Bronchoscopie

Avant d'atteindre l'état moderne, l'endoscopie a passé un long chemin de développement, lié à l'amélioration des instruments endoscopiques et des instruments endoscopiques auxiliaires.

La naissance de la bronchologie clinique remonte à la fin du XIXème siècle et est associée à l'émergence d'une nouvelle méthode diagnostique et thérapeutique - la bronchoscopie. Présence bronchoscopie précédé A. Invention Desormeaux (1853), A. Kussmaul (1868), J.Mikulicz (1881) de gastroscope rigide et instruments endoscopiques spéciaux pour lui. En 1897, l'oto-rhino-laryngologiste allemand de Freiburg G.Killan produisit la première bronchoscopie au monde et enleva un corps étranger de la bronche principale droite à l'aide de l'endoscope J. Mikulicz. Le terme «bronchoscopie» a également été suggéré par G. Killan.

C. Jackson (1903) a conçu un bronchoscope avec éclairage proximal, a justifié l'utilisation d'une biopsie, a suggéré une bronchoscopie à travers un bronchoscope. Il possède également la première monographie au monde sur la bronchoscopie.

L'étudiant G. Killan W. Brunings a construit en 1908 un bronchoscope à illumination distale, qui a été appliqué à nos jours.

Depuis 50 ans, la bronchoscopie a été utilisée dans la pratique des otorhinolaryngologistes principalement pour l'élimination des corps étrangers. L'utilisation de l'anesthésie moderne (Adams, 1945, Bars, 1955) a contribué à l'amélioration de la bronchoscopie. Les progrès de la chirurgie thoracique, de la phthisiologie et de la pneumologie ont créé les conditions préalables au développement rapide des méthodes bronchiques. En 1956, H. Friedel a construit un bronchoscope respiratoire rigide, ce qui a permis d'effectuer des études sous anesthésie avec ventilation artificielle.

En Russie, la première bronchoscopie a été réalisée par KM. Schmidt en 1903. Un rôle important dans la formation et le développement de la bronchoscopie a été joué par les scientifiques autochtones NA. Schneider (1909), V.I. Voyachek (1911), V.L. Trutnev (1927), G.I. Lukomsky (1963), L.C. Ioffe (1969), E.V. Klimanskaya (1972), A.A. Ovchinnikov (1980) et d'autres.

Invention en 1968 S. Ikeda et al. Fibrobronhoscope a augmenté la valeur de la bronchoscopie diagnostique et médicale et élargi la gamme de son application. Les possibilités de résolution de la bronchoscopie ont été élargies: il est devenu possible d'examiner toutes les bronches du quatrième ordre, 86% des bronches du cinquième ordre et 56% des bronches du sixième ordre (GI Lukomsky et al., 1973).

L'inconvénient des fibroendoscopes est qu'une forte compression du dispositif, par exemple avec des dents, entraîne la mort des fibres de verre, l'apparition de points noirs dans le champ de vision et la détérioration de l'image. Cet inconvénient est privé d'un endoscope vidéo.

En 1984, les premiers endoscopes vidéo EVF-F, EVD-XL, EVC-M ont été créés aux Etats-Unis. Dans les lentilles de l'endoscope vidéo modernes par l'utilisation de systèmes de haute précision et de traitement de signal numérique en utilisant le CCD mégapixels peut obtenir une image claire de haute qualité agrandie environ 100 fois, et la reproduction des couleurs est pas altérée.

Les endoscopes vidéo sont plus fiables en fonctionnement, car ils peuvent être pliés à n'importe quel angle et même attachés avec un noeud, sans crainte d'endommager l'endoscope. Réduction significative de la charge sur les yeux d'un endoscopiste. Grâce à l'utilisation d'endoscopes vidéo, il est possible de détecter des changements minimes dans la membrane muqueuse de la trachée et des bronches, ce qui permet de diagnostiquer le cancer de ces organes à un stade précoce de développement.

La bronchoscopie provient de la laryngoscopie directe en améliorant et en reconstruisant le répertoire. Tout d'abord bronchoscopie a été faite en 1897 par l'allemand G. Killian otorhinolaryngologiste, qui complétait le laryngoscope (direktoskop) Kirshtein (1895) du tube métallique, par lequel l'os retiré de la bronche touchée. Plus tard, G. Killian avec sa pupille B. Bryuningsom (W.Vrunings) créé ensemble bronchoscopique composé de l'illuminateur-électroscope, des outils de biopsie et l'extraction de corps étrangers fixés tubes endoscopiques de différentes longueurs et diamètres.

