Mbalnaya ponction

La ponction lombaire (ponction lombaire, l'espace sous-arachnoïdien de la ponction de la moelle épinière, ponction lombaire, ponction lombaire), - l'insertion de l'aiguille dans l'espace sous-arachnoïdien de la moelle épinière à des fins diagnostiques ou thérapeutiques.

La ponction lombaire est l'une des méthodes de recherche largement utilisées en neurologie. Dans certains cas (maladies infectieuses du système nerveux central, hémorragie sous-arachnoïdienne), le diagnostic repose entièrement sur les résultats de la ponction lombaire. Ses données complètent le tableau clinique et confirment le diagnostic des polyneuropathies, de la sclérose en plaques et de la néiroleucémie. Il convient de noter que l'introduction généralisée des méthodes de neuroimagerie a considérablement réduit le nombre de ponctions lombaires diagnostiques. Aiguilletage peut parfois être utilisé à des fins thérapeutiques pour l'administration intrathécale d'antibiotiques et d'agents chimiothérapeutiques, ainsi que pour réduire la pression intra-crânienne dans l'hypertension intracrânienne bénigne et normotendus hydrocéphalie.

Le volume total de liquide céphalo-rachidien est d'environ 120 ml chez les adultes. Parlant de l'extraction de petits volumes (de 10 à 20 ml) à des fins de diagnostic, il faut garder à l'esprit que le volume quotidien de sécrétion est de 500 ml. Ainsi, une mise à jour complète du liquide céphalo-rachidien se produit 5 fois par jour.

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Indications pour la procédure

La ponction lombaire est réalisée à des fins diagnostiques ou thérapeutiques.

• Dans un but diagnostique, la ponction est réalisée pour l'étude du liquide céphalo-rachidien. Lors de l' analyse CSF, il est nécessaire de déterminer la couleur, la transparence, la composition cellulaire. Il est possible d'étudier la composition biochimique de la liqueur, effectuer des tests microbiologiques, y compris ses semis sur des milieux spéciaux. Au cours de la ponction lombaire, la pression de la liqueur est mesurée, la perméabilité de l'espace sous-arachnoïdien de la moelle épinière est examinée à l'aide de tests de compression.
• Dans le but de ponction lombaire du traitement effectué pour éliminer la circulation de liqueur d'alcool et de la normalisation, les états de commande associés à la communication hydrocéphalie, et pour l' assainissement de l' alcool lors de la méningite de différentes étiologies et l' administration de médicaments (antibiotiques, des antiseptiques, des cytostatiques).

Affecter les indications absolues et relatives pour la ponction lombaire.

• Indications absolues: suspicion d'infection du SNC ( méningite, encéphalite, ventriculite), atteinte oncologique des membranes du cerveau et de la moelle épinière, hydrocéphalie normotensive; le diagnostic de la liquorrhée et la détection des fistules cérébrospinales en introduisant des colorants, des agents fluorescents et des radiocontrastes dans l'espace sous-arachnoïdien; Diagnostic d'hémorragie sous-arachnoïdienne lorsque CT est impossible.
• indications relatives: la fièvre d'origine inconnue chez les enfants de moins de 2 ans, l' embolie vasculaire septique, les processus de démyélinisation, polyneuropathie inflammatoire, les syndromes paranéoplasiques, le lupus érythémateux systémique, et d' autres.

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Technique ponction lombaire

La ponction lombaire peut être réalisée dans la position du patient allongé ou assis. Cette dernière disposition est actuellement utilisée extrêmement rarement. Habituellement, la ponction est réalisée dans la position du patient couché sur le côté avec la tête inclinée vers l'avant et plié dans les articulations de la hanche et du genou avec ses jambes. Le cône de la moelle épinière chez un adulte en bonne santé est dans la plupart des cas situé entre les parties médianes des vertèbres L ₁  et L ₂. Le sac dural se termine généralement au niveau de S ₂. La ligne reliant les crêtes des os iliaques croise l'apophyse épineuse L ₄  ou l'intervalle entre les apophyses épineuses L ₄  et L ₅  (la ligne de Jacobi).

