Arthrite réactive chez l'adulte

L'arthrite réactionnelle articulaire est une maladie inflammatoire non purulente et « stérile » de l'appareil locomoteur, provoquée par des infections extra-articulaires, principalement du tractus génito-urinaire ou intestinal. Avec la spondylarthrite ankylosante et les lésions articulaires psoriasiques, l'arthrite réactionnelle fait partie des spondylarthrites séronégatives, associées à des lésions des articulations sacro-iliaques et de la colonne vertébrale.

Code CIM-10

M02 Arthropathies réactives.

Épidémiologie

Les études épidémiologiques sur l'arthrite réactionnelle sont limitées en raison de l'absence de critères diagnostiques unifiés, de la difficulté d'examiner ce groupe de patients et de la possibilité d'infections infracliniques associées à l'arthrite réactionnelle. L'incidence de l'arthrite réactionnelle est de 4,6 à 5,0 pour 100 000 habitants. Le pic de développement est observé au cours de la troisième décennie de vie. Le ratio hommes/femmes est de 25:1 à 6:1. La forme génito-urinaire est beaucoup plus fréquente chez les hommes, mais la forme post-entérocolitique est aussi fréquente chez les hommes que chez les femmes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Quelles sont les causes de l’arthrite réactive?

Les agents étiologiques considérés sont Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni et Shigella flexneri. Les propriétés arthritiques de certaines souches de Chlamydia pneumoniae et Chlamydia psittaci sont discutées. Le rôle étiologique de Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis et Neisseria gonorrhoeae dans le développement de l'arthrite réactionnelle n'a pas été prouvé.

Chlamydia trachomatis est considérée comme le facteur étiologique de la variante urogénitale de la maladie. Ce micro-organisme est identifié chez 35 à 69 % des patients atteints d'arthrite réactionnelle. L'infection à Chlamydia est l'une des plus fréquentes. En Europe, elle touche environ 30 % des personnes sexuellement actives. L'incidence de la chlamydia est trois fois supérieure à celle de la gonorrhée. Une corrélation claire a été observée entre le niveau d'infection par ce micro-organisme et des signes tels qu'un âge inférieur à 25 ans, des comportements sexuels à risque avec changement de partenaire et l'utilisation de contraceptifs oraux.

La chlamydia est un facteur étiologique non seulement de l'arthrite réactionnelle, mais aussi du trachome, de la lymphogranulomatose vénérienne, de l'ornithose et de la pneumonie interstitielle. Chlamydia trachomatis, qui contribue au développement de la variante urogénitale de la maladie, possède cinq sérotypes (D, E, F, G, H, I, K) et est considérée comme un micro-organisme intracellulaire obligatoire transmis sexuellement. L'infection à Chlamydia se manifeste souvent par un tableau clinique atténué, est deux à six fois plus fréquente que la gonorrhée et est souvent activée sous l'influence d'une autre infection urogénitale ou intestinale.

Chez l'homme, elle se manifeste par une urétrite antérieure ou totale rapidement transitoire, accompagnée d'un écoulement muqueux peu abondant au niveau de l'urètre, de démangeaisons et d'une dysurie. L'épididymite et l'orchite sont moins fréquentes, tandis que la prostatite est extrêmement rare. Chez la femme, on observe une cervicite, une vaginite, une endométrite, une salpingite et une salpingo-ovarite. L'infection à Chlamydia se caractérise par une gêne au niveau des organes génitaux externes, des douleurs abdominales basses, un écoulement mucopurulent au niveau du canal cervical et une augmentation des saignements de contact de la muqueuse. Les complications de l'infection chronique à Chlamydia chez la femme incluent l'infertilité ou une grossesse extra-utérine. Un nouveau-né né d'une mère infectée par Chlamydia peut développer une conjonctivite à Chlamydia, une pharyngite, une pneumonie ou une septicémie. De plus, les sérotypes de Chlamydia trachomatis mentionnés ci-dessus peuvent provoquer une conjonctivite folliculaire, des lésions anorectales et une périhépatite. Les symptômes urogénitaux sont tout aussi fréquents dans les variantes urogénitales et post-entérocolitiques de la maladie et ne dépendent pas des caractéristiques du facteur déclenchant.