Tous les paramètres des parties du bronchoscope ont été soigneusement développés avec des études anthropométriques appropriées. À l'avenir, ce bronchoscope a été perfectionné par V. Brunings et est pratiquement utilisé comme prévu à notre époque. Dans l'ensemble des bronchodiagnoscopes Brunings il y a des tubes de structures différentes (double, glissant, insérés l'un dans l'autre). Plus tard, d'autres modifications du bronchoscope de Killian ont été développées. Les bronchoscopes modernes domestiques et étrangers sont créés sur le principe de la fibre optique ou télescopes avec le transfert d'images à l'écran de télévision. Ces bronchoscopes sont équipés de dispositifs de ventilation par injection, de divers dispositifs de rinçage et de biopsie, d'évacuation des expectorations, de micro-opérations, de prélèvement de petits corps étrangers, etc.

Distinguer entre bronchoscopie supérieure et inférieure. La bronchoscopie supérieure est réalisée en insérant le bronchoscope par la bouche, le bronchoscope inférieur par la laryngophyssura ou trachéotomie. Pour la bronchoscopie supérieure, il existe les indications suivantes: corps étrangers de la trachée et des bronches; le diagnostic de diverses maladies (sténose cicatricielle, bronchopneumatique, tuberculose, néoplasmes, modifications radiologiques révélées des bronches et des poumons); effectuer certaines procédures diagnostiques et médicales (biopsie, rinçage des bronches et aspiration secrète chez les patients souffrant d'asthme sévère, hémostase avec hémorragie bronchopulmonaire, etc.).

Bronchoscopie est réalisée dans bronchoscopie armoires spécialement équipé. Le plus souvent, cela se fait à l'aide d'un bronchoscope souple, dont l'application ne nécessite qu'une anesthésie locale. La technique est relativement simple: le candidat est généralement en position assise; étude menée en supination seulement gravement malade. L'endoscope est passé à travers le nez ou la bouche. Fibroscope moderne se compose d'un tube flexible rempli de fibre optique en elle, la poignée avec les commandes, un oculaire avec un ensemble particulier de lentilles. Fibroscope muni de dispositifs permettant de courber l'extrémité distale du tube pour une inspection plus détaillée des zones inaccessibles, pour modifier la distance focale et d'agrandir l'image, transmettre l'image à un moniteur vidéo, pour transporter des images vidéo et de photographie via le canal supplémentaire pour transporter aspiration bronchique lavage de son contenu, pour réaliser des outils flexibles biopsie, élimination des corps étrangers, la coagulation, l'administration de médicaments et ainsi de suite. D.

En raison de l'élasticité, de petit diamètre et une grande manoeuvrabilité de l'extrémité distale du tube bronchofiberscope par rapport à un bronchoscope rigide a une capacité de diagnostic et de manipulation beaucoup plus larges. Cependant, l'utilisation de la présente et a son contre-outil d'épargne: saignement abondant, l'anesthésie d'application sévère intolérance d'état asthmatique, l'anoxie, l'hypercapnie manifestent au cours de laquelle la pression partielle (pression) de dioxyde de carbone dans le sang est supérieure à 50 mm Hg. Art.

Bronchoscopie utilisant bronchoscope rigide est réalisée sous anesthésie à la position de la position couchée du sujet. Bronchoscope rigide moderne est une longueur de tube métallique de 43 cm, équipé d'un système d'éclairage prévu un guide d'onde optique flexible à partir d'un adaptateur de source de lumière unique pour la fixation du système de ventilation, le canal pour l'introduction de divers instruments et un système optique d'oculaire pour l'inspection à distance. Pour tube d'administration endoscopique principales bronches doivent rejeter la tête du patient et du torse dans le sens inverse des bronches étudié, le redressement de ce fait l'angle de divergence de la bronche de la trachée. Contre-indications à la bronchoscopie « dur » sont les mêmes que pour une bronchoscopie avec fibroscope, ainsi que des dommages à la colonne cervicale, mandibule, contracture TMJ, trismus et inopportunes en raison du risque de l'anesthésie générale. Si bronchoscopie « dur » peut avoir des complications telles que la perforation du pneumothorax interne plaie et des bronches, des saignements, un gonflement espace podskladochnogo, en particulier chez les enfants de moins de 3 ans.

À la bronchoscopie supérieure, la première étape de la procédure de la procédure correspond à la méthode de laryngoscopie. Un tube bronchoscopique est inséré dans l'espace du squelette à travers la section postérieure de la glotte pendant l'inspiration. Lors de la réalisation d'un bronchoscope dans la trachée, la pulsation et les mouvements respiratoires de ses parois sont visibles. Le premier (mécanique) est dû au transfert de l'onde de pression pulsée traversant les artères adjacentes (à droite - anonyme, à gauche - la carotide et l'arche de l'aorte). Les mouvements respiratoires de la trachée (réflexe) sont associés à l'expansion de la trachée lors de l'inspiration, ces mouvements sont particulièrement sensibles chez les enfants. La quille de la trachée est légèrement déviée vers la droite, elle a l'aspect d'un arc concave dans la lumière de la trachée. Normalement, la membrane muqueuse recouvrant la quille est plus pâle que la muqueuse des bronches majeures et diffère par une couleur rose pâle; elle effectue des mouvements spontanés, synchrones avec les actes d'inspiration et d'expiration - respectivement, en avant et en arrière. Toute déviation de la quille par rapport à la norme nécessite un examen radiologique approfondi des poumons et du médiastin. Après l'examen de la trachée et de la quille, il faut procéder à l'insertion séquentielle du tube dans les bronches principales et à l'examen des bronches des poumons gauche et droit.

