre des ganglions fibreux cellulaires, qui peuvent avoir une configuration étoilée. La coloration immunohistochimique est positive pour les cellules CDIa, la protéine S-100 et les antigènes HLA-DR.

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Diagnostic en laboratoire de l'histiocytose X des poumons

1. Numération formule sanguine: la forme aiguë de la maladie se caractérise par une anémie, une leucocytose, une thrombocytopénie et une augmentation de la VS. La forme chronique ne présente pas de modifications significatives, mais de nombreux patients présentent une augmentation de la VS.
2. Analyse d'urine générale - dans la forme aiguë de la maladie, ainsi qu'en cas de lésions rénales au cours de l'évolution chronique, une protéinurie, une cylindrurie et une microhématurie sont détectées.
3. Analyse biochimique du sang: dans la forme aiguë de la maladie, un syndrome inflammatoire biochimique apparaît (augmentation des taux de séromuqueux, d'acides sialiques, d'α1, α2 et β-globulines); le cholestérol et le cuivre peuvent augmenter, et dans l'évolution maligne de la maladie, l'activité de l'enzyme de conversion de l'angiotensine augmente. Les lésions hépatiques s'accompagnent d'une augmentation des taux de bilirubine et d'alanine aminotransférase, et avec le développement d'une insuffisance rénale aiguë, les taux de créatinine et d'urée augmentent.
4. Études immunologiques. Il n'y a généralement pas de modifications spécifiques. Une augmentation des taux d'immunoglobulines, des complexes immuns circulants, une diminution des T-suppresseurs et des NK peuvent être observées.
5. L'examen du liquide de lavage bronchique révèle une lymphocytose et une augmentation du nombre de T-suppresseurs.

Diagnostic instrumental de l'histiocytose X des poumons

• Examen radiographique des poumons. On distingue généralement trois stades radiologiques de la maladie.

Le premier stade est typique de la phase précoce de l'histiocytose X. Ses principales manifestations sont la présence d'un petit assombrissement focal bilatéral sur fond d'hypertrophie pulmonaire. Ce petit assombrissement focal correspond à la prolifération des histiocytes et à la formation de granulomes. Aucune hypertrophie des ganglions lymphatiques intrathoraciques n'est observée.

Le deuxième stade est caractérisé par le développement d’une fibrose interstitielle, qui se manifeste par un motif pulmonaire finement réticulaire (à petites cellules).

Le troisième stade (final) se manifeste par des formations kystiques-bulleuses avec un motif de « poumon en nid d'abeille », des manifestations fibrosclérotiques prononcées.

• La biopsie pulmonaire transbronchique, ou ouverte, est réalisée pour confirmer définitivement le diagnostic. Les échantillons biopsiques révèlent un signe caractéristique de la maladie: un granulome composé d'histiocytes prolifératifs. Aux stades 2 et 3 de la maladie, la biopsie n'est pas réalisée, car il n'est généralement plus possible de détecter les granulomes.
• Examen de la fonction respiratoire externe. Des troubles de la ventilation sont détectés chez 80 à 90 % des patients. Une insuffisance respiratoire restrictive est typique (diminution de la CV, augmentation du volume résiduel pulmonaire). Des troubles de la perméabilité bronchique sont également détectés, comme l'indiquent une diminution du VEMS et de l'indice de Tiffno (rapport VEMS/VC), ainsi qu'une diminution du débit volumique maximal à 25, 50 et 75 % de la CV (FVM 25, 50, 75).
• Analyse des gaz du sang. Une diminution de la tension partielle en oxygène est caractéristique.
• Bronchoscopie fibroscopique. Aucune modification bronchique spécifique ou significative n'est observée.
• Scintigraphie de perfusion pulmonaire. Elle se caractérise par une perturbation aiguë de la microcirculation et la présence de zones de débit sanguin fortement réduit.
• Tomodensitométrie pulmonaire. Des formations kystiques-bulleuses à parois minces de différentes tailles sont identifiées. Elles sont localisées dans toutes les parties des poumons.
• ECG. Avec le développement d'un emphysème pulmonaire, on observe une déviation de l'axe électrique du cœur vers la droite, une rotation du cœur dans le sens horaire autour de l'axe longitudinal (ondes S profondes dans presque toutes les dérivations thoraciques).

Critères diagnostiques de l'histiocytose X des poumons

Les principaux critères diagnostiques de la forme chronique primaire de l'histiocytose X peuvent être considérés:

• pneumothorax récurrent;
• troubles de la ventilation restrictive et obstructive;
• la possibilité de lésions systémiques des organes et des tissus;
• formation d'un « poumon en nid d'abeille » (détecté radiologiquement);
• détection de granulome histiocytaire dans les biopsies de tissus pulmonaires.

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Traitement de l'histiocytose X des poumons

Le traitement principal est l'arrêt du tabac, qui entraîne une disparition des symptômes chez environ un tiers des patients. Comme pour les autres IBLAR, l'utilisation empirique de glucocorticoïdes et d'agents cytotoxiques est courante, même si leur efficacité n'est pas prouvée. La transplantation pulmonaire est le traitement de choix chez les patients sains présentant une insuffisance respiratoire progressive, mais la maladie peut récidiver dans le greffon si le patient continue de fumer.

Une résolution spontanée des symptômes survient chez certains patients présentant des manifestations minimes de la maladie; la survie à 5 ans est d'environ 75 %, la survie médiane des patients étant de 12 ans. Cependant, certains patients développent une maladie à progression lente, pour laquelle les facteurs pronostiques cliniquement significatifs sont la durée du tabagisme, l'âge, la présence d'une atteinte multiviscérale, la persistance de symptômes d'histiocytose pulmonaire X indiquant une généralisation du processus, la présence de kystes multiples sur la radiographie thoracique, une diminution de la DL, un faible rapport VEMS/CVF (< 66 %), un rapport volume résiduel (VR)/capacité pulmonaire totale (CPT) élevé (> 33 %) et la nécessité d'une corticothérapie au long cours. La cause du décès est l'insuffisance respiratoire ou le développement de tumeurs malignes. Le tabagisme augmente le risque de cancer du poumon.