Comment se développe l’arthrite réactive?

L'arthrite réactionnelle s'accompagne de la migration de l'agent étiologique des foyers d'infection primaire vers les articulations ou d'autres organes et tissus de l'organisme, par phagocytose des micro-organismes par les macrophages et les cellules dendritiques. Des micro-organismes vivants capables de se diviser sont présents dans la membrane synoviale et le liquide céphalorachidien. La persistance des micro-organismes déclencheurs et de leurs antigènes dans les tissus articulaires entraîne le développement d'un processus inflammatoire chronique. Le rôle de l'infection dans le développement de la maladie est confirmé par la détection d'anticorps dirigés contre les infections à Chlamydia et les infections intestinales, l'association du développement ou de l'exacerbation du syndrome articulaire avec des maladies infectieuses des voies intestinales et génito-urinaires, ainsi que par l'effet positif, bien que pas toujours évident, des antibiotiques dans le traitement de l'arthrite réactionnelle.

L'un des principaux facteurs prédisposant au développement de l'arthrite réactionnelle est le portage du gène HLA-B27, détecté chez 50 à 80 % des patients. Sa présence multiplie par 50 la probabilité de développer la variante urogénique de la maladie. On pense que la protéine produite par ce gène est impliquée dans les réactions immunitaires cellulaires, qu'elle est un récepteur bactérien et contribue ainsi à la persistance de l'infection dans l'organisme. Elle partage également des déterminants antigéniques communs avec les peptides microbiens et les tissus de l'organisme. Par conséquent, la réponse immunitaire est dirigée non seulement contre l'agent infectieux, mais aussi contre les propres tissus de l'organisme. Parmi les autres facteurs prédisposants, on peut citer une réponse inadéquate, génétiquement déterminée, des lymphocytes T CD4 à l'infection, des caractéristiques de la production de cytokines, une élimination insuffisante des microbes et de leurs antigènes de la cavité articulaire (réponse immunitaire inefficace), une exposition antérieure à des antigènes microbiens et des microtraumatismes articulaires.

Arthrite réactive: symptômes

Les symptômes courants de l'arthrite réactive comprennent un début aigu, un nombre limité d'articulations enflammées, principalement dans les membres inférieurs, une asymétrie des lésions articulaires et squelettiques axiales, une atteinte des structures tendino-ligamentaires, la présence de manifestations extra-articulaires (stomatite aphteuse, kératodermie, balanite circinée, érythème noueux, lésions oculaires inflammatoires), une séronégativité selon la Fédération de Russie, une évolution relativement bénigne avec régression complète de l'inflammation, la possibilité de rechutes de la maladie et, dans certains cas, la chronicité du processus inflammatoire avec localisation dans les articulations périphériques et la colonne vertébrale.

Les symptômes de l'arthrite réactionnelle apparaissent après une infection intestinale ou génito-urinaire, et la période entre son apparition et l'apparition des premiers symptômes varie de 3 jours à 1,5 à 2 mois. Environ 25 % des hommes et des femmes ne prêtent pas attention aux premiers symptômes de cette maladie.

Les lésions articulaires se caractérisent par une évolution aiguë et un nombre limité d'articulations touchées. Une mono- et oligoarthrite sont observées chez 85 % des patients. L'asymétrie des lésions articulaires est considérée comme typique. Dans tous les cas, des lésions des articulations des membres inférieurs sont observées, à l'exception des articulations de la hanche. Au tout début de la maladie, une inflammation du genou, de la cheville et des articulations métatarsophalangiennes se développe. Plus tard, des lésions des articulations des membres supérieurs et de la colonne vertébrale peuvent se développer. La localisation préférentielle du processus pathologique est les articulations métatarsophalangiennes du gros orteil, observées dans la moitié des cas. Plus rarement, des lésions d'autres articulations métatarsophalangiennes et des articulations interphalangiennes des orteils, des articulations du tarse, de la cheville et du genou sont détectées. Avec cette maladie, une dactylite d'un ou plusieurs orteils se développe souvent, le plus souvent le premier, avec la formation d'une déformation en forme de saucisse, qui est le résultat de modifications inflammatoires des structures périarticulaires et de l'os périosté.