La ponction lombaire chez l'adulte est habituellement réalisée dans l'intervalle L ₃ -L ₄, les enfants doivent essayer de mener la procédure à travers l'espace L ₄ -L ₅. Effectuer le traitement de la peau dans la zone de ponction avec une solution antiseptique, puis l'anesthésie locale en injectant un anesthésique par voie intradermique, sous-cutanée et le long de la ponction. Une aiguille spéciale avec un mandrin est réalisée en perforant l'espace sous-arachnoïdien dans le plan sagittal parallèle aux processus épineux (à un léger angle). La coupe d'aiguille doit être parallèle à la longueur du corps. L'obstruction osseuse, en règle générale, se produit lorsque la déviation de la ligne médiane. Souvent, lorsque l'aiguille passe à travers les ligaments jaunes et la moelle épaisse, un sentiment d'échec est noté. En l'absence d'une telle ligne directrice, la position de l'aiguille peut être vérifiée par l'apparition de liquide céphalo-rachidien dans le pavillon de l'aiguille, pour cela, il est nécessaire d'enlever périodiquement le mandrin. Si une douleur radiculaire typique se produit pendant l'introduction de l'aiguille, la procédure doit être arrêtée immédiatement, le jeu doit être pris à une distance suffisante et une perforation avec une certaine inclinaison de l'aiguille vers la jambe controlatérale doit être effectuée. Si l'aiguille repose dans le corps vertébral, il est nécessaire de le serrer à 0,5-1 cm. Parfois , la lumière de l'aiguille peut couvrir jusqu'à la colonne vertébrale de la moelle épinière, dans ce cas, peut aider à rotation facile de l'aiguille autour de son axe et son tirant 2-3 mm. Parfois, même lorsqu'une aiguille pénètre dans le sac dural, le liquide céphalo-rachidien ne peut pas être obtenu en raison de l'hypotension prononcée du liquide céphalorachidien. Dans ce cas, aide à lever la tête, vous pouvez demander au patient de tousser, appliquer des tests de compression. Avec de multiples ponctions (en particulier après la chimiothérapie ), un processus d'adhérence grossière se développe au niveau du site de ponction. Si, si toutes les règles d'émergence de la PPC n'étaient pas remplies, il serait souhaitable de tenter une ponction à un autre niveau. Les causes rares de l'incapacité à effectuer une ponction lombaire sont une tumeur du canal rachidien et un processus purulent lointain.

Mesure de la pression de la liqueur et des essais de compression

Immédiatement après l'apparition de la liqueur dans le pavillon de l'aiguille, il est possible de mesurer la pression dans l'espace sous-arachnoïdien en connectant un tube en plastique ou un système spécial à l'aiguille. Le patient doit être aussi détendu que possible dans le processus de mesure de la pression. La pression normale du liquide en position assise est de 300 mm d'eau, soit 100-200 mm d'eau. Indirectement, le niveau de pression peut être estimé à partir du taux de fuite du LCR (60 gouttes par minute correspondent à la pression normale). La pression augmente avec les processus inflammatoires des méninges et des plexus vasculaires, une violation de l'écoulement de fluide due à une pression accrue dans le système veineux (congestion veineuse). Les tests de liquidité sont utilisés pour déterminer la perméabilité des espaces sous-arachnoïdiens.

• Le test de Québecstedt Après avoir déterminé la pression initiale du liquide céphalo-rachidien, les veines jugulaires ne sont pas comprimées pendant plus de 10 s. Dans le même temps, la pression normale augmente en moyenne de 10-20 cm d'eau. Et il est normalisé après 10 secondes après la fin de la compression.
• Lorsque l'échantillon Stukeya 10 avec son poing pressé contre l'abdomen dans le nombril, créant ainsi une congestion dans le système de la veine cave inférieure, où le sang circule à une distance de la moelle épinière thoracique et lombo-sacrée, les veines épidurales. Normalement, la pression augmente aussi, mais plus lentement et moins autant que dans le test de Quéquenstedt.

