Méningite cryptococcique

L'inflammation des membranes molles du cerveau peut être causée non seulement par des bactéries, des virus et des protistes, mais aussi par une infection fongique. La méningite cryptococcique se développe lorsque la levure encapsulée Cryptococcus neoformans, qui appartient aux pathogènes humains opportunistes, est atteinte. [1] Elle a été nommée maladie de Busse-Buschke en raison de sa première description par Otto Busse et Abraham Buschke en 1894. [2]

Selon la CIM-10, le code de la maladie est G02.1 (dans la section sur les maladies inflammatoires du système nerveux central), ainsi que B45.1 dans la section sur les mycoses (c'est-à-dire les maladies fongiques).

Épidémiologie

Huit cas sur dix de méningite cryptococcique touchent les personnes vivant avec le VIH/SIDA.

Selon les données publiées par The Lancet Infectious Diseases au printemps 2017, chez les personnes vivant avec le VIH ou le SIDA, ce champignon cause environ 220 000 cas de méningite à cryptocoques chaque année, et plus de 180 000 personnes en meurent. La plupart des cas de méningite cryptococcique surviennent en Afrique subsaharienne.

Selon les statistiques de l'OMS, en 2017, 165,8 mille cas de méningite à cryptocoques ont été enregistrés en Afrique, 43,2 mille en Asie, 9,7 mille dans les Amériques et 4,4 mille cas de la maladie dans les pays européens.

Causes méningite cryptococcique

Les causes de ce type de  méningite  sont l'infection par le champignon Cryptococcus neoformans (classe Tremellomycetes, genre Filobasidiella), qui vit dans l'environnement : dans le sol (y compris la poussière), sur le bois pourri, dans les déjections d'oiseaux (pigeons) et de chauves-souris., etc... L'infection se produit par des moyens aérogènes - par inhalation de basidiospores en aérosol du champignon, bien que chez la plupart des personnes ayant un niveau d'immunité suffisant, C. Neoformans n'entraîne pas le développement de la maladie et reste un micro-organisme opportuniste intracellulaire facultatif (qui ne peut pas infecter d'autres personnes ). Lire aussi -  Cryptocoques - les agents responsables de la cryptococcose [3]

En règle générale, la méningite cryptococcique se développe chez les personnes infectées par le VIH (stade IVB) - en tant qu'infection secondaire, ainsi que chez les personnes dont le système immunitaire fonctionne mal dans d'autres maladies accompagnées d'une immunosuppression prolongée. [4]

L'inflammation des méninges due aux cryptocoques est considérée comme une forme cérébrale ou extrapulmonaire de  cryptococcose , qui survient après la dissémination hématogène de C. Neoformans des voies respiratoires et des poumons vers le cerveau et la moelle épinière. [5]

Facteurs de risque

Les facteurs les plus à risque de développer une méningite cryptococcique sont :

• période néonatale (période néonatale) et prématurité des nourrissons;
• affaiblissement du système immunitaire dans le cancer (y compris leucémie, mélanome multiple, lymphosarcome), chez les patients infectés par le  VIH et atteints du SIDA ;
• Diabète;
• hépatite virale et autres maladies à complexes immuns;
• l'anémie falciforme;
• chimiothérapie en présence d'un diagnostic oncologique;
• dépassement du taux admissible de rayonnement ionisant ;
• de longs traitements avec des antibiotiques ou des stéroïdes;
• installation de cathéters intravasculaires et de shunts ;
• greffe de moelle osseuse ou d'organe interne.

Pathogénèse

Les cryptocoques, protégés des cellules immunitaires humaines par une capsule polysaccharidique (supprimant la phagocytose), sécrètent des protéases, de l'uréase, de la phospholipase et de la nucléase, des enzymes capables de détruire les cellules hôtes. [6]

Et la pathogenèse de la cryptococcose réside dans le fait que ces enzymes endommagent les cellules par lyse des membranes, modification des molécules, dysfonctionnement des organites cellulaires et modifications du cytosquelette. [7]

Les sérine protéases fongiques détruisent les liaisons peptidiques des protéines cellulaires, dégradent les immunoglobulines et les protéines des cellules effectrices immunitaires, et C. Neoformans se réplique à l'intérieur des phagocytes mononucléés (macrophages), ce qui facilite leur prolifération. [8]

De plus, en traversant les cellules endothéliales et par transfert à l'intérieur des macrophages infectés, les cryptocoques perturbent l'intégrité de la barrière hémato-encéphalique (BHE). Le champignon se propage par la circulation sanguine dans le liquide céphalo-rachidien, puis dans les membranes molles du cerveau avec la formation de "colonies" de cellules fongiques dans les tissus cérébraux sous la forme de pseudokystes gélatineux. [9]

Symptômes méningite cryptococcique

Les premiers signes de méningite cryptococcique sont la fièvre (montée en température à +38,5-139°C) et des maux de tête sévères.