L'atteinte des articulations tarsiennes et l'inflammation de l'appareil ligamentaire des pieds conduisent rapidement au développement d'un pied plat prononcé (« pied gonorrhéique »). Beaucoup plus rarement, on observe une localisation de l'inflammation au niveau des articulations des membres supérieurs, avec atteinte des articulations interphalangiennes, métacarpophalangiennes et du poignet. Cependant, on n'observe pas de persistance de cette localisation, ni surtout de destruction des surfaces articulaires.

L'un des symptômes caractéristiques de l'arthrite réactionnelle est l'enthésopathie, observée chez un patient sur quatre ou cinq. Ce symptôme est typique de l'ensemble des spondylarthrites, mais il est particulièrement présent dans cette maladie. L'enthésopathie clinique s'accompagne de douleurs lors des mouvements actifs au niveau des enthèses affectées, avec ou sans gonflement local.

Les variantes les plus fréquentes comprennent l'aponévrose plantaire (douleur au niveau de l'insertion de l'aponévrose plantaire à la face inférieure du calcanéum), la bursite achilléenne, la déformation en saucisse des orteils et la trochantérite (douleur au niveau du grand trochanter du fémur lors de l'abduction de la hanche). L'enthésopathie donne un tableau clinique de symphysite, de trochantérite et de syndrome thoracique antérieur dû à l'atteinte des articulations sterno-costales.

Le tableau clinique des lésions articulaires présenté est caractéristique de l'évolution aiguë de l'arthrite réactive, observée au cours des six premiers mois de la maladie. L'évolution chronique de la maladie, qui dure plus de 12 mois, se caractérise par une localisation prédominante des lésions au niveau des articulations des membres inférieurs et une tendance à leur diminution, une sévérité croissante de la sacro-iliite et des enthésopathies persistantes et résistantes au traitement.

Au début de la maladie, les symptômes d'arthrite réactionnelle et de lésions du squelette axial, détectés chez 50 % des patients, se manifestent par des douleurs dans la zone de projection des articulations sacro-iliaques et/ou de la partie inférieure de la colonne vertébrale, limitant sa mobilité. Les douleurs rachidiennes s'accompagnent d'une raideur matinale et de spasmes des muscles paravertébraux. Cependant, les modifications radiographiques du squelette axial sont atypiques: elles ne sont observées que dans 20 % des cas.

Une sacro-iliite unilatérale et bilatérale est observée chez 35 à 45 % des patients, et sa fréquence de détection est directement liée à la durée de la maladie. Bien que les lésions bilatérales des articulations sacro-iliaques soient fréquentes, des lésions unilatérales sont également fréquentes, surtout aux premiers stades de la maladie. Dans 10 à 15 % des cas, on observe une spondylarthrite, caractérisée par des signes radiologiques se traduisant par une localisation « sautante » des syndesmophytes asymétriques et des ossifications paravertébrales.

La kératodermie blénorragique est le symptôme cutané le plus caractéristique de l'arthrite réactionnelle; elle se caractérise par des éruptions papulosquameuses indolores, le plus souvent palmoplantaires, mais aussi parfois localisées sur le tronc, les extrémités proximales et le cuir chevelu. Histologiquement, ce type de lésion cutanée est indiscernable du psoriasis pustuleux. L'onychodystrophie est caractéristique de l'évolution chronique et comprend une hyperkératose sous-unguéale, une décoloration des ongles, une onycholyse et une onychogryphose.

