Pyélonéphrite - Aperçu des informations

La pyélonéphrite est une maladie infectieuse et inflammatoire non spécifique du rein.

Ce terme est couramment utilisé pour décrire un processus infectieux touchant les reins et les structures adjacentes. L'infection peut être ascendante et toucher à la fois le bassinet et le rein, ou métastatique et limitée au parenchyme rénal. Lorsque l'infection se propage aux tissus sous-jacents, un abcès périnéphrétique, ou paranéphrite, se forme.

Codes CIM-10

• N10. Néphrite tubulo-interstitielle aiguë.
• N11. Néphrite tubulo-interstitielle chronique.
• N13.6. Pyonéphrose.
• N15.1. Abcès du rein et du tissu périrénal.

Ci-dessous sont listées les formes nosologiques selon la CIM-10 qui ne sont pas associées à une infection:

• N11.0. Pyélonéphrite chronique non obstructive associée à un reflux.
• N11.1. Pyélonéphrite chronique obstructive.

La pyélonéphrite comprend une ou plusieurs des affections suivantes:

• infection aiguë ou chronique active;
• lésions résiduelles et cicatrices d’une infection passée;
• réponse immunitaire inflammatoire locale à l'infection;
• une combinaison de tous ces processus.

Épidémiologie de la pyélonéphrite

La pyélonéphrite est une maladie fréquente. Cependant, il n'existe aucune étude épidémiologique fiable en population décrivant son incidence. Même pour des groupes comme les patients diabétiques, qui présentent un risque élevé de développer la maladie dans sa forme la plus grave, il n'existe aucune donnée statistiquement fiable.

Chez l'enfant, la pyélonéphrite se classe au deuxième rang après les maladies respiratoires. Chez les femmes et les filles jeunes et d'âge moyen, la pyélonéphrite aiguë non compliquée est cinq fois plus fréquente que chez les hommes et les garçons.

Malgré l'incidence élevée de la maladie chez les femmes, l'évolution de la pyélonéphrite non obstructive non compliquée est favorable. La pyélonéphrite est détectée dans 8 à 20 % des autopsies, autant chez les hommes que chez les femmes. Cependant, rien ne prouve qu'elle ait une origine infectieuse.

L'incidence plus élevée des infections des voies urinaires ascendantes et des pyélonéphrites chez les filles et les femmes est due à des caractéristiques anatomiques et physiologiques:

• urètre court et large;
• proximité de réservoirs naturels d’infection (vestibule du vagin, rectum);
• maladies gynécologiques inflammatoires concomitantes fréquentes;
• néphroptose droite fréquente, avec altération de l'urodynamique des voies urinaires supérieures et de l'apport sanguin au rein;
• violation de l'urodynamique des voies urinaires supérieures, compression du tiers inférieur des uretères par l'utérus élargi pendant la grossesse;
• atrophie de la muqueuse des voies urinaires en postménopause.

Pendant la grossesse, une pyélonéphrite aiguë est observée chez 3 à 11 % des femmes.

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Quelles sont les causes de la pyélonéphrite?

La pyélonéphrite infectieuse est principalement causée par des bactéries Gram négatif ou Gram positif, généralement responsables d'une infection urinaire (pyélonéphrite bactérienne). D'autres agents pathogènes possibles incluent Mycobacterium tuberculosis (tuberculose rénale), des levures (pyélonéphrite candidosique), d'autres champignons et des virus. Les patients atteints de pyélonéphrite aiguë non compliquée développent rarement une hypertension ou des lésions rénales récurrentes. Les patients présentant une infection compliquée sont plus susceptibles de développer une septicémie et des lésions rénales graves. Les patients présentant une obstruction et des anomalies neurogènes des voies urinaires, un diabète sucré, une maladie polykystique des reins, des calculs et des sondes urinaires présentent également un risque élevé d'infection rénale grave. L'infection causée par des micro-organismes producteurs d'uréase entraîne la formation de calculs infectieux (struvite).