L'adjonction de sang dans la liqueur

Le mélange de sang dans le liquide céphalo-rachidien est le plus typique de  l'hémorragie sous-arachnoïdienne. Dans certains cas, lors d'une ponction lombaire, le vaisseau peut être endommagé et un mélange de «sang broyé» apparaît dans le liquide céphalo-rachidien. En cas de saignement intense et s'il est impossible d'obtenir le liquide céphalo-rachidien, il est nécessaire de changer de direction ou de percer un autre niveau. Lors de la réception d'un liquide céphalo-rachidien avec du sang, un diagnostic différentiel doit être fait entre l'hémorragie sous-arachnoïdienne et un mélange de "sang broyé". A cet effet, la liqueur est recueillie dans trois tubes à essai. Avec l'hémorragie sous-arachnoïdienne, la liqueur dans les trois tubes à essai est presque la même couleur. En cas de ponction traumatique, la liqueur du premier au troisième tube à essai sera progressivement éliminée. Une autre méthode consiste à évaluer la couleur du surnageant: la liqueur jaune (xanthochrome) est un signe fiable d'hémorragie. Xanthochromia apparaît seulement 2-4 heures après l'hémorragie sous-arachnoïdienne (le résultat de la dégradation de l'hémoglobine des globules rouges décomposés). Une petite hémorragie sous-arachnoïdienne peut être difficile à distinguer visuellement des changements inflammatoires, dans ce cas, vous devriez attendre les résultats d'une étude en laboratoire. Rarement, la xanthrochromie peut être une conséquence de l'hyperbilirubinémie.

Contre-indications à la procédure

En présence de la formation du cerveau volumétrique, hydrocéphalie occlusive, preuve d'importants oedème cérébral et l' hypertension intracrânienne il y a un risque de hernies axial pendant la ponction lombaire, il augmente la probabilité d'utiliser une aiguille épaisse et l' excrétion de grandes quantités d'alcool. Dans ces conditions, la ponction lombaire est réalisée uniquement en cas d'extrême nécessité, et la quantité de liquide céphalo-rachidien prélevé doit être minime. Lorsque les symptômes de hernie pendant la ponction (maintenant une situation extrêmement rare) recommandé endolyumbalnoe urgent d' administrer des quantités de liquide nécessaires. D'autres contre-indications à la ponction lombaire ne sont pas considérées comme absolues. Ceux - ci comprennent les processus infectieux dans la région lombo - sacrée, les violations de la coagulation sanguine, l' anticoagulation et la technique de la thérapie antiplaquettaire (risque d'hémorragie épidurale ou sous - dural secondaire à une compression de la moelle épinière). Mise en garde au cours d' une ponction lombaire (nombre minimum de CSF d'élimination) nécessaire pour une hémorragie soupçonnée d' une rupture d' anévrisme des vaisseaux sanguins cérébraux (le risque de re-rupture) et le blocage de l'espace méningée de la moelle épinière (risque de développer ou d' améliorer le déficit neurologique).

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Performance normale

Pour une étude standard, la liqueur est prélevée dans trois tubes à essai: pour des analyses générales, biochimiques et microbiologiques.

Analyse clinique standard comprend une évaluation de la densité de CSF, le pH, la couleur et la transparence de la liqueur avant et après centrifugation, l'évaluation totale cytose (normalement pas plus de 5 cellules par 1 L), la détermination de la teneur en protéines. En fonction des besoins et le laboratoire explorent également les possibilités du nombre de lymphocytes, les éosinophiles, les neutrophiles, les macrophages, les cellules modifiées polyblasts, les cellules plasmatiques, les cellules arahnoendoteliya, les cellules de l'épiderme, des sphères granulaires de cellules tumorales.

La densité relative du liquide céphalo-rachidien est normalement de 1,005-1,008, il est augmenté dans les processus inflammatoires, réduit avec la formation de fluide en excès. Normalement, le pH est de 7,35-7,8, il diminue avec la méningite, l'encéphalite, la paralysie, augmente avec la paralysie (avant le traitement), la syphilis du cerveau, l' épilepsie, l' alcoolisme chronique .

Liqueur jaune est possible avec une teneur élevée en protéines, en cas de souffrir d' une hémorragie méningée et hyperbilirubinémie. Avec des métastases de mélanome et d' ictère, le liquide céphalo-rachidien peut être sombre. Nombre important de cellules neutrophiles est caractéristique d' une infection bactérienne, lymphocytaire - pour le virus et les maladies chroniques. Les éosinophiles sont caractéristiques des maladies parasitaires. S'il y a 200 à 300 leucocytes dans 1 μl, le CSF devient trouble. Pour la différenciation leucocytose résultant d' une hémorragie méningée, il faut compter les leucocytes compte tenu du fait que les globules rouges du sang par 700 pour environ un leucocytaire. La teneur en protéines ne dépasse normalement pas 0,45 g / litre et augmente avec la méningite, l' encéphalite, les tumeurs du cerveau et de la moelle épinière, et diverses formes de l' hydrocéphalie, le bloc de l' espace cordon d'méningée épinière, la carcinomatose, la neurosyphilis, GBS, les maladies inflammatoires. Il joue un rôle important en tant que réaction colloïdale - réaction Lange ( « réaction d' or »), la réaction colloïdale du mastic, la réaction Takata-Ara et al.