D'autres symptômes systémiques de l'arthrite réactionnelle sont également observés. La fièvre est l'une des manifestations caractéristiques de cette maladie. Elle est parfois intense, évoquant un processus septique. On peut observer une anorexie, une perte de poids et une fatigue accrue. Des lésions cardiaques surviennent chez environ 6 à 10 % des patients, accompagnées de symptômes cliniques peu marqués et généralement détectées par examen instrumental. L'ECG révèle une altération de la conduction auriculo-ventriculaire pouvant aller jusqu'à l'apparition d'un bloc auriculo-ventriculaire complet avec déviation du segment ST. Une aortite, une cardite, une valvulite avec formation d'une insuffisance aortique sont possibles. Rarement, on observe une fibrose pulmonaire apicale, une pleurésie adhésive, une glomérulonéphrite avec protéinurie et microhématurie, une amylose rénale, une thrombophlébite des membres inférieurs et une névrite périphérique. Ces modifications sont plus fréquentes chez les patients présentant une évolution chronique.

Des lésions oculaires sont constatées chez la plupart des patients. Une conjonctivite est détectée chez 70 à 75 % des patients. Elle est considérée comme l'un des premiers signes d'arthrite réactionnelle et fait partie de la triade classique de cette maladie, avec l'urétrite et le syndrome articulaire. La conjonctivite peut être unilatérale ou bilatérale et s'accompagner de douleurs et de brûlures oculaires, ainsi que d'une infiltration des vaisseaux scléraux. La conjonctivite, comme l'urétrite, peut évoluer avec un tableau clinique atténué et ne durer que 1 à 2 jours.

Mais elle est souvent prolongée et dure de quelques jours à plusieurs semaines. L'uvéite antérieure aiguë est une manifestation typique des spondylarthropathies et se rencontre également dans l'arthrite réactionnelle, et plus fréquemment que dans la maladie de Bechterew. En règle générale, l'uvéite antérieure aiguë est unilatérale, associée au portage du gène HLA-B27 et est considérée comme le reflet de l'évolution récurrente ou chronique de la maladie, entraînant une baisse significative de l'acuité visuelle. Une kératite, des ulcères cornéens et une uvéite postérieure peuvent se développer.

Classification

Il existe deux principaux types d'arthrite réactionnelle: urogénitale et post-entérocolitique. La forme urogénitale se caractérise par des cas sporadiques. À l'inverse, l'arthrite réactionnelle post-entérocolitique est détectée simultanément chez plusieurs personnes dans des groupes fermés, des camps de jeunes; elle est associée à des conditions sanitaires défavorables. Il n'existe pas de différences significatives dans les manifestations cliniques de ces formes.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Comment reconnaître l’arthrite réactionnelle?

Pour diagnostiquer la maladie, on utilise les critères de classification adoptés lors de la IVe Conférence internationale de travail sur le diagnostic de l'arthrite réactive. On distingue deux critères principaux.

1. asymétrie des lésions articulaires, atteinte de 1 à 4 articulations et localisation du processus pathologique dans les articulations des membres inférieurs (la présence de deux de ces trois signes est requise);
2. infection cliniquement manifeste des voies intestinales et génito-urinaires (entérite ou urétrite 1 à 3 jours - 6 semaines avant le développement de la maladie).

Les critères mineurs incluent:

1. confirmation en laboratoire d’une infection génito-urinaire ou intestinale (détection de Chlamydia trachomatis dans des prélèvements de l’urètre et du canal cervical ou détection d’entérobactéries dans les selles);
2. détection d'un agent infectieux dans la membrane synoviale ou le liquide céphalo-rachidien à l'aide de la réaction en chaîne par polymérase.

L’arthrite réactive « certaine » est diagnostiquée en présence de deux critères majeurs et de critères mineurs correspondants, et l’arthrite réactive « possible » est diagnostiquée en présence de deux critères majeurs sans critères mineurs correspondants ou d’un critère majeur et d’un des critères mineurs.