Traitement des endoscopes flexibles

Tous les endoscopes flexibles entrent en contact avec la muqueuse intacte et sont classés comme semi-critiques. Ils ne doivent contenir aucun micro-organisme, mais peuvent contenir des spores de certaines bactéries. Selon les statistiques, le plus souvent avec la bronchoscopie, les bactéries gram-négatives et les mycobactéries sont transmises.

Désinfection et stérilisation des endoscopes

Indications et contre-indications à la bronchoscopie

La bronchoscopie est l'une des méthodes instrumentales les plus instructives pour étudier l'arbre trachéo-bronchique.

Les indications pour bronchoscopie sont: un soupçon des tumeurs bénignes ou malignes centrales ou périphériques du poumon, bronchoconstriction et atélectasie d'étiologie inconnue, la maladie pulmonaire chronique inflammatoire et purulente, hémoptysie, et une hémorragie pulmonaire, les corps étrangers sténose trachéo de la trachée, disséminée maladie pulmonaire, la tuberculose, pleurésie pas clair étiologie, tumeur du médiastin, la fistule bronchique.

Indications et contre-indications à la bronchoscopie

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Méthode de bronchoscopie

30 minutes avant l'anesthésie locale, 1 ml de solution à 0,1% de sulfate d'atropine est injecté par voie sous-cutanée (pour supprimer l'effet vagal). Les patients atteints de glaucome sont examinés sans atropinisation préalable. Les patients ayant une tendance à bronchospasme 15 minutes avant l'étude administré par voie intraveineuse 10 ml de solution à 2,4% de aminophylline dans 10 ml de solution saline physiologique, et immédiatement avant l'anesthésique local autorisé à inhaler une dose d'aérosol de 1 à 2, qui est utilisé par le patient.

Méthode de bronchoscopie

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Méthodes de biopsie pendant la bronchoscopie

Une partie importante de la bronchoscopie diagnostique est la biopsie. Il est effectué pour établir le diagnostic et déterminer la prévalence du processus bronchique.

Au cours de la bronchoscopie, la collecte de matériel pour les études cytologiques et histologiques est effectuée de plusieurs façons, chacune ayant ses propres indications.

Méthodes de biopsie pendant la bronchoscopie

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Lavage broncho-alvéolaire diagnostique (BAL)

L'idée de rincer les bronches pour la vidange du contenu appartient à Klin et Winternitz (1915), qui ont conduit BAL dans la pneumonie expérimentale. À la clinique, le lavage broncho-alvéolaire a été pratiqué pour la première fois par Yale en 1922 comme manipulation thérapeutique, notamment pour le traitement de l'empoisonnement au phosgène afin d'éliminer une sécrétion abondante. Vincente Garcia en 1929 utilisé de 500 ml à 2 litres de liquide avec bronchectasie, gangrène du poumon, les corps étrangers des voies respiratoires. Galmay en 1958 a appliqué un lavage massif dans l'atélectasie postopératoire, l'aspiration du contenu gastrique et la présence de sang dans les voies respiratoires. Balai en 1960 a fait un rinçage des bronches à travers le tube d'intubation. Ensuite, des tubes à double lumière ont commencé à être utilisés.

Lavage bronchoalvéolaire diagnostique

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Traitement du fluide broncho-alvéolaire

La tâche principale de BAL est la production de cellules, de protéines extracellulaires et de lipides présents sur la surface épithéliale des alvéoles et dans les parties terminales des voies respiratoires. Les cellules obtenues peuvent être évaluées en utilisant la méthode cytologique ainsi que dans des études biochimiques, immunohistochimiques, microbiologiques et en microscopie électronique. La procédure de routine implique l'analyse du nombre total et de chaque cellule individuellement, et si possible, la détection des lymphocytes par coloration avec des anticorps monoclonaux.

Traitement du fluide broncho-alvéolaire

Complications de la bronchoscopie et mesures pour leur prévention

Selon la plupart des auteurs, la bronchoscopie représente un risque minime pour le patient. La plus grande statistique sommaire, généralisant 24 521 bronchoscopie, indique un petit nombre de complications. Toutes les complications ont été divisées en trois groupes: poumons - 68 cas (0,2%), cas graves - 22 cas (0,08%) nécessitant une réanimation, et mortels - 3 cas (0,01%).