Les patients diabétiques présentent un risque accru de développer des formes destructives (purulentes) de la maladie: pyélonéphrite apostémateuse et emphysémateuse, anthrax et abcès rénaux, nécrose papillaire. Les patients présentant une infection compliquée de longue date peuvent développer une maladie rare appelée pyélonéphrite xanthogranulomateuse. Autrefois, la pyélonéphrite était considérée comme l'une des causes fréquentes d'hypertension artérielle et d'insuffisance rénale sévère. On sait aujourd'hui que la néphropathie par reflux provoque des lésions rénales nettement plus importantes, auparavant attribuées à la pyélonéphrite chronique. De nombreuses maladies peuvent simuler une pyélonéphrite bactérienne, comme la néphropathie analgésique, la néphrite interstitielle et les maladies vasculaires rénales.

Quelles sont les causes de la pyélonéphrite?

Classification de la pyélonéphrite

Il existe de nombreuses classifications des infections urinaires et urogénitales. En revanche, les classifications de la pyélonéphrite aiguë adoptées en Russie ne distinguent que les stades du processus infectieux et inflammatoire aigu au niveau de l'interstitium et du parenchyme rénal (séreux, purulent), et non les lésions locales du rein ou du bassinet. Les lésions du bassinet ne sont d'ailleurs pas prises en compte dans ces classifications, ce qui contredit le concept même de « pyélonéphrite ».

Classification de la pyélonéphrite selon S. Kunin (1997):

• pyélonéphrite bactérienne aiguë compliquée (focale ou diffuse);
• néphronie lobaire;
• pyélonéphrite bactérienne chronique compliquée;
• pyonéphrose;
• pyélonéphrite emphysémateuse:
• nécrose papillaire du rein;
• pyélonéphrite xanthogranulomateuse;
• malakoplasie;
• pyélonéphrite lente (infection localisée dans les voies urinaires supérieures);
• abcès rénal et abcès périnéphrétique;
• infection superposée à une maladie rénale polykystique;
• infection rénale causée par des micro-organismes moins courants;
• tuberculose rénale et autres infections mycobactériennes;
• infections fongiques;
• infections virales.

Classification des infections des voies urinaires et génito-urinaires selon les lignes directrices de l'Association européenne d'urologie (2006):

• infections urinaires inférieures non compliquées (cystite);
• pyélonéphrite non compliquée;
• infection urinaire compliquée avec et sans pyélonéphrite;
• urosepsie;
• urétrite;
• formes particulières: prostatite, épididymite et orchite.

Selon l'évolution, on distingue les infections urinaires simples (primaires) et compliquées (secondaires, récurrentes). Le terme « chronique » pour les infections urinaires n'est généralement pas utilisé, car il reflète souvent mal l'évolution de la maladie. En règle générale, la pyélonéphrite chronique se développe après une infection bactérienne survenant dans un contexte d'anomalies anatomiques des voies urinaires (obstruction, reflux vésico-urétéral) et de calculs infectés. On estime que jusqu'à 60 % des infections humaines sont associées à une infection par biofilm. L'infection par biofilm se définit comme l'adhésion de micro-organismes à la surface des muqueuses, des calculs ou des biomatériaux (cathéters, drains, prothèses artificielles, sphincters, filets, etc.). Les micro-organismes commencent alors à vivre et à se multiplier sur ces surfaces, développant périodiquement une agression contre l'hôte, le macro-organisme.

Les infections non compliquées sont plus fréquentes chez les jeunes femmes, tandis qu'il n'existe pas de distinction similaire pour les infections compliquées (secondaires). Les complications des infections surviennent dans le contexte de troubles fonctionnels ou d'anomalies anatomiques des voies urinaires, après cathétérisme vésical ou pelvien et interventions sur les voies urinaires, et dans le contexte de maladies concomitantes graves: diabète sucré, lithiase urinaire, insuffisance rénale chronique, etc. Dans 30 % des cas, les infections secondaires ou compliquées sont d'origine nosocomiale (hospitalière ou nosocomiale). Enfin, les infections secondaires sont moins faciles à traiter, récidivent souvent, sont associées à un risque accru de lésions du parenchyme rénal, de développement d'abcès rénaux et d'urosepsis, et parmi les agents pathogènes, on rencontre plus souvent des souches de micro-organismes résistantes aux antibiotiques.

Les infections récurrentes des voies urinaires comprennent les bactériuries récurrentes (véritables rechutes), répétées (réinfections) et résistantes ou asymptomatiques.

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