Diagnostic en laboratoire de l'arthrite réactive

Pour détecter une infection à Chlamydia, on utilise une réaction d'immunofluorescence directe, considérée comme une méthode de dépistage. La sensibilité de cette méthode est de 50 à 90 %, selon l'expérience du médecin et le nombre de corps élémentaires présents dans l'échantillon testé. On utilise également une réaction en chaîne par polymérase, une étude sérologique avec des antisérums spécifiques de trois classes d'immunoglobulines et une méthode de culture, considérée comme la plus spécifique. Si la méthode de culture est positive, les autres examens indiquant une infection par le micro-organisme ne sont pas utilisés. En l'absence de méthode de culture, un résultat positif doit être obtenu pour deux réactions.

Les autres tests de laboratoire ont peu de valeur diagnostique, bien qu'ils caractérisent l'activité du processus inflammatoire. La CRP reflète mieux l'activité du processus inflammatoire que la VS. Une leucocytose, une thrombocytose et une anémie modérée sont possibles. Le portage du gène HLA-B27 a une valeur diagnostique et pronostique. Ce gène prédispose non seulement à la localisation du processus inflammatoire dans le squelette axial, mais est également associé à de nombreuses manifestations systémiques de l'arthrite réactionnelle. L'étude du gène HLA-B27 est recommandée pour le diagnostic précoce de la maladie et chez les personnes atteintes du syndrome de Reiter incomplet.

Exemple de formulation de diagnostic

Français Lors de la formulation d'un diagnostic d'arthrite réactive dans chaque cas spécifique, il est nécessaire de mettre en évidence la forme (urogénitale, post-entérocolitique), la nature du processus (primaire, récurrent); la variante d'évolution (aiguë, prolongée, chronique); les caractéristiques cliniques et morphologiques de la lésion des organes génito-urinaires (urétrite, épididymite, prostatite, balanoposthite, cervicite, endométrite, salpingite), l'organe de la vision (conjonctivite, uvéite antérieure aiguë), le système musculo-squelettique (mono-, oligo-, polyarthrite, sacro-iliite, spondylarthrite, enthésopathies); caractéristiques radiologiques (selon Steinbrocker), sacro-iliite (selon Kellgren ou Dale), spondylarthrite (syndesmophytes, ossifications paraspinales, ankylose des articulations intervertébrales), le degré d'activité et la capacité fonctionnelle de l'appareil locomoteur.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Traitement de l'arthrite réactive

Le traitement de l'arthrite réactionnelle consiste à désinfecter la source de l'infection dans les voies génito-urinaires ou les intestins, à supprimer le processus inflammatoire des articulations et d'autres organes, et à mettre en place des mesures de rééducation. Une antibiothérapie rationnelle comprend l'utilisation de doses optimales de médicaments et leur utilisation à long terme (environ 4 semaines), ce qui s'explique par la persistance intracellulaire des micro-organismes déclencheurs et la présence de leurs souches résistantes. La prescription opportune d'antibiotiques pour la forme urogène de la maladie réduit la durée de la crise articulaire et peut prévenir une rechute en cas d'exacerbation de l'urétrite; les antibiotiques ont un effet moindre sur l'évolution de l'inflammation articulaire urogène chronique. Il convient de garder à l'esprit que le traitement de l'urétrite non gonococcique chez les patients atteints d'arthrite réactionnelle prévient également les rechutes. Dans la variante post-entérocolitique, les antibiotiques n'ont pas d'effet sur la durée et le pronostic de la maladie dans son ensemble, ce qui est probablement dû à l'élimination rapide de l'agent pathogène. L'effet positif de certains antibiotiques, en particulier la doxycycline, est associé à l'effet sur l'expression des métalloprotéinases matricielles et aux propriétés collagénolytiques.

Le traitement de l’arthrite réactive à Chlamydia implique l’utilisation de macrolides, de tétracyclines et, dans une moindre mesure, de fluoroquinolones, qui ont une activité relativement faible contre Chlamidia trachomatis.