En outre, les symptômes cliniques se manifestent par des nausées et des vomissements, des convulsions, une raideur (raideur) du cou, une sensibilité accrue des yeux à la lumière, des troubles de la conscience et du comportement. [10]

Selon les experts, le développement du  syndrome méningé  est plus lent qu'avec les lésions bactériennes des méninges.

 

Complications et conséquences

Les complications et les conséquences de la méningite fongique causée par le cryptococcus sont :

• augmentation significative de la pression intracrânienne;
• lésions isolées des nerfs crâniens avec parésie / paralysie du visage et modifications atrophiques du nerf optique (entraînant des problèmes ophtalmiques);
• la propagation du processus inflammatoire aux tissus du sous-cortex et des hémisphères cérébraux - méningo-encéphalite cryptococcique;
• développement d'un abcès cérébral (cryptococcome);
• épanchement dans l'espace sous-dural (sous la dure-mère);
• lésion de la moelle épinière;
• changements mentaux et diminution des fonctions cognitives.

Diagnostics méningite cryptococcique

En plus de l'anamnèse et de l'examen médical, le diagnostic d'infection à C. Neoformans dans la méningite passe obligatoirement par des analyses sanguines : clinique générale et biochimique, analyse du sérum sanguin pour rechercher des anticorps contre les protéines de C. Neoformans, hémoculture.

Une  ponction lombaire est réalisée  et une analyse du liquide céphalo-rachidien est effectuée   pour l'antigène et une analyse bactérioscopique (culture bactérienne) du liquide céphalo-rachidien. [11]

Le diagnostic instrumental est réalisé à l'aide d'une radiographie pulmonaire et d'une imagerie par résonance magnétique du cerveau.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel inclut la méningite et la méningo-encéphalite d'étiologie bactérienne et virale, les lésions cérébrales causées par Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatidis ou les amibes (y compris Naegleria fowleri).

Traitement méningite cryptococcique

Le traitement étiologique vise à éradiquer les cryptocoques, pour lesquels des médicaments antifongiques sont utilisés.

Le schéma thérapeutique comprend l'administration intraveineuse (goutte-à-goutte, par cathéter veineux central ou par perfusion péritonéale) d'un antibiotique polyène antifongique Amphotéricine B (Amphocyl) en association avec un agent antifongique Flucytosine (5-fluorocytosine) ou Fluconon, qui a un effet fongicide et fongistatique. La posologie de ces médicaments est calculée en fonction du poids corporel du patient.

Une surveillance constante de l'état du patient est nécessaire, car l'amphotéricine B a un effet toxique sur les reins, et les effets secondaires de la flucytosine peuvent être une inhibition de la fonction hématopoïétique de la moelle osseuse, un arrêt respiratoire ou cardiaque, le développement de lésions cutanées sous la forme de la nécrolyse épidermique, etc. 

Selon les recommandations publiées dans la mise à jour 2010 de l'IDSA (Infectious Diseases Society of America), le traitement n'a pas changé depuis dix ans. Le traitement antifongique de première intention repose sur l'induction, la consolidation et le maintien des trois types de patients suivants : [12]

Maladies associées au VIH

• Thérapie d'induction
  • Amphotéricine B désoxycholate (0,7-1,0 mg/kg/jour) + flucytosine (100 mg/kg/jour par voie orale) pendant 2 semaines (preuve A1)
  • Amphotéricine B liposomale (3-4 mg/kg/jour) ou complexe lipidique amphotéricine B (5 mg/kg/jour; surveillance de la fonction rénale) + flucytosine (100 mg/kg/jour) pendant 2 semaines (preuve B2)
  • Amphotéricine B désoxycholate (0,7 à 1,0 mg/kg/jour) ou amphotéricine B liposomale (3 à 4 mg/kg/jour) ou complexe lipidique amphotéricine B (5 mg/kg/jour, pour les patients intolérants à la flucytosine) pendant 4 à 6 semaines (preuve B2)
• Alternatives à la thérapie d'induction
• Amphotéricine B désoxycholate + fluconazole (preuve B1)
• Fluconazole + flucytosine (preuve B2)
• Fluconazole (preuve B2)
• Itraconazole (preuve C2)
• Fluconazole (400 mg/jour) pendant 8 semaines (données A1)
• Fluconazole (200 mg/jour) pendant 1 an ou plus (preuve A1)
• Itraconazole (400 mg/jour) pendant 1 an ou plus (preuve C1)
• Amphotéricine B désoxycholate (1 mg/kg/semaine) pendant 1 an ou plus (preuve C1)
• Thérapie de consolidation
• Thérapie de soutien
• Alternatives aux soins de soutien