Complications de la bronchoscopie et mesures pour leur prévention

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Les manipulations diagnostiques utilisées en bronchoscopie

L'acquisition d'un matériel diagnostique et son investigation (microbiologique, cytologique et histologique) sont des composantes obligatoires de la bronchoscopie.

Les frottis prélevés sur les bronches sont importants pour le diagnostic des tumeurs. Avec l'endobronchite non spécifique, l'examen cytologique des frottis peut être recommandé comme l'une des méthodes pour déterminer la nature de l'inflammation.

Le rinçage des parois des bronches est d'une grande importance pour la détection des mycobactéries tuberculeuses, de la microflore non spécifique, des champignons. Pour obtenir un rinçage à travers le canal de travail du fibroblochoscope, on injecte 10-20 ml de solution de chlorure de sodium isotonique stérile, qui est ensuite aspirée dans un flacon stérile.

Le lavage broncho-alvéolaire (LBA) est effectué pendant la fibrobronchoscopie. Réalisée sous anesthésie locale, ou pendant RBS combiné. Fibrobronhoscope est installé dans la bronche sous-segmentaire, 40-100 ml d'une solution de chlorure de sodium isotonique chaude stérile est injecté dans le canal de travail sous pression (20 ml chacun). Le liquide de lavage est immédiatement aspiré dans un récipient stérile, ses paramètres biochimiques et immunologiques, ainsi que sa composition cellulaire, sont examinés. Ceci est important pour le diagnostic différentiel de la tuberculose.

Une biopsie directe est réalisée en utilisant des pinces spéciales. Indications pour la biopsie gingivale:

• tuberculose active de la trachée ou des bronches, surtout en compliquant sa granulation;
• endobronchite non spécifique;
• Étiologie non spécifiée du processus (néoplasme suspecté, sarcoïdose, etc.).

Avec l'augmentation des ganglions lymphatiques, une biopsie par ponction est réalisée à travers la paroi de la trachée ou des bronches. La plupart des auteurs préfèrent étudier les ganglions lymphatiques de la bifurcation, perforant la paroi interne de la bouche de la bronche principale droite (du côté droit de l'éperon de la trachée). La ponction de ce site est la plus sûre: la probabilité d'introduire une aiguille dans un gros vaisseau sanguin est très faible. Les résultats d'une étude cytologique des épines de l'éperon de la bronche du lobe supérieur droit ont une signification diagnostique élevée.

Les biopsies de cathétérisme et de brossage sont très proches en importance et en capacité. L'indication principale pour la recherche - les changements dans les poumons d'une genèse peu claire (formations arrondies périphériques, processus disséminés, changements cavitaires).

Pendant la fibrobronchoscopie ou la bronchoscopie combinée, le fibrobronchoscope est placé dans la bronche segmentaire appropriée et une brosse spéciale insérée dans le cathéter est insérée à travers le canal de travail. La brosse est retirée du cathéter et avancée plus loin dans l'intérieur de la bronche, plusieurs mouvements de translation de lumière sont faites et ré-aspirés dans le cathéter, qui est retiré du fibroblochoscope. Les brosses sont faites avec une brosse sur des verres d'objet. De même, à travers le canal de travail du fibrobronchoscope, un cathéter est inséré dans la bronche correspondante. Grâce à elle, une seringue aspire le contenu de la bronche, qui est ensuite retiré sur une lame.

La biopsie pulmonaire transbronchique (TBBL) est principalement utilisée pour les lésions pulmonaires disséminées. Pour une biopsie réussie pulmonaire transbronchique est le diagnostic endoscopique avait besoin de médecin hautement qualifié, la capacité de fournir une assistance d'urgence en cas de complications (hémorragie ou pneumothorax), la disponibilité de la machine à rayons X moderne, qui permet de suivre les manipulations sur l'écran. Les médecins expérimentés de diagnostics endoscopiques peuvent effectuer une biopsie pulmonaire transbronchique sans contrôle radiographique.

La biopsie avec fibrobronchoscopie est réalisée sous anesthésie locale seulement d'un côté (pour exclure le développement d'un pneumothorax bilatéral). Fibroscope est introduit dans la bouche ou segmentaire sous-segmentaire des bronches, par l'intermédiaire d'un canal de travail fibroscope bronchique pour faire avancer la pince à biopsie. Les pinces se déplacent sous contrôle radiologique (ou aveuglément) jusqu'à une sensation de légère résistance et un léger picotement dans la poitrine du patient. Puis retour à l'étape 1-2 cm. Mâchoires ouvertes et légèrement glisser vers l'avant de la pince pendant l'inspiration, à proximité de leur douceur et retiré du canal à fibres optiques bronchoscope. La biopsie est placée dans une fiole de formol, et parfois des empreintes digitales sont faites sur la diapositive.

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