Pneumonie extra-hospitalière
Dernière revue: 17.10.2021
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La pneumonie intrahospitalière se développe au moins 48 heures après l'hospitalisation. Les agents pathogènes les plus fréquents sont les bacilles à Gram négatif et Staphylococcus aureus; les micro-organismes résistants aux médicaments constituent un problème important. Les causes sont les mêmes que pour la pneumonie acquise dans la communauté, mais la pneumonie chez les patients ventilés peut aussi être associée à une aggravation de l'oxygénation et à une augmentation de la sécrétion trachéale. Le diagnostic est suspecté sur la base des manifestations cliniques et de la radiographie thoracique et est confirmé par un examen bactériologique du sang ou des prélèvements effectués sur les voies respiratoires inférieures par bronchoscopie. Le traitement est fait avec des antibiotiques. La pneumonie nosocomiale hospitalière a un pronostic défavorable, en partie à cause d'une pathologie concomitante.
Causes pneumonie nosocomiale
La cause la plus fréquente de la pneumonie nosocomiale est la microaspiration des bactéries qui ont colonisé l'oropharynx et les voies respiratoires supérieures chez les patients gravement malades.
Les agents pathogènes et la gamme de leur résistance aux antibiotiques varient selon les institutions et peuvent varier au sein d'une même institution sur une courte période (par exemple, mensuellement). En général, l'agent pathogène le plus important est Pseudomonas aeruginosa [Pseudomonas aeruginosa), qui survient le plus souvent pneumonies acquises en thérapie intensive, et chez les patients atteints de fibrose kystique, neutropénie, tôt le sida et bronchectasie. D' autres organismes importants - flore intestinale Gram négatif (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) et sensible et résistant à la méthicilline Staphylococcus aureus.
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae sont plus fréquentes lorsque la pneumonie se développe dans les 4-7 jours après l' hospitalisation et des organismes Gram-négatifs intestinaux en augmentant la durée de l' intubation.
L'antibiothérapie préalable augmente considérablement la probabilité d'infection polymicrobienne, d'infection par des organismes résistants, en particulier Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline et les infections à Pseudomonas. L'infection par des organismes résistants augmente considérablement la létalité et complique l'évolution de la maladie.
Les glucocorticoïdes à fortes doses augmentent le risque d' infection à Legionella et Pseudomonas.
Facteurs de risque
L'intubation endotrachéale avec ventilation artificielle est le plus grand risque commun; la pneumonie associée à la pneumonie est supérieure à 85% de tous les cas, la pneumonie survient chez 17-23% des patients sous ventilation. L'intubation endotrachéale offre une protection des voies respiratoires, la toux et altère la clairance mucociliaire et facilite la sécrétion des bactéries d'insémination de microaspiration qui accumule au-dessus du brassard gonflé du tube trachéal. De plus, les bactéries forment un biofilm sur et dans la sonde endotrachéale, ce qui les protège des antibiotiques et de l'immunité de l'hôte.
Chez les patients non intubés, les facteurs de risque comprennent une antibiothérapie antérieure, un pH gastrique élevé (en raison du traitement prophylactique des ulcères de stress) et une insuffisance cardiaque, pulmonaire, hépatique et rénale concomitante. Les principaux facteurs de risque de pneumonie postopératoire sont l'âge de plus de 70 ans, l'intervention chirurgicale sur la cavité abdominale ou thoracique et l'état fonctionnel dépendant.
Symptômes pneumonie nosocomiale
En général, les symptômes de la pneumonie nosocomiale chez les patients non intubés sont les mêmes que ceux de la pneumonie acquise dans la communauté. Pneumonie nosocomiale en critique lourds, mécaniquement patients ventilés provoque plus fréquemment la fièvre et une augmentation de la fréquence respiratoire et / ou la fréquence cardiaque ou indicateurs de respiration iz¬menenie de type zoom purulente ou une détérioration de l'hypoxémie. Les causes non infectieuses de l'aggravation de la fonction pulmonaire, par exemple le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), le pneumothorax et l'œdème pulmonaire doivent être exclues.
Formes
La pneumonie acquise en milieu hospitalier comprend la pneumonie associée à la ventilation, la pneumonie postopératoire et la pneumonie, qui se développe chez les patients sans ventilation mécanique, mais hospitalisés dans les hôpitaux dans un état moyen ou sévère.
Complications et conséquences
La mortalité associée à une pneumonie à l'hôpital due à une infection à Gram négatif est d'environ 25 à 50%, malgré la disponibilité d'antibiotiques efficaces. On ne sait pas si la mort est le résultat d'une maladie grave ou d'une pneumonie elle-même. Le risque de décès chez les femmes est plus élevé. La mortalité due à la pneumonie causée par Staphylococcus aureus, de 10 à 40%, en partie en raison de la gravité des comorbidités (par exemple, la nécessité d'une ventilation, les personnes âgées, la chimiothérapie du cancer, la maladie pulmonaire chronique).