Maladies liées à la transplantation

• Thérapie d'induction
  • Amphotéricine B liposomale (3-4 mg/kg/jour) ou complexe lipidique amphotéricine B (5 mg/kg/jour) + flucytosine (100 mg/kg/jour) pendant 2 semaines (preuve B3)
• Alternatives à la thérapie d'induction
• Amphotéricine B liposomale (6 mg/kg/jour) ou complexe lipidique d'amphotéricine B (5 mg/kg/jour) pendant 4 à 6 semaines (preuve B3)
• Amphotéricine B désoxycholate (0,7 mg/kg/jour) pendant 4 à 6 semaines (preuve B3)
• Fluconazole (400 à 800 mg/jour) pendant 8 semaines (preuve B3)
• Fluconazole (200 à 400 mg/jour) 6 mois à 1 an (preuve B3)
• Thérapie de consolidation 
• Thérapie de soutien

Maladie non liée au VIH / à la transplantation

• Thérapie d'induction
  • Amphotéricine B désoxycholate (0,7 à 1,0 mg/kg/jour) + flucytosine (100 mg/kg/jour) pendant 4 semaines ou plus (preuve B2)
  • Amphotéricine B désoxycholate (0,7-1,0 mg/kg/jour) pendant 6 semaines (preuve B2)
  • Amphotéricine B liposomale (3-4 mg/kg/jour) ou complexe lipidique amphotéricine B (5 mg/kg/jour) plus flucytosine, 4 semaines (preuve B3)
  • Amphotéricine B désoxycholate (0,7 mg/kg/jour) + flucytosine (100 mg/kg/jour) pendant 2 semaines (preuve B2)
• Thérapie de consolidation
• Fluconazole (400 à 800 mg/jour) pendant 8 semaines (preuve B3)
• Fluconazole (200 mg/jour) pendant 6 à 12 mois (preuve B3)
• Thérapie de soutien

La combinaison d'amphotéricine B et de flucytosine s'est avérée être la mesure la plus efficace pour éliminer l'infection et a montré un plus grand bénéfice de survie par rapport à l'amphotéricine seule. Cependant, en raison de son coût, la flucytosine n'est souvent pas disponible dans les milieux à ressources limitées où le fardeau de la maladie est important. L'association de l'amphotéricine B et du fluconazole a été étudiée et a obtenu les meilleurs résultats par rapport à une combinaison avec l'amphotéricine B.  [13],  [14], [15]

Sans traitement, l'évolution clinique évolue vers la confusion, des convulsions, une diminution du niveau de conscience et le coma.

Les céphalées résistantes à la douleur peuvent être traitées par décompression vertébrale après une évaluation adéquate de la neuro-imagerie par tomodensitométrie ou IRM. Le volume maximal sûr de liquide céphalo-rachidien qui peut être drainé en une seule ponction lombaire n'est pas clair, mais jusqu'à 30 ml sont souvent prélevés avec un contrôle de la pression après chaque prélèvement de 10 ml. [16]

La prévention

La prévention de l'infection par le champignon Cryptococcus neoformans est nécessaire, tout d'abord, avec un système immunitaire faible. [17]Il est recommandé d'éviter les zones poussiéreuses et de travailler la terre, et les personnes séropositives devraient recevoir un traitement antirétroviral continu.

Prévoir

Sans traitement, le pronostic de toute méningite fongique est sombre. 

Le pronostic initial dépend des facteurs prédictifs de mortalité, comme les suivantes  [18],  [19]:

• La pression d'ouverture du liquide céphalo-rachidien est supérieure à 25 cm d'eau. De l'art.
• Faible nombre de globules blancs dans le liquide céphalo-rachidien
• Déficience sensorielle
• Diagnostic tardif
• Augmentation des titres d'antigènes du LCR
• Taux d'élimination de l'infection
• La quantité de levure dans le LCR dépasse 10 mm ³  (pratique courante au Brésil) [20]
• Patients non-VIH et facteurs pronostiques chez ces patients, en plus de ceux déjà mentionnés :
  • Marqueurs d'une faible réponse inflammatoire
  • Aucun mal de tête
  • Tumeur maligne hématologique majeure
  • Maladie chronique des reins ou du foie

La mortalité varie d'un pays à l'autre en fonction des paramètres de ressources. Il reste élevé aux États-Unis et en France, avec des taux de mortalité à 10 semaines allant de 15 % à 26 %, et encore plus élevé chez les patients sans VIH en raison d'un diagnostic tardif et de réponses immunitaires dysfonctionnelles. En revanche, dans les milieux à ressources limitées, la mortalité passe de 30% à 70% en 10 semaines en raison d'un accès tardif aux soins et du manque d'accès aux médicaments, aux manomètres et à un suivi optimal.