Dans l'analyse biochimique du liquide céphalorachidien, la teneur en glucose (normalement comprise entre 2,2 et 3,9 mmol / l) et le lactate (entre 1,1 et 2,4 mmol / l) sont évalués. L'évaluation doit être effectuée en tenant compte du fait que la teneur en glucose glucose dépend de la concentration de glucose dans le sang (40-60% de cette valeur). Glucose réduit - un signe fréquent de méningite de diverses étiologies (généralement d'origine bactérienne, y compris tuberculeuse), l' augmentation de la concentration d'alcool glucose est possible ischémique et accident vasculaire cérébral hémorragique.

Une faible teneur en alcool de chlorures dans la méningite caractéristique, tuberculeuse en particulier, neurosyphilis, brucellose, augmentation - pour les tumeurs du cerveau, abcès du cerveau, échinococcose.

Le laboratoire de microbiologie peut être frottis coloré ou les sédiments du liquide céphalorachidien, selon l'étiologie présumée de l'agent pathogène: Gram - pour une infection bactérienne présumée, des micro-organismes acide - pour suspicion de tuberculose, encre - pour suspicion infection fongique. Les céréales du liquide céphalo-rachidien sont réalisées sur des milieux spéciaux, y compris sur les milieux, en sorbant des antibiotiques (en cas d'antibiothérapie massive).

Il existe un grand nombre de tests pour la détection de maladies spécifiques, telles que p eaktsiya Wasserman, RIF et RIBT à exclure neurosyphilis, des tests de divers antigènes pour le typage des antigènes tumoraux, la détermination des anticorps à divers virus, etc. L' examen bactériologique se distingue méningocoques, pneumocoques, Haemophilus, Streptococcus, Staphylococcus, Listeria, Mycobacterium tuberculosis. Des études bactériologiques visant à identifier des agents pathogènes d'alcool de diverses infections: groupe coccal (méningo, pneumatique, staphylocoques et Streptococcus) , comme la méningite et abcès cérébral, Treponema pallidum - neurosyphilis, Mycobacterium tuberculosis - dans la méningite tuberculeuse, Toxoplasma - avec la toxoplasmose, des bulles cysticerques - Avec la cysticercose. Des études virologiques visant à établir les maladies virales du LCR (certaines formes d'encéphalite).

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Complications après la procédure

Le risque total de complications est estimé à 0,1-0,5%. Les complications possibles sont les suivantes.

• Coin axial:
  • coincement aigu avec ponction dans des conditions d'hypertension intracrânienne;
  • injection chronique à la suite de ponctions lombaires répétées;
• Méningisme
• Complications infectieuses.
• Maux de tête, généralement en position couchée.
• Complications hémorragiques, généralement associées à des troubles de la coagulation sanguine.
• Kystes épidermoïdes à la suite de l'utilisation d'aiguilles non conformes ou des aiguilles sans mandrin.
• Dommage aux racines (développement possible du syndrome douloureux persistant).
• Dommage au disque intervertébral avec la formation d'une hernie discale.

L'introduction d'agents de contraste, d'anesthésiques, de chimiothérapies, de médicaments antibactériens dans l'espace sous-arachnoïdien peut provoquer une réaction méningée. Elle est caractérisée par une augmentation du premier jour de la cytose à 1000 cellules, une augmentation de la teneur en protéines avec une teneur normale en glucose et un semis stérile. Habituellement, cette réaction régresse rapidement, mais dans de rares cas, elle peut entraîner une arachnoïdite, une radiculite ou une myélite.

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Soins après la procédure

Après ponction lombaire, le repos au lit est pris pendant 2-3 heures pour éviter le syndrome post-ponction, causé par la poursuite de la fuite du liquide céphalo-rachidien par un défaut de la dure-mère.

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