Diagnostics pneumonie nosocomiale
Le diagnostic est imparfait. Pneumonie presque acquise est souvent suspectée en fonction de l'apparition d'une nouvelle infiltrat à la radiographie pulmonaire ou leucocytose. Cependant, aucun symptôme de pneumonie nosocomiale, des signes ou des signes radiologiques ne sont pas sensibles ou spécifiques pour le diagnostic, les symptômes peuvent être causés par une atélectasie, une embolie pulmonaire ou un œdème pulmonaire et peuvent faire partie du tableau clinique de SDRA. Tache Gram du Discernement, crachats études et biologiques de aspirats endotrachéaux est discutable, car les échantillons sont souvent contaminés par des bactéries qui sont ou colonisant ou pathogènes, de sorte que la culture positive ne signifie pas nécessairement un rôle étiologique du micro - organisme isolé. Clôture des sécrétions bronchoscopie des voies respiratoires inférieures, fournit probablement un échantillon plus robuste, mais l'efficacité de cette approche est controversée. L'étude des médiateurs de l' inflammation dans le liquide de lavage broncho -alvéolaire peut jouer un rôle dans le diagnostic à l'avenir; par exemple, la concentration du récepteur de déclenchement soluble exprimé cellules myéloïdes (cette protéine est exprimée par les cellules immunitaires lors de l' infection) supérieure à 5 pg / ml peuvent aider à distinguer la pneumonie bactérienne et fongique de causes non-infectieuses des changements cliniques et radiologiques chez les patients sous ventilation mécanique. Cependant, cette approche nécessite une enquête plus approfondie, et la seule conclusion qui identifie de manière fiable et la pneumonie, et l' amener à la culture de micro - organisme est un pathogène respiratoire isolé à partir de sang ou de liquide pleural.
Traitement pneumonie nosocomiale
Certains patients peuvent avoir un indice de risque de pneumonie si bas qu'il est nécessaire de chercher un autre diagnostic. Néanmoins, le traitement de la pneumonie nosocomiale est réalisé avec des antibiotiques qui sont choisis empiriquement, en fonction de la nature de la perception de certains facteurs de risque chez le patient et les conditions.
L'utilisation incontrôlée d'antibiotiques est la principale raison du développement de la résistance aux antimicrobiens. Par conséquent, le traitement peut commencer par la nomination d'un large éventail de médicaments qui sont remplacés par le médicament le plus spécifique efficace contre les micro-organismes identifiés en culture. Des stratégies alternatives pour limiter la résistance, qui ne sont pas des performances prouvé comprend la cessation d'antibiotiques après 72 heures chez les patients dont les paramètres d'infections pulmonaires ont diminué à moins de 6, et l'alternance régulière des antibiotiques prescrits de manière empirique (par exemple, 3-6 mois).
Anti-infectieux
Il existe de nombreux régimes, mais tous devraient inclure des antibiotiques qui englobent les micro-organismes Gram négatif et Gram positif. Les choix incluent les carbapénèmes (imipénème-cilastatine vnugrivenno 500 mg toutes les 6 heures, ou 1-2 g de méropénem par voie intraveineuse toutes les 8 heures), monobactames (aztréonam 1-2 g par voie intraveineuse toutes les 8 heures), ou antipsevdomonadnye bêta-lactame (3 g par voie intraveineuse avec la ticarcilline ou l'autre sans acide clavulanique toutes les 4 heures, 3 g de pipéracilline par voie intraveineuse avec ou sans tazobactam toutes les 4-6 heures, 2 g de ceftazidime par voie intraveineuse toutes les 8 heures, ou 1-2 g de céfépime toutes les 12 heures), affectées séparément ou en combinaison avec un aminoglycoside (gentamicine ou tobramycine 1,7 mg / kg par voie intraveineuse toutes les 8 heures ou 5-6 mg / kg une fois par jour et et l'amikacine 15 mg / kg toutes les 24 h) et / ou la vancomycine 1 g toutes les 12 h. Le linézolide peut être utilisé pour certaines infections pulmonaires, y compris, en particulier chez les patients Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) qui ne peuvent pas être attribuées à la vancomycine. La daptomycine ne doit pas être utilisée pour traiter les infections pulmonaires.
La prévention
La ventilation non invasive avec une pression positive continue (CPAP) ou biurovnevoe pression positive (BiPAP) empêche les perturbations dans la protection des voies respiratoires qui se produit lorsque l'intubation endotrachéale et élimine la nécessité d'intubation chez certains patients. Une position semi-verticale ou verticale réduit le risque d'aspiration et de pneumonie par rapport à la position couchée.
L'aspiration continue de la sécrétion sublinguale à travers un tube d'intubation spécial fixé à l'aspirateur réduit probablement le risque d'aspiration.
Décontamination sélective de l'oropharynx (l'utilisation de la crème des formes locales de gentamicine, colistine et vancomycine) ou le tube entier GI (en utilisant polymyxine, un aminoglycoside ou quinolones et / ou nystatine ou amphotéricine B), apparemment aussi efficace, même si elle peut augmenter le risque de colonisation par des organismes résistants.
La pneumonie acquise à l'hôpital est évitée en surveillant la culture et les boucles de ventilation ou les tubes endotrachéaux remplaçables de façon routinière.
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