Doses quotidiennes optimales

• Macrolides: azithromycine 0,5-1,0 g, roxithromycine 0,1 g, clarithromycine 0,5 g,
• Tétracyclines: doxycycline 0,3 g.
• Phorquinolones: ciprofloxacine 1,5 g, ofloxacine 0,6 g, loméfloxacine 0,8 g, péfloxacine 0,8 g.

Les partenaires sexuels d'un patient atteint d'arthrite réactionnelle urogénitale (à Chlamydia) doivent également suivre un traitement antibactérien de deux semaines, même en cas de résultats négatifs au dépistage de la chlamydia. Le traitement de l'arthrite réactionnelle doit être effectué sous contrôle microbiologique. Si le premier traitement est inefficace, un deuxième traitement doit être administré avec un antibactérien d'un autre groupe.

Pour supprimer le processus inflammatoire des articulations, des enthèses et de la colonne vertébrale, des AINS sont prescrits, considérés comme des médicaments de première intention. En cas d'évolution persistante de la maladie et d'inefficacité des AINS, il est conseillé de prescrire des glucocorticoïdes (prednisolone per os à une dose maximale de 10 mg/jour). Un effet thérapeutique plus prononcé est observé avec l'administration intra-articulaire et périarticulaire de GC. Il est possible d'administrer des GC dans les articulations sacro-iliaques sous contrôle tomodensitométrique. En cas d'évolution prolongée et chronique de la maladie, il est conseillé de prescrire des ARMM, et surtout de la sulfasalazine à la dose de 2,0 g/jour, qui donne un résultat positif dans 62 % des cas après six mois de traitement. En cas d'inefficacité de la sulfasalazine, il est conseillé d'utiliser du méthotrexate, en commençant le traitement à 7,5 mg/semaine, puis en augmentant progressivement la dose jusqu'à 15-20 mg/semaine.

Récemment, l'infliximab, un anti-TNF-α, a été utilisé dans les formes résistantes aux traitements de l'arthrite réactionnelle. Les agents biologiques contribuent à la résolution non seulement de l'arthrite réactionnelle des articulations périphériques et de la spondylarthrite, mais aussi de l'enthésite, de la dactylite et de l'uvéite antérieure aiguë.

Quel est le pronostic de l’arthrite réactive?

L'arthrite réactionnelle est considérée comme favorable chez la grande majorité des patients. Dans 35 % des cas, sa durée ne dépasse pas 6 mois et aucune rechute n'est observée. 35 % des patients présentent une évolution récurrente, et une rechute peut se manifester uniquement par un syndrome articulaire, une enthésite ou, beaucoup plus rarement, par des manifestations systémiques. Environ 25 % des patients atteints d'arthrite réactionnelle présentent une évolution chronique à progression lente.

Dans d'autres cas, une évolution sévère de la maladie est observée sur plusieurs années, avec le développement d'un processus destructeur des articulations ou d'une spondylarthrite ankylosante, difficile à distinguer de la SA idiopathique. Les facteurs de risque de pronostic défavorable et de chronicité possible de la maladie sont la faible efficacité des AINS, l'inflammation des articulations de la hanche, une mobilité réduite de la colonne vertébrale, une déformation intestinale des orteils, une oligoarthrite, un début de la maladie avant l'âge de 16 ans, une activité biologique élevée pendant trois mois ou plus, ainsi que le sexe masculin, la présence de manifestations extra-articulaires, le portage du gène HLA-B27 et la forme urogénique de la maladie. Les caractéristiques individuelles des micro-organismes déclencheurs semblent jouer un rôle déterminant dans l'évolution de la maladie. L'évolution récidivante la plus rare est observée dans des maladies telles que la yersiniose (jusqu'à 5 %), plus souvent (jusqu'à 25 %) la salmonellose et encore plus souvent (jusqu'à 68 %) l'arthrite réactionnelle induite par une infection à Chlamydia.